estudios de perfusión miocárdica -...
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ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Dr. Gonzalez
Más de 60 000 000 de estadounidenses tienen Hipertensión Arterial el cual es el mayor riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Más de 6 000 000 de estadounidenses tienen enfermedad coronaria ya establecida.
Más de 1500 000 de individuos entre los 35 y 64 años han hecho un infarto agudo del miocárdico (IAM) y más de 600000 muertes se producen por año en Estados Unidos por esta causa.
La probabilidad de que un estadounidense varón sufra o muera por un IAM debido a enfermedad de las arterias coronarias antes de los 65 años es de un 20%.
En Costa Rica la principal causa de muerte es la enfermedad coronaria, de igual forma cabe recalcar que las cifras de Costa Rica si pueden ser comparativas a las de USA, pues ahora se fuma más y se han adquirido otros hábitos que nos colocan en más riesgo de la enfermedad coronaria.
CIRCULACIÓN CORONARIA:
El corazón aparte de servir como bomba, para llevar oxigeno y nutrientes al resto del organismo también necesita nutrirse y oxigenarse así mismo, por medio de la circulación coronaria. Recordar que el corazón es el órgano más
importante del cuerpo.
Esto lo hace a través del sistema arterial coronario que se constituye por la Arteria Coronaria Derecha y la Arteria Coronaria Izquierda.
Las arterias coronarias nacen en la raíz de la aorta, detrás de las valvas semilunares.
Distribución de las arterias coronarias: estas forman interconexiones por medio de las cuales son capaces de llevar la energía necesaria para el adecuado funcionamiento de la bomba cardiaca.
Coronaria izquierda
• Se compone por la Arteria coronaria Descendente anterior y la Arteria coronaria Circunfleja.
• La Descendente Anterior (DA), se encarga de la irrigación del septo interventricular y pared anterior del V. Izq.
• La Circunfleja nutre la pared lateral y posterior del V. Izq. y la aurícula izquierda.
Coronaria derecha: Irriga la pared inferior del Ventrículo Izquierdo y el ventrículo Derecho.
Seno coronario
• La sangre drena desde el miocardio hasta las venas coronarias, que terminan en el seno coronario, que desemboca en la aurícula derecha.
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
La gammagrafía de perfusión miocárdica proporciona información anatómica (podemos ver paredes del corazón), fisiológica (cómo funciona este corazón) y funcional (nos permite ver si se encuentra bien perfundido el corazón y si está logrando expulsar la sangre adecuadamente) acerca del músculo cardíaco y su flujo sanguíneo.
Este procedimiento consiste en un método no invasivo para determinar la influencia de la enfermedad coronaria (EC) sobre la perfusión del músculo cardíaco. Por tanto, si existe una parte que está tapada de las coronarias, nos hace pensar entonces, que hay una parte del miocardio que se encuentra comprometido.
Con los métodos actuales (SPECT= Single-‐photon emission computed tomography) es posible también observar la motilidad parietal así como hacer el cálculo de la fracción de eyección ventricular (el cual es utilizado como índice pronóstico) y diferenciar entre una cicatriz, isquemia y tejido viable. Antes cuando no existían este tipo de métodos, solo se podían observar las cosas en un espacio bidimensional, por tanto, se localizaba la lesión, se podían describir características morfológicas de aspecto como calcificadas, quísticas, localización en dos planos, pero no se podía hablar de profundidad de la lesión, posteriormente TAC, que si me permite mejor ubicación, luego SPECT, que permite evaluar funcionalidad y fisiología.
Radiofármacos
1. Talio 201
• El talio es un radioisótopo catiónico monovalente con propiedades biológicas similares al potasio (K+). • Fue el primero que se utilizó para este tipo de estudios. • Debido a su similaridad a los cristales alcalinos como el cesio, se acumula en células cardíacas y
tumorales, por tanto, sirve también para estudio de tumores principalmente gliomas. • Es de producción por ciclotrón. • Su vida media física es 73.1 horas.
• Es de difícil manejo y poco práctico porque necesita cliclotrones y en CR no hay, hay que pedirlos a Canadá y tarda dos semanas en llegar.
Transporte activo del Talio: su captación dentro de la célula depende de la Na/K ATPasa, cuando el K entra a la célula lleva el talio “hagarrado de la mano”, por tanto cuando sale el K el talio también sale, y este proceso de entrada y salida dura 15 min, esto indica que 15 min es el tiempo que yo tengo a partir de que inyecte el talio para realizar el examen si no la prueba saldría alterada, este
proceso se conoce como biodistribución del talio.
Biodistribución del Talio: La máxima captación miocárdica, aproximadamente 4%, ocurre 5 a 10 minutos (15 min dijo anteriormente) luego de la inyección.
La captación miocárdica del 201Tl es linealmente proporcional a: el flujo sanguíneo (a mayor flujo mayor captación), a la concentración arterial del radiotrazador y a la masa miocárdica. Es muy rígido en cuanto a tiempo de ahí lo complicado de su utilización.
2. 99mTc-‐Sestamibi (sestamibi es un fármaco a diferencia del talio, por tanto requiere ser marcado con tecnesio 99 metaestable, el cual es para medicina nuclear la partícula por excelencia con la que se trabaja en muchos de sus estudios). Recordar: quien emite la radiación es el paciente en medicina nuclear, la gama cámara es el aparato que la detecta.
• El Tecnecio-‐99m (libera rayos gamma que son detectados por las gamma cámaras) 6-‐metoxiisobutilisonitrilo (99mTc-‐sestamibi) es un catión lipofílico inicialmente propuesto como sustituto del
201Tl para imágenes del miocardio debido a las características físicas más favorables del 99mTc. Sestamibi es el fármaco especializado para conducir el tecnecio hacia el miocardio, existe por ejemplo, para llevar el tecnecio a la estructura ósea sería metildifosfonato, y así sucesivamente funcionan como “taxis”, según donde yo quiera enviar el fármaco.
• El 99mTc-‐sestamibi es un complejo mono-‐iónico lipofílico que se acumula en una variedad de células por difusión pasiva no depende de la ATPasa de la membrana plasmática para su transporte. NO presenta los problemas de redistribución del talio.
• La tasa de captación es proporcional a la perfusión sanguínea regional.
• El tecnesio 99 se obtiene de contenedores cromados, que son generadores, que aunque también vienen de Canadá se pueden almacenar por dos semana aproximadamente aquí en HSJD y alcanza para los pacientes de la semana, todas las semanas se trae uno nuevo para abastecer el hospital y que no falte.
• El 99mTc-‐sestamibi no se metaboliza por la célula pero > 90% es retenido por las mitocondrias en cuyo interior se une a las proteínas mitocondriales, y se queda ahí hasta que se metabolice.
• Vida media 6h.
Por tanto, el porcentaje de captación es proporcional al número de mitocondrias por célula; las células tumorales (gliomas, adenomas de paratiroides, linfomas) y miocárdicas poseen un número relativamente grande de mitocondrias lo cual constituye la principal razón de la gran proporción de 99mTc-‐sestamibi que se acumula en estas células, dando una mayor captación relativa que otros tejidos.
3. 99mTc-‐Teboroxime
4. Ácidos Grasos marcados con I 123
5. MIBG (Meta Yodo Bencil Guanidina)
6. Complejos difosfínicos con 99mTc
7. F18-‐FDG (Fluor Dexiglucosa): para hacer estudios con PET (tomografía por emisión de positrones), no hay PET en CR, la UCR tiene el proyecto en proceso, pero estamos por lo menos a 5-‐6 años de contar con un PET. Viabilidad miocárdica es la única indicación de esta sustancia en miocardio, los demás se puede resolver con los estudios gamagráficos ya explicados.
ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Durante un estudio de perfusión miocárdica el paciente es inyectado con un radio fármaco (RF) que es captado por el músculo cardíaco.
Se requiere una gamma cámara como la que se observa a la izquierda para los estudios, aunque esta es la que utilizaba antiguamente (hace 6m) para los estudios de miocardio pues hoy se cuenta con una especializada solo para este trabajo. Esta (la antigua) tiene cristales de yoduro de sodio activados con talio en sus sensores.
La cantidad de RF (radiofármaco) captada por el músculo es proporcional a la cantidad de sangre o perfusión al momento de la inyección.
Esta cámara es de uso general, riñones, tiroides, pediatría, es versátil hace de todo. Los detectores para hacer estudios de corazón deben ser
colocados en ángulos de 90 grados, por esto se consumía mucho tiempo del servicio haciendo solo corazones. Actualmente se adquirió una nueva cámara, con ayuda de la JPS, es una dedicada que solo hace corazón, esta no tiene cristales de yoduro sodio activados con talio en sus sensores, posee semiconductores de estado sólido, es una cámara muy muy rápida y dedicada a una sola función.
En esta cámara se duraba de 15 a 20 min por examen de corazón, en la nueva cámara se tarda de 3, 5 hasta 8 min dependiendo del protocolo, se redujo el tiempo en casi 50-‐70%, la nueva cámara no tienen que rotar de 3 en 3 grados para adquirir la imagen, formando un semicírculo. En la nueva se tienen minidetectores que amplifican la imagen mirando partes distintas del corazón. Además permite disminuir la irradiación o actividad al paciente hasta un 50%, pasando de 10 y 30 minicuries por fase (más adelante se verán que son dos fases por protocolo) en el protocolo utilizado, a utilizar en la nueva 5 y 15 minicuries.
Importante que al reducir el tiempo se disminuye la falla en el examen por medio de artefactos por movimiento de los pacientes, ya que al disminuir el tiempo disminuye la posibilidad de que el paciente se mueva más. La parte mala el precio (850 mil dólares) 2-‐3 veces lo que vale la cámara multifuncional. Solo el HSJD, la posee.
Indicaciones clínicas
• Diagnóstico de enfermedad coronaria, la principal indicación. • Identificación de la extensión y localización de la Enf. Coronaria. Además severidad. • Estratificación de riesgo cardiaco. (Valoración Preoperatoria), recordar en casos importantes, no para
todas las cirugías. • Evaluación de respuesta al tratamiento
- Revascularización Coronaria (como quedó el stent) - Medicamentoso (no se pudo operar, pero está utilizando medicamento está funcionando o
no) - Cambio den estilo de vida (dieta, abandono del tabaco y ejercicio físico).
• Respuesta electrocardiográfica alterada al ejercicio (isquemia). • Pacientes que no pueden realizar ejercicio • Pacientes con Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de Hiz
La solicitud se hace a través de una orden, que manda usualmente un internista o un cardiólogo, debe tratar de llevar en lo posible caracterización del paciente, pues se requiere información clínica para dirigir el estudio.
Que información se deriva de este estudio
• Presencia de Enfermedad Coronaria. • Localización del Territorio Vascular Coronario Afectado • Evaluación Subjetiva del tamaño del Ventrículo izquierdo (Índice de Dilatación Transitoría TID sugiere
Enf.Multivaso) • Captación Pulmonar (isquemia por Enf. Multivaso). • Cálculo de la Fracción de Eyección del V.Izq. post Estrés • Evaluación de Motilidad Parietal Regional Miocárdica si se adquiere el estudio en forma gatillada. • Evaluación de Engrosamiento miocárdico (Gatillado)
PROTOCOLOS CLÍNICOS
Existen varios protocolos o formas de hacer el estudio, con talio, con sestamibi, de un día de dos días. Aquí se utilizan dos de los que más se utilizan a nivel mundial protocolos: de un día o de dos días.
Protocolo de un día:
Primera parte (reposo):
1. Se cita al paciente, se entrevista, se acuestan para que reposen, unos 15 min antes de inyectar el radiofármaco, pues algunos ya vienen por carreras en prueba de esfuerzo. Nombre, edad, APP, si desayunó, entre otras cosas como datos importantes en la entrevista.
2. Se le coloca el tecnesio99-‐sestamibi. 3. Después de una hora se lleva a la gama
cámara y se hacen las adquisiciones de las imágenes. Segunda parte (ejercicio):
1. Cuando haya pasado de 2-‐3 h desde la inyección de reposo y la próxima de ejercicio, pues este es el tiempo requerido para que la radioactividad haya caído entre un 30-‐50% que es lo que se requiere para la segunda parte, se procede a realizar ejercicio físico (Prueba de Bruce, en una banda sin fin), a excepción de aquellos pacientes que no pueden por ejemplo, no tiene una extremidad, no comprendieron le funcionamiento de la máquina, poseen bloqueos cardiacos, etc. En estos se procede a inyectar fármacos (adenosina (vasodilatador coronario), dobutamina (ionotrópico positivo)) que lleven a un estrés fisiológico similar al ejercicio. Se requiere que el paciente llegue al 85% de la FC cardiaca máxima para su edad durante el ejercicio.
2. Luego del ejercicio físico, se inyecta el radiofármaco y es llevado a la gammacámara para la adquisición de las imágenes. Entonces, el ejercicio puede ser físico o farmacológico
o Físico § Se realiza en aquellos que no tienen bloqueo de rama izquierda o algún impedimento para
realizar el ejercicio físico. § Consiste en realizar una prueba de esfuerzo con un protocolo de Bruce. Se lleva al paciente
al 85% de la FC máxima esperada para su edad y en este momento se inyecta. 15 minutos después de haber finalizado se pasa a la gamma-‐cámara para la adquisición de la imagen ( como es con sestamibi y se va a quedar dentro de la mitocondria da tiempo de “irse a tomar un cafecito” por lo que el estudio noten que se describe como: post ejercicio; con el talio sí son 15 minutos)
o Farmacológico
§ Se usa en el caso de pacientes con bloqueo de rama izquierda o impedimento físico y que por lo tanto no pueden hacer ejercicio.
§ Se puede usar: • Un vasodilatador coronario: adenosina o Inotrópico positivo: dobutamina
o Contraindicaciones del uso de adenosina porque produce broncoespasmo: § EPOC severo § Asmáticos severos
o Pacientes como los anteriores se les usa dobutamina • Se necesita 1 hora para pasar al paciente a la gamma cámara y hacer las imágenes
postejercicio.
PROTOCOLO DE 2 DÍAS
- Se realiza en 2 días diferentes, puede ser hoy una parte y la otra un día o varios días después dependiendo de la carga que tiene Medicina nuclear y las condiciones del paciente.
- En cuanto a condiciones del paciente, se hace en aquellos que tienen bajo riesgo coronario. Entonces se usa cuando hay certeza que de que va a salir normal. Si sale anormal, se hará la segunda parte.
- Se inicia al revés del protocolo de 1 día, primero el ejercicio.
Ejercicio
- Se realiza prueba de esfuerzo mediante prueba de Bruce. Se lleva al paciente al 85% de la FC máxima esperada para su edad se inyecta. 15 minutos después se pasa a la gamma cámara.
- Puede ser farmacológico - Si el estudio en ejercicio es normal (es decir, si no tiene defectos de perfusión) se terminó el protocolo
porque un estudio en reposo no va a ser más normal que el de ejercicio por lo tanto uno se gana medio estudio.
- Si no es normal (hay defectos de perfusión) estamos obligados a realizar la segunda parte: en reposo. Por que ahora hay que preguntarse si ese defecto de perfusión el paciente lo tiene en reposo, ya que si el paciente tiene el mismo defecto de perfusión en reposo, lo que traduce es una cicatriz, una secuela de un infarto. Si no lo tiene en reposo, eso SÍ ES ISQUEMIA.
Reposo
- OTRA VEZ: Si el estudio de reposo es normal con un estudio de ejercicio anormal, lo que el paciente tiene es isquemia
- Si el estudio de reposo es anormal y el estudio en ejercicio también es anormal, lo que tiene el paciente es una cicatriz.
P/¿Por qué no se usa este protocolo? R/ Se escoge en aquellos pacientes de muy bajo riesgo y que vivan cerca.
Manifestaciones de isquemia
- Clínica: o Angor
- Eléctricamente: (prueba de esfuerzo) o Infradesnivel del ST o Supradesnivel del ST (es un hallazgo más indicativo de que le paciente esté haciendo un cuadro
agudo de infarto) o Arritmia (eg. Extra sístole, pero no es lo principal)
- Gammagráficamente o Defecto de perfusión
P/ ¿Ante una prueba positiva está indicada una angiografía?
R/ A veces después de una prueba de esfuerzo positiva inmediatamente llevan al paciente a angiografía y le colocan un STENT y después lo llevan a medicina nuclear entonces digamos que sale la prueba de ejercicio con defecto y la de reposo también, entonces “diay…sí ahí el STENT está bien puesto, pero está irrigando una cicatriz”, lo que quiere decir con esto es que sí, este estudio idealmente se debería hacer antes de gastar recursos donde por ejemplo un solo STENT puede costar hasta $ 3500. Lo ideal es poner el STENT donde hay isquemia, no una cicatriz. En EUA las aseguradoras exigen que no se pone un STENT si no hay un estudio de perfusión miocárdica antes.
¿Para qué un estudio de ejercicio?
El ejercicio es el estímulo que se necesita para aumentar el flujo sanguíneo coronario y ante presencia de enfermedad coronaria, este va a mostrar el defecto de perfusión.
Un paciente que tiene una obstrucción en la arteria coronaria puede tener perfusión del músculo cardiaco normal al ser suficiente para las necesidades del músculo en ese momento. En el ejercicio, aunque se dé vasodilatación, la obstrucción afecta vasodilatación de la zona afectada y no permite que pase adecuada cantidad de isótopo, entonces indica que hay una disminución de la perfusión de la zona que no va a ser perfundida adecuadamente.
¿Por qué se lleva al 85% de la FC máxima esperada de acuerdo a la edad? Se supone que a esta frecuencia se alcanza el período de máxima perfusión en cualquier persona. Es importante recalcar que si el paciente puede hacer más ejercicio se le pone a hacer más, ojalá lo podamos llevar al 100% porque a mayor ejercicio en presencia de enfermedad coronaria mayor probabilidad de que encontremos isquemia. Si el paciente no alcanza el 85% NO SE LE INYECTA porque no ha alcanzado el período de máxima perfusión y por lo tanto puede que lo que se esté viendo no sea cierto, es decir, puede que sí haya isquemia pero no se haga evidente.
INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES
Las filas de abajo son en reposo, las de arriba son en el post ejercicio.
Planos anatómicos
- Sagital - Coronario - Transversal
Los planos anteriores son los que se usan para reportar las tomografías, sin embargo el corazón tiene una posición distinta a los demás órganos del cuerpo y en el SPECT se debe usar otra nomenclatura. Para poder hacer la interpretación se tiene que reorientar el corazón y aparecen los siguientes ejes:
- Eje corto o Tiene la clásica imagen de dona (que ricas las de Price J ) o Se pueden ver las 4 paredes del corazón: anterior, inferior, pared libre o
lateral y septum interventricular con un pedazo del VD. - Eje largo vertical
o Imagen de herradura con el ápex viendo a la derecha o Solo se ven dos paredes: pared inferior, anterior y el ápex o No se ve el VD. (EN NINGUNO) o El que está horizontal en los estudios.
- Eje largo horizontal o Se ven las otras dos paredes: septum, apex y pared lateral. o Se ve mejor el ventrículo derecho o El que está vertical en los estudios
En los estudios, para cada eje, sale una fila superior que son las imágenes en el ejercicio y la fila inferior son de reposo. Lo que se hace es una comparación, lo normal es que se vean parecidas.
El radioisótopo se distribuye mayormente en el ventrículo izquierdo. La razón por la cual esto ocurre es porque el ventrículo izquierdo tiene una mayor masa, tiene una mayor demanda y capta más el isótopo. El ventrículo derecho casi no se ve porque no hay mayor captación.
El estudio no sirve para hacer diagnóstico de enfermedad coronaria del lado derecho (no sirve para decir que hay infarto), pero indirectamente si se ve aumentada la captación del ventrículo derecho con respecto al reposo, nos dice que hay sobrecarga ventricular.
El septum está irrigado por la arteria descendente anterior. Por lo tanto, si hay un defecto de perfusión de esa zona, anatómicamente, puedo orientarme de acuerdo con la distribución de la irrigación y saber en dónde está el problema.
A nivel del septum por la base hay un defecto normal (también le llamó variante anatómica) que es donde el septum deja de ser músculo y se convierte en una membrana (septum membranoso) por lo que no hay captación al no ser músculo (porque no tiene mitocondrias).
También en la imagen puede verse zonas blancas, las cuales son el punto de mayor captación de radioactividad. Lo que se vea en naranja es la distribución del SESTAMIBI en el ventrículo izquierdo y también es de buena captación.
En caso de isquemia, se busca realizar un procedimiento de revascularización (un stent o bypass) para mejorar el aporte sanguíneo, se lleva entonces a arteriografía.
Si observo un defecto de perfusión tanto en reposo y en ejercicio esto indica cicatriz. No necesita de arteriografía, si le pongo un stent ahí, no va a servir de nada. Por eso es que, primero se debe hacer un estudio de perfusión miocárdica para valorar si ocupa o no revascularización en el sitio adecuado para mejorar la perfusión.
La gama-‐cámara hace 64 cortes de los ejes x,y,z, es una imagen tridimensional vista en 3 cortes diferentes.
Cada vez q se ve una lesión, esta debe identificarse en los 3 ejes; por ejemplo, si se ve una lesión en pared inferior en el eje corto, tiene q ir a buscarse en el eje largo vertical (porque se sabe que en el horizontal no se ve).
Entonces, es importante correlacionar el defecto de la pared con la arteria correspondiente; por ejemplo, un defecto en la pared inferior corresponde al territorio vascular de la arteria coronaria derecha, un defecto en pared anterior o ápex es de la arteria descendente anterior, y si en la pared libre es de la arteria circunfleja.
Normal (La vdd yo veo ciatrices) Isquemia Antero Apical Cicatriz
INDICACIONES DE ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
- El orden lógico sería: o EKG en reposo à prueba de esfuerzo à perfusión miocárdica à coronariografía
§ Aquí se hace al revés, después de la prueba de esfuerzo se manda la coronariografía, se le coloca un stent y después se manda a estudio de perfusión miocárdica.
• Lo importante es ver cómo estaba el corazón antes del stent. • La indicación correcta sería pre-‐coronariografía o pre-‐stent.
o Por otro lado, a veces los mandan mucho tiempo después de ponerle el stent entonces no se puede ver como quedó el stent ni como estaba antes
- Este estudio cuesta $3000-‐3500 en los centros más especializados en USA, acá el único especializado es el CIMA y cuesta $800-‐1000
MAPAS POLARES
Lo que hemos visto hasta ahora son tomogramas, es la representación de la perfusión.
Los estudios de perfusión miocárdica hablan de perfusión a los distintos segmentos del músculo cardiaco izquierdo, dice donde está la lesión, qué tan extensa es, dice el territorio vascular comprometido. La segunda parte del examen son los mapas polares o “bull eyes”.
- Todo el programa concreto ofrece lo que son los mapas polares (las 64 imágenes en una sola)
- Los mapas polares son la representación bidimensional de una imagen tridimensional. Además, me la compara con una base de datos de pacientes normales. Se considera anormal aquel estudio que se encuentre por debajo de 2.5 desviaciones estándar con respecto a los estudios de la base de datos para pacientes normales.
- Así se ve un mapa polar: Es una imagen bidemensional de una representación tridimensional
- En el centro está el ápex y del centro hacia cualquier lado de la periferia corresponde a la pared (como si fuera un eje corto)
o Arriba: pared anterior o Abajo: pared inferior o Derecha: pared libre
o Izquierda: septo
- Entre más a la periferia se está yendo hacia la base, y entre más al centro es más apical (una lesión más distal).
- ¿Qué es un Paciente normal? Aquel que tenga <5% de probabilidad de tener enfermedad coronaria
realizado por coronariografía ( que es el gold standard). Si hay una caída de la perfusión en uno de los segmentos por arriba de 2.5 desviaciones estándar lo pinta de negro, lo cual indica que hay una lesión.
- También puede verse la representación de los diferentes territorios vasculares
DA: arteria descendente anterior, CX: arteria circunfleja, CD: arteria coronaria derecha
Lo q se ve blanco y anaranjado es radioactividad y se puede medir.
Se observan 3 mapas - El mapa polar del paciente en reposo - El mapa polar del paciente en ejercicio - El mapa polar de reversibilidad
Si entre el de reposo y ejercicio cae la perfusión más de 2.5 se
pone de color negro.
Lo de rojo, azul y morado es sólo un patrón de color, se pueden cambiar. Lo que traduce cosas son los colores claros.
Estos mapas tienen la capacidad de decir qué porcentaje del territorio vascular está comprometido. Por ejemplo, hay un compromiso del 12% del territorio vascular de la coronaria derecha, y este corresponde a un 3% de todo el músculo cardíaco y de ese 12% de compromiso hay 50% de reversibilidad. Se reporta como “tantos gramos afectados de la pared inferior del ventrículo izquierdo”.
El mapa de reversibilidad es una suma y una resta de radioactividad (que se puede medir) Si la suma y la resta está a favor del paciente, la imagen se torna blanca y lo que quiere decir es que si bien hay un defecto de perfusión, las células se mantienen vivas y por lo tanto este tejido es todavía viable. La reversibilidad se torna color blanco.
La reversibilidad adecuada para revascularización depende de la opinión de cada cardiólogo, al doctor le gustaría q fuera como de 50%, pero para algunos puede ser de tan solo 5% por ejemplo. También es necesario el índice de fracción de eyección (estudios dinámicos), el cual es un factor pronóstico. Después de la revascularización puede mejorar la fracción de eyección y eso mejora la calidad de vida.
El tejido hibernante es el tejido alrededor que apenas está sobreviviendo, pero que perdió su capacidad de contractilidad. Muchas de las lesiones isquémicas fijas tienen este tejido alrededor y si este se contrae se muere. Si se logra mejorar el aporte sanguíneo a esta área y recupera su movilidad, se eleva la fracción de eyección y mejoran mucho su condición. Esto también se puede hacer con un test de miocitos pero lo ideal es un PET.
Por ejemplo, en una caída de la FE si se lleva a ejercicio y cae aun más significativamente traduce disfunción ventricular mediada por hipoxia. El ejercicio produce mayor isquemia q es suficiente para q el tejido alrededor de la lesión se caiga.
ESTUDIO GATILLADO DINÁMICO
- Después de los estudios de perfusión miocárdica (tomogramas) y los mapas polares está el estudio gatillado, que es la última parte del SPECT.
- El estudio de perfusión miocárdica gatillado permite: o la presentación y análisis de la movilidad parietal o el engrosamiento o da uno de los índices más importantes de cardiología, la fracción de eyección (recordar que tiene
valor pronóstico). - Si el estudio dura 15 minutos, hay un total de 1050 ciclos cardíacos (70 latidos por minuto). - Cuando el paciente está acostado se le ponen los electrodos que van conectados al monitor cardiaco que
está en interfase con la gamma-‐cámara. Cada vez que la gamma-‐cámara detecta una onda R hace una adquisición.
o La onda R es el gatillo para que inicie una adquisición aparte del estudio de perfusión, que coge el ciclo cardíaco y lo divide en 8, 16 o 24 segmentos iguales (a mayor división más exacto es).
o Cada parte del ciclo cardíaco significa algo (se contrae, se dilata o no hace nada en las fases isovolumétricas).
o Si tengo un paciente con 60 lpm y la adquisición dura 15 minutos, voy a tener como 900 y resto ciclos cardiacos. Después de la adquisición los junto y los pongo en modo de gatillado. Con esto puedo observar la movilidad y se puede clasificar como:
§ Normocinesia § Hipocinesia (se mueve poco) § Acinesia (prácticamente no se mueve) § Discinesia (movimiento completamente paradójico)
(en este punto el doctor pone la animación del corazón contrayéndose) Se puede ver qué parte anatómica es la que se está moviendo menos, si es el septo, el ápex,e tc. Si el paciente tuviera una cicatriz se movería menos.
o También se puede ver lo que se denomina el engrosamiento. Los colores se encienden cuando pasan de diástole a sístole, cambian de color. Es el efecto de comprimir la radioactividad y por eso la imagen se enciende más. Si hubiese una cicatriz, se ve un área que aunque pase de diástole a sístole, no se enciende. Entonces si es en la pared inferior, por ejemplo, se puede decir “tiene una disminución del engrosamiento en la pared ventricular inferior”.
o Entonces, en este caso, complementando todo el estudio se puede reportar que hay un defecto de perfusión fijo (fijo=cicatriz) en los tomogramas a nivel de la pared inferior, tiene hipokinesia de la pared inferior y además tiene una disminución del engrosamiento en la pared inferior. Esto traduce un infarto.
o Mediante el gatilleo también puedo observar las diferencias de radioactividad entre diástole y sístole y si le aplico una fórmula puedo obtener la fracción de eyección. En el MUGA se ve el cambio de volumen de la masa sanguínea en diástole y sístole, pero en este se ve el cambio en el músculo no en la sangre.
§ FE: Es un índice de pronóstico muy importante § Lo normal de FE es mayor de 50%, por debajo hay una depresión de la función ventricular.
• Hay unas personas que aceptan hasta 45% y otras como 55% como normal
𝐹𝐸𝑉𝐼 = 𝑉𝐹𝐷 − 𝑉𝐹𝑆
𝑉𝐹𝐷 ×100
FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo, VFD: volumen final de la diástole, VFS: volumen final de la sístole
- Esto sirve porque de esta manera se puede ver si una miocardiopatía dilatada, como para dar un ejemplo, es o no de origen coronario. Si no lo es, habría que buscar otra causa.
- <<Están los que usan siempre la misma ropa.
Están los que llevan amuletos. Los que hacen promesas.
Los que creen en supersticiones. Y están los que siguen corriendo
cuando tiemblan las piernas. Los que siguen jugando cuando se acaba el aire.
Los que siguen luchando Cuando todo parece perdido.
Como si cada vez, fuera la ultima vez. Convencidos de que la vida misma es un desafío.
Sufren. Pero no se quejan.
Porque saben que el dolor pasa. El sudor se seca.
El cansancio termina. Pero hay algo que nunca desaparecerá:
La satisfacción de haberlo logrado. En sus cuerpos hay la misma cantidad de músculos.
En sus venas corre la misma sangre. Lo que los hace diferentes es su espíritu.
La determinación de alcanzar la cima. Una cima a la que no se llega
Superando a los demás. Sino superándose a uno mismo. >>