ESTUDOS ANALÍTICOS: COORTE CASO CONTROLE Alessandra Cristina Guedes Pellini EPISUS-CVE-SP

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<ul><li> Slide 1 </li> <li> ESTUDOS ANALTICOS: COORTE CASO CONTROLE Alessandra Cristina Guedes Pellini EPISUS-CVE-SP </li> <li> Slide 2 </li> <li> ESTUDOSANALTICOS Alternativas do mtodo epidemiolgico para testar hipteses elaboradas durante estudos descritivos.Alternativas do mtodo epidemiolgico para testar hipteses elaboradas durante estudos descritivos. Dois tipos:Dois tipos: coorte; coorte; caso-controle. caso-controle. Objetivo:Objetivo: verificar se o risco de desenvolver um evento adverso sade maior entre os expostos do que entre os no-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. </li> <li> Slide 3 </li> <li> ESTUDOSANALTICOS Visam estabelecer inferncias a respeito de associaes entre duas ou mais variveis, especialmente associaes de exposio e efeito, portanto associaes causais. So tambm denominados estudos observacionais, uma vez que o pesquisador no intervm apenas analisa com fundamento no mtodo epidemiolgico um experimento natural. </li> <li> Slide 4 </li> <li> ESTUDOSANALTICOS Caractersticas bsicas dos estudos observacionais: Estudos de coorte: analisam-se as associaes de exposio e efeito por meio da comparao da ocorrncia de doenas entre expostos e no- expostos ao fator de risco. Estudos tipo caso-controle: exposies passadas so comparadas entre pessoas atingidas e no atingidas pela doena objeto do estudo. </li> <li> Slide 5 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Estudos longitudinais. Iniciam-se com um grupo de pessoas sadias (coorte). Indivduos so classificadas em subgrupos segundo a exposio ou no a um fator de risco, causa potencial de uma doena ou de um evento adverso sade. Coorte: do latim cohorte = parte de uma legio de soldados do antigo Imprio Romano. </li> <li> Slide 6 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Diversas finalidades: avaliao da etiologia de doenas: associao entre fumo e CA de pulmo; avaliao da histria natural de doenas: evoluo de pacientes HIV positivos; estudo do impacto de fatores prognsticos: marcadores tumorais e evoluo de cncer; intervenes diagnsticas: impacto da realizao de colpocitologia sobre a mortalidade por CA de colo uterino; intervenes teraputicas: impacto sobre a mortalidade do tipo de tratamento cirrgico de fraturas de colo do fmur em idosos. </li> <li> Slide 7 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Variveis de interesse so especificadas e medidas, enquanto a evoluo da totalidade da coorte seguida. Finalidade: averiguar se a incidncia da doena ou evento adverso sade difere entre o subgrupo de expostos a um determinado fator de risco se comparado com o subgrupo de no-expostos. As associaes obtidas por estudos de coorte geralmente so mais consistentes do que aquelas que resultam de estudos tipo caso-controle. </li> <li> Slide 8 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Caractersticas mais importantes dos estudos de coorte: So os nicos estudos que testam hipteses etiolgicas, produzindo medidas de incidncia e, portanto, medidas diretas do risco relativo (RR). Permitem aferir a contribuio individual ou combinada de mais de um fator de risco associado com determinada doena. So geralmente prospectivos; no entanto, em situaes especiais, quando se dispe de registros confiveis relativos exposio pregressa e ao seguimento, pode tambm apresentar carter retrospectivo. </li> <li> Slide 9 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Caractersticas mais importantes dos estudos de coorte: Os estudos de coorte partem de grupos de pessoas sadias, que naturalmente se distribuem em subgrupos de expostos e no-expostos ao fator de risco em estudo. Tais grupos, aps certo perodo, iro se dividir em outros subgrupos de atingidos e no-atingidos pelo efeito (doena) que se supe estar associado ao fator de risco objeto do estudo. O grupo estudado dever ser o mais homogneo possvel em relao ao maior nmero de variveis que no estejam sob estudo, denominadas variveis independentes. </li> <li> Slide 10 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE </li> <li> Slide 11 </li> <li> Vantagens dos estudos de coorte: Permite o clculo direto das taxas de incidncia e o do risco relativo (RR). O estudo pode ser bem planejado. Pode evidenciar associaes de um fator de risco com uma ou mais doenas. Menor probabilidade de concluses falsas ou inexatas. </li> <li> Slide 12 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Desvantagens dos estudos de coorte: Custo elevado. Longa durao. Modificaes na composio do grupo selecionado em decorrncia de perdas por diferentes motivos. Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho. </li> <li> Slide 13 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE Pelo alto custo, longa durao e complexidade: raramente so desenvolvidos em servios de sade. Para surtos em populaes pequenas e bem- definidas: constituem o melhor delineamento para investigaes. o mtodo de escolha para um surto de gastroenterite entre pessoas que participaram de uma festa de casamento e a lista completa de convidados disponvel. </li> <li> Slide 14 </li> <li> ESTUDOS DE COORTE ANLISEANLISE 842916 874913 5000 3000 17.4 28.0 Estudo hipottico de coorte de Tabagismo e Doena Coronariana. ICO (+)ICO (-) Tabagismo (+) Tabagismo (-) TotalIncid/1000/ano RR = 28.0/17.4 = 1,60 RR = IE INE </li> <li> Slide 15 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Na maioria das epidemias a populao exposta no conhecida, fato que impede a aplicao de estudos de coorte. Em situaes como essa, especialmente quando os casos so identificados j nos primeiros passos da investigao, os estudos tipo caso-controle so o delineamento de escolha para o estudo da associao entre determinada exposio e a doena de interesse. </li> <li> Slide 16 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Oferecem resultados mais frgeis a respeito de associaes entre exposio e doena, se comparados com os estudos de coorte. Pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e seu menor custo, so de grande utilidade para epidemiologistas nos servios de sade: na identificao de fontes de infeco e de veculos de transmisso de doenas, facilitam o estabelecimento de medidas apropriadas de controle. </li> <li> Slide 17 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Parte-se de um grupo de indivduos acometidos pela doena em estudo = casos. Os casos so comparados com outro grupo de indivduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente por no apresentarem a referida doena = controles. Estudo retrospectivo da histria pregressa dos casos e controles. Objetivo: identificar a presena ou ausncia de exposio a determinado fator que pode ser importante para o desenvolvimento da doena em estudo. </li> <li> Slide 18 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE </li> <li> Slide 19 </li> <li> Estudos observacionais: no h interveno por parte do investigador. Particularmente indicados em: Surtos epidmicos ou agravos desconhecidos, em que indispensvel a identificao urgente da etiologia da doena com o objetivo de uma imediata ao de controle. Permite de forma rpida e pouco dispendiosa a investigao de fatores de risco associados a doenas raras e de longo perodo de latncia. </li> <li> Slide 20 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Principais dificuldades: A anlise restrospectiva dos dados obtidos depende muito da memria dos casos e dos controles: Vis de memria: a exposio antiga ou rara, ser doente pode influenciar as respostas dadas a certas questes, um vis do respondente, onde a informao sobre exposio fornecida pelos participantes do estudo difere em funo de ser ele um caso ou um controle. </li> <li> Slide 21 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Principais dificuldades: Vis de seleo* de casos e controles: distores nos resultados devido a procedimentos utilizados para a seleo dos participantes ou fatores que influenciam a participao no estudo. em geral est relacionado seleo de indivduos nos quais a associao entre o fator em estudo e a varivel de efeito diferente da associao que existe na populao. pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma nica rea com a observao de critrios bem padronizados para sua incluso no grupo. </li> <li> Slide 22 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE A classificao de um doente como caso pressupe uma perfeita definio das caractersticas desse grupo, que deve levar em considerao vrios aspectos, entre eles: critrio diagnstico; aspectos e variedades clnicas; estadiamento da doena; emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (incidncia) ou de casos prevalentes em determinado momento; fonte dos casos: todos os atendidos por um ou mais servios mdicos ou todos os doentes da populao. </li> <li> Slide 23 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Deve-se garantir a comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco. Escolha do grupo controle: um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso- controle. deve buscar a mxima semelhana entre casos e controles, exceto o fato de os controles no apresentarem a doena objeto do estudo. isso difcil de ser obtido, pois at irmos gmeos so submetidos a diferentes exposies ambientais. </li> <li> Slide 24 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Para evitar distores determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados: recomenda-se que os controles sejam escolhidos entre indivduos que vivam na vizinhana dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relao de proximidade com os casos. </li> <li> Slide 25 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Estudos caso controle no permitem clculo de RR: devido forma de seleo dos participantes - casos (doentes) e controles (no doentes), no utiliza denominadores que expressem a verdadeira dimenso dos grupos de expostos e de no-expostos numa populao. Estimam-se as associaes por uma medida tipo proporcionalidade: Odds Ratio, um estimador indireto do RR, satisfazendo dois pressupostos: Os controles devem ser representativos da populao que deu origem aos casos, A doena objeto do estudo deve ser rara. </li> <li> Slide 26 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Vantagens: fcil execuo; baixo custo e curta durao. Desvantagens: dificuldade de seleo dos controles; informaes obtidas freqentemente incompletas; vieses de memria, seleo e confuso; impossibilidade de clculo direto da incidncia entre expostos e no-expostos e, portanto, do risco relativo. </li> <li> Slide 27 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Na investigao de um surto: deve se identificar o maior nmero possvel de casos que se enquadrem na definio de caso estabelecida, quanto maior o nmero de indivduos envolvidos no estudo (casos e controles), mais fcil ser identificar a associao entre exposio e doena. o nmero de casos pode ser reduzido devido s dimenses do surto, que, muitas vezes, atinge um grupo reduzido de pessoas. Ex: num hospital um surto pode ser constitudo de quatro a cinco doentes. </li> <li> Slide 28 </li> <li> ESTUDOS DE CASO CONTROLE Na investigao de um surto: A determinao do nmero de controles a ser adotado nesse tipo de estudo deve levar em considerao o tamanho do surto. Caso exista cinqenta indivduos ou mais, pode-se adotar um controle para cada caso. Em epidemias menores, utilizam-se de dois a quatro controles para cada caso. </li> <li> Slide 29 </li> <li> ANLISEANLISE 1567 102804 906 82 Estudo hipottico de caso-controle de Tabagismo materno e baixo peso ao nascer CasoControle Exposto No Exposto Total OR = 15x804/67x102 = 1,76 OR = Chance D E /Chance D NE ESTUDOS DE CASO CONTROLE </li> <li> Slide 30 </li> <li> TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONAIS: CARACTERSTICAS </li> <li> Slide 31 </li> <li> TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONAIS: VANTAGENS </li> <li> Slide 32 </li> <li> TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONAIS: VANTAGENS E DESVANTAGENS </li> </ul>