Jesús Armando HaroCurso Taller Marco Jurídico y la medicina en los pueblos indígenas

6 de septiembre, 2010

Etnicidad y salud: el enfoque sociocultural

Contenido

I. El concepto de etnicidad, la salud y el

enfoque sociocultural.

II. Determinantes de la salud en pueblos indígenas. Vulnerabilidad y equidad.

III. Pueblos indígenas en México: condiciones de vida y medicina tradicional.

IV. Resultados de la investigación sobre condiciones de salud de los pueblos indígenas en México

I. El concepto de etnicidad, la salud y el enfoque

sociocultural

La condición étnica-racial opera como una variable que directa o indirectamente se relaciona con condiciones de salud diferenciales, generalmente desfavorables en el caso de las minorías

El debate teórico sobre raza/etnicidad: algunos factores a considerar:

• Relevancia creciente de la importancia de las diferencias humanas en salud (enfoque de desigualdades vs. inequidades/disparidades)

• Reivindicaciones étnico/raciales• Guerras de base étnica• Incremento de la percepción del

racismo como factor causal de problemas de salud

• Incremento del racismo xenofóbico como efecto de la migración del III al I Mundo

• Auge del enfoque intercultural en salud

• Emergencia de la medicina basada en la raza

• Proyecto del Genoma Humano

• Nuevo re-lanzamiento del antiguo debate naturaleza/cultura: ciencias biológicas vs ciencias sociales

• Transición epidemiológica y estilos de vida: ¿son individuales, sociales, culturales o genéticos?

• Desprestigio del concepto de raza (desde mediados del siglo XX).

• Emergencia del concepto de etnicidad, más “políticamente correcto”.

• ¿Ha sido suplantada la “raza” por la “etnicidad?= respuestas contextuales

La epidemiología ha considerado la variable étnica para explicar diferencias en el perfil epidemiológico y el acceso a servicios en sociedades inter y multiculturales

En general, su abordaje ha sido a partir del concepto de raza: un conjunto de organismos genéticamente diferenciados en el seno de la especie humana, con caracteres de tipo hereditario y no adquiridos por el medio.

El concepto de “raza” fue fundamentado principalmente en la medición de características morfológicas externas (fenotipo), dando origen a la frenología, la antropología física, y más tarde a ciertas líneas de investigación médicas.

Les races humaines représentées par cinq têtes caractéristiques. Environ 1920 (?)Panneau en carton utilisé comme outil pédagogique dans les écoles; Dortmund, Westfälisches Schulmuseum

La antropología ha denotado las connotaciones etnocentristas del concepto de raza, relacionadas con la idea de una supremacía blanca fundamentada en una teoría de la evolución y del progreso.

“...en la especie humana no existen en la actualidad razas puras en el sentido de poblaciones genéticamente homogéneas ni hay indicios de que hayan existido en el pasado”. Asociación Estadounidense de Antropología Física

Existen tres dimensiones que resultan ser clave para estudiar la relación entre etnicidad y salud:

•La dimensión social del fenotipo (raza), con los efectos de la discriminación en la salud, los cuales ocurren a partir de varios factores indirectos, respecto a una inserción social y acceso diferencial a recursos socialmente mediados.

•La dimensión biológica, los aspectos vinculados al linaje de sangre mediado por estructuras de parentesco (genotipo).

•La dimensión cultural (identidad), en tanto puede generar representaciones y prácticas particulares y formas de alteridad social y cultural que generan mecanismos de resistencia y estrategias de reivindicación.

“…ni la comprensión ni la utilización del concepto de “etnia” destierran el componente biológico de su significado ni su carácter de confrontación social, en tanto que se crea y establece un espacio cultural distinto y enfrentado a otras culturas”. Para Friederich Barth el punto clave en la definición de los grupos étnicos no es una cultura propia, la cual puede tener dinámicas distintas a la organización social efectiva, sino la persistencia de límites que permiten la distinción entre miembros y extraños.

Enfermedad Mayor riesgo Menor riesgo ReferenciasCancer de piel europeos Boni, et al.

(2002)Demencia europeos Afroamericanos,

hispanos Hargrave, et al. (2000)

Enfermedades coronarias

Sudasiáticos Hombres africanos occidentales

McKeigue, et al. (1989); Zoratti (1998)

Diabetes II Sudasiáticos, nativos americanos, árabes peninsulares, africanos occidentales, isleños Pacífico

Europeos Songer & Zimmet (1995); Martinez (1993

Hipertensión arterial

Afroamericanos, africanos occidentales

Europeos Douglas et al. (1996); Gaines & Burke (1995)

Cancer de pulmón

americanos de origen europeos, africanos,

Chinos, japoneses

Schwartz & Swanson (1997); Shimizu, et al. (1985)

Obesidad mujeres africanas, indios americanos, asiáticos del sur, isleños del Pacífico, aborígenes australianos

Europeos McKeigue, et al. (1991); Hodge & Zimmet (1994)

Esclerosis múltiple

europeos Chinos, japoneses, afroamericanos, turcos, uzbekos, siberianos, maories

Rosati (2001)

Progresión SIDA afroamericanos Americanos de origen europeo

Muertes en embarazo

afroamericanos Americanos de origen europeo

Cancer de próstata

Africanos y afroamericanos

Hoffman, et al. (2001)

Enfermedades de incidencia diferencial según raza o etnicidad

Diversos significados en torno a los elementos fundamentales del concepto de etnicidad

• Existencia de un gentilicio• Mito de origen común• Linaje de sangre común• Conglomerado social capaz

de reproducirse biológicamente Experiencia histórica colectiva

• Sentimientos de filiación grupal

• Identidad compartida• Cultura común (sinónimo de

“cultura”)• Rasgos culturales comunes y

diferenciados (sistemas de creencias, folklore o forma de vestimenta)

• Lengua propia• Religión distintiva

•Base territorial/concentración geográfica•Intereses colectivos o formas colectivas de acción•Unidad política organizada•Alteridad respecto a otros grupos (“Otredad”)•Medio por el cual determinada cultura es transmitida•Un campo de comunicación e interacción•Existencia de límites intra-extra étnicos y normas de interacción•Ideología para sustentar movimientos sociales

Determinación del denominador de etnicidad indígena

• Etnicidad: noción preferida en las ciencias sociales para explicar las diferencias en salud de acuerdo a la adscripción grupal, la cual está construida en términos históricos (basados en el linaje y en los procesos históricos específicos) y también socioculturales. Se relaciona con cultura pero no es sinónimo. La biomedicina y la epidemiología hegemónicas han preferido hasta ahora utilizar el concepto de raza, que no es sinónimo, pero existe la tendencia a utilizar crecientemente el concepto de etnicidad.

• Etnicidad: proceso sociopolítico, basado en la diferenciación de colectivos humanos mediante el despliegue de límites étnicos (“nosotros”/”ellos”).

• ¿A quién considerar indígena para la construcción de indicadores?

Grupo étnico: criterios de definición

• Constituye un conglomerado social capaz de reproducirse biológicamente

• Que reconoce un origen común• Cuyos miembros se identifican

entre sí como parte de un "nosotros" distinto de los otros y que interactúan con éstos a partir del reconocimiento recíproco de la diferencia,

• Que comparten ciertos elementos y rasgos culturales, entre los que la lengua tiene especial relevancia.

• Que cuentan o no con un territorio definido y,

• Que cuentan (o no) con una unidad política organizada

Fuente: G. Bonfil Batalla: "La teoría del control cultural en el estudio de procesos étnicos" Papeles de la Casa Chata 2 (3) 1987: 23-43.

Estimaciones de la población indígena en México según diferentes criterios de etnicidad

Censo XII 2000

Estimaciones de la población indígena en México según diferentes criterios de etnicidad

Censo XII 2000

Fuente: Elaboración propia, basada en Zolla y Zolla (2004) con datos de INEGI:XII Censo y CONAPO: La población de México en el nuevo siglo ORDPI-INI, México, 2001.

Pasos Criterios de etnicidad 2000 porcentajes (2000)

  Población total Mexico 97' 438,412 100%

I Hablantes de LI* 6´044,547 6.20%

 Menores (0-4 años)en hogares con jefes HLI*

1´233,4551.27%

II

Subtotal HLI+menores en hogares con jefes HLI

7´278,002

7.47%

IIIHabitantes en hogares con HLI**

11' 433, 19611.73%

Pertenencia étnica (PE) 1´103, 312

1.13%

IVSubtotal (Hogares HLI+PE) 12' 536.508 12.87

*Jefes de familia

** Jefes de familia, conyuges o cualquier mayor de 15 años

II. Determinantes de la salud en pueblos indígenas. Vulnerabilidad y equidad.

• Existen considerables evidencias de que la condición étnico/racial ocasiona diferenciales en salud

• Estos diferenciales varían según los contextos y los aspectos de salud evaluados

• No obstante, el estado de salud de las minorías étnico/raciales suele ser más desfavorable para la mayoría de condiciones exploradas

• Hay debate sobre cuales serían los mecanismos explicativos

Vulnerabilidad• “Percepción real de estar expuesto a un

padecimiento o desgracia” (Nichter 2006)

• “Exposición a contingencias y tensión, y la dificultad para afrontarlas”. (Chambers 1989:1)

• La vulnerabilidad contempla tres tipos de riesgos: riesgo de exposición a crisis; riesgo de falta de capacidad para afrontarlas; y riesgo de sufrir consecuencias graves, así como de una recuperación lenta o limitada (Bohle et al., 1994:38).

• Las dimensiones personales y políticas del riesgo que estructuran las acciones y pensamientos cotidianos (Peterson y Wilkinson 2008).

•M. Desai (1994) distingue cinco capacidades básicas o fundamentales:

•Permanecer vivo y disfrutar una vida prolongada •Asegurar la reproducción (biológica) de las personas•Gozar una vida saludable•Interactuar socialmente•Tener conocimiento y libertad de pensamiento y expresión.

Hay diversas acepciones del concepto de vulnerabilidad (económica, social, ambiental), pero todas ellas se relacionan

con la incertidumbre de conservar capacidades humanas

Vulnerabilidad como la dificultad que tienen las personas, grupos, familias y comunidades para incorporarse a partir de las propias capacidades en un proceso dinámico y sustentable de desarrollo.

INEQUIDADES EN SALUD:conceptualización

“Diferencias innecesarias e injustas entre grupos humanos, que además son evitables”

Margaret Whitehead: The Health Divide, Penguin, Londres, 1988.

Desigualdades en Salud

InevitablesDeterminantes de salud

EvitablesDeterminantes de salud

Aceptables Inaceptables e injustas:Inequidades

Adaptado de Adaptado de Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds): Challenging inequities in health: from ethics to action. Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds): Challenging inequities in health: from ethics to action. Oxford University Press, Oxford, 2001.Oxford University Press, Oxford, 2001.

Marco conceptual de las desigualdades/inequidades/disparidad

es

Factores determinantes de diferenciales en el estado de salud: raza y etnicidad

Fuente: Elaboración propia (JAHE, 2005)

Principales líneas explicativas y temáticas en los estudios sobre raza/etnia-salud

* Biológicas: Genéticas (+) Ambientales (-)

* Sociales:Diferencias socioeconómicas:IngresoOcupaciónEscolaridadViviendaResidenciaOtros (transporte, servicios de salud)

* Culturales:Representaciones socialesPrácticas de saludEstilos de vida Preferencias alimenticiasComportamientos sexualesReligión/sistemas de creencias

* Discriminación/racismo

•Prevalencia/Incidencia de enfermedades

•Riesgo de enfermedad

•Conductas de riesgo

•Esperanza de vida-patrones de mortalidad

•Factores pronóstico del curso clínico

•Aspectos de respuesta fisiológica o fisiopatológica (medicamentos)

•Estado nutricional

•Acceso y uso de servicios de salud

Características distintivas de la población indígena de México

• Es la población indígena más grande de América: 12,403,000 (12% de la población total).

• Fuerte diversidad cultural y lingüística: en México se hablan 85 lenguas y dialectos. Los estados del Centro-Sur-Sureste concentran el 80% de los indígenas mexicanos.

• Alta heterogeneidad situacional: grupos con gran número de población (nahuas, mayas, mixtecos, zapotecos, otomíes, etcétera) en contraste con pequeños grupos (kiliwas, paipai, cochimí, cucapás, etcétera).

• Presentan los mayores índices de marginación del país y una fuerte dispersión territorial.

• Habitan en regiones con importantes recursos mineros, turísticos, biológicos, hídricos, forestales y eólicos; cuentan con una importante artesanía y una sólida cultura milenaria. Poseen una notablemente rica flora médica (la segunda o tercera del mundo) y una importante medicina tradicional y doméstica.

• Muestran, en los últimos años, una intensa migración regional, nacional e internacional. Hoy viven en cuatro situaciones: regiones rurales tradicionales, ciudades mexicanas, áreas agroindustriales y campos y ciudades de Estados Unidos y Canadá.

Características distintivas de la población indígena de México

¿Cómo afecta la globalización la salud de los pueblos indígenas

• Tendencia de que organismos y corporaciones transnacionales incidan poderosamente en los procesos nacionales.

• Procesos productores de desterritorización y desigualdad.

• Deterioro ambiental, explotación de recursos naturales.

• Traslado de personas y procesos industriales.• Importación de riesgos para la salud.• Mayor vulnerabilidad para el mantenimiento

de procesos económicos e identitarios locales y nacionales.

• Tendencias a la privatización y transnacionalización de los servicios de salud.

Algunas evidencias de situaciones de mayor vulnerabilidad en

indígenas (México)

•Mayor Pobreza•Bajo ingreso económico•Discriminación/racismo•Menor inserción laboral•Distancia cultural•Aculturación•Aislamiento geográfico•Ruralidad•Penetración del narcotráfico

•Migración

•Acceso a servicios de

salud

•Deterioro ambiental

•Desastres naturales

•Agua potable

•Electricidad

•Drenaje

•Piso de tierra en

vivienda

•Analfabetismo/

escolaridad

Algunas evidencias de condiciones de salud desfavorables para los pueblos indígenas en

México en morbi-mortalidad: patologías tradicionales y emergentes

Esperanza de vidaMortalidad infantilMortalidad pre-escolarMortalidad escolarMortalidad maternaEnfermedades infecciosasDiarreasTuberculosisPaludismoTracomaInfecciones respiratorias agudasNeumonía y bronconeumoníasParasitosisDesnutriciónAnemiaAccidentes

DiabetesObesidadAlcoholismoAdiccionesViolenciasEnfermedades de transmisión sexualVIH-sidaCáncerExposición a plaguicidas

• Situación de rezago en el perfil epidemiológico, desfavorable para los grupos étnicos minoritarios.

• “Polarización” epidemiológica nacional (perfil de rezago y patologías “modernas”, de mayor magnitud en pueblos indígenas.

• Aumento de inequidades sociales y mayor vulnerabilidad social y cultural.

Grupo Estados 1990 1995

Huichol Jalisco 100.01  

Tarahumara Chihuahua 95.28  

Cora Nayarit 82.3  

Chocho Oaxaca 79.1  

Cuicateco Oaxaca 77.85  

Totonaca Puebla-Veracruz 68.9*-57.07 57

MixtecoGuerrero-Oaxaca-Puebla 70.7*-66.85

56.2

Mazateco Oaxaca 65.22 44.7

Huasteco Veracruz 61.6*-55.18 53.6

Tzeltal Chiapas 68.1*-53.31 53.4

Tzoltzil Chiapas 66.7*-64.9 52.6

Tepehuan Durango 64.2  

Náhuatl Oaxaca-Puebla-Veracruz 64.1-60.5* 48.3

Chol Chiapas 62.9* 47.2

Mazahua   70.8* 44.7

Zapoteco Oaxaca 51.3*-34.1 40.4

Otomí México 69.52-51.9* 40.1

Maya Yucatán-Quintana Roo-Campeche 48.2*-35.0 37.9

NACIONAL   34.8 24.9

MORTALIDAD INFANTIL POR GRUPO ETNICO EN MEXICO 1990-1995(Defunciones por 1,000 nacidos vivos) CONAPO (1998) y Fernández Ham (1993)

infecciones respirat. agudas dolor de cabeza o cefalea Diarrealesión física por accidentehipertensión arterialgastritis o úlcera gástricadiabetesfiebre sin otra manifestación

enfermedades renalesalergias

Indigenas en zona rural

infecciones respirat. agudas lesión física por agresióndiarreahipertensión arterialdolor de cabeza o cefalea diabetesgastritis o úlcera gástricaenfermedades renales

alergiasinfección de vías urinarias

Mestizos en zona rural

¿Podría decirme cuál fue el último problema de salud que tuvo en las últimas dos semanas? ENSANUT 2005,Nivel Nacional

Indigenas en zona urbanas

infecciones respirat. agudas alcoholismogastritis o úlcera gástricalesión física por agresióndiarreadolor de cabeza o cefalea diabetesalergiascolitisasma

infecciones respirat. agudas lesión física por agresióndiarreagastritis o úlcera gástricadiabetesalcoholismodolor de cabeza o cefalea colitisasmafiebre reumatica

Mestizos en zona urbanas

Derechohabiencia a seguridad socialXII Censo-México 2000Cuestionario ampliado

RespuestasIndigenas No Indigenas

Si % No %

Derechohab IMSS1,027,189 13.8% 27,492,143 35.0%

Derechohab. ISSSTE269,350 3.6% 5,046,010 6.4%

Derechohabiente PEMEX37,146 0.5% 887,855 1.1%

Es Derechohab. pero no sabe institución 19,676 0.3% 921,112 1.2%

No tiene derecho a servicio médico 5,982,825 80.5% 43,395,561 55.3%

No se sabe si es derechohabiente o no (omisión general)

102,144 1.4% 985,665 1.3%

Total 7,430,240 100% 78,494,456 100%

NIVEL NACIONAL ENSANUT MÉXICO 2005

Derechohabiencia (respuestas de todos los habitantes del hogar)

Indígenas RuralesNo Indígenas

RuralesIndígenas Urbanos

No Indígenas Urbanos

N % N % N % N %

No derechohabiencia 11761 64.4% 20351 53.2% 12676 50.9% 57856 46.2%

Seguridad social* 1985 10.9% 5865 15.3% 8320 33.4% 52808 42.1%

Seguro Popular 3584 19.6% 10878 28.4% 3306 13.3% 11677 9.3%

Otra institución 865 4.7% 977 2.6% 369 1.5% 1494 1.2%

Particular 22 0.1% 136 0.4% 137 0.6% 1088 0.9%

No responde/No sabe 33 0.2% 57 0.1% 74 0.3% 380 0.3%

Total 18250 100.0% 38264 100% 24882 100% 125303 100%

Afiliación a algún tipo de seguro médico-ENSANUT 2005

 

Indígena en zona rural

No Indígena en zona

ruralIndígena en zona urbana

No indígena en zona urbana

  Media DE Media DE Media DE Media DE

Nacional 4.11 10.25 2.79 5.37 3.04 6.47 2.88 6.02

Noroeste 2.72 1.63 2.44 1.5 2.08 1.31 2.34 1.39

Sonora 1.5 0.7 2.37 0.91 2.53 1.76 5.02 14.09

Nayarit 3.07 1.73 2.8 1.69 1.87 1.12 5.36 16.87

Chihuahua 3 3.46 1.5 0.7 2 0.81 2.12 1.26

¿Cuántos meses de embarazo tenía cuando la revisaron por primera vez? Respuestas de madres de menores de 1 año.

ENSANUT 2005

Respuestas de madres de menores de 1 año

Indígena en zona rural

No Indígena en zona rural

Indígena en zona urbana

No Indígena en zona urbana

N % N % N % N %

servicio público de salud* 111 69.82 273 77.32 177 75.33 947 74.33

consultorio u hospital privado 12 7.55 56 15.86 28 11.91 252 19.78

casa partera 3 1.89 5 1.42 5 2.13 17 1.33

casa de la embarazada 30 18.87 6 1.7 12 5.11 9 0.71

otros o no sabe 3 1.89 12 3.4 13 5.54 46 3.61

Total 159 100 353 100 235 100 1274 100

Lugar de atención del parto. Madres de menores de 1 año. Nivel nacional ENSANUT 2005

Lugar de atención del último parto. Noroeste de México, respuestas de madres de menores de 1 año. ENSANUT 2005

Porcentajes de cobertura de servicios en viviendas, Sonora, Chihuahua y Nayarit 2000. Localidades menores de 2, 500 habitantes

Porcentajes de cobertura de servicios en viviendas, Sonora, Chihuahua y Nayarit 2000. Localidades mayores de 2,500 habitantes

• Carencia de un sistema de registros vitales y epidemiológicos que incorporen sistemáticamente marcadores étnicos.

• Datos cuantitativos generalmente disponibles a nivel municipal (en municipios “indígenas”).

• Tendencia a la homogeneización de lo indígena.

• Escaso desarrollo de investigaciones específicas sobre el tema de la salud indígena.

• Insuficiencia del criterio lingüístico para determinar la etnicidad.

• Incorporación reciente de metodologías que amplian la definición de lo indígena: hogares indígenas, autoadscripción.

Retos para el estudio de la

salud indígena

La diferencia de criterios, la falta de datos específicos y de estudios comparativos ofrecen además resultados incongruentes respecto a:

-la magnitud de las diferencias-la falta de identificación de las diferentes situaciones en que viven los indígenas en el país.

-la falta de identificación de los determinantes de la salud-enfermedad en los pueblos indígenas

-tamaño de localidad

-densidad étnica

-presencia de servicios de salud

-distancia a los servicios de salud y existencia de transporte

-grado de marginación municipal y por localidad

-ocupación del jefe de familia y miembros del hogar

-ingreso económico per cápita en las familias

-índice de dependencia doméstica

-condición monolingüe/bilingüe del jefe de familia y su cónyuge

-analfabetismo/alfabetismo del jefe de familia y su cónyuge

-escolaridad de las madres

-estructura familiar del núcleo doméstico

-fase del ciclo de vida doméstico

-presencia de programas de apoyo o desarrollo social

-derechohabiencia a instituciones de seguridad social

-presencia de enfermos crónicos e incapacitados en el hogar

-cultura en salud

-relación de la familia con el personal sanitario local

-relaciones étnicas de género

-relaciones interétnicas locales

Algunos factores a considerar en la indagación de las condiciones de salud en pueblos indígenas

La emergencia indígena: factores y

tendencias

• Globalización– resurgimiento de las identidades locales.– ‘reinvención’ de las identidades indígenas

(Bengoa)– internacionalización de la causa indígena (OIT,

ONU, OEA)– internet y las redes de apoyo internacionales

(ONGs, etc.)• Discurso de los derechos humanos

– énfasis en derechos económicos, sociales y culturales

– ‘derechos de tercera generación’ y derechos colectivos

• derechos: autonomía, autodeterminación, etc.• nuevo lenguaje: multiculturalidad, territorio,

pueblos, etc.• Re-orientación del discurso marxista

– del proletariado urbano y campesino al indígena

• ‘Encuentro fecundo’ entre el medioambientalismo y el discurso indígena– Ecología profunda y el discurso anti-

desarrollista, anti- capitalista y anti-globalización

¿Cómo podría abordarse el tema desde una epidemiología sociocultural?

• Los factores explorados en el tema raza/etnia salud resultan ser elocuentes del carácter polisémico y estructurado en varios niveles de distinta complejidad que se encuentra en el objeto salud.

• Carácter ambiguo de la raza/etnicidad e

indicialidad de las investigaciones realizadas: algo sucede con la otredad fenotípica y cultural, y quizás en la genotípica.

• Estos aportes deben ser considerados

complementarios, de suma utilidad para la construcción de un modelo de análisis sobre las relaciones entre factores materiales y simbólicos, dentro de una concepción del p/s/e/a de naturaleza dinámica, relacional y contextual.

• Es importante sostener la validez de las categorías raza/etnicidad, debido a su inclusividad (“condición étnico/racial”), empleando también en ciertos estudios la noción de ancestridad.

• Es válido utilizar varios criterios de adscripción generales a estas categorías, empleando varios indicadores simultáneamente para precisar mejor la condición étnica o racial

• También que es importante incluir criterios regionales o locales

• El objetivo central debe ser el evidenciar las desigualdades e inequidades en salud no solamente desde la raza/etnicidad sino también debido a la clase social, la edad, la residencia geográfica y el género, por citar algunas. Para ello se requiere la realización de estudios comparativos a nivel regional y no solamente nacional o municipal.