Estudio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)

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  • Revista Latinoamericana de Hipertensin

    ISSN: 1856-4550

    latinoamericanadehipertension@gmail.com

    Sociedad Latinoamericana de Hipertensin

    Organismo Internacional

    Urbina Oteiza, Douglas

    Estudio del rin en la Hipertensin Arterial (HTA)

    Revista Latinoamericana de Hipertensin, vol. 2, nm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 15-19

    Sociedad Latinoamericana de Hipertensin

    Caracas, Organismo Internacional

    Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=170217036004

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    http://www.redalyc.org/revista.oa?id=1702http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=170217036004http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=170217036004http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=1702&numero=17036http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=170217036004http://www.redalyc.org/revista.oa?id=1702http://www.redalyc.org

  • ......studio del rin en la Hipertensin Arterial (HTA)

    La relacin entre Hipertensin arterial y rin es bienconocida, por un lado el rin regula el agua y elsodio del liquido extracelular, produce sustancias va-soactivas con efecto endocrino, paracrino yautocrino[fundamentalmente el Sistema Renina Angiotensina(SRA)], y por otro lado interviene en los fenmenos deinflamacin que acompaan a la Hipertensin Arterial(HTA); como evidencia de la importancia del rin enel control de la presin arterial, en las enfermedadesque producen disminucin crnica de la funcin defiltracin se observa generalmente la elevacin de lascifras de presin arterial.Desde el punto de vista clnico se puede estudiar condiferentes enfoques:1) El rin como causa de la HTA2) El rin como rgano blanco de la HTA3) El rin como factor a tomar en cuenta en eltratamiento y el pronstico de la HTA

    Aunque en la prctica clnica las tres reas se evalande manera conjunta, con fines didcticos se discutirnpor separado, aunque obviamente algunas considera-ciones pueden aparecer en ms de un enfoque.

    1) El rin como causa de la HTAA) Enfermedad renal primaria o secundariaLas enfermedades renales primarias (glomerulone-fritis, nefritis intersticiales) o secundarias (nefropatadiabtica) se caracterizan por conocidas alteracionescomo proteinuria importante (mayor de 300 mg/da),microhematuria y disminucin de la tasa de filtracin

    Key Words: Arterial Hypertension evaluation, Imag-ing Techniques, Vascular Renal Disease, Renin Angi-otensin System, Pathophysiology

    he relationship between Arterial Hy-pertension (HTA) and the kidney canbe analyzed at three different levels ofcomplexity: the kidney as cause of the

    HTA, the kidney as white organ in HTA, and the kidneyas a factor to be taken into account in the treatmentand prognosis of HTA. The present paper reviews epi-demiologic data of HTA in primary or secondary renaldisease, the vascular renal disease, and the functionaland image tests that are used in the renal evaluationof hypertensive patients, and it also defines the hy-pertensive population that should be studied for thedetection of vascular renal disease.

    Dr. Douglas Urbina OteizaMdico cirujano: UCV 1968Nefro/oga: HUC-UCV 1973

    Programa Renal del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (centro Nacional de Dilisis y Trasplante):1979-98, Jefe encargado del mismo 1995-97

    Presidente de la Sociedad Venezolana de Nefro/oga: 1993-96Ejercicio privado: Hospital de Clnicas Caracas

    Recibido: 1411212006 Aceptado: 51212007

    a relacin entre la Hipertensin Arterial(HTA) y el rin se puede analizar en tresniveles de complejidad: el rin como

    causa de la HTA, el rin como rgano blanco de laHTA y el rin como factor a tomar en cuenta en eltratamiento y el pronstico de la HTA. En el presentetrabajo se revisan adems datos epidemiolgicos de laHTA en la enfermedad renal primaria o secundaria, yla enfermedad vascular renal, y las pruebas funcional-es y de imgenes que se utilizan en la evaluacin renalde los pacientes hipertensos, y se define la poblacinde hipertensos que debe estudiarse para la deteccinde enfermedad renal vascular.

    Palabras Claves: Evaluacin de la Hipertensin Arte-rial, Tcnicas de imagen, Enfermedad Vascular Renal,Sistema Renina Angiotensina, Fisiopatologa

  • glomerular, en esta revisin su diagnstico no sertratado en detalle.

    La importancia y repercusin de estas alteraciones serevisarn en el apartado 2, el apartado 3 se consider-ar en el captulo El control de la Hipertensin arterialen las enfermedades renales crnicas.

    B) Enfermedad vascular renalLa enfermedad arterial renal mas frecuente es la at-erosclerosis de las arterias renales, que se observaen el 90% de los casos de estenosis de arteria renal,siendo la fibrodisplasia arterial responsable del 10%restante. Las lesiones aterosclerticas de las arteriasrenales principales son muchas veces bilaterales yestn acompaadas frecuentemente de insuficienciarenal (la llamada Nefropata isqumica) causada porla isquemia renal y dao renal por afectacin de lasarterias intrarenales y nefroesclerosis, se observandespus de la sexta dcada de vida, usualmente conaterosclerosis detectable en otros lechos vasculares,y son de carcter progresivo. En un estudio de 834pacientes mayores de 65 aos asintomticos someti-dos a estudio por ecografa Doppler, se encontrestenosis arterial renal en 6.8 %, Y en estudios an-giogrficos articos y coronarios se han encontradoestenosis significativa de las arterias renales en 18 a20% de los casos.

    Estudios ecogrficos seriados, han demostrado queuna cuarta parte de los pacientes con aterosclerosisde las arterias renales desarrollan estenosis de la luzmayor del 60 % despus de 1 ao de seguimiento y10% desarrollan oclusin arterial en 24 meses.

    El estudio de todos los pacientes con HTA para ladeteccin la presencia de HTA renovascular no estindicado por la baja prevalencia de esta entidad enla poblacin general hipertensa, en poblaciones conmayor prevalencia se observa uno o varios de los sigu-ientes hallazgos:

    Hipertensin severaHipertensin acelerada o malignaHipertensin refractaria a mltiples drogasPresencia de soplo sistolo-diastlico en epigastrio,flancos o regin lumbarInsuficiencia renal sin causa aparenteUremia posteriorala administracin de bloqueantesde enzima convertidora o de receptor de AIIAsimetra renalEdema agudo de rpida aparicin (edema "flash")Aterosclerosis generalizada

    En el estudio DRASTIC realizado en Holanda en 477pacientes, las siguientes variables se encontraronasociadas significativamente a la presencia de este-nosis renal: edad, hbito de fumar, soplo abdominalo lumbar, incremento de la concentracin de creat-inina sangunea despus del uso de bloqueantes de

    Revista Latinoamericana de Hipertensin. Vol. 2, N 1, 2007

    enzima convertidora o de receptor de AII. En 22 %de los pacientes se evidenci una estenosis renal enel estudio angiogrfico.

    La bsqueda de estenosis de las arterias renales sepuede realizar por pruebas funcionales y estudiosde imgenes.

    l. Pruebas funcionalesSe basan en la elevada produccin de renina y la dis-minucin de la filtracin glomerular producidas porla isquemia renal.

    Concentracin o actividad de reninaNo tiene suficiente especificidad ya que un porcentajeimportante de pacientes con Hipertensin primariatiene elevacin de la concentracin de renina o de laactividad de renina, por lo que se ha tratado de au-mentar su precisin con su determinacin eliminandola ingesta de medicacin que interfiera con el SRA,tales como diurticos, beta bloqueantes, bloqueantesde enzima convertidora (BEC), bloqueantes de Angi-otensina 11 (BAII) por varias semanas previas a la ex-traccin de la muestra de sangre para anlisis, lo querepresenta una desventaja clnica en pacientes conHTA severa o cardiopata concomitante.

    La determinacin de renina en sangre extrada de lasvenas renales, es un mtodo invasivo y de alto costo,y til solo en casos de estenosis unilateral.

    Cintilograma renal con captopril (CRC)Es la prueba funcional ms estudiada, su sensibilidaden pacientes con funcin renal normal y estenosis uni-lateral ha variado en un rango de 51 a 96 %.

    En general las pruebas funcionales pierden precisinen presencia de insuficiencia renal, estenosis bilateral,o con el uso de medicamentos que alteran el eje RAS.

    11. ImgenesLa prueba considerada el Estndar de oro es la An-giografa renal, sin embargo por el costo y la inva-sividad de la misma, se han utilizado otros mtodosde imgenes no invasivos y menos costosos comopruebas pantalla.

    Ultrasonido duplex renal Doppler (US)

    Es altamente dependiente de la experiencia del operador

    El espectro ecogrfico Doppler normal de la arteriarenal y los vasos intrarenales es el siguiente:

    Baja resistencia, lo cual refleja la baja impedancia(resistencia) intrarenal.Ausencia de turbulencia.Aceleracin sistlica rpida (medida a travs deltiempo de aceleracin y del ndice de aceleracin).Presencia del llamado ESP (early systolic peak) quecorresponde a un primer pico sistlico, angosto,seguido por un segundo componente sistlico demayor duracin.

  • Velocidad mxima en la arteria renal principal nomayor de 180 cm/seg.

    Al nivel de las arterias arcuatas o interlobares, unndice de resistencia menor de 0,70 y un tiempode aceleracin (TA) menor de 0,1 seg.

    Los siguientes hallazgos son considerados criteriospositivos para estenosis de arteria renal: una relacinde la velocidad de la arteria renaVvelocidad sistlicade la aorta >3.5, y/o una velocidad sistlica de la arte-ria renal>180 cm/seg.

    Una ventaja adicional es que de las mediciones espec-trales que pueden obtenerse con el US Doppler renal,se pueden calcular ndices hemodinmicos, el Indicede resistibilidad es el ms conocido en relacin con loscambios intrarenales funcionales y estructurales pro-ducidos por la HTA, y se puede inferir la existencia deun proceso inflamatorio crnico por el grado de ecore-fringencia. As, los pacientes hipertensos tienen unamayor resistencia vascular renal, an sin nefropataasociada, y muestran una disminucin uniforme dela perfusin renal. Adems, un incremento en el IR hasido asociado con mal pronstico en pacientes conestenosis arterial renal candidatos a procedimientosde revascularizacin.

    Resonancia magntica Nuclear (RMN) y Angi-ografa renal por Tomografa axial computada(TAe) con administracin de yodo.

    La ventaja de la RMN con gadolinium es su baja toxici-dad renal en pacientes con disminucin de la filtracinglomerular comparada con la de la TAC con adminis-tracin de yodo, sin embargo se requiere un pacientecapaz de mantener apnea por ms de 20 segundos,y no se puede realizar si el paciente tiene marcapasocardiaco, o c1ips arteriales intracraneanos.

    En la TAC con administracin de yodo, su uso se velimitado en pacientes con insuficiencia renal, que enla prctica constituyen la mayor parte de los individ-uos en lo que se sospecha la presencia de estenosisrenal por aterosclerosis.

    Una revisin reciente de la c1inimetra de estas 4 prue-bas, analizando la bibliografa publicada en el periodo1999-2004 aport los siguientes resultados:

    Tabla 1

    Prueba # de trabajos # de pacientes Sensibilidad Especificidad

    CRC 55 3915 0.78 0.78US 39 3470 0.82 0.65

    RMN 23 1788 0.88 0.88TAC 11 1485 0.86 0.94

    En estos trabajos los criterios mnimos para estenosisvariaron entre el 50 a 75 % de disminucin de la luz,y se encontr una importante falta de homogeneidad(con excepcin de la RMN), concluyendo el autor que"Ia accesibilidad, costo y familiaridad con una pruebaen particular y su interpretacin pueden ser ms impor-tantes que las pruebas de validacin publicadas".

    2) El rin como rgano blanco de la HTA

    La HTA produce a largo plazo cambios estructuralesy funcionales en los llamados rganos blanco: arte-rias grandes y medianas, corazn y rin, el impactode los cambios renales en esta patologa crnicahan sido estudiados con inters en las ltimas d-cadas, fundamentalmente la Insuficiencia renal y laMicroalbuminuria.

    A) Creatinina srica y tasa de filtracin glomerularUn cambio fundamental en la valoracin del rin hasido el reconocimiento de que los valores de creat-inina srica no pueden interpretarse aisladamente sintomar en consideracin la edad, raza, masa muscu-lar y sexo de los pacientes, y que la tasa de filtracinglomerular estimada a partir de la concentracin decreatinina srica tiene una marcada influencia comofactor de riesgo en la evaluacin global del pacientecon Hipertensin arterial.

    Tanto el Sptimo Reporte del Comit para la Pre-vencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de laPresin sangunea elevada de Norteamrica como lasGuas clnicas de la Sociedades Europeas de Hiperten-sin y de Cardiologa consideran como factores deriesgo cardiovascular mayor la disminucin de la tasade filtracin glomerular estimada a menos de 60 ml/min y/o la elevacin de la concentracin de creatininasrica a ms de 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl enmujeres y/o la presencia de proteinuria mayor de 300mg/da. An valores de creatinina de 1.3 mg/dl paralos hombres y 1.2 mg/dl para las mujeres y/o la pres-encia de microalbuminuria son considerados factoresde riesgo cardiovascular.

    La estimacin de la tasa de filtracin glomerular apartir de los valores de creatinina srica se puederealizar utilizando frmulas, las ms corrientementeusadas son:

    Ecuacin de Cockfrot-Gault

    Depuracin de creatinina =(140 - edad) x peso x(0.85 en caso de mujer)/(72 x Crs)

    Donde la edad se expresa en aos, el peso enkilogramos, y Crs =Creatinina srica en mg/dl.El resultado se expresa en ml/min.

    Ecuacin abreviada del Estudio MDRD (Modifica-tion of Diet in Renal Disease)

    Filtracin glomerular =186 x (Crs) -1.154 x (edad)-0.203 (x 0.742 en caso de mujer) (x 1.210 encaso de afro americano)

    El resultado se expresa en ml/min/1.73 M2.

    Es importante recalcar que los resultados no sonequivalentes, ya que la frmula de Cockfrot-Gaultse deriv de un estudio de depuracin de creatini-na en 249 hombres (con un ajuste terico del 15%menos de masa muscular en mujeres) y la del MDRDproviene del anlisis de los datos de 1628 pacientesescogidos para un estudio de enfermedad renal

  • crnica con una media de filtracin glomerular de40 ml/min/1.73 M2.

    Cuando se ha aplicado a poblaciones con enfermedadrenal crnica o referidos para evaluacin de baja fil-tracin glomerular, la formula abreviada MDRD se hamostrado con sesgo mnimo, y una precisin razon-able, siendo mejor que la frmula de Cockrofft-Gault,estos estudios se han realizado utilizando depuracinde inulina o depuracin por radioistopos como Es-tndar de oro.

    Persisten problemas con la calibracin de la determi-nacin de la creatinina, que se deberan resolver enlos prximos aos.

    Recientemente se han publicado otras aproximacionesmatemticas, pero hasta su validacin, el uso de lasdos formulas sealadas es de considerable utilidadpara la sistematizacin y estratificacin de la funcinrenal. La frmula del MDRD tiene mayor precisinpara la deteccin de la disminucin de la filtracinglomerular, ya que fue derivada de un estudio disea-do para pacientes con insuficiencia renal y requiereel uso de computadoras (puede...

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