NAMA KELOMPOK :

1. Antonia Agia (2)2. Chika Gita Ayu D (3)3. Ervina Martha (7)4. Hanna Arshella (8)5. Indah Pratiwi (9)6. Indri Nur Khoriil Azqia (10)7. Khaleda Nabilla (12)8. Meiriza Meilyani (14)9. Ricky Dwi Cahyo (18)10. Risma Yunita (19)11. Safitri Wulandari (20)12. Septi Kusuma Dewi (21)13. Siti Umi Maysaroh (23)Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

Rumah Sakit Cipto MangunKusumo

Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P

Alamat :.Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUANUntuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan

Nama : Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat : .Dirawat di ruang : .Nomor rekam medis : ....Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. .....................,....................................2013

Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasanYang membuat pernyataan/persetujuan

1 ( ..) () (.)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2 ()

Nama jelas

Catatan :1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.2. Coret yang tidak perlu