Recomendaciones para el manejo de la artritis reumatoideParte 1

EULAR The European League Against Rheumatism

Berlín2012

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Recomendaciones para el manejo de la artritis reumatoide: ¿cómo apoya la evidencia la mejoría de los resultados?Dr. Edward Keystone Profesor de medicina, Universidad de Toronto, Canadá.

El tratamiento de la artritis reumatoide (AR) se basa en dos conceptos: el control estricto y el tratamiento dirigido. Un control estricto se refie-re al ideal de lograr una respuesta temprana a la terapia a través de protocolos de tratamien-to agresivo, combinado con visitas regulares a la clínica para la realización de mediciones estrictas de la actividad de la enfermedad. El tratamiento dirigido es el concepto de la iden-tificación de un objetivo terapéutico acordado y ajustar el tratamiento en forma regular hasta que se alcance la meta1,2.

El objetivo fundamental del tratamiento de la AR debe ser asegurar la remisión clínica de la enfermedad (lograr una actividad baja puede ser aceptable en casos de enfermedades de muy larga data). El uso de mediciones validadas de actividad de la enfermedad es de suma impor-tancia para realizar un seguimiento adecuado de los pacientes.

Múltiples estudios avalan que la integración de los conceptos de tratamiento dirigido y trata-miento agresivo mejoran sustancialmente los

resultados de la mejoría del paciente con AR1,3,4. Un punto importante para lograr la remisión de la AR es la evaluación de los medicamentos y cuándo considerar un cambio si no se observa una mejoría. Se consideraba, clásicamente, que esto último se debía valorar a los tres meses de inicio de la terapia, pero Akhavan y col., en el 2010, mostraron cómo en algunos pacientes, tres meses no es un adecuado punto de corte para la evaluación de la eficacia de un trata-miento, por lo tanto se recomienda, en pacientes seleccionados, evaluar la necesidad de cambio de tratamiento hasta seis meses después de ini-ciarlo5. Ver Cuadro 1.

El objetivo terapéutico de la AR incluye, la dis-minución de la inflamación, el control adecuado del dolor, la prevención del daño estructural y, si es posible, restaurar la capacidad funcional de un paciente con AR avanzada. En los últimos años conseguir una actividad baja durante pe-riodos prolongados se ha considerado un éxito importante, contemplando una respuesta clínica significativa al logro de un ACR70 durante al me-nos seis meses y/o un paciente con una actividad

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muy baja, definida como un DAS menor a 2,8. Sin embargo, se ha descrito que incluso pacientes en remisión clínica bajo estos criterios, trata-dos con DMARD´s, tipo metotrexato, pueden tener progresión del daño estructural articular, comprometiendo la capacidad funcional a largo plazo, por lo cual actualmente se considera que incluso un estado de actividad baja puede ser insuficiente para detener la progresión de daño articular de la enfermedad7.

Por lo anterior, el ACR (American College of Rheumatology) y la EULAR (European League Against Rheumatism) crearon en el año 2011 una definición provisional de remisión en AR para los estudios clínicos8. Ver Cuadro 2.

Estos criterios de remisión de la enfermedad son más rigurosos y permiten al médico fijar me-tas que, aunque son más ambiciosas, suponen un beneficio mayor para los pacientes. Por lo

Cuadro 1Algoritmo de tratamiento de AR

Falla a DMARDs sintéticos

Agregar anti-TNF

NO

SÍ

SÍ

Continuar tratamiento

Continuar tratamiento

Seguimiento de cumplimiento de objetivos

entre 3 a 6 meses

Cambio a otro anti-TNF o a otro biológico

Seguimiento decumplimiento de objetivos

entre 3 a 6 meses

Seguimiento de cumplimiento de objetivos

entre 3 a 6 meses

Seguimiento de cumplimiento de objetivos

entre 3 a 6 meses

Adaptado de Smolen J et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(6): 964-975

Cuadro 2Nuevos criterios del American Collage of Rheumatology (ACR) y de la European League Against Rheumatism (EULAR) de remisión clínica de la artritis reumatoide

1. Articulaciones dolorosas: ≤12. Articulaciones inflamadas: ≤1

3. PCR ≤1 mg/dl4. Valoración de actividad por el paciente: ≤1 (en escala de 0-10)

Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios)

SDAI ≤3.3

Definición basada en un índice

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tanto, deberían ser usadas con mayor frecuen-cia en la práctica clínica diaria. Como todos los nuevos criterios, es necesario un tiempo para su aceptación y adaptación, así que paulatinamente se irán introduciendo.

Conclusiones: • La terapia moderna para la AR permite

orientar los blancos y realizar un tratamiento dirigido

• La remisión o al menos una baja actividad de la enfermedad debe ser el objetivo terapéuti-co, para lo cual el paciente debe ser seguido de manera estricta y debe ser manejado de forma agresiva

• La implementación de las nuevas recomen-daciones EULAR en la práctica clínica de tratamiento dirigido y control estricto van a permitir un mejor cuidado de los pacientes con AR.

Referencias

1. Grogor C et al. Lancet. 2004; 364:263-269.2. Smolen J et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69:631-637.3. Verstappen SM Et al. Ann Rheum Dis. 2007; 66:1443-9.4. Frasen J et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 1294-8.5. Akhavan P et Al. Arthritis Rheum. 2010; 62(suppl

10):343.6. Smolen J et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(6): 964-975.7. Rezael H et al. Ann Rheum Dis; 71:186-191.8. Arth & Rheum. 2011 march; 63 (3): 573-596.

Los datos y resultados presentados en este material se obtu-vieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos.

Las opiniones de este documento son de los expositores y no representan sugerencias del laboratorio patrocinador o de nuestros médicos editores.

Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.

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