etiopatogenia, clasificacion y diagnostico de la diabetes

DIABETES MELLITUS ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y

DIAGNÓSTICO

Dra. LOURDES LOYOLA AVELLANEDA

ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA

ESPECIALISTA EN SALUD PÚBLICA

I Curso Nacional de

Urgencias y

Emergencias en

Diabetes

27-04-2012

I TEMA

Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011

LA DIABETES EN EL MUNDO

Se estima que actualmente la diabetes afecta a 366 millones de adultos en el mundo y que éstas cifras aumentarán a 552 millones el 2030.

EPIDEMIOLOGÍA EN DIABETES USA

Prevalencia Total de Diabetes en USA:

25.8 millones (8.3%) de la población

Diagnosticados: 18.8 millones

Sin Diagnosticar: 7.0 millones

Prediabetes: 79 millones*

Incidencia: 1.9 millones en mayores de

20 años en el 2010.

* Incluye HbA1c para diagnóstico.

Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet (released Jan. 26, 2011)

PERSPECTIVA POR REGIONES

África: el 78% de las personas con diabetes no ha sido diagnosticada

Europa: la prevalencia más alta de diabetes tipo 1 en niños

Oriente Medio y Norte de África: 6 de los 10 principales países en prevalencia de diabetes

América del Norte y Caribe: 1 de cada 10 adultos tiene diabetes

América Central y del Sur: el 12,3% del total de fallecimientos han sido de origen diabético

Sudeste Asiático: casi una quinta parte de la población diabética mundial vive en sólo siete países

Pacífico Occidental: 132 millones de adultos tienen diabetes, la mayor cifra de todas las regiones


17

15

Número de personas con diabetes por grupo de edad y por región


17

15

Prevalencia estimada de casos de Diabetes tipo 1 en niños por región


17

15

Países con mayor incidencia para Diabetes tipo 1 en niños (0 – 14 años)


17

15

Número de muertes atribuibles a la Diabetes


King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431

350

0

50

100

150

200

250

300

Paises

Desarrollados

Paises en

Desarrollo

Todos

los países

Nú

mero

de

ad

ult

os c

on

dia

bete

s t

ipo

2 (

millo

nes)

1995 2000 2025 1995 2000 2025 1995 2000 2025

PERSPECTIVA POR NIVEL DE

DESARROLLO

EL COSTO NO MONETARIO

DE LA DIABETES

La diabetes afecta a 246 millones de personas

en todo el mundo y se espera que llegue a

afectar a unos 380 millones para 2025

Cada año, otros 7 millones de personas

desarrollan diabetes

Cada año, 3,8 millones de fallecimientos están

relacionados directamente o se producen por

causas relacionadas con la diabetes, como la

enfermedad cardiovascular empeorada por

trastornos de los lípidos e hipertensión de

origen diabético.

Cada 10 segundos muere una persona por causas

relacionadas con la diabetes.

Cada 10 segundos muere una persona por causas

relacionadas con la diabetes.

Fuente: Atlas de la IDF, Quinta Edición, 2011

DIABETES EN LAS AMERICAS

Boletín Epidemiológico OPS vol.22,No.2 junio 2001

64 millones 35 millones

Proyección

Guías ALAD, Volumen XIV. Nº 3 - Sep 2006

DIABETES MELLITUS EN

LATINOAMERICA

Latinoamérica, incluye 21 países con casi

500 millones de habitantes y se espera un

aumento del 14% en los próximos 10

años.

Existen alrededor de 15 millones de

personas con DM en Latinoamérica y esta

cifra llegará a 20 millones en 10 años.

El 90 a 95% de estos pacientes sufren

diabetes tipo 2.

STANDARDS OF MEDICAL CARE

IN DIABETES—2012

Table of Contents Section Slide No.

ADA Evidence Grading System of

Clinical Recommendations 3

I. Classification and Diagnosis 4-11

II. Testing for Diabetes in Asymptomatic Patients 12-15

III. Detection and Diagnosis of

Gestational Diabetes Mellitus (GDM) 16-19

IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes 20-21

V. Diabetes Care 22-67

VI. Prevention and Management of

Diabetes Complications 68-112

VII. Assessment of Common Comorbid Conditions 113-114

VIII. Diabetes Care in Specific Populations 115-135

IX. Diabetes Care in Specific Settings 136-144

X. Strategies for Improving Diabetes Care 145-150

ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS

Describe un desorden metabólico de múltiples etiologías

Caracterizado por hiperglicemia crónica con alteración del metabolismo de carbohidratos, grasa y proteínas

Defectos en la secreción de insulina (disfunción células beta), acción de insulina (resistencia insulina) o ambas

Asociada a complicaciones macro vasculares y micro vasculares severas

Revista ALAD, suplemento No. 1-Año 2000

I. Diabetes tipo 1.

A.- Inmunológica.

B.- Idiopática.

II. Diabetes tipo 2.

III. Otros tipos de Diabetes.

IV. Diabetes Gestacional.


CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM


III. Otros tipos:

A. Defectos genéticos de la función de células ß.

B. Defectos genéticos de la acción de la insulina.

C. Enfermedades del páncreas exocrino.

D. Endocrinopatias.

E. Inducida por drogas o químicos.

F. Infección.

G. Formas no comunes de la diabetes mediada por

inmunidad.

H. Otros S. Genéticos.


OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM

Defectos genéticos de la función de célula beta

Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa(antes MODY 1)

Del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2)

Del cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros

Incluye hasta el Mody 6. DNA mitocondrial y otros

Defecto Genético en la acción de la insulina

Resistencia a la insulina tipo A, Leprechaunismo, S. de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros




Enfermedades del páncreas exocrino

Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, y otras

Endocrinopatías

Acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, somatostinoma, aldosteronoma

Inducida por drogas o químicos

Vacor, pentamidina, ac. Nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, tiazidas, agonista betaadrenergicos dilantina gamma interferón y otros



Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus y otros

Formas poco comunes de DM inmunológicas

S. De “hombre rígido”(stiff-man syndrome) anticuerpos contra receptores de la insulina y otros

Otros S. Genéticos asociados con Diabetes

S. Down, S. Klinefelter, S Turner, S. Wolfram, ataxia de Friedreich, corea Huntington, S.Lawrence Moon Beidel, porfiria, S. Prader Willi y otros



DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN CON BASE EN TIPO Y ETAPAS

ETAPAS

TIPO

Normo glicemia Hiperglicemia

Regulación

normal glucosa

GAA

ITG

Diabetes Mellitus

DM-NIR DM-IRC DM-IRS

DM1

DM 2

OTROS

TIPOS

DMG


DIABETES MELLITUS 1

DIABETES TIPO 1

ETIOPATOGENIA

Factores Genéticos

Factores Ambiental

es

Activación Inmunológica

Destrucción de las células beta del

páncreas

ENFERMEDAD

% Células

Beta

indemnes

Susceptibilidad

genética Auto

Inmunidad ITC

GAA

DM 1

Comp

Desencadenante

ambiental Pérdida 1er pico

de secreción de

insulina

HISTORIA NATURAL DE DIABETES TIPO 1

Sierra ID, Mendivil CO. y col. Hacia el Manejo Práctico de

la Diabetes Mellitus Tipo 2.Ed Kimpres. 2005

FACTORES

AMBIENTALES

DE RIESGO

PARA LA DIABETES

TIPO 1

Aumentan el Riesgo Disminuyen el Riesgo

Infecciones Virales

Mayor Edad Materna

Incompatibilidad de Grupos

Sanguíneos

Proteínas de la Leche de Vaca

Incremento en la Velocidad de

crecimiento

Sucesos Estresantes

Bajo Peso al Nacer

Talla Baja al Nacer

Lactancia Materna

Suplemento Temprano con

Vitamina D

Asistencia a Preescolar

Enfermedades Atópicas

Diabetologia 2003.46:447-454

FACTORES INMUNOLOGICOS DE RIESGO

PARA LA DIABETES TIPO 1

•Destrucción autoinmune de células pancreáticas.

•Marcadores de destrucción inmune:

Anticuerpos Antiislotes

Autoanticuerpos antiinsulina

Autoanticuerpos Antiacido glutamicodescarboxilasa (GAD)

Autoanticuerpos Anti-tirosinfosfatasa: IA2 y IA2B

En 85 a 90 % de pacientes con Diabetes tipo 1

están presentes uno o mas de ellos

DIABETES TIPO 2 ETIOPATOGENIA

Factores Genéticos

Factores Ambientales

ENFERMEDAD

Resistencia a la Insulina

Defecto en la Secreción

Defecto en la Secreción

Resistencia a la insulina

HISTORIA NATURAL DE DIABETES TIPO 2

% función

de la

células

Beta

indemnes

Susceptibilidad

genética Sobrepeso

u

obesidad Resistencia

a la

Insulina GAA

ó

ITG

DM 2

Comp

Sedentarismo

Malos hábitos

alimentarios Pérdida 1er pico

de secreción de

insulina

Sierra ID, Mendivil CO. y col. Hacia el Manejo Práctico de

la Diabetes Mellitus Tipo 2.Ed Kimpres. 2005

+

Captación periférica de glucosa

Producción hepática de glucosa

Secreción pancreática de insulina

Secreción Pancreática de Glucagon

PRINCIPALES MECANISMOS FISIOPATÓLOGICOS DM

Absorción y tránsito del carbohidrato en intestino

Efecto incretina

HIPERGLICEMIA

?

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

DIABETES TIPO 2:

Papel de la Genética

•Han sido descritas diferentes mutaciones

genéticas causantes de diabetes.

•Los estudios en gemelos han demostrado el

innegable papel de la herencia en este tipo

de diabetes.

•Se ha demostrado en la expresion de

múltiples genes nucleares relacionados con

el metabolismo oxidativo y la función de las

mitocondrias.

Curr Op Clin Nut Metab Care. 2004;7:383-390

DIABETES TIPO 2:

Papel de los Factores Ambientales

•El estilo de vida:

Sedentarismo

Ausencia de actividad física

•Hábitos Alimenticios Inadecuados:

Dieta rica en carbohidratos y pobre en fibras

Dieta rica en grasas saturadas

•Edad (mayor de 40 años)

•Obesidad (90% de los pacientes con DM son

obesos)

•Deficiencia de cromo

Am J Epidemiol 134, 1991:590-603

DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Tipo 1 Tipo 2

Incidencia 5-10 % 90-95%

Inicio Agudo Gradual

Síntomas al diagnóstico Presentes No siempre

presentes

Cetoacidosis Frecuente Infrecuente

Edad de aparición Escolares y

adolescentes Adultos

Uso de insulina Siempre No siempre

Nature Biotecnology 2002


CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Tipo 1 Tipo 2

Edad de Aparición 7 a 14 años 35 a 64 años

Tendencias Aumento de

frecuencia en

menores de 5 años

Aumento de

frecuencia en niños

y adolescentes

Fenotipo

Delgado

No acantosis

nigricans

Obeso

Si acantosis

nigricans

Enfermedades

Asociadas

Alteraciones

Inmunológicas

Síndrome

Metabólico

Nature Biotecnology 2002


PATOGÉNESIS

Tipo 1 Tipo 2

Insulina

Deficiencia absoluta

por destrucción

inmunológica de los

islotes pancreáticos

a) Predominantemente

Resistencia a la insulina con

deficiencia relativa de insulina.

b) Predominantemente con

defecto secretor de insulina con

o sin resistencia a la insulina.

Diabetes Care. 2006: Suppl 1,29:543-548

DIABETES GESTACIONAL

Es la alteración del metabolismo de los Hidratos de Carbono, de severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.


DIABETES MELLITUS GESTACIONAL CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Tomar a las 24 – 28 semana de gestación

No diagnóstico previo de diabetes

Tener 8 horas de ayuno previo

Carga 75 gr glucosa.

DMG 2 o más valores

mayores o iguales a

Ayunas 92

60 min 180

120 min 153


BÚSQUEDA DE DMG

Toda Embarazada con los

Factores de Riesgo Antecedente familiar DM

Obesidad

DMG embarazo anterior

Mortalidad perinatal inexplicada

Macrosomía


1 HbA1C 6.5%. El test debe ser realizado en un

laboratorio que cumpla estandares internacionales

de calidad.

O

2 Glucosa Basal 126 mg/dl. Basal se define como

glucosa en ayunas sin ingesta de mínimo 8 horas.

O

3 Glicemia de 2-hora plasmática 200 mg/dl durante

el test de tolerancia a la glucosa. Este test debe

cumplir los standares que plantea la OMS con 75 gr

de glucosa anhidra disuelta en agua.

O

4 Paciente con síntomas clásicos de

descompensación o crisis hiperglicémica con

glicemia aleatoria de 200 mg/dl

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE

DIABETES SEGÚN LA ADA

ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012

NORMAL

IFG or IGT

DIABETES

FPG < 100 mg/dl IFG

FPG > 100 - 125 mg/dl

FPG > 126 mg/dl

2-h PG < 140 mg/dl IGT

2-h PG > 140 -

199 mg/dl

2-h PG > 200 mg

Random PG > 200 +

symptoms

< 5.7 %

5.7% to 6.4%

≥ 6.5%


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE STATUS

GLICÉMICO SEGÚN ADA

J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008

Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009

HbA1C SUSTENTADO COMO

HERRAMIENTA DE SCREENING Y

DIAGNÓSTICO

HbA1c no requiere que el paciente esté en ayunas.

HbA1c refleja mayor tiempo el perfil glícemico plasmático del paciente

Es relativamente afectado por eventos agudos como el stress y la enfermedad que varian glicemias habituales.

De suma utilidad en control del paciente diabético y prediabético.

HbA1c con métodos estandarizados es confiable para diagnóstico y control del paciente diabético.

J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008

Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009

CONDICIONES PARA REALIZAR TTGO

Ayuno de 8 a 14 horas.

Evitar restricciones en la dieta durantes los 3 días precedentes (consumo mínimo 150 g HCO diarios)

Evitar cambio de la actividad física habitual durante los 3 días precedentes

Mantenerse en reposo y sin fumar durante la prueba

No infección u otra enfermedad intercurrente

Suspender medicación que pueda alterar la prueba

En niños PTOG se calcula 1,75g por kilos de peso sin exceder los 75grs en total

Guias ALAD de DM2 supl 1 año 2000

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest

RECOMENDACIONES PARA SCREENING DIABETES MELLLITUS

Considere TTGO a adultos con IMC ≥25 kg/m2 con uno o mas factores de riesgo

En aquellos que no tengan factores de riesgo empiece a testear a los 45 años

Si el test sale normal

Repita en un intervalo de 3 años.

Use HbA1C, glicemia basal o TTGO 75 gr para seguimiento

En aquellos con riesgo alto de diabetes

Identifique y maneje otros factores de riesgo cardiovascular.

Los prediabeticos deben realizarse screening anual

ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.

CRITERIOS DE SCREENING DIABETES PARA ASINTOMÁTICOS

• Inactividad Física

• Familiares en primer grado con diabetes

• Pertenecer a siguiente grupo racial: negros, hispanos, asiaticos

• Mujeres con hijo macrosómico

• Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo)

• HDL <35 mg/dL y/o o triglicéridos >250 mg/dL.

• Mujeres con sindrome de ovario poliquístico (PCOS)

• HbA1C ≥5.7%, IGT o IFG en test previo

• Cuadros asociados a insulinoresistencia (obesidad severa, acantosis)

• Historia de DCV

*Si hay riesgo puede ser menor el IMC en algunos grupos etnicos.

Testeo debe considerarse en todos los adultos con IMC ≥25 kg/m2*

con uno o mas de los factores de riesgo siguientes:

ADA. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S14. Table 4.

RECOMENDACIONES POST

DIABETES GESTACIONAL

En Mujeres que han tenido diabetes gestacional se recomienda:

El screening de diabetes debe empezar a las 6-12 semanas postparto usando HbA1c complementaria.

Tomarse TTGO cada 3 años .

Mujeres que fueran detectadas con prediabetes deben ser sometidas a cambios de estilo de vida o metforminazarlas para prevenir diabetes.

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.

Management of Hyperglycemia in Type 2

Diabetes: A Patient-Centered Approach

Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and

the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

METAS METABOLICAS SEGUN ADA EN DM

American Diabetes Assoc. Goals

HbA1C < 7.0% (individualization)

Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

Postprandial glucose < 180 mg/dL

Blood pressure < 130/80 mmHg

Lipids

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)

< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)

HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)

> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)

TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density

lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

etiopatogenia, clasificacion y diagnostico de la diabetes

Health & Medicine