Etičko povjerenstvo Etičko povjerenstvo Informirani pristanakInformirani pristanak

Prof. dr. Zvonko Prof. dr. Zvonko RumboldtRumboldt

Split, 29. svibnja 2013.Split, 29. svibnja 2013.

Prigovori kliničkoj znanostiPrigovori kliničkoj znanosti

Manje vrijedan oblik znanstvenog Manje vrijedan oblik znanstvenog radarada

Površna, netočna, Površna, netočna, “impresionistička”“impresionistička”

Ezoterična, daleko od kliničke Ezoterična, daleko od kliničke prakseprakse

Etički dubioznaEtički dubiozna

Etičke dileme: konflikti Etičke dileme: konflikti prosudba vrijednostiprosudba vrijednosti

Što je dobro, a što loše? Za koga?Što je dobro, a što loše? Za koga?Temeljne etičke norme (npr. u Temeljne etičke norme (npr. u

medicini beneficijencija, medicini beneficijencija, nonmaleficijencija, autonomija, nonmaleficijencija, autonomija, pravednost) mada jasne i prihvatljive, pravednost) mada jasne i prihvatljive, često su i same u konfliktu!često su i same u konfliktu!

Nema potpuno konzistentnog sustava!Nema potpuno konzistentnog sustava!

Dvije skupine etičkih i Dvije skupine etičkih i praktičkih pitanja u praktičkih pitanja u

medicinimedicini LiječenjeLiječenje (bez istraživanja) (bez istraživanja)

-primjena u tom času vrijedećih -primjena u tom času vrijedećih stručnih standardastručnih standarda

Pitanja: Pitanja: donacije organadonacije organa, postojanje izričite , postojanje izričite želje da se nešto želje da se nešto nene radi (“advanced will”), radi (“advanced will”), uloga zakonskog skrbnika, opunomoćenika uloga zakonskog skrbnika, opunomoćenika (“proxy”), (“proxy”), trudnoćatrudnoća (primjena, ali i (primjena, ali i ispitivanje lijekova)ispitivanje lijekova)

Klinički pokusKlinički pokus

Ispitivanje novog lijekaIspitivanje novog lijeka

A) A) Pretklinički dioPretklinički dio: sinteza, biokemija, : sinteza, biokemija, ispitivanje na izoliranim tkivima, na životinjamaispitivanje na izoliranim tkivima, na životinjama

B) B) Klinički dioKlinički dio:: 1. faza1. faza:: >otvoreno, >dobrovoljci ( >otvoreno, >dobrovoljci (~~20), > 20), >

humana farmakokinetikahumana farmakokinetika 2. faza2. faza:: <otvoreno, >bolesnici ( <otvoreno, >bolesnici (~~100), 100),

>humana farmakodinamika>humana farmakodinamika 3. faza3. faza:: kontrolirano (RCT), bolesnici (1000 i>) kontrolirano (RCT), bolesnici (1000 i>) 4. faza4. faza:: nakon registracije a) nove indikacije, nakon registracije a) nove indikacije,

b) praćenje (registri)b) praćenje (registri)

RandomiziranjeRandomiziranje

Slučajno uzorkovanje iz ciljne populacijeSlučajno uzorkovanje iz ciljne populacijeViše jednostavnih tehnikaViše jednostavnih tehnikaSvaki ispitanik mora imati podjednaku Svaki ispitanik mora imati podjednaku

vjerojatnost uključivanja u neku od grupavjerojatnost uključivanja u neku od grupaTreba točno navesti način odabira i Treba točno navesti način odabira i

prikrivenog alociranja prikrivenog alociranja

Primarni cilj ispitivanjaPrimarni cilj ispitivanja

Mora biti Mora biti unaprijedunaprijed, jasno definiran: npr. , jasno definiran: npr. sniženje sistoličkog tlaka u sjedećem sniženje sistoličkog tlaka u sjedećem položaju za položaju za ≥10 mm Hg; smanjenje ≥10 mm Hg; smanjenje smrtnosti za ≥7%; poboljšanje kvalitete smrtnosti za ≥7%; poboljšanje kvalitete života za ≥12%.života za ≥12%.

Mjerne instrumente i jedinice treba isto Mjerne instrumente i jedinice treba isto tako odrediti tako odrediti unaprijed.unaprijed.

Izmjena primarnog cilja tijekom pokusa ili Izmjena primarnog cilja tijekom pokusa ili nakon završetka je nakon završetka je neprihvatljivaneprihvatljiva (npr. (npr. opažene razlike insignifikantne ili ispod opažene razlike insignifikantne ili ispod razine cilja pa se traže drugi ishodi).razine cilja pa se traže drugi ishodi).

Rizici za ispitanikaRizici za ispitanika

FizičkiFizički (npr. nova ili pogoršanje (npr. nova ili pogoršanje postojeće bolesti, povrede)postojeće bolesti, povrede)

PsihološkiPsihološki (npr. emocionalne patnje, (npr. emocionalne patnje, otkrivanje liječničke tajne)otkrivanje liječničke tajne)

Socijalni Socijalni (npr. diskriminacija, (npr. diskriminacija, nezaposlenost)nezaposlenost)

EkonomskiEkonomski (npr. izravni troškovi (npr. izravni troškovi sudjelovanja, izgubljene prigode za sudjelovanja, izgubljene prigode za zaradu)zaradu)

Helsinška deklaracijaHelsinška deklaracija

1947. 1947. Nürnberg - kodeksNürnberg - kodeks 1964. 1964. Helsinki – WMA deklaracijaHelsinki – WMA deklaracija 1975. Tokio1975. Tokio 1983. Venecija1983. Venecija 1989. Hong Kong1989. Hong Kong 1996. Somerset-Wes1996. Somerset-Wes 2000. Edinburgh2000. Edinburgh 2002. Washington2002. Washington 2004. Tokyo2004. Tokyo 2008. Seuol2008. Seuol

dopune WMAdopune WMA

ZR 2009.

Razvoj u HrvatskojRazvoj u Hrvatskoj

1972. Komisija za lijekove u KB Split1972. Komisija za lijekove u KB Split1984. Kliničko ispitivanje lijekova1984. Kliničko ispitivanje lijekova1993. Etički kodeks HLZ1993. Etički kodeks HLZ1995. SZO inicira osnivanje etičkih 1995. SZO inicira osnivanje etičkih

povjerenstava pri bolnicamapovjerenstava pri bolnicama1996. Kodeks medicinske etike HLK 1996. Kodeks medicinske etike HLK 2001. Nacionalno bioetičko 2001. Nacionalno bioetičko

povjerenstvo za medicinupovjerenstvo za medicinu

Sastav etičkog povjerenstvaSastav etičkog povjerenstva

Neparan broj, najmanje 5 (Neparan broj, najmanje 5 (>>9-15)9-15)Zastupljenost oba spolaZastupljenost oba spola -liječnik-liječnik -farmaceut-farmaceut -pravnik-pravnik -filozof, teolog-filozof, teolog -psiholog, novinar-psiholog, novinar -predstavnik građana, -predstavnik građana,

pacijenatapacijenata

HEC

IRB

Nacionalni

Privatni

Novija legislativa u RHNovija legislativa u RH

Zakon o lijekovimaZakon o lijekovima – – Narodne novine 71/2007, Narodne novine 71/2007, Narodne novine 45/2009.Narodne novine 45/2009.

Previlnik o kliničkom ispitivanju Previlnik o kliničkom ispitivanju i dobroj kliničkoj praksii dobroj kliničkoj praksi – –

Narodne novine 14/2010, Narodne novine 14/2010, Narodne novine 127/2010.Narodne novine 127/2010.

Kako je to danas?Kako je to danas?

Nacionalno bioetičko povjerenstvo za Nacionalno bioetičko povjerenstvo za medicinumedicinu (od 2001., 20 članova, (od 2001., 20 članova, predsjednik Davor Miličić)predsjednik Davor Miličić)

Središnje etičko povjerenstvoSredišnje etičko povjerenstvo (od (od 2007., 19 članova, predsjednik Dinko 2007., 19 članova, predsjednik Dinko Vitezić)Vitezić)Logistika: Agencija za lijekove i medicinske proizvodeLogistika: Agencija za lijekove i medicinske proizvode

Etička povjerenstna u zdravstvenim Etička povjerenstna u zdravstvenim ustanovamaustanovama – povjerenstva za lijekove – povjerenstva za lijekove (od 1972., zakonski od 2003., bar 5 (od 1972., zakonski od 2003., bar 5 članova)članova)

Zadaci etičkog povjerenstvaZadaci etičkog povjerenstva Znanstvena validnost pokusa: hipoteza Znanstvena validnost pokusa: hipoteza Ocjena kvalificiranosti i opremljenosti Ocjena kvalificiranosti i opremljenosti

istraživačaistraživača Zaštita interesa ispitanikaZaštita interesa ispitanika Prosudba plana ispitivanjaProsudba plana ispitivanja (protokol, (protokol,

uključivanje, mjerenja, test-liste) i njegovih uključivanje, mjerenja, test-liste) i njegovih aneksaaneksa

Primjerenost obrasca za informirani pristanakPrimjerenost obrasca za informirani pristanak Naknada za sudjelovanje, za štete; naknada Naknada za sudjelovanje, za štete; naknada

istraživačimaistraživačima

Pitanja kompetencije I.Pitanja kompetencije I.

EfikasnostEfikasnost: vrijeme koje je : vrijeme koje je povjerenstvu potrebno za ocjenu povjerenstvu potrebno za ocjenu podneska (npr. plana pokusa i podneska (npr. plana pokusa i njegovih privitaka)njegovih privitaka)

EfektivnostEfektivnost (učinkovitost): kvaliteta (učinkovitost): kvaliteta obrade predmeta, uočavanje etičkih obrade predmeta, uočavanje etičkih problemaproblema

AkreditacijaAkreditacija: izbor, imenovanje, : izbor, imenovanje, kriteriji izbora; razvoj i usavršavanje kriteriji izbora; razvoj i usavršavanje takvog odbora takvog odbora

Pitanja kompetencije II.Pitanja kompetencije II.

Zakonsko utemeljenjeZakonsko utemeljenje, ovlaštenja, ovlaštenjaDavanje mišljenjaDavanje mišljenja: savjetodavna : savjetodavna

uloga izvršnim organima uprave uloga izvršnim organima uprave (države, bolnice i dr.)(države, bolnice i dr.)

Davanje odobrenjaDavanje odobrenja: upravna uloga : upravna uloga – u tom slučaju valja osigurati i – u tom slučaju valja osigurati i mehanizme nadzora te represijemehanizme nadzora te represije

Sukob interesa Sukob interesa (npr. radna ovisnost (npr. radna ovisnost o poslodavcu, poput bolnice, tvornice o poslodavcu, poput bolnice, tvornice i sl.)i sl.)

Informirani pristanakInformirani pristanak

Obrazložena/utemeljena suglasnost?Obrazložena/utemeljena suglasnost?Etički minimum kliničkog pokusaEtički minimum kliničkog pokusaSuštinski dio (obavještavanje) i Suštinski dio (obavještavanje) i

formalni dio (obrazac s potpisima)formalni dio (obrazac s potpisima)

Dobivanje informiranog Dobivanje informiranog pristankapristanka

1.1. Pretrage, zahvati, dijagnostika Pretrage, zahvati, dijagnostika (pristanak/odbijanje)(pristanak/odbijanje)

2.2. Sudjelovanje u kliničkom pokusuSudjelovanje u kliničkom pokusu - terapijski (usporedni : standardni lijek, iznimno - terapijski (usporedni : standardni lijek, iznimno

placebo (blaga hipertenzija, depresija, glavobolja...)placebo (blaga hipertenzija, depresija, glavobolja...)

- neterapijski (kinetika, dinamika, - neterapijski (kinetika, dinamika, bioekvivalencija...)bioekvivalencija...)

Sadržaj informiranog Sadržaj informiranog pristankapristanka

Jasan, pisani i usmeni prikaz Jasan, pisani i usmeni prikaz ciljeva, prednosti i nedostataka ciljeva, prednosti i nedostataka pokusapokusa

Pravo ispitanika na dopunska Pravo ispitanika na dopunska pojašnjenja te na istup iz pokusa pojašnjenja te na istup iz pokusa bez posljedicabez posljedica

Datum i potpis ispitanika Datum i potpis ispitanika (zakonskog zastupnika), (zakonskog zastupnika), istraživača i svjedoka istraživača i svjedoka

Osobitosti informiranja Osobitosti informiranja nekompetentnih osoba*nekompetentnih osoba*

Posebna pozornost ocjeni mentalne sposobnosti Posebna pozornost ocjeni mentalne sposobnosti individualnoindividualno

Davanje Davanje uravnoteženeuravnotežene informacije o pozitivnim i informacije o pozitivnim i negativnim aspektima pokusanegativnim aspektima pokusa

Provjera je li osoba shvatila informaciju i Provjera je li osoba shvatila informaciju i razumjela smisao pokusa te ga zaista prihvatilarazumjela smisao pokusa te ga zaista prihvatila

Vrlo vjerojatno povjerenje ovih osoba u Vrlo vjerojatno povjerenje ovih osoba u njihovog liječnika, koji je ispitivač i davatelj njihovog liječnika, koji je ispitivač i davatelj informacija, igra veću ulogu nego u ostalih informacija, igra veću ulogu nego u ostalih pripadnika populacije. pripadnika populacije. Pažnja da se to ne Pažnja da se to ne zloupotrijebi!zloupotrijebi!

* sa smanjenom mogućnošću shvaćanjasa smanjenom mogućnošću shvaćanja

Sastojci informiranog Sastojci informiranog pristankapristanka (Beauchamp TL, (Beauchamp TL,

Childress JF, 2001.)Childress JF, 2001.)

1.1. PreduvjetiPreduvjeti (elementi praga): (elementi praga):

a) kompetencija, tj. sposobnost razumijevanja i a) kompetencija, tj. sposobnost razumijevanja i odlučivanja, b) slobodna volja pri odlučivanjuodlučivanja, b) slobodna volja pri odlučivanju

2. 2. InformacijaInformacija: : a) objašnjavanje plana i postupaka, a) objašnjavanje plana i postupaka,

b) preporuka unutar plana, b) preporuka unutar plana,

c) razumijevanje a) i b)c) razumijevanje a) i b)

3. 3. PristanakPristanak: : a) odluka (za ili protiv plana), a) odluka (za ili protiv plana),

b) autorizacija izbora (npr. potpis)b) autorizacija izbora (npr. potpis)

Pravilnik o obrascu Pravilnik o obrascu suglasnostisuglasnosti

NN 10/08NN 10/08

Suglasnost/odbijanje pojedinog dijagnostičkog, Suglasnost/odbijanje pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka - 23. I. 2008.:odnosno terapijskog postupka - 23. I. 2008.:

Birokratski oblik i sadržaj obrascaBirokratski oblik i sadržaj obrasca Nejasna pitanja skrbnika i zakonskog Nejasna pitanja skrbnika i zakonskog

zastupnikazastupnika Odlučivanje prebačeno na etička Odlučivanje prebačeno na etička

povjerenstva, odnosno na liječnike: sukob povjerenstva, odnosno na liječnike: sukob interesa?interesa?

Provedbene odgovornostiProvedbene odgovornosti

Procjena protokola i pripadajućih Procjena protokola i pripadajućih dokumenata, davanje dokumenata, davanje mišljenja/odobrenjamišljenja/odobrenja

Donošenje odluka: u pravilu konsensus, Donošenje odluka: u pravilu konsensus, rijetko nadglasavanje – važnost rijetko nadglasavanje – važnost sastava i kompetencije članova!sastava i kompetencije članova!

Nadzor nad pokusom: provjera Nadzor nad pokusom: provjera najmanje jednom godišnjenajmanje jednom godišnje

Što treba prosuditi?Što treba prosuditi?

Protokol istraživanja (hipoteza, mjerenja, Protokol istraživanja (hipoteza, mjerenja, etika; istraživači, sponzor; amandmani?)etika; istraživači, sponzor; amandmani?)

Pisana objašnjenja za ispitanike (poziv na Pisana objašnjenja za ispitanike (poziv na sudjelovanje?)sudjelovanje?)

Obrazac informiranog pristankaObrazac informiranog pristanka Individualne test-liste. Nuspojave?Individualne test-liste. Nuspojave?Kredibilitet (CV istraživača)Kredibilitet (CV istraživača)Pratiti pokus i procijeniti završni izvještajPratiti pokus i procijeniti završni izvještaj

O čemu još valja voditi O čemu još valja voditi računa?računa?

Odvagivanje rizikaOdvagivanje rizikaNačin, pouzdanost randomiziranjaNačin, pouzdanost randomiziranjaPrivatnost i povjerljivostPrivatnost i povjerljivostPoštivanje zakonskih odredbiPoštivanje zakonskih odredbiVulnerabilne skupineVulnerabilne skupinePrijavljivanje nuspojavaPrijavljivanje nuspojavaAmandmani protokolaAmandmani protokolaKraj pokusa; prekid; raniji završetakKraj pokusa; prekid; raniji završetak

Češći problemi etičkih Češći problemi etičkih povjerenstavapovjerenstava

Nedovoljna kompetentnost, Nedovoljna kompetentnost, površnost,površnost,

Nedovoljna aktivnost u raspravljanju Nedovoljna aktivnost u raspravljanju etičkih pitanja, etičkih pitanja,

Neredovitost sastanaka, Neredovitost sastanaka, Sukob interesa, Sukob interesa, Slab interes službenih organa za Slab interes službenih organa za

etiku.etiku.

Što treba predočiti EP-u?Što treba predočiti EP-u?

Dopis (podnesak – zahtjev)Dopis (podnesak – zahtjev)Plan pokusa (+ “flow-chart”)Plan pokusa (+ “flow-chart”)Individualnu test-listuIndividualnu test-listuObjašnjenje za ispitanikeObjašnjenje za ispitanikeObrazac informiranog Obrazac informiranog

pristankapristanka