estudio de la morbilidad y mortalidad tras la implantación ... · departamento de cirugía estudio...
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Universidad CEU Cardenal Herrera Departamento de Cirugía
Estudio de la morbilidad y mortalidad tras la implantación de un programa de cirugía cardiaca mínimamente invasiva
y rehabilitación multimodal.
TESIS DOCTORAL Presentada por:
D. Juan Antonio Margarit Calabuig Dirigida por:
Dra. Lucrecia Moreno Royo Dr. Vicente Muedra Navarro
VALENCIA 2016
LUCRECIA MORENO ROYO, profesora del Departamento de Farmacia
de la Universidad Cardenal Herrera CEU y VICENTE MUEDRA NAVARRO,
Departamento de Cirugía. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad
Cardenal Herrera CEU. Departamento de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de La Ribera.
INFORMAN
Que la Tesis Doctoral titulada “ESTUDIO DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD
TRAS LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE CIRUGÍA CARDIACA
MÍNIMAMENTE INVASIVA Y REHABILITACIÓN MULTIMODAL” de la que es
autor D Juan Antonio Margarit Calabuig, Licenciado en Medicina, ha sido
realizada bajo nuestra dirección, y reúne las condiciones científicas y formales
necesarias para ser presentada ante el Tribunal correspondiente a fin de obtener
el Grado de Doctor.
Y para que conste, firmamos el presente en Moncada a 5 de noviembre
de 2016.
Fdo: Lucrecia Moreno Royo Fdo: Vicente Muedra Navarro
Amimujer,mishijos,ymimadre.
Amipadreque,dehaberpodido,hubieradisfrutadomásquenadie
compartiendoconmigolafinalizacióndelpresentetrabajo.
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AGRADECIMIENTOS
Ø Quisiera agradecer en primer lugar a nuestros pacientes la confianza
depositadaennosotrosparaqueintentemosresolversusdolencias.
Ø Agradecer amis primerosmaestros en esta apasionante especialidadque es la cirugía cardiaca y demás compañeros de residencia en elHospitaldelaSantaCreuiSantPaudeBarcelona,quemepermitieroncomenzarmiandaduraprofesional,nosinesfuerzo,perosíconmuchailusión.
Ø A todosmis compañeros del Hospital La Fe de Valencia, con los que
compartímis primeros años como especialista y queme permitieroncrecerymadurarcomocirujanocardiaco.
Ø AtodoelpersonaldelHospitalUniversitariodelaRibera,quemeacogió
enminuevaetapailusionantecomojefedeserviciodecirugíacardiaca,yqueconsusaberhacer,profesionalidadyganasdeaprenderymejorar,hanhechoposiblelapresenteTesis.
Ø Atodosaquellosquemehabéisaconsejadoyayudadoenlaelaboración
yredaccióndelapresenteTesis,entrelosquedestacoaMªFernanda,EfrényJorgeArturo.
Ø AmisdirectoresdeTesis:Vicentey Lucrecia.Porvuestra inestimable
ayuda y apoyo, sin la cual hubiera sido imposible totalmente larealizacióndeestetrabajo.
Ø Amimujer,MªCristina.Porquehassabidosobrellevareltiempoqueno
te he podido dedicar y, además, te has dedicado al cuidadoprácticamenteensolitariodenuestroshijos.Asímehaspermitido,contodo ello, disponer del tiempo necesario, que no ha sido poco, paradedicarmeaesteproyecto.
Ø Amisqueridosyadorablesniños:Juan,CristinayJorge.Soislaverdadera
luzenmividadesdequellegasteisaella,metransmitísacadainstantevuestraalegríadevivir.Habéissufridomiescasadedicaciónavosotrosen losúltimosañosygraciaspornoodiaresapalabra“Tesis”queos
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habéis aprendido tan bien, como la causante demis largas horas detrabajosinprestaroslaatenciónqueosmerecéis.
Ø Amimadre,Isabel.Graciasportuamorincondicional,graciasporhaber
estadosiempreamiladocuandotehenecesitado,ygraciasporquemeinculcaste losprincipiosmoralesquerigenmividaymepermitenserquiensoy.
Ø A mi padre, Benjamín. Gracias por tu cariño, tu gran dedicación al
trabajo, tu afán de superación queme transmitiste, tu incondicionalapoyoentodasmisdecisiones,tusbuenosconsejosmuchasvecesnoadecuadamente valorados por mi parte. Muchas gracias por tuinsistenciaenquerealizaramiTesis.Estoyseguroque,alládondeestés,estarásdisfrutandodeestemomentoquetantodeseasteparamí.
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN................................................................25
1.1. Epidemiologíadelasenfermedadescardiovasculares..............27
1.2. Historiadelacirugíacardiaca..................................................35
1.3. LacirugíacardiacaenEspaña...................................................43
1.4. Cirugíacardiacayrehabilitaciónmultimodal...........................47
1.5. Cirugíacardiacamínimamenteinvasiva...................................54
1.5.1. CirugíacoronariasinCEC(poresternotomíamedia).............58
1.5.2. CirugíavalvularaórticaaisladaporminiesternotomíaenJ...62
2. HIPÓTESIS.........................................................................67
3. OBJETIVOS........................................................................71
3.1. Objetivoprincipal....................................................................73
3.2. Objetivosespecíficos...............................................................73
4. METODOLOGÍA.................................................................75
4.1. Diseño.....................................................................................77
4.2. Poblaciónaestudio.................................................................77
4.2.1. Criteriosdeinclusión.............................................................77
4.2.2. Criteriosdeexclusión.............................................................78
4.3. Basededatos..........................................................................79
4.3.1. Datosdemográficos...............................................................79
4.3.2. Antecedentes.........................................................................79
10
4.3.3. Datosquirúrgicos...................................................................80
4.3.4. Datospostoperatorios...........................................................80
4.4. Cálculodel tamañomuestralpara lacomparaciónentregrupos
(controlyestudio)delasestanciashospitalariasyenUCI.................81
4.5. Fasesdelestudio.....................................................................83
4.5.1. Análisisrestrospectivodelospacientesdelgrupocontrol....83
4.5.2. Diseñodeprotocoloderehabilitaciónmultimodal...............83
4.5.3. Implantacióndelprograma....................................................83
4.5.4. Recogida y análisis de los datos de los pacientes del grupo
estudio(casos).....................................................................................84
4.6. Técnicasquirúrgicaempleadas................................................84
4.6.1. RevascularizacióncoronariaconCEC.....................................84
4.6.2. RevascularizacióncoronariasinCEC......................................85
4.6.3. Cirugíavalvularaórticaporesternotomíacompleta.............86
4.6.4. CirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJ...............87
4.7. ConsentimientoinformadoyComitédeÉticadelaInvestigación
–ComisióndeInvestigación(CEI-CI)..................................................88
4.8. Análisisdelosdatos................................................................90
4.9. Financiación............................................................................91
5. RESULTADOS....................................................................93
5.1. Protocoloderehabilitaciónmultimodal...................................95
5.1.1. Información............................................................................95
5.1.2. Optimizaciónpreoperatoria...................................................95
11
5.1.3. Optimizacióndelestadonutricional......................................96
5.1.4. Incorporaciónenelprogramadeprehabilitación.................96
5.1.5. Ingresodelpacienteyadvertenciasprevias..........................97
5.1.6. Llegadaaquirófano...............................................................97
5.1.7. Técnicaantestésica................................................................98
5.1.8. Intervenciónquirúrgica..........................................................98
5.1.9. Técnicasdeahorrodesangreycontroldeglucemia.............98
5.1.10. Extubación.............................................................................99
5.1.11. MedidaspostquirúrgicasenUCI............................................99
5.1.12. Medidasposquirúrgicasensala...........................................100
5.1.13. Altahospitalaria...................................................................100
5.2. Datosdemográficos...............................................................100
5.3. Antecedentesmédicos..........................................................105
5.4. Datosquirúrgicos..................................................................108
5.5. Datospostoperatorios...........................................................109
5.6. Análisisbivariante.................................................................117
5.6.1. Estanciashospitalarias.........................................................117
5.6.2. EstanciasenUCI...................................................................119
5.6.3. Complicaciones....................................................................120
5.6.4. Mortalidad...........................................................................121
5.6.5. MACE...................................................................................123
5.7. Análisismultivariante............................................................124
12
5.7.1. Estanciashospitalarias.........................................................125
5.7.2. EstanciasenUCI...................................................................126
5.7.3. MACE...................................................................................127
5.8. Análisisdecostes..................................................................128
6. DISCUSIÓN......................................................................133
6.1. Protocoloderehabilitaciónmultimodal.................................135
6.2. Datosdemográficos,antecedentesmédicosydatosoperatorios.
138
6.3. Datospostoperatorios...........................................................140
6.4. Análisisbivarianteymultivariante.........................................151
6.5. Análisisdecostes..................................................................153
6.6. Limitacionesdelestudio........................................................154
7. CONCLUSIONES...............................................................155
BIBLIOGRAFÍA......................................................................159
13
ÍNDICEDEFIGURAS
Figura1:Factoresderiesgocardiovascular...............................................28
Figura2:Combinacióndeestrategiaspoblacionalesydepacientesdealtoriesgoparareducirladistribuciónderiesgocardiovascularenlapoblación.....................................................................................................................29
Figura3:Causasdemortalidadenelaño2014.........................................30
Figura4:Mortalidadcardiovascularporgruposdeedad..........................30
Figura5:Tasabrutademortalidadcardiovascularpor100.000habitantes.....................................................................................................................31
Figura6:Evolucióndelatasademortalidadpor100.000habitantes,acausadeenfermedadescardiovasculares............................................................32
Figura7:Evolucióndelnúmerodedefuncionesporcardiopatíaisquémica....................................................................................................................33
Figura 8: Tendencia en la tasa de morbilidad hospitalaria por 100.000habitantes,acausadeenfermedadescardiovasculares............................34
Figura9:JohnH.GibbonJr.ysubombadecirculaciónextracorpórea.....37
Figura10:PrótesisStarr-EdwardsImitral..................................................38
Figura11:PrótesisSt.Judemecánica........................................................39
Figura12:PrótesisbiológicaporcinaCarpentier-Edwards........................40
Figura13:ImagendelatécnicadeVineberg.............................................41
Figura 14: Endarterectomía coronaria (izquierda) y cierre con parche deampliación(derecha)..................................................................................42
Figura15:Técnicadeanastomosisdelavenasafenaalaarteriacoronaria(izquierda). Bypass de safena a coronaria derecha (centro) y arteriadescendenteanterior(derecha)................................................................43
Figura16:Distribuciónde la frecuencia relativa segúngrupodiagnósticoparalacirugía.............................................................................................44
14
Figura17:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíavalvularaislada.....45
Figura 18: Evolución en los últimos años de la cirugía de la cardiopatíaisquémica...................................................................................................45
Figura19:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíavalvularcombinada.....................................................................................................................46
Figura20:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíadeaorta................46
Figura 21: Trayectoria de la capacidad funcional con y sin rehabilitaciónmultimodal.A laderechaestán los logosdeERASyGERM, inspiradosenestascurvasderecuperaciónfuncional.....................................................53
Figura22:Elementosfundamentalesdelarehabilitaciónmultimodal.....54
Figura 23: Representación esquemática detallada de la bomba decirculaciónextracorpórea..........................................................................56
Figura24:EfectosadversosdebidosalaCEC............................................57
Figura25: CurvasdeKaplan-Meierparaelobjetivoprimarioa1añodelestudioCORONARY....................................................................................61
Figura 26: Imágenes de los estabilizadores de las casas comercialesmásextendidas..................................................................................................62
Figura27:IncisiónesternalenJ.................................................................63
Figura 28: Diferencias en la incisión cutánea entre la esternotomía(izquierda)ylaminiesternotomía(derecha)..............................................64
Figura29:Esquemadeldiseñodelestudio................................................77
Figura30:Imagenduranteanastomosisdistalaunaarteriacoronariadelacaralateral,conelcorazónparado,enisquemia,duranteunaintervenciónderevascularizacióncoronariaenCEC.......................................................85
Figura 31: Estabilizador Octopus® que permite realizar la últimaanastomosisdistaldeunaintervencióndebypasscoronarioquíntuplesinCEC.............................................................................................................86
Figura32:Válvulaaórticaexpuestaporesternotomíamediacompleta...87
Figura33:VálvulaaórticaexpuestaporminiesternotomíaenJ................88
15
Figura34:InformedelCEI-CIdelHospitalUniversitariodeLaRibera.......89
Figura 35: Diagrama de cajas del IMC según el grupo de pacientessometidosacirugíacoronaria..................................................................102
Figura36:Diagramadecajasde laSCelgrupodepacientessometidosacirugíacoronaria......................................................................................102
Figura 37: Diagrama de cajas del IMC según el grupo de pacientessometidosacirugíavalvularaórtica.........................................................104
Figura 38: Diagrama de cajas de la SC según el grupo de pacientessometidosacirugíavalvularaórtica.........................................................104
Figura39:DiagramadecajasdelEuroSCOREIlogísticosegúnelgrupodecirugíacoronaria......................................................................................107
Figura40:DiagramadecajasdelEuroSCOREIlogísticosegúnelgrupodecirugíavalvularaórtica.............................................................................107
Figura 41: Diferencias en el número de concentrados de hematíestransfundidos según el grupo de pacientes intervenidos de cirugíacoronaria..................................................................................................110
Figura42:Diagramadecajasdelasestanciashospitalariassegúnelgrupodepacientessometidosacirugíacoronaria.............................................112
Figura 43: Diagrama de cajas de las estancias enUCI según el grupo depacientesintervenidosdecirugíacoronaria............................................112
Figura 44: Diferencias en el número de concentrados de hematíestransfundidossegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica......................................................................................................114
Figura45:Diagramadecajasdelasestanciashospitalariassegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica..............................116
Figura 46: Diagrama de cajas de las estancias enUCI según el grupo depacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica...................................116
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ÍNDICEDETABLAS
Tabla1:Contraindicacionesparaelprotocolo“fast-track”según(JindaniAycols,1993)...............................................................................................48
Tabla 2: Criterios para extubar a los pacientes según (Westaby S y cols,1993)..........................................................................................................49
Tabla3:CriteriosdealtahospitalariadelestudiodeKrohn(KrohnBGycols,1990)..........................................................................................................50
Tabla4:Factoresderiesgoperoperatorios(KehletH,1997)....................52
Tabla 5: Actuaciones para intentar controlar los factores de riesgo yminimizarlaaparicióndecomplicacionessegún(KehletH,1997)............52
Tabla6:TiposdeintervencionesmínimamenteinvasivasqueserealizanenelHospitalUniversitariodelaRibera.........................................................58
Tabla7:VentajaseinconvenientesdelasminiesternotomíaenJ............64
Tabla8:Valoresdeestanciamediaydesviacióntípicadecadagrupoparaelcálculodeltamañomuestral..................................................................82
Tabla9:Datosdemográficosdelosgruposdepacientessometidosacirugíacoronaria..................................................................................................101
Tabla 10: Datos demográficos de los grupos de pacientes sometidos acirugíavalvularaórtica.............................................................................103
Tabla 11: Resultados de antecedentes en los grupos de pacientesintervenidosdecirugíacoronaria.............................................................105
Tabla 12: Resultados de antecedentes en los grupos de pacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica...................................................106
Tabla 13: Resultados de datos quirúrgicos en los grupos de pacientesintervenidosdecirugíacoronaria.............................................................108
Tabla 14: Resultados de datos quirúrgicos en los grupos de pacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica...................................................108
Tabla 15: Complicaciones postoperatorias en los grupos de pacientessometidosacirugíacoronaria..................................................................109
18
Tabla 16: Estancias en UCI y hospitalarias según el grupo de pacientesintervenidosdecirugíacoronaria.............................................................111
Tabla 17: Complicaciones postoperatorias en los grupos de pacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica...................................................113
Tabla 18: Estancias en UCI y hospitalarias según el grupo de pacientessometidosacirugíavalvularaórtica.........................................................115
Tabla19:Análisisbivariantedefactorespreoperatorioscontínuosfrentealasestanciashospitalariasenlospacientessometidosacirugíacoronaria...................................................................................................................117
Tabla20:Análisisbivariantedefactorespreoperatoriosdicotómicosfrentealasestanciashospitalariasenlospacientesometidosacirugíacoronaria...................................................................................................................117
Tabla21:Análisisbivariantedefactorespreoperatorioscontínuosfrentealas estancias hospitalarias en los pacientes sometidos a cirugía valvularaórtica......................................................................................................118
Tabla22:Análisisbivariantedefactorespreoperatoriosdicotómicosfrentea lasestanciashospitalariasen lospacientessometidosacirugíavalvularaórtica......................................................................................................118
Tabla23:AnálisisbivariantedefactorespreoperatorioscontinuosfrentealasestanciasenUCIenlospacientessometidosacirugíacoronaria.......119
Tabla24:AnálisisbivariantedefactorespreoperatoriosdicotómicosfrentealasestanciasenUCIenlospacientessometidosacirugíacoronaria....119
Tabla 25: Análisis bivariante de factores preoperatorios frente acomplicaciones en los pacientes sometidos a cirugía coronaria. Valoressignificativosocercanosalasignificación...............................................120
Tabla 26: Análisis bivariante de factores preoperatorios y operatoriosfrente a complicaciones en los pacientes sometidos a cirugía valvularaórtica.Valoressignificativosocercanosalasignificación.....................121
Tabla27:Análisisbivariantedefactorespreoperatoriosfrenteamortalidaden los pacientes sometidos a cirugía coronaria. Valores significativos ocercanosalasignificación........................................................................121
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Tabla 28: Análisis bivariante entre la presencia de complicaciones ymortalidadenlospacientesintervenidosdecirugíacoronaria...............122
Tabla 29: Análisis bivariante entre la presencia de complicaciones ymortalidadenlospacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica......123
Tabla30:AnálisisbivariantedefactorespreoperatoriosfrenteaMACEenlos pacientes sometidos a cirugía coronaria. Valores significativos ocercanosalasignificación........................................................................124
Tabla 31: Análisis bivariante de factores preoperatorios y operatoriosfrenteaMACEenlospacientessometidosacirugíavalvularaórtica.Valoressignificativosocercanosalasignificación...............................................124
Tabla 32: Análisis multivariante de factores preoperatorios frente aestanciashospitalariasenpacientesintervenidosdecirugíacoronaria..125
Tabla33:Análisismultivariantede factorespreoperatoriosyoperatoriosfrente a estancias hospitalarias en pacientes intervenidos de cirugíavalvularaórtica.........................................................................................125
Tabla 34: Análisis multivariante de factores preoperatorios frente aestanciasenUCIenpacientesintervenidosdecirugíacoronaria............126
Tabla35:Análisismultivariantede factorespreoperatoriosyoperatoriosfrente a estancias en UCI en pacientes intervenidos de cirugía valvularaórtica......................................................................................................127
Tabla36:AnálisismultivariantedefactorespreoperatoriosfrenteaMACEenpacientesintervenidosdecirugíacoronaria.......................................127
Tabla37:Análisismultivariantede factorespreoperatoriosyoperatoriosfrenteaMACEenpacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica......128
Tabla38:MaterialquirúrgicoempleadoenlacirugíacoronariaconCECquenoseempleaenlasinCEC.......................................................................129
Tabla39:MaterialquirúrgicoempleadoenlacirugíacoronariasinCECquenoseempleaenlaconCEC......................................................................129
Tabla40:Materialquirúrgicoempleadoen lacirugíavalvularaórticaporesternotomíacompletaquenoseempleaenlaminiesternotomíaenJ.129
20
Tabla41:Materialquirúrgicoempleadoen lacirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJquenoseempleaenlaesternotomíacompleta.130
Tabla42:Comparativadetransfusióndehemoderivadossegúnelgrupodecirugíacoronaria......................................................................................130
Tabla43:Comparativadetransfusióndehemoderivadossegúnelgrupodecirugíavalvularaórtica.............................................................................130
Tabla44:Diferenciasdecostesentreambosgruposdecoronarios.......131
Tabla 45: Diferencias de costes entre ambos grupos de cirugía valvularaórtica......................................................................................................132
21
ÍNDICEDEABREVIATURASACV:Accidentecerebrovascular.
BIS:Registrobiespectral.
Cal:Kilocalorías.
cc:Centímetroscúbicos.
cm:Centímetros.
CEC:Circulaciónextracorpórea.
CIE-10-ES:Clasificacióninternacionaldeenfermedadesversión10
española.
CK-MB:Creatincinasa,isoenzimaMB.
dl:Decilitros.
ECG:Electrocardiograma.
EPOC:Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.
ERAS:Enhancedrecoveryaftersurgery.
EuroSCORE:Escaladeriesgopreoperatorioencirugíacardiaca.
g:Gramos.
GERM:Grupoespañolderehabilitaciónmultimodal.
h:Horas
Hb:Hemoglobina.
IMC:Índicedemasacorporal.
INE:Institutonacionaldeestadística.
Kg:Kilogramos
l:Litros.
m2:Metroscuadrados.
MACE:Eventocombinadodecomplicaciónmayor(mayoradverse
cardiovascularevent).
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MDRD:Fórmuladecálculodelatasadefiltradoglomerularsegúnel
estudio“Modificationofdietinrenaldisease”.
mg:Miligramos.
min:Minutos.
ml:Mililitros.
mmHg:Milímetrosdemercurio.
MUST:Instrumentouniversalparaelcribadodelamalnutrición.
µg:Microgramos.
ng:Nanogramos.
OMS:Organizaciónmundialdelasalud.
PaCO2:PresiónparcialarterialdeCO2.
PaO2:PresiónparcialarterialdeO2.
RIFLE:Criteriosdegradacióndelainsuficienciarenal(Risk,Injury,Failure,
Loss,Endstagekidneydisease).
SC:Superficiecorporal.
UCI:Unidaddecuidadosintensivos.
1. INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
27
1.1. Epidemiologíadelasenfermedadescardiovasculares.Las enfermedades cardiovasculares representan en la actualidad laprincipalcausademuerteenelmundo.Fueronlacausadel30,36%deltotalde56millonesdedefuncionesen2012segúnlamásrecientepublicacióndelaOMSsobrepatologíasnotransmisibles(WHO,2014).Lasenfermedadescardiovascularescorrespondenaungrupodepatologíasqueafectanalcorazónylosvasossanguíneos.SegúnlaúltimaclasificaciónCIE-10-ES se encuentran las siguientes entidades patológicas (Ministerio de
Sanidad,2016;WHO,2016):
• Fiebrereumáticaaguda.• Enfermedadcardiaca valvular, ya seande causa reumáticauotras
causas.• Enfermedadhipertensiva.• Insuficienciacardiaca.• Cardiopatía isquémica, que incluye: infarto agudo de miocardio,
arteriosclerosiscoronaria,ángorysíndromecoronarioagudo.• Paradacardiorrespiratoria.• Enfermedadcerebrovascular.• Arteriosclerosisperiférica.• Aneurismaaórticoydisección.• Embolismospulmonares.• Enfermedades del pericardio: pericarditis, taponamiento cardiaco,
etc.• Endocarditis.• Miocardiopatías.• Arritmias:bloqueos,taquicardiasparoxísticas,fibrilaciónventricular,
fibrilaciónventricular,etc.La cardiopatía isquémica es la entidad con mayor frecuencia con 7,4millones de defunciones, lo que representa un 13,21% del total defallecimientos.Lesiguelaenfermedadcerebrovascularcon6,7millonesyun11,96%(WHO,2016).LaOMS,ensuinformede2004sobrelascausasdemortalidad,proyectaunaumentoenlasdefuncionesporenfermedadescardiovascularesdesdelos17,1millonesen2004a23,4millonesen2030(WHO,2004).
INTRODUCCIÓN
28
Laarteriosclerosiseselprincipalprocesopatológicoparaeldesarrollodelas enfermedades cardiovasculares. Su curso evolutivo comienza en lainfancia y avanza en la adolescencia y en la edad adulta, con un largoperiodoasintomático.Laprogresióndelaarteriosclerosisestáinfluenciadaporlosfactoresderiesgocardiovascular,entreellos:consumodetabaco,dieta poco saludable, sedentarismo, hipertensión arterial, hiperlipemia,diabetes y sobrepeso u obesidad (Ver figura 1). Pueden coexistir en unmismo individuo y su efecto esmultiplicativo. El patrónde factoresquepresentaunindividuo,suedadysexo,condicionanlaprobabilidaddequepresenteuneventocardiovascularcomoporejemplouninfartoagudodemiocardio(WHO,2007).
Figura1:Factoresderiesgocardiovascular.Modificadode(WHO,2014).
Existendosposiblesmedidasparacontrolarlamortalidadcausadaporestegrupo de patologías: prevención y terapéutica de la enfermedad yainstaurada.La prevención consiste en realizar intervenciones para el control de losfactoresderiesgo,combinandoestrategiaspoblacionaleseindividualesenlos pacientes de alto riesgo (Ver figura 2), lo cual ya ha demostrado suefectividadenpaísesdealtosingresos(WHO,2007;VartiainenEycols,2010;DiCesareM
ycols,2013).
INTRODUCCIÓN
29
Figura2:Combinacióndeestrategiaspoblacionalesydepacientesdealtoriesgoparareducirladistribuciónderiesgocardiovascularenlapoblación.Modificadode(WHO,2007).
Las estrategias poblacionales las instauran los gobiernos nacionales,regionales o locales. Algunos ejemplos son: promoción de legislacionesparareducirdelacantidaddesalenlosalimentosprocesados,construcciónde vías peatonales o carriles bici, promoción del consumo de frutas yverduras,etc.(WHO,2002).Entre lasactuaciones individualesenpacientesdealtoriesgose incluyenmedidasfarmacológicasquepuedenserdecosteelevado.Elporcentajedepoblación incluido en las medidas tendrá un impacto directo sobre laeconomíadelpaís,quevariaráenfuncióndelpuntodecorteenelriesgocardiovascular para iniciar el tratamiento, por ejemplo, si solo se actúasobre pacientes de alto riesgo (riesgo cardiovascular superior a 25, verfigura2),elporcentajedepoblaciónserámenorquesisedecidieraactuarsobrepacientesconriesgode20.Sedestacan:estatinasenhiperlipemia,control de hipertensión por ejemplo con inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina, control farmacológico de la glucemia enpacientesdiabéticos,etc.(WHO,2007).Lasaccionesterapéuticasincluyenterapiasdecardiologíaintervencionistascomoeslaangioplastiacoronariayoperacionesquirúrgicascomopodríanser:bypasscoronario,reparacionesysustitucionesvalvulares,transplantecardiaco,implantedecorazónartificial,etc.
INTRODUCCIÓN
30
En España durante el año 2014 se produjeron 117.393 muertes porenfermedades cardiovasculares representando el 29,7 % del total dedefunciones. Las más frecuentes fueron las provocadas por cardiopatíaisquémica (27,7 % de las muertes por enfermedad cardiovascular) (Verfigura3).SegúnelInstitutoNacionaldeEstadística(INE),lamortalidaddecausacardiovascularpresentaunincrementoexponencialconlaedad(Verfigura4);(INE,2016).
Figura3:Causasdemortalidadenelaño2014.Elaboraciónpropiacondatosde(INE,2016).
Figura4:Mortalidadcardiovascularporgruposdeedad.Elaboraciónpropiacondatosde(INE,2016).
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
<40años 40-49años 50-59años 60-69años 70-79años >80años
Núm
erode
defun
cion
es
29,66%
27,86%
11,08% 5,91%
25,50%
Enfermedadescardiovasculares
Tumores
Enfermedadesdelsistemarespiratorio
Enfermedadesdelsistemanerviosoydelosórganosdelossentidos
Otras
INTRODUCCIÓN
31
Latasabrutademortalidadcardiovascularporcomunidadesautónomas,refleja que la Comunitat Valenciana se encuentra por encima del globalestatal en 5 defunciones más por cada 100.000 habitantes. Lascomunidades de menor tasa son Canarias, Melilla y la Comunidad deMadrid,y lasdemayortasaelPrincipadodeAsturias,GaliciayCastillayLeón(Verfigura5);(INE,2016).
Figura5:Tasabrutademortalidadcardiovascularpor100.000habitantes.Elaboraciónpropiacondatosde(INE,2016).
Las tasas de mortalidad cardiovascular presentaron una disminuciónprogresivadesde1975hasta2001,debidoalareduccióndelamortalidadde la enfermedad cerebrovascular, dado que la tasa de mortalidad porcardiopatía isquémicano semodificó sustancialmente (Ver figura 6). Sinembargo,debidosobretodoalenvejecimientodelapoblación,elnúmerodemuertesporcardiopatíaisquémicahaaumentadoenesosmismosaños(Verfigura7);(BanegasJRycols,2006).
252,7
164,7178,4 179,5
257,7
332,7349,9
386,1
INTRODUCCIÓN
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Figura6:Evolucióndelatasademortalidadpor100.000habitantes,acausadeenfermedadescardiovasculares(BanegasJRycols,2006).
Lamortalidad por enfermedades cardiovasculares en EstadosUnidos enestemismo periodo de tiempo se ha retrasado unos años. Es decir, lospacientesvivenmástiempotrasserdiagnosticadosdesuenfermedad,peromuchosdeellos siguen falleciendoacausadeestaspatologíasaedadesmásavanzadas. EnEspañaaúnno sehaproducidoeste fenómenoy sepiensaquepodríasucederenlospróximosaños.
INTRODUCCIÓN
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Figura7:Evolucióndelnúmerodedefuncionesporcardiopatía isquémica(BanegasJRycols,2006).
Lamorbilidadhospitalariaenenfermedadescardiovascularespresentóunaumentoprogresivoyconstante,siendomayorenlacardiopatíaisquémicaque en la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo la causa dehospitalización correspondeconmayor frecuenciaal restodeentidades,principalmentelainsuficienciacardiaca(Verfigura8).Esteincrementoenlas hospitalizaciones se debe a los siguientes factores: el desarrollo denuevos medios diagnósticos y terapéuticos; el incremento de lasupervivencia, especialmente del infarto, por lo que se producenreingresos;yalenvejecimientodelapoblación.Seprevéqueestosfactorescontinúenestableseneltiempoconlaposibilidaddeunleveincremento,lo que provocaría una mayor carga asistencial por enfermedadescardiovasculares(BanegasJRycols,2006).
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Figura8:Tendenciaen la tasademorbilidadhospitalariapor100.000habitantes,acausadeenfermedadescardiovasculares(BanegasJRycols,2006).
Enlosúltimosañossehanpublicadoestudiospoblacionalesquepermitenestimarlaprevalenciadelasenfermedadescardiovasculares.Unejemplodeello,eselestudioOFRECE(AlonsoJJycols,2015),querevelalapresenciadeanginaestableenel2,6%delapoblaciónmayorde40añosenEspaña.Estafrecuenciahadisminuidoenlosúltimosañosyesmenorhastaenun4%que laestimadaenotrospaíseseuropeosoenun5%que ladeEstadosUnidos, lo cual está en línea con las menores tasas de morbilidad ymortalidad por cardiopatía isquémica característica de paísesmediterráneos. Laprevalenciaaumentacon laedadhasta los80años,apartir de los cuales vuelve a disminuir, posiblemente por la menorsupervivenciadelapropiapatologíaaestasedadesylaslimitacionesalaactividad física por comorbilidades que impide alcanzar el umbral deaparicióndeangina.
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LaprevalenciadelosfactoresderiesgocardiovascularenEspañaesalta,yse ha mantenido estable en los últimos años a pesar de la estrategiapoblacionalparasureducción,segúnelestudioDARIOS(GrauMycols,2011).Asímismo, los pacientes con factores de riesgo conocidos y tratados enatención primaria, presentan un control deficiente de los mismos,alcanzándose los objetivos terapéuticos recomendados enmenos de unterciodeloscasos(BanegasJRycols,2006).
1.2. Historiadelacirugíacardiaca.Lacirugíacardiacaesunaespecialidadmédicamuyjovenencomparaciónconotrasdisciplinascomolacirugíageneral.Estopuedecomprenderseporla complejidad de actuar sobre el corazón, un órgano en continuomovimientoydelquedependeentodomomentolaadecuadaperfusióndelorganismo.En 1801, el médico español Francisco Romero, realizó la que podríaconsiderarselaprimeraintervencióndecirugíacardiaca,conlaaperturadelpericardio(envolturadelcorazón)paraeltratamientodeunpacientecontaponamientocardiaco.Aldrenarmásde litroymediodeun líquidodeaspectoserohemático,consiguióqueelpacientetuvieraunamejoríadelossíntomasylavueltaasuactividadnormalenunmes(ArisA,1997).Eliniciointernacionalmenteaceptadodelacirugíacardiacadatadel9deSeptiembrede1896conlaintervenciónrealizadaexitosamenteporLudwigRehn. En esta ocasión sí que se actuó directamente sobre el corazónreparándose una herida por apuñalamiento de 1,5 cm en el ventrículoderecho.Apesardequeelaccesoempleado,toracotomíaizquierdaporel4º espacio intercostal, no permitía exposición adecuada de la lesióncardiacadurantelasístole,logrósuturarlacon3puntosdesedaaplicadosendiástole(ArisA,1996).Enlossiguientesañosnosetieneevidenciadenuevasintervencionessobreelcorazón,aunquesísobreelpericardioamododepericardiectomía.En 1923 Elliott Cutler en la ciudad de Boston, fue el primer cirujano enrealizar una comisurotomíamitral “cerrada” con éxito (llamada así, porrealizarseacorazónlatiendo).Suintervenciónconsistióenlaintroduccióndeuninstrumentoporelápexcardiacoquepermitíaampliarelorificiode
INTRODUCCIÓN
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la válvula mitral para corregir la estenosis. Esta intervención fueabandonadadespuésderealizarlasinéxitoendosocasionesposteriores(WestabyS,2005).En 1925 Sir Henry Souttar, vuelve a efectuar una comisurotomíamitral“cerrada”enlaciudaddeLondres,enestaocasiónatravésdelaorejuelaizquierdaportoracotomía.Sinembargo,apesardelbuenresultadoclínicode la intervención, no pudo realizarmás cirugías similares dado que losmédicos de la época no confiaron en la técnica, o la consideraronexcesivamentearriesgada(WestabyS,2005).Nosetieneconstanciademásintervencionessobreelcorazónhasta1948,cuando Charles Bailey en la ciudad de Filadelfia y Dwight Harken en laciudad de Boston, comenzaron a realizar comisurotomías mitralesnuevamente. Esta vez contaron con el apoyo de los clínicos, lo cual lespermitióasegurar lacontinuidad.Dados losbuenosresultadosobtenidosrepetidamente,estetipodeintervenciónseextendióenañosposterioresylatécnicalaempezaronallevaracabomúltiplescirujanosanivelmundial(MalpartidaB,2011).Elgranhitodelacirugíacardiacasucedióen1953,cuandoJohnGibbonJr.desarrollólabombadecirculaciónextracorpórea(CEC)(Verfigura9)ylausóporprimeravezenhumanos.Pocodespués,JohnWebsterKirklindelaClínica Mayo de Estados Unidos de América decidió realizar susintervencionesconlabombadeCECdeformarutinaria,loqueimpulsósuuso globalmente. Estamáquina hace la función de corazón y pulmones,permitiendo así parar el corazón del paciente para efectuar la cirugíaabriendolascavidadescardiacas,vaciarlasdesangreyconseguirunavisióndirecta de las estructuras valvulares. Este fue el origen de la cirugía “acorazónabierto”,queestodaintervenciónenlaqueseempleelabombadeCEC,encontraposiciónalasantiguastécnicas“cerradas”(GibbonJr.JH,1968).
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Figura 9: John H. Gibbon Jr. y su bomba de circulación extracorpórea. Tomado de:https://www.pinterest.com/pin/490610953128773200
Algunos pacientes operados de comisurotomía mitral presentabaninsuficiencia valvular agudamuy severa en el postoperatorio inmediato,conconsecuenciasfatalesacortoplazo.Adicionalmente,enlamayoríadeloscasosenqueseconseguíaunresultadosatisfactorioconlaintervención,laestenosisreaparecíaenlosmesessiguientesopocosañosdespués.Poresta razón, se realizaban reintervenciones, exponiendo al paciente a unmayorriesgo.En estas circunstancias comenzaron a desarrollarse prótesis valvularesmecánicas, fabricadas con materiales no biológicos, resistentes, quepermiten una vida útil teórica muy larga. Sin embargo, tienen comoinconveniente principal que son trombogénicas, por lo que esimprescindiblelaterapiaanticoagulanteelrestodelavidadelpaciente.
INTRODUCCIÓN
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LaprimeraprótesisvalvularlacreóCharlesHufnagelparatratarpacientescon insuficiencia aórtica. Fue diseñada para su implante en la aortadescendente,dadoqueaúnnosehabíainventadolabombadeCECynoeraposiblelasustitucióndelaválvulanativa.Publicólosresultadosde23intervencionesen1954(ChaikofEL,2007).AlbertStarryLowellEdwardsculminansusinvestigacionesconlaprimerasustitución valvular de la historia el 21 de Septiembre de 1960. Laintervención consistió en el implante de una prótesis mitral portoracotomíaderechaporel5ºespaciointercostal.Elpacientesobrevivióalaintervencióndurante15años,falleciendodeunaccidentedoméstico.Laprótesis que emplearon estaba compuesta por una bola de Silastic®encerradaenunajauladeLucite®,queesuntipodepolimetilmetacrilato(Ver figura 10). En pacientes posteriores cambiaron la jaula por unametálicadeStellite21®,unaaleacióndecromocobalto(StarrAyEdwardsL,1961).
Figura10:PrótesisStarr-EdwardsImitral(StarrAyEdwardsL,1961).
Este tipo de prótesis requerían una excesiva cantidad de energía paradesplazarlabola,porloqueVikingBjörkyDonaldShileydesarrollaronunaprótesisdediscoylaimplantaronporprimeravezenhumanosen1969(BjörkVO,1983).En1966seprodujounagranrevoluciónconeldescubrimientodelcarbónpirolítico, el cual presenta características de dureza cercanas a la deldiamanteyconpocodesgaste.Además,eselmaterialresistenteconmenor
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trombogenicidadqueseconoce.Estolohaceespecialmenteindicadoenlafabricacióndelasprótesisvalvularesmecánicas(BokrosJCyPriceRJ,1966).Posteriormente, se desarrollaría una prótesis diferente a todas lasexistenteshastaesemomento,quesecaracterizabaporestarconstruidaencarbónpirolíticoyserbivalva:laprótesisSt.Judebileaflet(Verfigura11).FueimplantadaporprimeravezporDemetreNicoloffen1977.Estediseñopermite una mejor hemodinámica y requiere menores dosis deanticoagulación,porloqueactualmentelamayoríadeprótesismecánicasqueseimplantansonbivalvasyconcarbónpirolítico(DeWallRAycols,2000).
Figura11:PrótesisSt.Judemecánica.Tomadodehttps://www.sjm.com/en/professionals/featured-products/structural-heart/mechanical-heart-valves/aortic-and-mitral-valves/sjm-regent/tech-specs
En1962DonaldRossrealizaelprimerimplantedeunhomoinjerto(injertovalvular aórtico procedente de cadáver humano) criopreservado. En laevolución se observó que no era necesaria la anticoagulación y que lahemodinámicaqueselograbaerasuperioraladelasprótesismecánicasdebolaexistentesenlaépoca(RossDN,1962).En 1965 Jean Paul Binet interviene a varios pacientes implantándolesheteroinjertos (injertos valvulares procedentes de cerdos) tratados conformalinaycriopreservación.Deestaforma,selogróresolverelproblemade la escasez de homoinjertos y además permitiría tener disponiblesinjertosdevariostamañosenelmomentodelaoperación(BinetJPycols,1965).
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Elproblemaquepresentabanloshomoinjertosylosheteroinjertosfueladegeneración tisular, producida por degeneración del colágeno o porreaccióninflamatoria,loqueconducíaadisfunciónvalvularenmuypocosaños.Debidoaesto,AlainCarpentierrealizóeltratamientosobrelostejidosvalvulares con gluteraldehido, que permite eliminar los componentesantigénicos que puedan activar la cascada inflamatoria y estabilizar lasestructurasdecolágeno.Posteriormente, los tejidosse incorporanaunaestructura metálica recubierta de tela (Ver figura 12) para mantener laformaylograrunmejormanejoquirúrgico.LasprimerasprótesisdeestetipolasimplantóCarpentieren1968(CarpentierA,1971).
Figura12:PrótesisbiológicaporcinaCarpentier-Edwards(CarpentierA,1971).
Posteriormenteseempezóausarelpericardiobovinoparalaelaboraciónde las prótesis biológicas. Además se observó que el gluteraldehidofavorecería la calcificación, por lo que se desarrollaron tratamientosanticalcificantes.Conambasmedidas,sehaconseguidoalargarlavidaútildelasbioprótesis,aunquepersistesudeterioroconeltiempo,queessuprincipal punto débil en comparación con las prótesis mecánicas. Cabedestacar,quesumayorventajaesquenorequierenanticoagulación(ChaikofEL,2007).La cardiopatía isquémica comenzó a ser tratada quirúrgicamente con latécnica indirecta desarrollada por Vineberg en 1945, y empleada porprimera vez con éxito en pacientes humanos en 1950. Consistía en elimplantedelaarteriamamariaenterradaenelmiocardio(sinanastomosisa ninguna arteria coronaria) tras ligar su extremo distal (Ver figura 13).
INTRODUCCIÓN
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Basaba su principio en el intento de desarrollo de circulación colateraldesdelaarteriamamariahacialascoronarias(ShragerJB,1994).
Figura13:ImagendelatécnicadeVineberg(VinebergA,1954).
El diagnósticoadecuadode lapatología isquémica coronariano sepudolograrhasta1958,cuandoMasonFSonesJr.,enlaClevelandClinic,realizólaprimeracoronariografía.Apartirdeestemomentoseconsiguiódetectarlas lesionescausantesdeestasenfermedadesysedesarrollarontécnicasparaactuardirectamentesobrelasarteriascoronarias(RyanTJ,2002).Laprimeraendesarrollarsefuelaendarterectomíacoronariaasociadaonoa ampliación con parche, que comenzó a realizarse en los años 50 pormúltiples cirujanos entre los que destacaron: Bailey, Hallen, Sabiston,Senning,LongmireyEffler.Serealizabaunaaperturadelacoronariaanivelde la lesión y se eliminaba la placa, cerrando luego con un parche deampliaciónenlamayoríadecasos(Verfigura14);(EfflerDBycols,1965).
INTRODUCCIÓN
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Figura14:Endarterectomíacoronaria(izquierda)ycierreconparchedeampliación(derecha);(EfflerDBycols,1965).
En1962,SonescomprobóclínicamentealrealizarunainyecciónselectivaenlaarteriamamariaaunpacienteintervenidoporlatécnicadeVinebergqueelárboldecolateralesdesarrolladocompensaba la isquemiapor laslesionesdelascoronarias.Porello,enlaClevelandClinicserealizaronenesaépocagrannúmerodeintervencionestantodeendarterecotomíaconparchedeampliación,comorevascularizacionesindirectas(CapturG,2004).En1960RobertGoetzfueelprimercirujanoquerealizóunaderivaciónobypasscoronario.Laintervenciónconsistíaennoactuarsobrelalesiónensí,sinoenrealizarunaanastomosisdelaarteriamamariainternaderechadistalmenteenlacoronariaderecha.Laintervenciónlarealizóúnicamenteenunpaciente,yaqueencontrógranoposiciónporpartedeloscardiólogosyelrestodecirujanosdesuinstitución(KonstantinovIE,2000).Posteriormente, en 1964, Kolesov comenzó a realizar bypass coronariousandolaarteriamamariadeformarutinaria.Lasintervencioneslasllevabaa cabo sin emplear la bomba de CEC, dado que el resultado de susinvestigacionesmostrabaquelareaccióninflamatoriaqueproducíadebíalimitarsuusoenlamedidadeloposible.Fueelúnicocirujanoenelmundoque realizó intervenciones de bypass coronario desde 1964 hasta 1967(KonstantinovIE,2004).
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En 1967, en la Cleveland Clinic, René Favaloro comenzó a usar la venasafena invertida (Ver figura 15), dado que las venas presentan en suanatomía válvulas que impiden el retorno de la sangre, es obligado elinvertir su posición para permitir el flujo en el sentido adecuado. Estatécnica es altamente reproducible y sencilla debido a que la arteriamamariaesuninjertomásdelicadoyquesepuedelesionarconfacilidad.Latécnicasepopularizóampliamenteyseextendiósurealización,loqueha permitido que la cirugía de bypass coronario sea actualmente laintervención más frecuente en el terreno de la cardiopatía isquémica(FavaloroRG,1968).
Figura15:Técnicadeanastomosisdelavenasafenaalaarteriacoronaria(izquierda).Bypassdesafenaacoronariaderecha(centro)yarteriadescendenteanterior(derecha);(CapturG,2004;CapturG,2005).
1.3. LacirugíacardiacaenEspaña.Según la definición de consenso de la Sociedad Española de CirugíaTorácica-Cardiovascular,lacirugíacardiovasculares“unaespecialidaddelamedicina que se ocupa de los trastornos y enfermedades del sistemacardiocirculatorioquerequierenunaterapéuticaquirúrgica”.Portanto,seencarga del tratamiento quirúrgico de este grupo de patologías de altoimpactoen lamortalidadyenlacargaasistencialhospitalaria (JosaMycols,
2012).La cirugía cardiaca en España presentó en 2013 una actividad de 443,9procedimientos mayores por millón de habitantes según los datospublicadosdelregistroanualdelaespecialidaden2014,yenlaComunitat
INTRODUCCIÓN
44
Valencianaen concreto fuede428,6. Estosdatosdistande los deotrospaísesdelentornoeuropeo,donde la tasade intervenciones se sitúaenunos600-700procedimientospormillóndehabitantes.Ladiferenciapuedeatribuirsealcrecimientosorprendentementealtodelastécnicascoronariasterapéuticastranscatéterrespectoaloqueseproduceenotrospaíses(JosaMycols,2012;Bustamante-MunguiraJycols,2014).Losprincipalesgruposdiagnósticosde lacirugíacardiacaenEspañason:cirugíavalvularaislada,cirugíadelacardiopatíaisquémica,cirugíavalvularcombinadaycirugíadelaaorta(Verfigura16).
Figura 16: Distribución de la frecuencia relativa según grupo diagnóstico para la cirugía.Elaboraciónpropiacondatosde(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
La cirugía valvular aislada es el tipo de intervención más frecuente,representando el 40,5% de las intervenciones que se realizaron. Lavalvulopatíaaórticaeslamásfrecuente(43,5%).Estegrupohapresentadounincrementoprogresivoenelnúmerodeintervenciones(Verfigura17);(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
40,50%
23,96%
10,08%
8,33%
11,25%5,88%
Cirugíavalvularaislada
Cirugíadelacardiopatíaisquémica
Cirugíavalvularcombinada
Cirugíadelaaorta
Cirugíadelascardiopatíascongénitas
Otrascirugíascardiacas
INTRODUCCIÓN
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Figura17:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíavalvularaislada.Elaboraciónpropiacondatosde(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
La cirugía de la cardiopatía isquémica correspondió al 23,96% de lasintervenciones.Dentrodeestegruposeobservaunadisminuciónde2002a2007,paraposteriormenteestabilizarsuincidencia(Verfigura18).EstefenómenonoesexclusivodeEspaña,yaquetambiénseprodujoenEstadosUnidos, y se atribuye al incremento desproporcionado de la actividadterapéutica transcatéter con la aparición de los “Stents” farmacoactivos(EpsteinAJycols,2011;Bustamante-MunguiraJycols,2014).
Figura18:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíadelacardiopatíaisquémica.Elaboraciónpropiacondatosde(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
6500
7250
8000
8750
9500
2002
2004
2006
2008
2010
2012
4000
5000
6000
7000
8000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
INTRODUCCIÓN
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La cirugía valvular combinada (valvular y otra/s patología/s asociada/s,normalmente isquémica) significó un 10,08%, con un incrementoprogresivoenel periododescrito (Ver figura19); (Bustamante-Munguira J y cols,
2014).
Figura19:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíavalvularcombinada.Elaboraciónpropiacondatosde(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
Lacirugíadelaaortarepresentóun8,33%,conunincrementoprogresivoalolargodelosaños(Verfigura20);(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
Figura20:Evoluciónenlosúltimosañosdelacirugíadeaorta.Elaboraciónpropiacondatosde(Bustamante-MunguiraJycols,2014).
1250
1500
1750
2000
2250
2002
2004
2006
2008
2010
2012
700
1000
1300
1600
1900
2002
2004
2006
2008
2010
2012
INTRODUCCIÓN
47
Como muestran los datos, la complejidad de los pacientes ha idoaumentando en los últimos años, con mayor cantidad de patologíapolivalvular,combinados(valvularycoronario)ycirugíadeaorta,asícomopacientesmásancianosyconmúltiplescomorbilidades.Estohaprovocadoun incremento de la demanda estructural, dado que son pacientes conmayorposibilidaddesufrircomplicacionesenelpostoperatoriotalescomo:insuficienciarenal,complicacionespulmonares,mayormortalidadglobal,etc.Aspectos,todosellos,quecondicionanunincrementoenelconsumoderecursossanitarios:estanciasmásprolongadasenlaunidaddecuidadosintensivos, mayor empleo de técnicas de hemodiálisis, más estanciahospitalariaglobal,etc.(Bustamante-MunguiraJycols,2014).Deformacontinua,yespecialmentedurante losúltimostiemposcuandolos recursos económicos son más escasos, se fuerza a la reducciónconstante y progresiva del coste de los procedimientos sanitarios encualquier especialidad y especialmente, en cirugía cardiaca. Al mismotiempo, se espera una optimización de resultados, en términos dereduccióndemorbilidadymortalidad.Estocontrastafrontalmenteconlosdatos expuestos anteriormente relacionados con el aumento de lacomplejidad,loquedificultalareduccióndecostes.Endefinitiva, loscirujanoscardiacosnosencontramosanteungranreto,que obliga a realizar una evolución de las técnicas quirúrgicas y aperfeccionarelmanejoperoperatoriodeestospacientes.
1.4. Cirugíacardiacayrehabilitaciónmultimodal.Desde los orígenes de la cirugía cardiaca, se preconizaba que en elpostoperatorio inmediato sedebíamantener al paciente intubadoy conventilaciónasistidaduranteperiodoslargosdetiempodealmenos12a24horas,inclusocontraqueostomíaselectivasenlamismaintervenciónomuytempranas(alas48hpostoperatorias);(HickeyRFyCasonBA,1995).Sinembargo,desdelosaños70,secomenzóaconsiderarlosbeneficiosdelaextubaciónprecoz.LostrabajosdelosgruposdelHospitalColumbusdeChicago y del Hospital Universitario Erasmus de Rotterdam ponen demanifiesto que, independientemente de la intervención realizada, lamayoría de los pacientes pueden ser extubados en quirófano o en las
INTRODUCCIÓN
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primerashoraspostoperatorias,conunabuenaevoluciónposterioryunarecuperaciónmástemprana(MidellAIycols,1974;PrakashOycols,1977).Laextubacióntempranafueadoptadapormáscentros,conresultadosquepermiten afirmar que es segura y se debe realizar siempre que lascondicioneslopermitan,yaquenoaumentalamortalidadnilamorbilidad,sino que tiende a disminuirla. Esto permite una reducción del uso derecursosy,portanto,unareduccióndecostes,aldisminuirlaestanciaenUCIyhospitalaria(HickeyRFyCasonBA,1995).En1983,elgrupolondinensedelSt.Thomascomenzóunprotocoloenelque a un grupo seleccionado de pacientes se les realizó extubacióntemprana(preferiblementeenquirófano),yluegofuerontrasladadosaunanuevaunidaddiferentedelaUCI,creadaexprofesoparaestospacientes:la unidad de recuperación postanestésica. En esta unidad los pacientespermanecíanunmáximodeunanocheyposteriormenteselestrasladabaalasalageneral(oalaUCIencasoevolucióncomplicada).Deestaformaseoriginaelconceptode“fast-track”parapacientesseleccionados(ApsCycols,1986).Estemismogrupo,fueampliandolasindicacionesde“fast-track”deformaprogresivaalolargodelosaños,pasandodeun21%delospacientesde1983al88%delospacientesqueseoperaronen1989.Estosedebeaquetras el periodo inicial no fueron restrictivos e incluyeron a cualquierpaciente operado de cirugía cardiaca salvo aquellos con complicacionesmayoresintraoperatoriasoconalgunodelosproblemasresumidosenlatabla1(JindaniAycols,1993).
CONTRAINDICACIONESPARA“FAST-TRACK”
Insuficienciarespiratoriasevera
DisfunciónventricularseveraUsoprolongadoeintensodeinotrópicos
Balóndecontrapulsación
Insuficienciarenalsevera
Insuficienciahepáticasevera
Enfermedadesneurológicas
ArritmiasmalignasTabla1:Contraindicacionesparaelprotocolo“fast-track”según(JindaniAycols,1993).
INTRODUCCIÓN
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Conesteprograma,seobtuvieronexcelentesresultados,alcanzandounamortalidadglobaldel1,5%(inclusomenoresquelosdecirugíadebypasscoronario aislado de otras series publicadas de centros o cirujanosreconocidos),conunadisminucióndelaestanciamediahospitalariayunconsiguiente ahorro medio en el gasto sanitario de los pacientes delprotocolo“fast-track”de752,17libras(JindaniAycols,1993).Siguiendo esta filosofía, Westaby en 1993 publicó los resultadosprocedentesdeunaseriede1.000pacientesconsecutivos.Enellareservóel ingresoenUCIúnicamenteapacientes con requerimientosespeciales(función respiratoria muy deficiente, fallo renal agudo o crónico querequiere diálisis, pacientes con problemas neurológicos agudos) o quehubieran presentado importantes complicaciones intraoperatorias. Laextubacióndelospacientesserealizólomástempranoposible,cumpliendoconloscriteriosestablecidosenlatabla2(WestabySycols,1993).
CRITERIOSDEEXTUBACIÓN
Pacientedespiertoyreactivo
Estabilidadhemodinámica
GasometríaarterialconPaO2>75mmHgyPaCO2<55mmHg
Frecuenciarespiratoria>10y<30respiraciones/min
Sangrado<100mlenlosúltimos30min
Tabla2:Criteriosparaextubaralospacientessegún(WestabySycols,1993).
Nosecontraindicaba laextubaciónporelusode inotrópicosnibalóndecontrapulsaciónaórtico.Sinocumplíanloscriteriosenunprimerintento,sereevaluaba2a3hdespués.Lospacientessetrasladabandesdelaunidadde recuperación a la sala general tras 4 a 6 h, lo que permitía una altarotacióndelascamas,lograndoasíunaocupaciónde3ó4pacientesporcamacadadía.Westabyconcluyóquesumétododiferíadel“fast-track”delgrupodelSt.Thomas,dadoquenoseleccionabaa lospacientesyqueelestado preoperatorio no predice la evolución en el postoperatorioinmediato.Laestanciaenlascamasdelaunidadderecuperacióntambiénera significativamente menor. Además, señalaba que el 85% de lospacientesoperadosencualquierserviciodecirugíacardiacadeberíanserextubados en las primeras 2 h postoperatorias para ahorrar costes ydisminuirriesgosalospacientes.
INTRODUCCIÓN
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En 1990, Krohn publicó los resultados de una serie de 240 pacientesconsecutivos,enlosquesutratamientosebasabaenelprincipiodequelamayoría de los problemas postoperatorios en cirugía cardiaca soncomplicaciones menores no cardiológicas que si no se resuelvenrápidamenteprovocanproblemasmayoresencadena,yquesielpacienteserecuperamásrápidodelaintervenciónpermiteunaltamásprecozsincomplicacionesnireingresosposteriores.Lospacienteseranoperadosdecualquierpatologíacardiaca.Krohn diseñó un protocolo basado en información preoperatoria a lospacientes para conseguir su implicación y colaboración, tratamientosfarmacológicos (corticoides, antibióticos, digoxina, potasio, analgesia yproquinético), extubación lo más precoz posible (incluso nocturna),sedestación temprana, fluidoterapia restrictiva, y alimentación liberaltemprana. Se les practicaba un test de la marcha el tercer díapostoperatorio para comprobar un adecuado estado funcional. El altahospitalariaseproducíatanprontoelpacientecumplieraloscriteriosdelatabla 3, que en la mayoría de pacientes se produjo el cuarto díapostoperatorio, pero a lo largo de los años del estudio cada vezmayornúmero de pacientes fue dado de alta el tercer día e incluso alguno, elsegundo día postoperatorio. Estas estancias fueron sustancialmentemejoresquelaspublicadasenotrasseriessinprotocolo“fast-track”enesosmismosaños,queeradealgomásde10días(KrohnBGycols,1990).
CRITERIOSDEALTA
Ritmocardiacoestable Afebril
Testdelamarchaadecuado Ingesta≥1.000Cal/día
Ausenciadeproblemasdeheridas Hbestable≥8g/dl
Posibilidaddecomunicacióntelefónica Ausenciadecomplicaciones
Pacientecómodoconirseacasa
Tabla3:CriteriosdealtahospitalariadelestudiodeKrohn(KrohnBGycols,1990).
Latasadereingresosfuedel2,5%,lamortalidadhospitalariadel2,1%ylamortalidadtardía1,5%.Además,concluíanquelospacientesdadosdealtamásprecozmenteeranlosquepresentabanmejorestasasdemorbilidadymortalidad en el seguimiento. Estos resultados demuestraban que elprograma permitía altas precoces con resultados excelentes e inclusomejoresquesinelprotocolo“fast-track”.
INTRODUCCIÓN
51
En 1994, los grupos del centromédico Baystate deMassachusetts y delhospitaldeHartforddeConnecticut,desarrollaronunprotocolode“fast-track”enpacientesquese interveníandecirugíacardiaca,basándoseenlos principios publicados por Krohn en 1990. Como modificaciónimportantesepuededestacarlacreacióndelafiguradel/delaenfermero/a“coordinador/adelfast-track”,quetraselaltarealizabacontactotelefónicoconlospacientesadiarioyunavisitaenconsultasexternasdeenfermería,unasemanadespuésdelaltahospitalaria(EngelmanRMycols,1994).Serealizóunestudiocomparativodelospacientesintervenidosdebypasscoronario (sin ningún otro criterio de exclusión) en los que se siguió elprotocolo“fast-track”yotrogrupodelmismotamañomuestral,quehabíasidointervenidoantesdeimplementarseelprotocolo.Entrelosresultadosdestacaba:reduccióndelaestanciamediaenUCIde0,5días,reducciónde1,5días laestanciamediahospitalaria,nohaydiferenciasenmorbilidad,mortalidadytampocoentasadereingresos.A pesar de que el estudio se limitaba a pacientes operados de bypasscoronario,elprotocolo“fast-track”loaplicarondesdeentoncesatodoslospacientes que intervenían, independientemente de la patología, conresultadosexcelentesyunclarobeneficioencostes,asícomoaltastasasdesatisfaccióndelospacientes.Despuésdeestaspublicaciones,algunoscentrosdispersosanivelmundial,implementaronprogramas“fast-track”adaptándolosasupropiarealidad,perosinunaorganizaciónespecialnicoordinaciónentreellos.En 1997 Kehlet, cirujano general, basándose en las publicaciones deEngelmanyWestaby,presentóunavisiónmásglobalymultidisciplinardelpacientequeseibaasometeracualquiertipodecirugía.Elaboróunlistadodefactoresderiesgoperoperatorios(Vertabla4)quepuedenconduciracomplicaciones(KehletH,1997).Derivadas de los factores de riesgo descritos, se pueden producircomplicaciones cardiacas, pulmonares (atelectasia, neumonía…),tromboembolismo,alteracionescerebrales(delirio,estadoconfusional…),infecciones,náuseas,vómitos, íleo, cicatrización inadecuadade laheridaquirúrgica,fatigaycapacidadfuncionalreducida.Kehletpropusounaseriedeactuaciones(Vertabla5)paraevitarestascomplicaciones.
INTRODUCCIÓN
52
FACTORESDERIESGO
Preoperatorios Intraoperatorios Postoperatorios
Comorbilidades
Desnutrición
Abusodealcohol
Estrésquirúrgico
Transfusionesdesangre
Caídadetemperaturacorporal
Dolor
Inmunosupresión
Íleoynáuseas
Hipoxemia
Alteracionesdelsueño
Encamamiento
Catabolismoypérdidademasacorporal
Drenajesysondanasogástrica
Tabla4:Factoresderiesgoperoperatorios(KehletH,1997).
ACTUACIONES
Optimizaciónpreoperatoriadelaspatologíasconcomitantes
Suplementosnutricionalesperoperatorios
Abstinenciadealcohol
Cirugíamínimamenteinvasivaparadisminuirelestrésquirúrgico
Actuaciónfarmacológica,debloqueosnerviososyanalgesiaparareducirelestrésquirúrgico
Usoracionaldelastransfusiones
Impedirenfriamiento
Actuacionesdeinmunomodulación
Actuacionesfarmacológicasparareduccióndenáuseaseíleo
Reducirelusodeopiodes
Rehabilitaciónactivaprecoz
Reintroduccióndedietaoralprecoz
Reconsiderarusodedrenajesysondanasogástrica
Tabla5:Actuacionesparaintentarcontrolarlosfactoresderiesgoyminimizarlaaparicióndecomplicacionessegún(KehletH,1997).
INTRODUCCIÓN
53
Sus recomendaciones tuvieron un gran impacto internacional yrápidamenteseextendióestetipodeactuaciones.AnivelinternacionalsecreóelprogramaERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)yanivelEspañol,sehacreadoelgrupoGERM(GrupoEspañoldeRehabilitaciónMultimodal).Se introduce también el concepto de prehabilitación, un programa deejerciciosquepermitenalospacientesllegaralaintervenciónconmayorcapacidad funcional, lo que hace que tengan una mejor y más rápidarecuperacióntraslaintervención(Verfigura21);(FrancisNycols,2012).
Figura21:Trayectoriadelacapacidadfuncionalconysinrehabilitaciónmultimodal.Modificadode(FrancisNycols,2012).AladerechaestánloslogosdeERASyGERM,inspiradosenestascurvasderecuperaciónfuncional.
Una característica primordial de este tipo de protocolos es que sontransversalesymultidisciplinarios,requiriéndoseunverdaderotrabajoenequipodeenfermería,dietistas,fisioterapeutas,terapeutasocupacionales,personaldelquirófano,anestesiólogos, cirujanos,especialistasdeldolor,intensivistas, dirección del hospital y equipo auditor. Este equipomultidisciplinarrealizamúltiplesactuaciones(Verfigura22)encadaunadelasetapasdelperoperatorio,quelodiferenciadelosprotocolosclásicos.
INTRODUCCIÓN
54
Figura22:Elementosfundamentalesdelarehabilitaciónmultimodal.Modificadode(FrancisNycols,2012).
1.5. Cirugíacardiacamínimamenteinvasiva.El grado de invasividad de la cirugía cardiaca viene marcado por dosfactores:
• Tamañodelaincisiónconosinfracturaesternal.• Usodelabombadecirculaciónextracorpórea.
Lainvasividadasociadaaltamañoincisionalesdefácilcomprensión,yaqueunmayortamañodelaincisiónimplicaunmayotdañotisular.Laasociaciónde fractura esternal es de vital importancia, dado que es un hueso quesangra en una cantidad al menos moderada y aumenta el riesgo dereintervención por hemorragia o taponamiento. La consolidación de lafracturaesternaleslentaydifícil,porloqueexisteriesgodedehiscenciaesternal. Adicionalmente, si se infecta la herida, puede producirmediastinitis, una complicación muy grave con un riesgo elevado demortalidad.Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tamaño de la incisión esinversamente proporcional a la comodidad y facilidad de trabajo delcirujano. Así, con las incisiones de menor tamaño, el cirujano tiende atrabajarcadavezconmenorcomodidadyrequiereinstrumentalespecial,
INTRODUCCIÓN
55
ademásdeasistenciadesistemasdevídeoorobóticosparapoderrealizarlaintervención.En cuanto a la bombade circulaciónextracorpórea (CEC), es un sistemacomplejoquepermitelaobtencióndeuncorazónparadoyexangüeparaqueelcirujanocardiacopuedatrabajarenél.Paraello,esnecesarioquerealicelasfuncionesdecorazónypulmón.Agrandesrasgos,sebasaen laextracciónde lasangrenooxigenadadelpaciente desde las cavidades derechas cardiacas o desde las cavas, y lareinfusiónen laaortaoalgunadesus ramasprincipalesunavezhasidooxigenada, con presión suficiente para alcanzar a todo el organismo.Evidentemente, el sistema es bastante más complejo como se puedeobservarenlafigura23.Este sistemadistamuchode ser fisiológico y, por tanto, puedeproducirmúltiples efectos deletéreos para el cuerpo humano por múltiples víasfisiopatológicascomosepuedeverresumidoenlafigura24.Larespuestainflamatoriaeselefectoadversoconsideradomásgrave.Seproduceporvariosmecanismos:elpropiotraumaquirúrgico,elcontactode la sangre con superficies extrañas (tubuladuras, membrana deloxigenador, contacto con el aire…), la generación de endotoxinassecundarias a hipoperfusión esplácnica, el proceso de isquemia-reperfusión, etc. Sus posibles consecuencias son a cualquier nivel delorganismo,yespecialmentepuedellegaraprovocarfallorenal,problemaspulmonares,edemacerebral,etc.(PaparellaDycols,2002).Elsistemadelabombarequiereuncebadoconcoloidesocristaloidesantesdesuuso,loquevaprovocahemodiluciónalmezclarseconlasangredelpaciente. Esta hemodilución puede tener múltiples consecuenciasnegativas: disfunción renal, mayor riesgo de infarto de miocardioperoperatorio, alteraciones neurocognitivas, etc. Se ha relacionadodirectamenteconunaumentodelamorbilidadymortalidad(RanucciMycols,
2005).
INTRODUCCIÓN
56
Figura 23: Representación esquemática detallada de la bomba de circulación extracorpórea(GravleeGPycols,2007).
DurantelaCEC, lasangrerequiereanticoagulaciónconheparinasódicaaaltasdosisparaevitarlaactivacióndelavíaextrínsecadelacoagulaciónalcontactoconlassuperficiesextrañas.Lapropiahemodiluciónafectaalasproteínasdelsistemadelacoagulación,ylarespuestainflamatoriaprovocaactivaciónde la cascadade la coagulación.Además, seprovoca traumasdirectossobrelasplaquetas.Todoello,vaaderivarenalteracionesenlacoagulaciónperoperatoria,conriesgodehemorragia.El flujodurante laCECescontínuo, loqueproduceunapresión fijaynopulsátil.Estascondicionesnofisiológicasdeflujoypresiónpuedenconducira alteraciones en la perfusión tisular sistémica, con sus posiblesconsecuenciasdeletéreas.
INTRODUCCIÓN
57
Figura24:EfectosadversosdebidosalaCEC(GravleeGPycols,2007).
La cirugía cardiaca más extendida, y que se considera como la técnicaclásicaoconvencional,sebasaenlaesternotomíamediacompletayelusodelabombadeCECentodaslasintervenciones,loquerepresentaelmayorgradodeinvasividadenlasintervencionesdecirugíacardiaca.En el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital de la Ribera de Alzira sedecidiócomenzarconunprogramadecirugíamínimamenteinvasivaenelaño 2013 y actualmente se realizan intervenciones quirúrgicasmínimamenteinvasivasdevariostipos(Vertabla6).Porelnúmerodecasosquerepresentan,acordealasestadísticasnacionalesantesexpuestas,lascirugíasmásrealizadasyenlasquesecentralapresenteTesisson:lacirugíacoronariasinCECporesternotomíamediaylacirugíasesustituciónvalvularaórticaaisladaporminiesternotomíaenJ.
INTRODUCCIÓN
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Tabla 6: Tipos de intervenciones mínimamente invasivas que se realizan en el HospitalUniversitariodelaRibera.
1.5.1. CirugíacoronariasinCEC(poresternotomíamedia).Lacirugíacoronaria,paraeltratamientodelapatologíaisquémicacardiaca,se basa en la realización del bypass coronario, que es una de lasintervencionesmásrealizadasenelmundoytambiénunadelasdemayorcoste(SergeantPycols,2001).Pioneros como Kolesov y Ankeney realizaban estas intervenciones acorazónlatiendoyportantosinempleodelabombadeCEC.Sinembargo,anivelmundialsepopularizórápidamente latécnicaacorazónparadoyconCEC,quepermitelarealizacióndelasanastomosisdeformamuchomáscómodaparaelcirujano(AnkeneyJL,2004;KonstantinovIE,2004).HuboqueesperaraqueBuffoloenBrasilyBenettienArgentina,publicaransus primeros casos de bypass coronario sin CEC en 1985, para que sevolvieraapopularizarestetipodecirugía(BenettiF,1985;BuffoloEycols,1985).En1991Benettipublicóunaseriecon700pacientesenlaquelosresultadosfueronexcelentes,conunatasadeinfartoperoperatoriodel1%,un2%deinfeccionesdelaherida,ymenoresporcentajesparaotrascomplicaciones(accidente cerebrovascular, reintervención, etc.), y con una mortalidadglobaldel1%.Además,realizabananastomosisacualquiervasocardiaco,
Tipodecirugía Víadeacceso
CirugíacoronariasinCECEsternotomíamedia
Minitoracotomíaanteriorizquierda
Cirugíavalvularaórticaaislada MiniesternotomíaenJ
Cirugíamitralaislada
Minitoracotomíaanterolateralderechavideoasistida
Cirugíamitrotricúspide
Cierredecomunicacióninterauricular
INTRODUCCIÓN
59
conunamediade2,2anastomosisporpacienteyconunasupervivenciaa7añosdel90%(BenettiFycols,1991).Posteriormente,Buffoloen1996,publicósuseriede1.274pacientesconuna mortalidad del 2,5%, y con una disminución de la incidencia decomplicaciones respecto a sus pacientes con CEC, lo que les permitióahorrarunamediade$3.000porpaciente,aunqueyahablabadequeesunatécnicamásdemandanteparaelcirujanoy,portanto,conunacurvadeaprendizajeyunosresultadosmenosreproducibles(BuffoloEycols,1996).Comoestas2publicacionesdemostraronquelatécnicaerasegurayconbuenosresultados,fuerelanzadadeformaglobal,conmuchoscentrosenlos que actualmente es de elección y donde, por tanto, tienen granexperiencia. Sin embargo, existe aún una controversia entre ambastécnicas.DiversosestudiosdemuestranquelatécnicasinCECpresentaunamenormorbilidad:menorincidenciadeaccidentescerebrovasculares,fallorenal,requerimientos transfusionales, mediastinitis, incluso con menormortalidadenelpostoperatorioinmediato.Existeunamplioconsensoenconsiderarlalatécnicamásadecuadaparapacientesdealtoriesgoymásancianos(Al-RuzzehSycols,2003;AfilaloJycols,2012;BarrosdeOliveriaMPycols,2012;GodinhoAS y cols, 2012; Lemma MG y cols, 2012; Bakaeen F y cols, 2014; Yousuf-ul Islam M y cols, 2014;
CheungpasitppornWycols,2015;WangJycols,2015;DeppeACycols,2016;KowalewskiMycols,2016).EstudiosenelmediorefrendanestosresultadospositivosparalacirugíasinCEC(Ferreira-GonzálezIJycols,2006;CarmonaPycols,2016).Paraalimentarlacontroversia,enelaño2009sepublicaronlosresultadosdel estudio ROOBY, ensayo clínico prospectivo aleatorizado con 2.203paciente. El estudio no demuestra diferencias en cuanto amortalidad ymorbilidadenelpostoperatorio inmediato.Sinembargo,a lospacientestratados sinCEC se les realizaronunmenornúmeromediode injertosypresentaron peores resultados de permeabilidad de los mismos, lo quecondicionabaunapeorevoluciónaunañodelacirugía(ShroyerALycols,2009).Las críticas al estudio ROOBY no se hicieron esperar por parte de losexpertosmundialesenbypasssinCEC.Enelensayo, lacirugíasinCEC larealizabacualquiercirujano,independientementedesuexperienciaenlatécnica, inclusocirujanosenperiododeformación,conunaaltatasaderevascularización incompleta ymuyaltas tasasde reconversióna cirugíaconCEC.Además,nodiferenciabanentrepacientesdebajoyaltoriesgo,
INTRODUCCIÓN
60
dadoque lospacientesdealtoriesgosebeneficianenmayormedidadeestatécnica.Tambiénapuntaronaalgúnfactordeposibleconfusióncomosería el uso de aprotinina y la extracción endoscópica de venas comoinjertos, como posible causa para invalidar los resultados obtenidos(AugoustidesJG,2010;CaplanLR,2010;KieserTM,2010;PuskasJDycols,2010;TaggartDP,2010).Portanto,segeneróunagrandudaenesteensayoyenlosmeta-análisisenlosqueseincluyeysehanpublicadomásrecientemente.ConellossepretendeapoyarlatécnicaconCECbasándoseenunestudiocontrovertido(TakagiHycols,2010;HoulindK,2013;MøllerCHySteinbrüchelDA,2014;DeppeACycols,2016).EnensayosclínicosaleatorizadosrealizadosporexpertosenlatécnicasinCEC no existen diferencias en cuanto a morbilidad, mortalidad o enpermeabilidaddelosinjertosa1año,perosípermitenunareduccióndelcoste(PuskasJDycols,2004).Ante estas controversias, se decidió realizar un macroensayo clínicoprospectivoaleatorizadoporpartedecirujanosexpertosenlatécnica,conloquenacióelestudioCORONARY,cuyosprimerosresultadossepublicaronen 2013. En este estudio, se definió que el/la cirujano/a que pudieraparticipar debía tener al menos 2 años de experiencia tras finalizar suformaciónyhaberrealizadoalmenos100casosdelatécnica(bienseasinCECoconCEC);(LamyAycols,2013).Elestudio incluyóun totalde4.752pacientes, y comoobjetivoprincipalpresentaunevento combinadodemuerte, ictus, infartodemiocardiooinsuficienciarenalendiálisisalos30díasyalaño;yalos5añosañadiendoaleventocombinadolanecesidaddenuevarevascularizacióncoronaria.Noseobservarondiferenciasestadísticamentesignificativasnia30díasnialaño(apesardequelacurvadeKaplan-MeieraunañoseobservaunaligeraventajaparalasinCEC)yafaltadepublicacióndenuevosdatosa5años(quesaldrándurante2016);(Verfigura25).
INTRODUCCIÓN
61
Figura25:CurvasdeKaplan-Meierparaelobjetivoprimarioa1añodelestudioCORONARY.Modificadode(LamyAycols,2013).
La técnica del bypass coronario sin CEC tiene como ventaja teórica laausenciadeactivacióndelarespuesta inflamatoria,yclaramentemejoralosresultadosenpacientesdealtoriesgo,por loqueestaría indicadoenpacientesconaortaascendentecalcificada,muyancianos,conbajafracciónde eyección del ventrículo izquierdo o infarto de miocardio reciente,pacientesconinsuficienciarenalsevera,patologíaspulmonarescrónicasoalteracionesdelacoagulación.Unalimitacióndelprocedimientoquecabedestacareslaexigentecurvadeaprendizajepara el cirujano, cuya formación técnica es crucial. Presentaunaseriedecontraindicaciones relativas, como: ladilatación importantedel corazón que dificulte su posicionamiento, la presencia de trombosintracavitarios que pudieran embolizar con la movilización, las arteriascoronarias de muy mala calidad por tamaño o calcificación ointramiocárdicas, y las situaciones de inestabilidad hemodinámicaimportante.Se han desarrollado una serie de dispositivos que permiten elposicionamiento del corazón y la estabilización regional de la arteriacoronariaenellugardondesevaarealizarlaanastomosis(Verfigura26),yquesonimprescindiblesparalarealizacióndelprocedimiento.
INTRODUCCIÓN
62
Figura26:Imágenesdelosestabilizadoresdelascasascomercialesmásextendidas.Tomadasdehttp://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/revascularization-surgical/octopus-tissue-stabilizers.html,http://www.maquet.com/int/products/acrobat-suv-vacuum-stabilizer,http://www.terumo-cvs.com/simplesmartsolutions/beating-heart.shtml
1.5.2. CirugíavalvularaórticaaisladaporminiesternotomíaenJ.La técnica convencional o clásica para la cirugía valvular aórtica aisladaconsiste en un abordaje por esternotomíamedia completa. Esta técnicaempleaCECentodaslasintervenciones.LadescripcióndelaminiesternotomíaenJlarealizóSvenssonen1997(Verfigura27);(SvenssonLG,1997).
INTRODUCCIÓN
63
Figura27:IncisiónesternalenJ(SvenssonLG,1997).
Unosañosdespués, la técnica fueminuciosamentedescritaporGillinov:incisiónen lapielde8cm,miniesternotomíaenJporel3ºo4ºespaciointercostal derecho, con canulación central, uso de ecocardiografíatransesofágicayflujode6l/mindeCO2enelcampo(GillinovAMycols,2000).Como requisitos para poder realizar esta técnica, Gillinov mencionó lanecesidad de lograr una exposición adecuada y que debería realizarsecanulacióncentraldadassusventajasfrentealaperiférica.Porsupuesto,no sehade comprometerenningúncasoelprocedimientoquirúrgicoarealizar,ynodebeaumentarnilamorbilidadnilamortalidad.Exponíaunaseriedeventajas,comolareduccióndeltraumaquirúrgicoydel dolor postoperatorio, reducción de estancias y de costes,reincorporaciónmásprecozdelpacienteasuvidanormal,yunaindudablemejoracosmética(Verfigura25).
INTRODUCCIÓN
64
Figura 28: Diferencias en la incisión cutánea entre la esternotomía (izquierda) y laminiesternotomía(derecha);(EhrlichWycols,2000).
Existen múltiples estudios y publicaciones en los últimos años quecomparan ambas técnicas. Las conclusiones, aunque varían de unosestudiosaotros,sepuedenresumirenlatabla7(BrownMLycols,2009;KhoshbinEycols,2011;JohnstonDRycols,2012;GilmanovDycols,2013;GhantaRKycols,2015;JohnstonDRy
RoselliEE,2015;LimJYycols,2015;MerkDRycols,2015;NeelyRCycols,2015;AttiaRQycols,2016).
Ventajas Inconvenientes
MenorestanciaenUCIyhospitalaria
Extubaciónmástemprana
Mejorfunciónpulmonarpostoperatoria
Menoresrequerimientosdetransfusión
Menosdolor
Menorincidenciadearritmiasauriculares(soloenalgunaserie)
Tiempodeisquemiamáslargo
TiempodeCECmáslargo
Tabla7:VentajaseinconvenientesdelasminiesternotomíaenJ.Elaboraciónpropiaapartirde(BrownMLycols,2009;KhoshbinEycols,2011;JohnstonDRycols,2012;GilmanovDycols,2013;GhantaRKycols,2015;JohnstonDRyRoselliEE,2015;LimJYycols,2015;MerkDRycols,2015;NeelyRCycols,2015;AttiaRQycols,2016).
INTRODUCCIÓN
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Enunaseriedegrannúmerodepacientes,losresultadosfueronexcelentes,con menor tasa de infartos de miocardio, ictus, estancia hospitalaria yademásconunamejorsupervivenciaa7años(MihaljevicTycols,2004).Estamenormortalidadalargoplazohasidotambiénpublicadaenotralargaserie de pacientes intervenidos en el Herzzentrum de Leipzig (centropuntero, de alto volumen de intervenciones anuales y referente de lacirugíacardiacaenEuropa);(MerkDRycols,2015).
2. HIPÓTESIS
HIPÓTESIS
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Hipótesis:LaimplantaciónenelserviciodecirugíacardiacadelHospitalUniversitariode LaRibera (Alzira,Valencia, España)deunprotocolode rehabilitaciónmultimodal (o “fast-track”), implementando técnicas quirúrgicasmínimamenteinvasivasdefinidascomocirugíacoronariasinCECycirugíade sustitución valvular aórtica aislada porminiesternotomía en J, puedepermitir la reducción de la estancia hospitalaria y enUCI, así como unareducción de la morbilidad y de la mortalidad. Todo ello conlleva unareduccióndeloscostes.
3. OBJETIVOS
OBJETIVOS
73
3.1. Objetivoprincipal.Analizar la eficacia en reducciónde la estancia hospitalaria y enUCI delpacientesometidoacirugíacardiacatraslaimplantacióndelprogramaderehabilitación multimodal, comparando los pacientes intervenidos portécnicasconvencionales(cirugíacoronariaconCECycirugíavalvularaórticaaislada por estereotomía media) versus mínimamente invasivas (cirugíacoronariasinCECycirugíavalvularaórticaaisladaporminiesternotomíaenJ).
3.2. Objetivosespecíficos.a) Confrontarlamorbilidadenambosgrupos,definidacomo:
• Gradodeanemiayrequerimientostransfusionales.• Insuficienciarenalagudapostoperatoria.• Fibrilaciónauricular.• Síndromedebajogasto.• Reintervención.• Infartodemiocardioperoperatorio.• Complicacionespulmonares.• Complicaciónneurológica.• Infección.• Reingreso.b) Compararlamortalidadenambosgrupos.
c) Evaluarlaeficienciaentérminosdecomparacióndelgastosanitarioen
ambosgrupos.
4. METODOLOGÍA
METODOLOGÍA
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4.1. Diseño.Seharealizadounestudiodecasosycontrolessegúnlafigura29:
Figura29:Esquemadeldiseñodelestudio.
Larecogidadedatosdeloscontrolesserealizódeformaretrospectivayladeloscasosdeformaprospectiva.
4.2. Poblaciónaestudio.Pacientes sometidosa cirugía cardiacaenelHospitalUniversitariode LaRibera (Alzira, Valencia, España) en dos periodos de tiempo diferentesmarcados por el inicio del programa de cirugíamínimamente invasiva yrehabilitaciónmultimodalenMayode2013.
4.2.1. Criteriosdeinclusión.
a) LospacientesintervenidosdesdeOctubrede2008hastaDiciembrede2011formanpartedelgrupocontrol.
b) LospacientesintervenidosdesdeMayode2013hastaFebrerode2016
formanpartedelgrupodecasosoestudio.
METODOLOGÍA
78
En ambos casos la cirugía a que se han sometido ha sido una de lassiguientes:
• Cirugíaderevascularizacióncoronariaaislada.
• Cirugíadesustituciónvalvularaórticaaislada.
4.2.2. Criteriosdeexclusión.
a) PacientesintervenidosdesdeMayode2013hastaFebrerode2016quenosehanintervenidomediantetécnicasmínimamenteinvasivas.
b) Pacientesintervenidosdealgunaotrapatologíadiferentealadescrita
enloscriteriosdeinclusión,ocirugíascombinadas.c) Pacientesintervenidosfueradelosperiodosdeestudio.d) Pacientes con riesgo quirúrgico muy alto, que puedan desvirtuar los
resultadosdel estudio, definido el riesgo excesivo comoEuroSCORE Ilogístico>8en lacirugíacoronariayEuroSCORE I logístico>12en lacirugíavalvularaórtica.
Finalmente,enelestudiosehanincluido:
• 156 pacientes coronarios en el grupo control, de los cuales porpresentarelcriteriodeexclusiónd)sehanquedadofinalmenteen150.
• 175pacientescoronariosenelgrupoestudio,quefinalmentequedanen150trasaplicarelcriteriod)deexclusión.
• 56pacientesvalvularesaórticosenelgrupocontrol,perotrasaplicarelcriteriodeexclusiónd)quedanen55.
• 62pacientesvalvularesaórticosenelgrupoestudio,quequedanen56trasaplicarelcriteriod)deexclusión.
METODOLOGÍA
79
4.3. Basededatos.Losdatosrecogidosduranteelperiododeestudiosehan introducidoenunabasededatosExceldesarrolladapara la realizaciónde la tesis. Estabase ha permitido la fácil introducción de datos para su posteriorexportaciónalprogramaestadísticoR.Losdatosanalizadoshansido:
4.3.1. Datosdemográficos.• Númerodehistoriaclínica.• Sexo:variabledicotómica(Hombre/Mujer).• Talla.• Peso.• Edad.• Índice de masa corporal (IMC): calculado de la fórmula: Peso/Talla2
(RahmanianPBycols,2007).• Obesidad:variabledicotómica(Si/No):definidacomoIMC≥30(Rahmanian
PBycols,2007).• Superficiecorporal(SC):calculadosegúnlafórmuladeMosteller(Mosteller
RD,1987).
4.3.2. Antecedentes.
• EnfermedadPulmonarObstructivaCrónica(EPOC):variabledicotómica(Si/No).
• Diabetes:variabledicotómica(Si/No).• Accidentecerebrovascular(ACV)previo:variabledicotómica(Si/No).• Hipercolesterolemia:variabledicotómica(Si/No).• Hipertensiónarterial:variabledicotómica(Si/No).• Cirugíacardiacaprevia:variabledicotómica(Si/No).• Creatininapreoperatoria.• Insuficiencia renal: variable dicotómica (Si/No): se define como un
aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2, calculando elaclaramientosegúnlafórmuladelMDRD(LeveyASycols,2009).
• Hemoglobina(Hb)preoperatoria.
METODOLOGÍA
80
• Anemia:variabledicotómica(Si/No):sedefinecomoHb<13g/dl.• EuroSCOREIlogístico(RoquesFycols,2003).
4.3.3. Datosquirúrgicos.• Tipodecirugía:variabledicotómica(Coronario/Valvularaórtico).• CEC:variabledicotómica(Si/No).• TiempodeCEC(siaplica)enminutos.• Tiempodeisquemia(siaplica)enminutos.• HbmínimaenCEC(siaplica).• Hbalterminarlaintervención.• Número de injertos por paciente (aplicable únicamente a la cirugía
coronaria).• Revascularización completa: variable dicotómica (Si/No): según si
coincidelarevascularizaciónobtenidaconlaintencióndetratarsegúnla coronariografía preoperatoria (aplicable únicamente a la cirugíacoronaria).
4.3.4. Datospostoperatorios.• Reintervención por hemorragia o taponamiento en primeras 48 h
postoperatorias:variabledicotómica(Si/No).• Transfusióndehemoderivados:variabledicotómica(Si/No).• Nºdeconcentradosdehematíestransfundidos.• Nºdeunidadesdeplasmatransfundidos.• Nºdeconcentradosdeplaquetastransfundidos.• Creatininamáximapostoperatoria.• Hbmínimapostoperatoria.• Insuficiencia renalaguda:variabledicotómica (Si/No). Definidacomo
aumento de la creatinina postoperatoria a un valor ≥ 1,5 veces elpreoperatorio(KDIGO,2012).
• Complicación neurológica: variable dicotómica (Si/No) definido comodéficit neurológico de nueva aparición tras el despertar anestésico odurante la estancia hospitalaria postoperatoria, de más de 24 h deduración.
• Complicaciónpulmonar:variabledicotómica(Si/No).
METODOLOGÍA
81
• Arritmias: variable dicotómica (Si/No): definido como fibrilaciónauricular de nueva aparición en paciente sin historia de fibrilaciónparoxísticaopermanente,querequierecardioversiónfarmacológicaoeléctrica.
• Infarto peroperatorio: variable dicotómica (Si/No): definido comoaparicióndeondasQenelECG,conelevacióndetroponinaT≥ 1,58ng/ml(JanuzziJLycols,2002)oelevacióndetroponinaI≥19µg/mlalas12hpostoperatoriaso≥36µg/mla las24hpostoperatorias (BenoitMOycols,
2001) y evidencia ecocardiográfica de alteraciones segmentarias de lacontractilidaddenuevaaparición.
• Síndrome de bajo gasto: variable dicotómica (Si/No): índice cardiacoinferiora2,5 l/minconnecesidaddeapoyode2 tiposde inotrópicosmásde24hy/onecesidaddeintroduccióndebalóndecontrapulsación.
• Infección:variabledicotómica(Si/No):infeccióndeheridaquirúrgica.• DíasdeestanciaenUCI.• Díasdeestanciahospitalaria.• Reingreso:variabledicotómica(Si/No):reingresoenelhospitaldentro
del mes siguiente a la fecha de alta, por causa relacionada con laintervenciónocardiopatía.
• Mortalidad: variable dicotómica (Si/No) definida como mortalidadduranteelingresooalos30díaspostoperatorios.
• MACE: evento combinado de la aparición de al menos una de lassiguientescomplicaciones:Mortalidad,Infección,InfartoperoperatoriooInsuficienciarenalaguda.
4.4. Cálculodel tamañomuestral para la comparaciónentregrupos(controlyestudio)delasestanciashospitalariasyenUCI.
Eltamañomuestraldeesteestudiosehacalculadoteniendoencuentalosobjetivos principales del estudio: comprobar la reducción de estanciastantohospitalariascomodeUCIdelgrupoestudiofrentealgrupocontrol.Paraello,sehaasumidounniveldesignificatividaddel5%yunapotenciadel80%.Losvaloresdemediaydesviacióntípicadeestanciadelgrupocontrolseextrajerondelconjuntodepacientesintervenidosennuestrocentrohastael año2012 inclusive, y los valorespara el grupoestudio sehan sacadodirectamentede labasededatosactual,dadoquenoexistenpacientes
METODOLOGÍA
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tratadosconestastécnicasfueradelperiododeestudioylosdatosdelaliteraturasondisparesynoaplicablesanuestrasituaciónparticular (Vertabla8).SehaempleadoelprogramaEne3.0(BadiellaLlyPedromingoA).Paralacirugíaderevascularizacióncoronaria,eltamañomuestralparaelobjetivode laestanciahospitalariaesde147pacientesencadagrupoyparaeldeestanciaenUCIesde90pacientesencadagrupo.Para lacirugíavalvularaórtica,eltamañomuestralparaelobjetivode laestanciahospitalariaesde38pacientesencadagrupoyparaeldeestanciaenUCIde1.575pacientesencadagrupo.Estetamañomuestraltangrandees debido a que la media de estancias en UCI entre grupos (control yestudio)esmuyparecida,mientrasqueladesviacióntípicaentreellosesdecasieldoble.
Cirugíaderevascularización
coronaria
Cirugíavalvularaórticaaislada
SinCEC ConCECMiniesterno-tomíaenJ
Esternotomíacompleta
Estanciamedia
7,88 9,14 7,42 9,49
Desviacióntípica
4,72 3,88 3,55 3,58
Estanciamedia
2,86 3,74 2,95 3,16
Desviacióntípica
2,16 2,54 2,91 1,66
Tabla8:Valoresdeestanciamediaydesviacióntípicadecadagrupoparaelcálculodeltamañomuestral.
Estanciahospitalaria
EstanciaenUCI
METODOLOGÍA
83
4.5. Fasesdelestudio.
4.5.1. Análisisrestrospectivodelospacientesdelgrupocontrol.Se analizan los datos previos al año 2013 de los pacientes sometidos acirugíacardiacaconlafinalidaddeidentificarlospuntosfuertesydeposiblemejoraencuantoamorbilidad,mortalidadydíasdeestancia. 4.5.2. Diseñodeprotocoloderehabilitaciónmultimodal. Se crea un grupo multidisciplinar formado por cirujanos cardiacos,anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos internistas, médico deepidemiología, enfermería de planta de hospitalización, enfermería dequirófano,perfusionistas,enfermeríadeUCIyfisioterapeutas.Serealizan3reunionespreviasalarecogidadedatos.Posteriormente,elgrupodetrabajosefusionóconungrupodemejoraencirugíacardiacaqueyafuncionabaenelcentropreviamente.Así mismo, se realizaron reuniones específicas con los médicosnutricionistasyhematólogos.Traslasdiferentesreuniones,seelaboraunprotocolopormenorizadoovíaclínicadelospacientesaintervenirencirugíacardiacaennuestrocentro,conlafinalidadderealizarunaextubaciónprecozdelpacienteypermitiracortartantolasestanciasenUCIcomolashospitalarias.Sediseñóelprotocolodetécnicasquirúrgicasaemplearenlamedidadeloposible,estableciendocomodeprimeraelecciónlastécnicasmínimamenteinvasivas: cirugía coronaria sin CEC y cirugía valvular aórtica aislada porminiesternotomíaenJ. 4.5.3. Implantacióndelprograma.Desde Mayo de 2013 se comienza con la implantación de las técnicasmínimamenteinvasivasdeformarutinariaenelservicio.Loscirujanosquenoestabanhabituadosaestetipodetécnicasfuerontutorizadosporotro
METODOLOGÍA
84
cirujano experto y, además, han realizado estancias y visitas a centrosinternacionalmentereconocidosparaelperfeccionamiento.Elrestodemedidasdelprotocolosefueronintroduciendodeformagradualamedidaqueelgrupodetrabajoloconsiderabaadecuado. 4.5.4. Recogidayanálisisdelosdatosdelospacientesdelgrupo
estudio(casos).Serecogieronlasvariablesaestudiodeterminadasenelpunto4.3Basededatos en las cirugías realizadas desdeMayo de 2013mediante técnicasmínimamenteinvasivas.
4.6. Técnicasquirúrgicaempleadas.
4.6.1. RevascularizacióncoronariaconCEC.Serealizaunaesternotomíamediacompleta.Diseccióndelosinjertosparabypass a criterio del cirujano según las necesidades del paciente por elcateterismo preoperatorio y la exploración directa de las arteriascoronarias.Heparinización sistémica con dosis de 3 mg/Kg de peso. Anastomosisproximalenarteriamamariainternaizquierdasiespreciso.Seestablececirculaciónextracorpóreadeformarutinariaconcanulaciónvenosa cavoatrial en aurícula derecha y canulación arterial en aortaascendente.Se procede a realizar isquemia cardiaca con clampaje aórtico y paradacardiacaconcardioplejiahemáticaintermitente.Lasanastomosisdistalesserealizandurantelaisquemia(Verfigura30).Trasel desclampaje seprocedea realizar las anastomosisproximalesenaortaconclampajeparcialsiserequiere.Desconexión de la circulación extracorpórea y decanulación.Administracióndeprotaminaparareversióndelefectodelaheparina.
METODOLOGÍA
85
ComprobacióndeladecuadofuncionamientodelosinjertospordúplexconeldispositivoMedistim®.Seprocedearevisiónde lahemostasiaycierredejandodrenajessegúnlasnecesidades.
Figura30:Imagenduranteanastomosisdistalaunaarteriacoronariadelacaralateral,conelcorazónparado,enisquemia,duranteunaintervenciónderevascularizacióncoronariaenCEC.
4.6.2. RevascularizacióncoronariasinCEC.Abordajemedianteesternotomíamediacompleta.Serealiza ladiseccióndeinjertossegúnlodecididotrasvaloracióndelcateterismopreoperatorioyvaloracióninsitudelasarteriascoronarias“diana”.Heparinizaciónsistémicacondosisde1,5mg/Kgdepeso.Realizacióndelasanastomosis proximales en aorta con clampaje parcial o en la arteriamamariainternaizquierdasegúnlasnecesidades.Las anastomosis distales se realizan con estabilización regional conOctopus®(Verfigura31).Reversióndelefectodelaheparinaconprotamina.MedicióndelflujodelosinjertospordúplexconeldispositivoMedistim®.Revisióncuidadosadehemostasiayseprocedealcierredejandodrenajessegúnlasnecesidades.
METODOLOGÍA
86
Figura 31: Estabilizador Octopus® que permite realizar la última anastomosis distal de unaintervencióndebypasscoronarioquíntuplesinCEC.
4.6.3. Cirugíavalvularaórticaporesternotomíacompleta.Abordaje mediante esternotomía media completa. Heparinizaciónsistémicacondosisde3mg/Kgdepeso.Seestablececirculaciónextracorpóreatraslacanulaciónvenosacavoatrialenaurículaderechaycanulaciónarterialenaortaascendente.Serealizaisquemiacardiacamedianteclampajeaórticoyparadacardiacaconcardioplejiahemáticaintermitente.Exposicióndelaválvulaaórticaporaortotomíatransversa(Verfigura32).Seprocedeasustitucióndelaválvulaaórticaporunaprótesisbiológicaomecánicasegúnlaindicación.Finalizacióndelacirculaciónextracorpóreaydecanulación.Administraciónde protamina como antagonista de la heparina. Tras la revisión dehemostasiaseproecedealcierredejandodrenajessegúnlasnecesidades.
METODOLOGÍA
87
Figura32:Válvulaaórticaexpuestaporesternotomíamediacompleta.
4.6.4. CirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJ.La técnica de abordaje es unaminiesternotomía en J por el 4º espaciointercostalderecho.Tras la heparinización sistémica a dosis plenas de 3 mg/Kg de peso, seprocede a establecer la circulación extracorpórea. Para ello, se lacanulaciónvenosaserealizaenlacavasuperiorconunacánula29-29-29ylacanulaciónarterialenaortaascendente.Medianteelclampajeaórticoseestableceisquemiacardiacayseconsigueparadacardiacamediantecardioplejiahemáticaintermitente.Exposicióndelaválvulaaórticaporaortotomíatransversa(Verfigura33).Seprocedeasustitucióndelaválvulaaórticaporunaprótesisbiológicaomecánicasegúnlaindicación.
METODOLOGÍA
88
Seprocedealadesconexióndelacirculaciónextracorpóreaydecanulación.Administracióndeprotaminaparareversióndelefectodelaheparina.Traslarevisióndehemostasia,serrealizaelcierredejandodrenajessegúnlasnecesidades.
Figura33:VálvulaaórticaexpuestaporminiesternotomíaenJ.
4.7. Consentimiento informado y Comité de Ética de laInvestigación–ComisióndeInvestigación(CEI-CI).
Lospacientes,siguiendoelprotocoloestablecidoporley,soninformadosdelprocedimientoquirúrgicoyanestésicoquevanarecibir.Enesteactoseregistraademáseldocumento“consentimientoinformado”queelpacientefirmatrasserinformadoydarsuconsentimiento.ElproyectodeinvestigaciónhasidoevaluadoyvalidadoporelCEI-CIdelHospital Universitario de La Ribera (Ver figura 34) y por la Comisión deInvestigacióndelaUniversidadCEUCardenalHerrera.
METODOLOGÍA
89
Figura34:InformedelCEI-CIdelHospitalUniversitariodeLaRibera.
METODOLOGÍA
90
4.8. Análisisdelosdatos.Se ha realizado el análisis de datosmediante el programa estadístico R(versión3.1.3);(Team,2015).Elanálisissedivideendospartes:unapartedescriptivayotrainferencial.Paraladescripcióndelasvariablescuantitativasdelestudiosehanutilizadoestadísticos de tendencia central (media y mediana), de dispersión(desviación típica) yposición (cuartiles,mínimoymáximo). Las variablescualitativas sehandescrito a partir de tablas de frecuencias absolutas yrelativas(porcentajes).Paraelanálisisbivarianteentrevariablescualitativassehanempleadolostest de Chi-cuadrado o test exacto de Fisher, dependiendo de lascondicionesdeaplicabilidad.Enelcasodelasvariablescuantitativas,sehanutilizadolostestdelat-Student(sisecumplelacondicióndenormalidadenlavariabledependienteyhomocedasticidadentregrupos).Enloscasosen los que no se han cumplido las hipótesis antes mencionadas, se hautilizado la transformacióndeBox-Coxpara intentarcorregir tanto lanonormalidadcomolaheterocedasticidad.Enloscasosenlosquenohasidoposiblecumplirlascondicionesdeaplicabilidaddeltestt,sehautilizadoeltestnoparamétricodeWilcoxon.Lanormalidadyhomocedasticidad(igualdaddevarianzas)sehanevaluadomediantelostestdeKolmogorov-SmirnovyLevene,respectivamente.SehaanalizadolaexistenciadecorrelaciónentrevariablescuantitativasatravésdeloscoeficientesdePearsonoSpearman.Elanálisismultivariantedelobjetivoprincipal(estanciashospitalariasyenUCIfrenteadiferentesfactorespreoperatorios)hasidorealizadomedianteunaregresiónbinomialnegativatruncadaporceros(ZuurAycols,2009).Elanálisismultivariantedelobjetivosecundario(eventocombinadoMACEfrenteafactorespreoperaorios)hasidorealizadomedianteunregresiónlogística.La significación estadística se ha considerado para aquellos p-valoresinferioresa0,05,conintervalosdeconfianzadel95%(MartínAndresAyLunadel
CastilloJD,2004).
METODOLOGÍA
91
4.9. Financiación.El presenteestudioestá integradodentrodelproyectode investigación:Estudio experimental de la expresión genética de la antitrombina III enpacientessometidosacirugíacardiacabajocirculaciónextracorpórea,delqueesinvestigadorprincipalelDr.VicenteMuedraNavarro,co-directordelapresenteTesis.Yharecibidolassiguientesfinanciaciones:• Ayuda para el Desarrollo de Proyectos de Investigación en Materia
Sanitaria.Periodo2011-2012.Dotación6.000€.
• Proyecto de Investigación en salud FIS-ISCII (PI11/02326). FEDER.Periodo2011-2015.Dotación28.000€.
• Ayudade Investigación2012-2013.DepartamentodeSaludLaRibera.Dotación:6.000€.
5. RESULTADOS
RESULTADOS
95
5.1. Protocoloderehabilitaciónmultimodal.Lasreunionesmantenidasconelequipomultidisciplinardeprofesionalesdiocomoprimerresultadolaelaboracióndeunprocotoloderehabilitaciónmultimodal.5.1.1. Información.
Se proporciona información detallada y educación al paciente yfamiliadecaraa la incorporaciónenelprogramaderehabilitaciónmultimodal,deformaqueduranteelprocesonohayarechazoporlarapidezdealtayhayaunacolaboraciónplenaentodomomento.
5.1.2. Optimizaciónpreoperatoria.
SeanalizalaHbylosparámetrosdeferropenia.
• SiHb>13g/dl:Noactuación.
• Si Hb = 10-13 g/dl y signos de ferropenia: Administrar hierro
carboximaltosaendovenososegúnlassiguientesdosis:
o Pacientes>70Kg:
Ø SiHb>10:1genlasemana1y0,5genlasemana2(total1,5g).
Ø SiHb<10:1genlasemana1y1genlasemana2(total2g).
o Pacientes<70Kg:
Ø SiHb>10:1genlasemana1(total1g).
Ø SiHb<10:1genlasemana1y0,5genlasemana2
(total1,5g).
• LospacientessinanemiaconocidapreviamenteyconHb<10,sonremitidosaHematologíaparasuestudio.
RESULTADOS
96
5.1.3. Optimizacióndelestadonutricional.Serealizaelcribajesegúnel“instrumentouniversalparaelcribadodelamalnutrición”(“MUST”);(TodorovicVycols,2012).En casos de riesgo intermedio o alto de desnutrición, asociarsuplementosnutricionalesdefórmulasenteralesestándar:500cc/dparamayoresde70añosy700-1.000cc/dparamenoresde70años.LoscasosmásgravesseremitenalserviciodeNutrición.
5.1.4. Incorporaciónenelprogramadeprehabilitación.Valoraciónporpartedemédicosrehabilitadoresyfisioterapeutas.Seevalúa el estado basal del paciente y se intenta educar paraconseguir:
• Mejoríadelacinéticaventilatoria:
o Ejerciciosdeexpansióndeltórax.o Tonificaciónmusculaturaabdominal.o Respiraciónabdominodiafragmática.o Enseñanzadeltrabajoconincentivadorflujo-volumen.
• Controlymanejodesecreciones:técnicasdelimpiezabronquialconaceleracióndeflujoespiratorioadaptadasasupicodeflujoespiratorioytrabajarconelpeak-flow.
• Educaciónencuidadosesternalespostquirúrgicos:
o Ejercicios a evitar en el postoperatorio: llevar los codoshacia atrás, elevar los brazos más de la altura de loshombros, movimientos de giro de cintura, esfuerzosmanteniendolarespiración.
o Formacorrectadeincorporarsedelacama.
RESULTADOS
97
5.1.5. Ingresodelpacienteyadvertenciasprevias.• Ingreso la tardeantesde la intervención siesuna intervención
programada en horario demañanas, o lamismamañana de laintervención si es una intervención programada en horario detardes.
• Acogidadelpacienteensuhabitación.
• Verificacióndelestudiopreoperatoriocompletoycomprobación
dequehafirmadoelconsentimientoparalaintervención.
• Evitar hipnóticos de vida media larga la noche previa a laintervención.
• Nopreparaciónmecánicadelcolonpreoperatoria.
• Ayunas para la intervención de 6 h para sólidos y de 2 h para
líquidosclaros.Seasocianbebidasricasenhidratosdecarbonohastalas2hpreviasa la intervención:PreOp®deNutricia®400ml.
5.1.6. Llegadaaquirófano.Serealizalamonitorización:
o Básica: ECG de 5 derivaciones, pulsioximetría, presión arterial
invasiva(radializquierdaaserposible),temperaturasfaríngeayrectalydiuresishorariaconsondajevesical.
o Avanzada:ecocardiografíatransesofágica(salvocontraindicaciónpor patología esofágica), monitorización del gasto cardiaco,monitorizaciónneurológicamedianteíndicebiespectral(BIS)y,enpacientesconestenosiscarotídeaoantecedentedeenfermedadcerebrovascular,oximetríacerebral(INVOS®).
RESULTADOS
98
5.1.7. Técnicaantestésica.• Inducción: Se realiza con los siguientes fármacos a las dosis
individualizadassegúnelpaciente:
o Hipnóticos:etomidato(elmásusado),propofolopentotal.
o Opiáceos:fentanilooremifentanilo.
o Relajantesmusculares:rocuronioocis-atracurio.
• Mantenimiento con hipnóticos: sevorane, propofol y/obenzodiacepinas.
5.1.8. Intervenciónquirúrgica.
• LasintervencionesdecirugíacoronariaaisladaserealizansiemprequeesposiblemediantecirugíasinCEC.
• Las intervencionesdecirugíavalvularaórticaaisladaserealizansiemprequeesposiblemedianteminiesternotomíaenJ.
5.1.9. Técnicasdeahorrodesangreycontroldeglucemia.
• Ahorrodesangre:
o Recuperador de sangre en las cirugías sin CEC en que seprevérealizartresomásanastomosisdistalesyentodaslasintervencionesconCEC.
o AutocebadodelabombadeCEC.
o Hemodilución normovolémica en pacientes conhematocritomayora38%quevanaser intervenidosconCEC.
o Utilización de oxigenador de bajo peso en pacientes consuperficiecorporalmenora1,5m2.
RESULTADOS
99
• Estricto control de glucemias, instaurando bomba de perfusión
contínuadeinsulinasilaglucemiaes>150mg/dlyajustardosissegúncontrolesgasométricosfrecuentes.
5.1.10. Extubación.
• Extubaciónenquirófanoencasodeintervencionescontiemposde CEC < 150 min, con estabilidad hemodinámica: ausencia oescaso apoyo de catecolaminas y sin signos de sangradoimportante.
• Extubación en UCI lo más precoz posible, con objetivo < 4 hpostoperatorias, en caso de estabilidad hemodinámica yrespiratoria,ausenciadesangrado importanteyadecuadoniveldeconciencia.
5.1.11. MedidaspostquirúrgicasenUCI.
• Sedestación desde las 6-8 h tras la extubación e inicio de lafisioterapiarespiratoria.
• Iniciodedietaoraltemprana.
• Retiradadedrenajeselprimerdíapostoperatoriosidébito<100ccenlasúltimas4hantesdelaretirada.
• Altalomásprecozposibleasaladesdeelprimerdíapostoperatorio,enausenciadecomplicacionesimportantes:
o Estabilidad hemodinámica, ausencia de signos de bajo
gasto.o Ausenciadefracasorenal.o Ausenciadeinsuficienciarespiratoria.o Ausenciadecoagulopatíasignificativa.o Ausencia de arritmias graves (taquiarritmias con
inestabilidad hemodinámica y/o bloqueoauriculoventricularcompleto).
RESULTADOS
100
5.1.12. Medidasposquirúrgicasensala.
• Iniciardeambulación.
• Proseguirconlafisioterapiarespiratoria.
• Retirarsondavesicalyvíacentral.
• Progresarconladietaoral.
• Pruebas complementarias: analítica, radiografía de tórax, ECGcompletoyecocardiografía.
5.1.13. Altahospitalaria.Elaltahospitalariasedarálomásprecozmenteposible,siemprequesecumpla:• Ingestaoraladecuada.
• Deambulaciónadecuada.
• Ausenciadecomplicacionesdelaheridaoperatoria.
• Ausencia de signos y síntomas cardiorrespiratorios de evolución
desfavorable.
• Adecuadoresultadodelaspruebascomplementarias.5.2. Datosdemográficos.LosgruposcontroldepacientescoronariosconCECyelgrupoestudiodepacientescoronariossinCECestánformadospor150pacientescadauno.El grupo control de pacientes valvulares aórticos por esternotomíacompletaestácompuestode55pacientesyelgrupoestudiodepacientes
RESULTADOS
101
valvulares aórticos por miniesternotomía en J está formado por 56pacientes.Losdatosdemográficoscorrespondientesa lospacientes intervenidosdecirugíacoronariasepuedenverenlatabla9.
CoronariosConCEC CoronariosSinCEC Valordep
Edad 65,84±9,95 65,51±10,55 0,859
Sexovarón 127(84,67%) 128(85,33%) 1
IMC 29,75±4,8 29,99±4,46 0,533
Obesidad 62(41,33%) 72(48%) 0,295
SC 1,91±0,19 1,96±0,2 0,023
Tabla9:Datosdemográficosdelosgruposdepacientessometidosacirugíacoronaria.
No seobservandiferenciasestadísticamente significativaspara losdatosdemográficos,salvoparalasuperficiecorporal.Para poder caracterizar esa diferencia, en las figuras 35 y 36 se puedeapreciardeformamásintuitivalacomparativaenIMCySCentrelosgruposdecirugíacoronaria.SepuedeobservarquelospacientessometidosacirugíacoronariasinCECpresentanunasuperficiecorporalligeramentemayoralosdecirugíaconCEC,mientraslosvaloresmínimossonsimilaresenambosgrupos.
RESULTADOS
102
Figura35:DiagramadecajasdelIMCsegúnelgrupodepacientessometidosacirugíacoronaria.
Figura36:DiagramadecajasdelaSCelgrupodepacientessometidosacirugíacoronaria.
RESULTADOS
103
Losdatosdemográficosdelospacientessometidosacirugíavalvularaórticasepuedenverenlatabla10.
Aórticosesternotomía
completaAórticos
miniesternotomíaenJValordep
Edad 69,87±9,4 68,57±11,86 0,985
Sexovarón 22(40%) 31(55,36%) 0,152
IMC 30,44±5,95 29,97±4,74 0,77
Obesidad 25(45,45%) 23(41,07%) 0,783
SC 1,82±0,21 1,89±0,19 0,125
Tabla10:Datosdemográficosdelosgruposdepacientessometidosacirugíavalvularaórtica.
No se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre ambosgrupos de pacientes sometidos a cirugía valvular aórtica en ningunavariabledemográfica.En las figuras 37 y 38 se puede apreciar de forma más intuitiva lacomparativaenIMCySCentrelosgruposdepacientessometidosacirugíavalvularaórtica.Aligualqueenelcasodelospacientesintervenidosdecirugíacoronaria,lospacientesdelgrupoestudiopresentanSCalgosuperiores,sinalcanzarlasignificatividadestadística.
RESULTADOS
104
Figura37:DiagramadecajasdelIMCsegúnelgrupodepacientessometidosacirugíavalvularaórtica.
Figura38:DiagramadecajasdelaSCsegúnelgrupodepacientessometidosacirugíavalvularaórtica.
RESULTADOS
105
5.3. Antecedentesmédicos.Losantecedentesmédicosdelospacientesencadagruposeresumenenlastablas11y12:
CoronariosCon
CECCoronariosSin
CECValordep
EPOC 16(10,67%) 16(10,67%) 1
Diabetesmellitus 65(43,33%) 61(40,67%) 0,725
ACV 15(10%) 8(5,33%) 0,192
Hipercolesterolemia 89(59,33%) 81(54%) 0,452
Hipertensiónarterial
109(72,67%) 109(72,67%) 1
Cirugíacardiacaprevia
2(1,33%) 0(0%) 0,498
Creatinina 1,22±0,82 1,1±0,91 0,009
Insuficienciarenal 49(32,67%) 40(26,67%) 0,311
Hemoglobina 12,82±1,71 13,34±1,61 0,007
Anemia 74(49,33%) 95(63,76%) 0,016
EuroSCOREIlogístico
2,37±1,32 2,79±1,82 0,208
Tabla 11: Resultados de antecedentes en los grupos de pacientes intervenidos de cirugíacoronaria.
No se aprecian diferencias estadísticamentes significativas entre losantecedentesdelospacientesintervenidosdecirugíacoronaria,salvoenlacreatinina,hemoglobinayanemia.Enlacreatininaseaprecianvaloresalgosuperiores en el grupo control, pero esas diferencias no se traducen endiferenciassignificativasenlatasadeinsuficienciarenal.Enlahemoglobinaseaprecianvaloresalgosuperioresenelgrupoestudio,pero,sinembargo,elgrupoestudiopresentamayortasadepacientesconanemia.
RESULTADOS
106
Aórticos
esternotomíacompleta
Aórticosminiesternotomía
enJ
Valordep
EPOC 4(7,27%) 7(12,5%) 0,545
Diabetesmellitus 12(21,82%) 12(21,43%) 1
ACV 3(5,45%) 2(3,57%) 0,678
Hipercolesterolemia 18(32,73%) 20(35,71%) 0,895
Hipertensiónarterial
37(67,27%) 38(67,86%) 1
Cirugíacardiacaprevia
0(0%) 0(0%) Noválido
Creatinina 1,11±0,59 1,03±0,29 0,438
Insuficienciarenal 21(38,18%) 19(33,93%) 0,788
Hemoglobina 12,11±1,48 12,92±1,48 0,004
Anemia 41(74,55%) 28(50%) 0,013
EuroSCOREIlogístico
4,59±2,07 4,89±2,52 0,697
Tabla12:Resultadosdeantecedentesenlosgruposdepacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
No existen diferencias significativas en la mayor parte de antecedentesmédicos de pacientes intervenidos de cirugía valvular aórtica, salvo enhemoglobinayanemia.Lospacientesdelgrupoestudiotienenvaloresdehemoglobinaalgosuperiores,yapesardeello,presentanmenortasadeanemiaqueelgrupocontrol.En las figuras39y40sepuedeobservar lacomparativaentregruposdeEuroSCOREIlogístico,enlasquesepuedeapreciarunaligeratendenciaamayor EuroSCORE en ambos grupos estudio, aunque no se alcanza lasignificaciónestadística.
RESULTADOS
107
Figura39:DiagramadecajasdelEuroSCOREIlogísticosegúnelgrupodecirugíacoronaria.
Figura40:DiagramadecajasdelEuroSCOREIlogísticosegúnelgrupodecirugíavalvularaórtica.
RESULTADOS
108
5.4. Datosquirúrgicos.Losdatosquirúrgicosdecadagruposeresumenenlastablas13y14.
CoronariosConCEC CoronariosSinCEC Valordep
TiempodeCEC 80,72±30,35 Noaplicable Noválido
Tiempodeisquemia
41,03±18,06 Noaplicable Noválido
Númerodeinjertos
3,12±0,67 2,93±0,84 0,029
Revascularizacióncompleta
90(60%) 104(69,33%) 0,116
Tabla13:Resultadosdedatosquirúrgicosen losgruposdepacientes intervenidosdecirugíacoronaria.
Aórticos
esternotomíacompleta
Aórticosminiesternotomía
enJValordep
TiempodeCEC 68,4±13,2 99,38±24,53 <0,001
Tiempodeisquemia
43,18±10,45 74,43±19,26 <0,001
Tabla14:Resultadosdedatosquirúrgicosen losgruposdepacientes intervenidosdecirugíavalvularaórtica.
EnlacirugíacoronariaseapreciaquealospacientessinCECselesrealizamenornúmerodeinjertos,perocuandoseanalizasilarevascularizaciónhasido completa o no según el cateterismo preoperatorio no se apreciandiferenciasentrelosgrupos.En la cirugía valvular aórtica, el grupoestudiodeminiesternotomía en JtienemayorestiemposdeCECydeisquemia.
RESULTADOS
109
5.5. DatospostoperatoriosEnlatabla15seobservanlasdiferentescomplicacionesenlosgruposdepacientescoronarios.
CoronariosCon
CECCoronariosSin
CECValordep
Reingreso 18(12%) 5(3,33%) <0,001
Reintervención 6(4%) 4(2,67%) 0,749
Bajogasto 15(10%) 6(4%) 0,07
Infartodemiocardio 8(5,33%) 1(0,67%) 0,036
Fibrilaciónauricular 36(24%) 19(12,67%) 0,016
Complicacionespulmonares
28(18,67%) 3(2%) <0,001
ACVperoperatorio 5(3,33%) 1(0,67%) 0,214
Insuficienciarenalaguda
21(14%) 7(4,67%) 0,009
Insuficienciarenalagudacondiálisis
6(4%) 1(0,67%) 0,12
Infección 24(16%) 8(5,33%) <0,001
Transfusióndehematíes
52(34,67%) 29(19,33%) 0,004
Mortalidad 6(4%) 3(2%) 0,501
MACE 40(26,67%) 16(10,67%) <0,001
Tabla 15: Complicaciones postoperatorias en los grupos de pacientes sometidos a cirugíacoronaria.
Se aprecia una reducción significativa de la aparición de complicacionespostoperatoriasenlacirugíasinCECparaelinfartodemiocardio,fibrilaciónauricular,complicacionespulmonares,insuficienciarenalaguda,infección
RESULTADOS
110
de herida e índice de transfusión de hematíes. También se aprecia unareduccióndelatasadereingresosenlacirugíasinCEC.Existeunatendenciaa lareducciónen lasreintervenciones,bajogasto, insuficienciarenalcondiálisisyACVperoperatorio,perosinalcanzarlasignificación.Noseapreciandiferenciassignificativasenmortalidad,sinembargosíquehayunareducciónsignificativadeleventocombinadoMACE(mortalidad,infección,infartodemiocardiooinsuficienciarenalaguda).Se ha realizado una estratificación de las necesidades de transfusión dehematíes en el postoperatorio según el número de concentradosadministrados.Losresultadossepuedenobservarenlafigura41.
Figura41:Diferenciasenelnúmerodeconcentradosdehematíestransfundidossegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
RESULTADOS
111
Enlatabla16sepuedenobservarlasestanciashospitalariayenUCIsegúnelgrupodecirugíacoronaria.Se puede comprobar que la cirugía sin CEC presenta una reducciónsignificativadelasestanciastantohospitalariacomoenUCI.
Tabla16:EstanciasenUCIyhospitalariassegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
Enlasfiguras42y43sepuedenobservarlosmismosdatosqueenlatabla16deunaformavisual.
MediaDesviaciónestándar
RangoValordep
Mínimo Máximo
Estanciahospitalaria
ConCEC
11,98 12,62 6 78
<0,001SinCEC
7,49 4,04 4 41
EstanciaenUCI
ConCEC
4,65 8,02 2 62
<0,001SinCEC
2,63 1,58 1 10
RESULTADOS
112
Figura 42: Diagrama de cajas de las estancias hospitalarias según el grupo de pacientessometidosacirugíacoronaria.
Figura43:DiagramadecajasdelasestanciasenUCIsegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
RESULTADOS
113
En la tabla 17 se resumen las complicaciones postoperatorias según elgrupodecirugíavalvularaórtica.
Aórticos
esternotomíacompleta
Aórticosminiesternotomía
enJValordep
Reingreso 8(14,55%) 5(8,93%) 0,532
Reintervención 2(3,64%) 1(1,79%) 0,618
Bajogasto 7(12,73%) 0(0%) 0,005
Infartodemiocardio
1(1,82%) 0(0%) 0,495
Fibrilaciónauricular
16(29,09%) 9(16,07%) 0,157
Complicacionespulmonares
3(5,45%) 0(0%) 0,118
ACVperoperatorio 2(3,64%) 0(0%) 0,243
Insuficienciarenalaguda
13(23,64%) 5(8,93%) 0,065
Insuficienciarenalagudacondiálisis
1(1,82%) 0(0%) 0,495
Infección 2(3,64%) 0(0%) 0,243
Transfusióndehematíes
21(38,18%) 20(35,71%) 0,197
Mortalidad 1(1,79%) 0(0%) 0,495
MACE 16(29,09%) 5(8,93%) 0,013
Tabla17:Complicacionespostoperatoriasen losgruposdepacientes intervenidosdecirugíavalvularaórtica.
No se aprecian diferencias significativas entre ambos grupos en tasa dereingresos, reintervención, infarto de miocardio, fibrilación auricular,complicacionespulmonares,ACVperoperatorio,insuficienciarenalaguda(con o sin diálisis), infección o proporción de pacientes que necesitan
RESULTADOS
114
transfusióndehematíes. Se apreciaunadisminuciónde la incidenciadebajogastoenlacirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJ.Nohaydiferenciassignificativasenmortalidadentreambosgrupos,perosíqueexisteunareduccióndelaaparicióndeleventocombinadoMACEenlaminiesternotomíaenJ.Enlafigura44sereflejalaestratificacióndelasnecesidadesdetransfusiónde hematíes según grupos de cirugía valvular aórtica y el número deconcentradosdehematíesadministrados.
Figura44:Diferenciasenelnúmerodeconcentradosdehematíestransfundidossegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
RESULTADOS
115
Enlatabla18sepuedenobservarlasestanciashospitalariayenUCIsegúnelgrupodecirugíavalvularaórtica.LospacientessometidosacirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJtienenmenoresestanciashospitalariasyenUCIrespectoalospacientesintervenidosporesternotomíacompleta.
Tabla 18: Estancias en UCI y hospitalarias según el grupo de pacientes sometidos a cirugíavalvularaórtica.
Enlasfiguras45y46sepuedenobservarlosmismosdatosdeunaformavisual.
MediaDesviaciónestándar
Rango ValordepMínimo Máximo
Estanciahospitalaria
Esternotomíacompleta
13,2 15,45 4 89
<0,001Miniesterno-tomíaenJ
7,05 2,71 5 21
EstanciaenUCI
Esternotomíacompleta
5,82 12,21 2 67
<0,001Miniesterno-tomíaenJ
2,62 1,59 1 12
RESULTADOS
116
Figura 45: Diagrama de cajas de las estancias hospitalarias según el grupo de pacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
Figura46:DiagramadecajasdelasestanciasenUCIsegúnelgrupodepacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
RESULTADOS
117
5.6. Análisisbivariante.Se han realizado diferentes pruebas estadísticas bivariantes según suaplicabilidad en cada caso concreto, agrupando los datos de los gruposestudioycontroldepacientescoronariosporunladoyporotroladolosdelosgruposestudioycontroldepacientesvalvularesaórticos.Seanalizaronlasposiblesrelacionesentrelasvariablespreoperatoriasyoperatoriasencadaunadelaspatologías,frentealascomplicacionespostoperatorias,lamortalidad, el evento combinadoMACE y las estanciashospitalaria y enUCI.Deestaforma,sehaintentadoencontrarasociacionesentrevariablesqueposteriormentepudieranañadirseaunmodelomultivariante.
5.6.1. Estanciashospitalarias.Paraelestudiodelarelaciónconlasestanciashospitalarias,seresumenlosresultadosdelacirugíacoronariaenlastablas19y20. Coeficientecorrelaciónde
SpearmanEdad 0,149Peso -0,013Talla 0,124IMC 0,091SC 0,04
Tabla 19: Análisis bivariante de factores preoperatorios contínuos frente a las estanciashospitalariasenlospacientessometidosacirugíacoronaria.
ValordepSexo 0,716EPOC 0,142Diabetesmellitus 0,055ACV 0,055Hipercolesterolemia 0,759Hipertensiónarterial 0,784Cirugíacardiacaprevia 0,306Insuficienciarenal 0,137Anemia <0,001
Tabla 20: Análisis bivariante de factores preoperatorios dicotómicos frente a las estanciashospitalariasenlospacientesometidosacirugíacoronaria.
RESULTADOS
118
Todas las correlaciones expuestas en la tabla 19 presentan valoresmuycercanosa0, loquenos indicaquehaymuypocacorrelaciónentreesasvariablesylasestanciashospitalariasenlacirugíacoronaria.En la cirugía coronaria, no se alcanza significación estadística para larelaciónentreestanciahospitalariayel sexo,EPOC,hipercolesterolemia,hipertensión arterial, cirugía cardiaca previa e insuficiencia renal. Noobstante,estáncercadelasignificaciónpresentardiabetesmellitusoACV.Laanemiapreoperatoriaeselparámetroquealcanzamásclaramente lasignificaciónconunap<0,001.Enlastablas21y22seresumenlosresultadosdelanálisisparalacirugíavalvularaórticaylasestanciashospitalarias. Coeficientecorrelaciónde
SpearmanEdad 0,071Peso 0,116Talla -0,145IMC 0,197SC -0,028TiempodeCEC
-0,284
Tiempodeisquemia
-0,368
Tabla 21: Análisis bivariante de factores preoperatorios contínuos frente a las estanciashospitalariasenlospacientessometidosacirugíavalvularaórtica.
ValordepSexo 0,125EPOC 0,499Diabetesmellitus 0,724ACV 0,817Hipercolesterolemia 0,516Hipertensiónarterial 0,868Cirugíacardiacaprevia NoválidoInsuficienciarenal 0,436Anemia 0,035
Tabla 22: Análisis bivariante de factores preoperatorios dicotómicos frente a las estanciashospitalariasenlospacientessometidosacirugíavalvularaórtica.
RESULTADOS
119
Entrelascorrelacionesdelatabla21,laedad,peso,talla,IMCySCpresentavalores muy cercanos a 0, indicando muy poca correlación entre estasvariablesylasestanciashospitalariasparalacirugíavalvularaórtica.Sólolos tiempos de CEC e isquemia tienen una cierta correlación con lasestanciashospitalarias.Enlacirugíavalvularaórtica,tampocosealcanzalasignificaciónestadísticaparalarelaciónentrelasestanciashospitalariasyelsexo,EPOC,diabetesmellitus, ACV, hipercolesterolemia, hipertensión arterial e insuficienciarenal,mientrasquesíquesealcanzalasignificaciónparalavariableanemia.
5.6.2. EstanciasenUCI.ParaelestudiodelarelaciónconlasestanciasenUCIsolosehaanalizadoen la cirugía coronaria, dado que no se alcanza el tamaño muestraladecuadoparael análisisen la cirugía valvularaórtica, y se resumen losresultadosenlastablas23y24. Coeficientecorrelaciónde
SpearmanEdad 0,001Peso -0,03Talla -0,113IMC 0,064SC -0,059
Tabla23:AnálisisbivariantedefactorespreoperatorioscontinuosfrentealasestanciasenUCIenlospacientessometidosacirugíacoronaria.
ValordepSexo 0,052EPOC 0,103Diabetesmellitus 0,391ACV 0,397Hipercolesterolemia 0,222Hipertensiónarterial 0,415Cirugíacardiacaprevia 0,418Insuficienciarenal 0,111Anemia 0,006
Tabla24:Análisisbivariantedefactorespreoperatoriosdicotómicosfrentea lasestanciasenUCIenlospacientessometidosacirugíacoronaria.
RESULTADOS
120
Todas las correlaciones expuestas en la tabla 23 presentan valoresmuycercanosa0, loquenos indicaquehaymuypocacorrelaciónentreesasvariablesylasestanciasenUCIenlacirugíacoronaria.Nosealcanzasignificaciónestadísticapara larelaciónentreestanciasenUCI en cirugía coronaria y EPOC, diabetes mellitus, ACV,hipercolesterolemia, hipertensión arterial, cirugía cardiaca previa einsuficienciarenal.Elsexoestámuycercadelasignificacióny lavariableanemiasíquealcanzasignificaciónestadística.
5.6.3. Complicaciones.Enelanálisisbivarianteconlascomplicaciones,trasmúltiplesestudiosdetodas las variables preoperatorias y operatorias, solo se obtienesignificaciónovalormuycercanoalasignificaciónparalosdatosresumidosenlastablas25y26. Complicación Valordep
Edad
Bajogasto 0,048
Fibrilaciónauricular 0,031
Insuficienciarenalaguda 0,006
EuroSCOREIlogístico
Bajogasto 0,035
Fibrilaciónauricular 0,049
Insuficienciarenalaguda 0,03
Diabetesmellitus Insuficienciarenalaguda 0,02
Anemia
Infección <0,012Complicacionespulmonares
0,054
Insuficienciarenalaguda 0,083
Transfusióndehematíes <0,001Tabla25:Análisisbivariantedefactorespreoperatoriosfrenteacomplicacionesenlospacientessometidosacirugíacoronaria.Valoressignificativosocercanosalasignificación.
RESULTADOS
121
Complicación Valordep
EdadInsuficienciarenalaguda 0,007
Fibrilaciónauricular 0,106
IMC Reintervención 0,101
EuroSCOREIlogístico Insuficienciarenalaguda 0,003
Anemia Transfusióndehematíes 0,004
Tiempodeisquemia Bajogasto 0,082Tabla26:Análisisbivariantedefactorespreoperatoriosyoperatoriosfrenteacomplicacionesen los pacientes sometidos a cirugía valvular aórtica. Valores significativos o cercanos a lasignificación.
5.6.4. Mortalidad.Encuantoalestudiobivariantedelasvariablespreoperatoriasyoperatoriasfrentealamortalidad,enlacirugíavalvularaórticanoseobservaningunavariableconasociaciónsignificativa,yen lacirugíacoronaria lavariablesconasociaciónsignificativaocercanaalasignificaciónsepuedenverenlatabla27. Valordep
Edad 0,032
EPOC 0,059
Insuficienciarenal 0,022
Anemia <0,001
EuroSCOREIlogístico 0,067
Tabla27:Análisisbivariantede factorespreoperatorios frenteamortalidaden lospacientessometidosacirugíacoronaria.Valoressignificativosocercanosalasignificación.
Seharealizadounanálisisbivariantedelaaparicióndecomplicacionesysuimpactoenlamortalidad,sehanresumidolosresultadosenlastablas28y29.
RESULTADOS
122
Mortalidadconlacomplicación
Mortalidadsinlacomplicación
Valordep
Reintervención 20% 2,41% 0,031
Bajogasto 33,33% 0,72% <0,001
Infartodemiocardio 11,11% 2,75% 0,242
Fibrilaciónauricular 7,27% 2,04% 0,062
Complicacionespulmonares
16,13% 1,49% <0,001
ACVperoperatorio 0% 3,24% 1
Insuficienciarenalaguda
21,43% 1,1% <0,001
Insuficienciarenalagudacondiálisis
28,57% 1,81% 0,015
Infección 12,5% 1,87% 0,009
Transfusióndehematíes
8,64% 0,91% 0,001
Tabla28:Análisisbivarianteentrelapresenciadecomplicacionesymortalidadenlospacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
Entre las complicaciones, la aparición de reintervención, bajo gasto,complicacionespulmonares, insuficiencia renal aguda (cono sindiálisis),infección, o transfusión de hematíes, se asocian a un aumento de lamortalidad.Lafibrilaciónauriculartiendeaaumentarlamortalidad,perosinalcanzarlasignificaciónestadística.El ACV peroperatorio no se ha visto asociado a modificación en lamortalidad.
RESULTADOS
123
Mortalidadconlacomplicación
Mortalidadsinlacomplicación
Valordep
Reintervención 0% 0,93% 1
Bajogasto 14,29% 0% 0,06
Infartodemiocardio 0% 0,91% 1
Fibrilaciónauricular 4% 0% 0,225
Complicacionespulmonares
0% 0,93% 1
ACVperoperatorio 0% 0,94% 1
Insuficienciarenalaguda
5,56% 0% 0,162
Insuficienciarenalagudacondiálisis
0% 0,9% 1
Infección 0% 0,92% 1
Transfusióndehematíes
2,86% 0% 0,315
Tabla29:Análisisbivarianteentrelapresenciadecomplicacionesymortalidadenlospacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
Dado que entre los pacientes intervenidos de cirugía valvular aórticaúnicamenteha fallecidouno, los resultadosdel análisisbivariantede lascomplicaciones y la mortalidad pueden no ser representativos, lo queexplicaquenosehayaalcanzadolasignificaciónestadísticaparaningunacomplicación,exceptoparalatransfusióndehematíes.Aúnasí,enelcasodelbajogastocasisealcanzalasignificatividadestadística.
5.6.5. MACE.Se ha realizado un estudio exhaustivo de las variables preoperatorias yoperatorias frente al evento combinado MACE (mortalidad, infección,infarto peroperatorio o insuficiencia renal aguda). Las asociacionessignificativasocercanasalasignificaciónsepuedenverenlastablas30y31.
RESULTADOS
124
Valordep
Edad 0,027
Sexo 0,017
IMC 0,058
EuroSCOREIlogístico 0,008
EPOC 0,011
Diabetes <0,001
Hipertensiónarterial 0,037
Anemia 0,031Tabla 30: Análisis bivariante de factores preoperatorios frente a MACE en los pacientessometidosacirugíacoronaria.Valoressignificativosocercanosalasignificación.
Valordep
Edad 0,009
EuroSCOREIlogístico 0,004
ACV 0,069
Anemia 0,085
Tiempodeisquemia 0,088Tabla 31: Análisis bivariante de factores preoperatorios y operatorios frente aMACE en lospacientessometidosacirugíavalvularaórtica.Valoressignificativosocercanosalasignificación.
5.7. Análisismultivariante.Elanálisismultivarianteseharealizadoexclusivamenteparalasvariablesdelobjetivoprincipal,quesonlasestanciashospitalariayenUCI,yparaelevento combinado MACE (como reflejo de la morbimortalidad en suconjunto).Lasvariablesqueenelanálisisbivariantehansalidosignificativasoconunvalordep cercanoa la significación (p<0,15), sehan introducidoenelmodelomultivariante.
RESULTADOS
125
5.7.1. Estanciashospitalarias.Losresultadosparalasestanciashospitalariassepuedenverenlastablas32y33.
CoeficienteError
EstándarValorde
pIntervalode
Confianza95%Grupo -0,372 0,065 <0,001 [-0,501,-0,242]
EPOC 0,477 0,098 <0,001 [0,283,0,67]Diabetesmellitus
0,188 0,066 0,004 [0,057,0,318]
ACV 0,351 0,118 0,002 [0,119,0,583]Insuficienciarenal
0,1 0,07 0,157 [-0,038,0,238]
Anemia 0,262 0,066 <0,001 [0,132,0,393]Tabla32:Análisismultivariantedefactorespreoperatoriosfrenteaestanciashospitalariasenpacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
En lospacientes intervenidosdecirugíacoronaria, todos loscoeficientesestimados, excepto la insuficiencia renal preoperatoria, sonestadísticamente significativos, por lo que se puede afirmar que lapertenenciaalgrupoestudio(cirugíacoronariasinCEC)disminuyelamediade las estancias hospitalarias, y el resto de comorbilidades (excepto lainsuficienciarenal)lasincrementan.
CoeficienteError
EstándarValorde
pIntervalode
Confianza95%
Grupo -0,783 0,174 <0,001 [-1,126,-0,441]
Sexo 0,074 0,139 0,59 [-0,197,0,347]
Anemia 0,174 0,143 0,225 [-0,107,0,455]Tiempodeisquemia
0,006 0,004 0,089 [-0,001,0,014]
Tabla 33: Análisis multivariante de factores preoperatorios y operatorios frente a estanciashospitalariasenpacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
En los pacientes intervenidos de cirugía valvular aórtica, el coeficienteestimado para el grupo es estadísticamente significativo y el resto de
RESULTADOS
126
variables no, por lo que se puede afirmar que la pertenencia al grupoestudio (cirugía valvular aórticaporminiesternotomíaen J) disminuye lamedia de las estancias hospitalarias, y las comorbilidades analizadas notenemos evidencia estadística para afirmar que influyan en lamedia deestanciahospitalaria.
5.7.2. EstanciasenUCI.Los resultadosdel análisismultivariantepara las estancias enUCI en lastablas34y35.
CoeficienteError
EstándarValorde
pIntervalode
Confianza95%Grupo -0,612 0,21 <0,001 [-0,885,-0,368]
Sexo 0,152 0,166 0,359 [-0,173,0,478]
EPOC 0,742 0,177 <0,001 [0,394,1,089]
Insuficienciarenal
0,233 0,13 0,072 [-0,021,0,488]
Anemia 0,478 0,126 <0,001 [0,23,0,726]Tabla 34: Análisis multivariante de factores preoperatorios frente a estancias en UCI enpacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
En los pacientes intervenidos de cirugía coronaria, los coeficientesestimados para el grupo, EPOC y anemia son estadísticamentesignificativos, por lo que se puede afirmar que la pertenencia al grupoestudio(cirugíacoronariasinCEC)disminuyelamediadelasestanciasenUCI,yelpadecerEPOCy/oanemia incrementa lamediadeestanciasenUCI.NohayevidenciaestadísticaparaafirmarqueelsexoolainsuficienciarenalinfluyanenlaestanciaenUCI.
RESULTADOS
127
Coeficiente
ErrorEstándar
Valordep
IntervalodeConfianza95%
Grupo -1,494 0,366 <0,001 [-2,213,-0,775]
Sexo 0,421 0,286 0,14 [-0,139,0,982]
Anemia 0,131 0,295 0,654 [-0,446,0,71]Tiempodeisquemia
0,018 0,008 0,022 [0,002,0,034]
Tabla35:AnálisismultivariantedefactorespreoperatoriosyoperatoriosfrenteaestanciasenUCIenpacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
En los pacientes intervenidos de cirugía valvular aórtica, los coeficientesestimados para el grupo y el tiempo de isquemia son estadísticamentesignificativos, por lo que se puede afirmar que la pertenencia al grupoestudio (cirugía valvular aórticaporminiesternotomíaen J)disminuye lamediadelasestanciasenUCI,yqueelincrementoenminutosdetiempodeisquemiaincrementalamediadelaestanciaenUCI.NohayevidenciaestadísticaparaafirmarqueelsexoolaanemiainfluyanenlaestanciaenUCI.
5.7.3. MACE.LosresultadosparaMACEseresumenenlastablas36y37.
CoeficienteError
EstándarValorde
pIntervalode
Confianza95%Grupo -1,304 0,348 <0,001 [-2,014,-0,641]
Edad 0,034 0,018 0,056 [0,0,071]
Sexo 0,485 0,034 0,134 [-1,656,0,12]
IMC 1,064 0,424 0,253 [-3,683,1,305]
EPOC 1,064 0,444 0,016 [1,762,1,933]Diabetesmellitus
0,868 0,333 0,009 [2,194,1,534]
Hipertensiónarterial
0,555 0,427 0,194 [-2,499,1,442]
Anemia -0,167 0,34 0,622 [-8,356,0,502]
Tabla 36: Análisis multivariante de factores preoperatorios frente a MACE en pacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
RESULTADOS
128
En los pacientes intervenidos de cirugía coronaria, los coeficientesestimados para el grupo, EPOC y diabetesmellitus son estadísticamentesignificativos, por lo que se puede afirmar que la pertenencia al grupoestudio(cirugíacoronariasinCEC)disminuyelaprobabilidaddepresentarMACE,yelpadecerEPOCy/odiabetesmellitussonunfactorderiesgodepresentareventocombinadoMACE.Nohayevidenciaestadísticaparaafirmarqueel sexo, IMC,hipertensiónarterialoanemiainfluyanenlaprobabilidaddeMACE.
CoeficienteError
Estámdar.Valorde
pIntervalode
Confianza95%Grupo -1,526 0,842 0,07 [-3,323,0,032]
Edad 0,076 0,04 0,06 [0,006,0,165]
ACV 1,602 1,015 0,114 [-0,383,3,795]
Anemia -0,354 0,665 0,594 [-1,76,0,911]Tiempodeisquemia
0,002 0,02 0,916 [-0,04,0,041]
Tabla 37: Análisismultivariante de factores preoperatorios y operatorios frente aMACE enpacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica.
Para lospacientes intervenidosdecirugíavalvularaórticaningunode losparámetrosalcanzalasignificaciónestadística.
5.8. Análisisdecostes.Paraelanálisisdecostes,sehatenidoencuenta:
1. Diferenciasentregruposdematerialquirúrgicoempleado.2. Diferencias en necesidades transfusionales (hematíes, plasma y
plaquetas).3. DiferenciasenestanciasenUCIyhospitalarias.
Seharealizadounadescripcióndelmaterialquirúrgicodeungrupoquenoseempleaenelotro.Losdatossereflejanenlastablas38,39,40y41.
RESULTADOS
129
Artículo Preciounitario(€)
Cánulaaórtica 25,13
Cánulavenosacavoatrial 21,59
Cánularaízaórtica 28,12
Cánularetroplejia 69,6
AdaptadortipoYvent 14,99
Cánulaventricular 38,47
Setdeoxigenadorylíneascustomizadas 567,73
Sistemadecardioplejia 153,44
Solucióncardioplejiainducción 32,5
Solucióncardioplejiareperfusión 30,54
Conectorcardioplejia 18,63
Aspiradordecoronarias 27,59
Total 1.028,33Tabla38:MaterialquirúrgicoempleadoenlacirugíacoronariaconCECquenoseempleaenlasinCEC.
Artículo Preciounitario(€)
EstabilizadorOctopus® 924,83
Sopladordecoronarias 55,83
SuturaSurgicalLoop® 13,24
Total 993,9Tabla39:MaterialquirúrgicoempleadoenlacirugíacoronariasinCECquenoseempleaenlaconCEC.
Artículo Preciounitario(€)
Cánulavenosacavoatrial 21,59
Cánularetroplejia 69,6
Total 91,19Tabla40:MaterialquirúrgicoempleadoenlacirugíavalvularaórticaporesternotomíacompletaquenoseempleaenlaminiesternotomíaenJ.
RESULTADOS
130
Artículo Preciounitario(€)
Cánulavenosa29-29-29 70
Total 70Tabla41:MaterialquirúrgicoempleadoenlacirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJquenoseempleaenlaesternotomíacompleta.
En las tablas 42 y 43 se pueden observar las comparativas de unidadestransfundidasparacadahemoderivadosegúnelgrupoalquepertenecíanlospacienteylacirugíarealizada.
CoronariosCon
CECCoronariosSin
CECValordep
Concentradosdehematíes
1,21±2,89 0,47±1,25 0,002
Unidadesdeplasma 0,26±1,32 0,12±0,63 0,591
Concentradosdeplaquetas
0,09±0,39 0,07±0,45 0,198
Tabla42:Comparativadetransfusióndehemoderivadossegúnelgrupodecirugíacoronaria.
Sólo se aprecian diferencias estadísticamente significativas en lastransfusionesde concentradosdehematíes, por lo queen el análisis decostesnosehanincluidodatosdeunidadesdeplasmanideconcentradosdeplaquetasparalospacientesintervenidosdecirugíacoronaria.
Aórticos
esternotomíacompleta
Aórticosminiesternotomía
enJValordep
Concentradosdehematíes
1,38±2,9 0,48±0,93 0,09
Unidadesdeplasma 0,53±1,98 0,12±0,43 0,45
Concentradosdeplaquetas
0 0 Noválido
Tabla 43: Comparativa de transfusión de hemoderivados según el grupo de cirugía valvularaórtica.
RESULTADOS
131
No se observan diferencias significativas entre los grupos de pacientevalvulares aórticos en cuanto a las transfusiones, por lo que no se hanincluidoenelanálisisdecostes.LospacientesintervenidosconCECpresentanunaestanciamediaenUCIde4,65díasyunamediadeestanciaenplantadehospitalizaciónde7,33días (diferencia entre la estancia hospitalaria y la deUCI). Los pacientesintervenidossinCECtienenunaestanciamediaenUCIde2,63días,yenplantadehospitalizaciónde4,86días.Lospacientes intervenidosporesternotomíamediacompleta tienenunaestanciamediaenUCIde5,82díasyenplantadehospitalizaciónde7,38días,ylospacientesintervenidosporminiesternotomíaenJunaestanciamediaenUCIde2,62díasyenplantahospitalariade4,43días.SegúneltextorefundidodelaLeydeTasasdelaGeneralitatValenciana,del decreto legislativo 1/2015, de 25 de Febrero, cada concentrado dehematíestieneuncostede237,05€,cadadíadeestanciaenUCItieneuncoste de 1.365,29€ y cada día de estancia en planta de hospitalizaciónpostoperatoriade341€.Elresúmendelasdiferenciasencostesencadagruposepuedenverenlastablas44y45.
CoronariosConCEC CoronariosSinCEC
Costematerialquirúrgicoespecífico
1.028,33€ 993,9€
Costemediotransfusióndehematíes
286,83€ 111,41€
CostedeestanciaenUCI 6.348,6€ 3.590,71€
Costedeestanciaenplantadehospitalización
2.499,53€ 1.657,26€
Total 10.163,29€ 6.730,96€
Tabla44:Diferenciasdecostesentreambosgruposdecoronarios.
RESULTADOS
132
Aórticos
esternotomíacompleta
Aórticosminiesternotomía
enJ
Costematerialquirúrgicoespecífico
91,19€ 70€
CostedeestanciaenUCI 7.945,99€ 3.577,06€
Costedeestanciaenplantadehospitalización
2.516,58€ 1.510,63€
Total 10.553,76€ 5.157,69€
Tabla45:Diferenciasdecostesentreambosgruposdecirugíavalvularaórtica.
Enlacirugíacoronaria,elinterveniraunpacientesinCECsuponeunahorrode3.432,33€.En la cirugía valvular aórtica, el intervenir a un paciente porminiesternotomíaenJsuponeunahorrode5.396,07€.
6. DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
135
6.1. Protocoloderehabilitaciónmultimodal.Enlaprácticamédicaactualseproducelabúsquedadelaexcelenciaenlosresultadosdemortalidadymorbilidad.Enestesentido,ennuestrocentroen otras especialidades como son cirugía general y cirugía torácica, hancomenzado programas multidisciplinares que han permitido acortar oeliminarlasestanciasenUCIyacortarlasestanciashospitalarias,todoellocon una recuperación funcional del paciente más rápida y con menosmorbilidadymortalidadglobal.Enelaño2013enelserviciodeCirugíaCardiaca,tuvimoslainquietuddeincorporarnosaestetipodeprogramasderehabilitaciónmultimodal,paraello,secreóungrupomultidisciplinarencargadodeelaborarunprotocoloquepermitieraeldesarrolloadecuadodelprogramasinperderdevistaelobjetivo de mejorar los resultados de mortalidad, morbilidad y acortarestanciasenelhospital.Los principios del protocolo están inspirados en las recomendacionesgeneralesdeKehlet (KehletH,1997),pero realizandounaadaptaciónal casoconcreto de la cirugía cardiaca y tomando en consideración laspublicaciones previas de autores como Krohn (Krohn BG y cols, 1990) y laexperienciasobreprogramassimilaresdeotroscentroscomoeldeOxford(WestabySycols,1993).Especial hincapié se ha realizado en la preparación preoperatoria en 3pilaresfundamentales:optimizacióndelosnivelesdeHb,optimizacióndelestadonutricionaleincorporaciónaunprogramadeprehabilitación.La presencia de anemia preoperatoria ha sido relacionada pormúltiplesautoresconlaaparicióndemayortasadecomplicacionespostoperatoriascomoinsuficienciarenaloalteracionesneurológicas,asícomotambiénconunaumentodelamortalidadpostoperatoria(ZindrouDycols,2002;KulierAycols,2007;KarkoutiKycols,2008;VanStratenAHMycols,2009;BoeningAycols,2011;RanucciMycols,
2012;MiceliAycols,2014;ShavitLycols,2014;JoshiSSycols,2015).Ladefinicióndeanemiaserealizósobreunospuntosdecortearbitrariosen1959porlaOMSdefiniendolaanemiaenhombresconvaloresdeHb<14g/dl y en mujeres < 12 g/dl (WHO, 1959). Posteriormente, ya en 1968 semodifica los puntos de corte, dejándolos en los que actualmente sonreconocidosanivelinternacional:enhombresHb<13g/dlyenmujeresHb<12g/dl(WHO,1968).Sinembargo,ladefinicióndeanemiahasidopuestaen
DISCUSIÓN
136
entredichoporvariosautores,condiferentespuntosdecortea losde laOMS(ChavesPHM,2002;BeutlerEyWaalenJ,2006).Anivelpráctico,enpacientesquevanasersometidosacirugíamayorpotencialmentesangrante,elniveldeHb≥13g/dlseconsideraelpuntodecorteadecuadoindependientementedelsexo,yporelloeselvalorquehemosconsideradoparadefinirlaanemiapreoperatoriaennuestrospacientes(MuñozM,2015).Laanemiaenpacientes>65añostieneunaprevalenciadel10-11%(GuralnikJMycols,2004),yenpacientesquesevanaintervenirdecirugíacardiacadel16 al 54% (Yanes Vidal GJ, 2015). En nuestros propios datos, la anemiapreoperatoriaoscilaentreel49,33%yel74,55%.Los pacientes anémicos presentan una mayor tasa de transfusionesperoperatorias,locualtambiénhemosobservadoentodasnuestrasseries(DunneJRycols2002).Lastransfusionessehanrelacionadoconunareduccióndelasupervivenciatantoacortocomoalargoplazo,porloquesedeberíandeintentarevitar(KochCGycols,2006).Lacausamásfrecuentedeanemiaeseldéficitdehierro,representandoun30%deloscasosenlapoblacióngeneral(BisbeEycols,2009;NajafiMyFaraoniD,2015),yhastaun40%enlospacientesqueseintervienendecirugíacardiaca(YanesVidal GJ, 2015). Por tanto, el tratamiento con hierro preoperatorio puedecorregirgranpartedeestasanemias,yestáindicado.Elhierrooralpuedesereficazsisepuedeadministrarconsuficienteantelaciónysiemprequela absorción intestinal sea adecuada. El hierro endovenoso tieneimportantesventajasencuantoalarapidezdeactuacióny,dentrodelosmismos,elhierrocarboximaltosapresentaunaaltaseguridadyeficacia,porloqueeslaterapiaquehemosseleccionadocomodeelección(YanesVidalGJ,2015).El estado nutricional de los pacientes de cara a la intervención es muyimportante,dadoquesiestándesnutridospresentandificultadespara lacicatrización de las heridas y aumentan las complicaciones, estanciashospitalarias,costeseinclusolamortalidad(HaydockDAyHillGL,1986;CorreiaMIy
WaitzbergDL,2003;BozzettiFycols,2007).Laprevalenciademalnutriciónentre lospacientesquirúrgicosesmuchomásaltadelaqueenunprincipiopodríapensarse,llegandohastael50%delospacientes(BistrianBRycols,1974).La identificación de los pacientes en riesgo de desnutrición se puederealizar mediante múltiples tests de cribaje, pero el actualmente más
DISCUSIÓN
137
aceptado y extendido es el “instrumentouniversal para el cribadode lamalnutrición”(“MUST”),porloquehemosdecididoemplearloennuestroprograma(TodorovicVycols,2012).Lospacientes identificadosen riesgodedesnutricióndeben ser tratadospreoperatoriamente con suplementos dietéticos, que se ha demostradoquemejoranlosresultados(StrattonRJyEliaM,2007).Enlasguíasdelasociedadeuropea de nutrición clínica y metabolismo de 2006, se realiza larecomendacióndeadministracióndesuplementosnutricionalesyademásintroduceelementosparaunprograma“ERAS”quehemosintroducidoennuestroprotocolo:eliminarayunoprolongado,introducirnutriciónoralenel postoperatorio lo más precozmente posible, movilización precozpostoperatoriayusodesolucionesricasencarbohidratoshasta2hantesdelaintervención(WeimannAycols,2006).Enpacientesquevanasersometidosacirugíacardiacaestádescritoqueuna menor capacidad física preoperatoria se asocia a mayor índice decomplicacionespostoperatoriasyalargalaestanciahospitalaria(CookJWycols,
2001).Debidoaesto,sedesarrollaronprogramasdeejerciciosrespiratoriosytambiénprogramasdeentrenamientofísico(WeinerPycols,1998;ArthurHMycols,
2000).Los estados de inactividad física, como un ingreso en UCI, conllevanmúltiples efectos deletéreos en el sistema musculoesquelético ycardiovascular.Toppdescribelaprehabilitacióncomounprocesoquevaapermitir que el paciente soporte mejor la situación de encamamientodurantesuestanciaenUCI(ToppRycols,2002).Posteriormente se adaptó el concepto para pacientes que iban a seroperados, de forma que el proceso de prehabilitación va a permitir unmenor deterioro funcional y una más rápida y mejor recuperaciónpostoperatoria.Seincorporaalprogramaunapreparaciónnutricionalquepermitaunincrementodelamasamuscular(CarliFyZavorskyGS,2005).Elmanejo anestésico está basado en el uso de fármacos de vidamediacorta, de forma que se permita la extubación precoz. En las técnicasquirúrgicassehaceénfasisenpotenciarlasmínimamenteinvasivasyevitarenloposiblelatransfusióndehemoderivados,aplicandolosprincipiosdeKehlet(KehletH,1997).
DISCUSIÓN
138
En cuanto al postoperatorio inmediato, se intenta la extubación lomásprecozposibleencuantosealcancenloscriteriosparallevarlaacabo.YtalycomoyadescribióelgrupodelHospitalSt.Thomasestosepuedecumplirenlagranmayoríadepacientesenelmismoquirófano(ApsCycols,1986).LaevoluciónposteriorconmovilizaciónprecozyaltatempranadeUCIyadomicilio sigue los principios de Krohn, pero adaptándolos a nuestrasituaciónparticular(KrohnBGycols,1990).
6.2. Datos demográficos, antecedentes médicos y datosoperatorios.
En los datos demográficos no hay diferencias estadísticamentesignificativasentrelosgruposexceptoensuperficiecorporalentreelgrupoestudioycontroldeloscoronarios.En lacirugíacoronaria, clásicamenteseasociabaelpequeño tamañodelpaciente (quees loque la SC traduce) conarterias coronariasdemenorcalibre, lo que justificaba peores resultados quirúrgicos (Loop FD y cols, 1983;O'ConnorGTycols,1993;KochCGycols,2003).Sinembargo,esaasociaciónnohasidorefrendadaporotrosautores(ChristakisGTycols,1995;NishidaHycols,1996;YapAGycols,2000;WalczakAycols,2003;NematiMHyAstanehB,2010).ElvalorpordebajodelcualseconsideraunaSCbajacorrespondea1,5enmujeres y 1,6 en hombres (Yap AG y cols, 2000). Por tanto, a pesar de serestadísticamentesignificativa,noloesdesdeunpuntodevistaclínico,dadalaescasamagnituddelamisma(1,91vs1,96)yconvaloresporencimadelos considerados como bajos en la literatura en ambos grupos (comotambiénpuedeobservarseenlafigura36).En definitiva, en cuanto a los datos demográficos, consideramoshomogéneoslosgrupos.Respectoalascomorbilidadespresentesenelmomentodelaintervención,no existen diferencias estadísticamente significativas en EPOC, diabetesmellitus,ACVpreoperatorio,hipercolesterolemia,hipertensiónarterialnicirugíacardiacaprevia.En los valores de creatinina, entre los grupos de coronarios sí que haydiferencia,peronolosconsideramosclínicamenterelevantes,dadoqueno
DISCUSIÓN
139
existendiferenciasen latasadepacientescon insuficienciarenalcrónicapreoperatoria. En los aórticos no hay diferencias ni en las cifras decreatininanienlastasasdeinsuficienciarenal.En cuanto a los valores de hemoglobina y la presencia de anemiapreoperatoria (definidacomoHb≤13g/dl), síquehaydiferencias tantoentre los grupos de pacientes coronarios como en los de pacientesvalvularesaórticos.EnlospacientescoronariossometidosacirugíasinCEC(grupoestudio),haymayorporcentaje(63,76%)depacientesanémicosqueen los con CEC (grupo control); (49,33%). En los pacientes valvularesaórticos por esternotomía (grupo control), hay mayor porcentaje deanemiasqueenlosdeminiesternotomíaenJ(grupoestudio).Según los estudios ya expuestos previamente, la presencia de anemiapreoperatoriaenmayorproporciónpodríaasociarseaunamayoraparicióndecomplicacionespostoperatoriaseinclusoamayormortalidad,apesardequeesteparámetronoseregistraen lasprincipalesescalasderiesgoquirúrgico(ZindrouDycols,2002;KulierAycols,2007;KarkoutiKycols,2008;VanStratenAHMycols,2009;BoeningAycols,2011;RanucciMycols,2012;MiceliAycols,2014;ShavitLycols,2014;Joshi
SSycols,2015).En los EuroSCORE I logístico no hay diferencias estadísticamentesignificativas,aunquesíseapreciaquelosgruposestudiopresentanmediasalgosuperiores.Dadalanodiferenciaenlaescaladeriesgoempleadaentrelosgrupos,losconsideramoscomparablesaefectodelpresenteestudio.Finalmente,losdatosquirúrgicossíquepresentandiferenciasentregrupos:En los pacientes coronarios hay una diferencia estadísticamentesignificativa enel númerode injertos, a pesar deque lamedia seamuyparecida (2,93 frente a 3,12). Este dato de presentarmenor número deinjertos en la cirugía sin CEC se presenta en la gran mayoría depublicaciones,connúmerosdeinjertosenlacirugíasinCECconunrangode2,42a2,9frentealacirugíaconCECconrangode2,6a3,5(SabikJFycols,2002;NathoeHMycols;Ferreira-GonzálezIJycols,2006;PalmerJycols,2007;MageeMJycols,2009;ShroyerALycols,2009;AfilaloJycols,2012;HoulindKycols,2012;BakaeenFycols,2014;BrewerRy
cols,2014;CarmonaPycols,2016).Si atendemosa la adecuacióndel tratamiento con la intenciónde tratarpreoperatoria,noseapreciandiferenciasestadísticamentesignificativas,loquenosreflejalaposibilidaddequeelhechoderealizarlatécnicasinCEC
DISCUSIÓN
140
no provoque una peor revascularización al realizarsemenor número deinjertos,sinoqueposiblementerequirieranmenornúmeroporsupropiapatología.EstomismoesloqueapuntacomoposibilidadMagee(MageeMJy
cols,2009).Sinembargo,hemosdeseñalarqueennuestrocasoenparticularnoseharealizadounaseleccióndelospacientesenunintentodeevitarrealizaranastomosisazonasdemáscomplejoaccesocomolacaralateralo inferior, aunque sí que hemos realizado más intervenciones sobrepacientes con uno o dos vasos enfermos de las que se realizaban en elperiodoconCEC,aligualqueapuntaPalmer(PalmerJycols,2007).En la cirugía valvular aórtica, el grupo control de miniesternotomía, seasociaamayorestiemposdeCECydeisquemia.Esimportanteseñalarquehistóricamenteeltiempodeisquemiaprolongadosehacorrelacionadoconmayorescomplicacionesymortalidad,comoyasereflejabaenestudiosdelosaños90(StahleEycols,1991),yapesardelosavancestécnicosdelosúltimostiempos,estarelaciónsesigueobservandoenestudiosrecientes(DoenstTycols,2008;Al-SarrafNycols,2011).
6.3. Datospostoperatorios.Seobservaunadiferencia significativaen la tasade reingresosentre losgrupos de coronarios a favor del grupo estudio sin CEC. En la literaturarevisadaexistenpocasreferenciasalrespectoenlosestudioscomparativos,posiblemente por el escaso valor del dato a nivel de valorar diferenciasentre ambas técnicas, únicamente encontrándose en la publicación deBrewer,enlaquelatasadereingresoesdeaproximadamenteel13%enambostiposdecirugía, locuales inclusomayoranuestrosdatospeorescorrespondientes a la cirugía con CEC (Brewer R y cols, 2014). En un estudioespecíficoparacirugíasinCECincluidaenunprogramade“fast-track”,síque estudian la tasa de reingreso, al ser importante comomarcador deidoneidaddelafechadealtaelegida.Eneseestudio,presentanunatasadel8,75%,inclusomayorqueladenuestrogruposinCEC(3,33%).Estonospermiteafirmarque,alavistadelaliteraturaydenuestrospropiosdatos,lasaltasadomicilioenelgrupoestudionosonprecipitadas(CelkanMAycols,
2005).La reintervención por sangrado o taponamiento tiene una importanterepercusiónsobrelamortalidad,comoseponedemanifiestoenelestudiodeMehta,dondepasade2a9,1%sisereintervienealpaciente(MehtaRHy
DISCUSIÓN
141
cols, 2009). En nuestros datos también se produce un aumento muysignificativo de la mortalidad por reintervención en cirugía coronaria,dondeprácticamentemultiplicapor10 lamortalidadel haber requeridoreintervención.Tambiéndemuestranunaumentosignificativodetodaslascomplicaciones postoperatorias (AVC, infarto de miocardio, infección,complicacionespulmonares,necesidadde transfusióndehematíes) yunaumento de la estancia media. En nuestro estudio, la tasa dereintervencionesentregruposdecoronariosnohasidoestadísticamentediferente, locualestáenconsonanciaconlamayorpartedelaliteraturaconsultada(PaparellaDycols,2002;SabikJFycols,2002;Al-RuzzehSycols,2003;HannanELycols,2007;Ben-Gal Y y cols, 2011; LemmaMy cols, 2012;MurziMy cols, 2012; Bakaeen F y cols, 2014;
Carmona P y cols, 2016), frente a unos pocos estudios en los que la cirugíacoronariasinCECreduce latasadereintervención,alasociarunamenorpérdidadesangreenelpostoperatorioinmediatoenestetipodecirugías(RestonJTycols,2003;Ferreira-GonzálezIJycols,2006;PalmerGycols,2007;PuskasJDycols,2007;
MehtaRHycols,2009;BrewerRycols,2014;UekiCycols,2016).Elbajogastosepuededefinircomolasituaciónclínicaenqueseasociauníndice cardiaco < 2 l/min/m2, tensión arterial < 90 mmHg y signos dehipoperfusión en ausencia de hipovolemia, que va a requerir para sutratamiento el uso de fármacos inotrópicos y/o asistencia mecánicaventricular (Lomivorotov VV y cols, en prensa en 2016). Lamortalidad asociada a supresentaciónesmuyelevada,pudiendomultiplicarpor10ó17sobreladelos pacientes sin bajo gasto (Algarni KD y cols, 2011), y asocia la aparición demúltiples complicaciones (insuficiencia renal aguda, AVC, fibrilaciónauricular, complicaciones pulmonares, etc.). En nuestros datos lamortalidaddelospacientesquepresentanbajogastoencirugíacoronariaesdel33%frenteal2,75%sinolapresentan.LaincidenciadebajogastohapresentadounatendenciaareducirseenelgrupodecoronariossinCEC(4%frentea10%),perosinllegaralasignificaciónestadística.Estomismoesloque se refleja en el estudio BBS sobre 341 pacientes de alto riesgo(EuroSCORE≥5),50%intervenidosconcadaunadelastécnicas(MøllerCHy
cols, 2010). En el estudio ARCA, sobre un total de unos 1.500 pacientes(repartidos casi al 50% de cada técnica), no hay tampoco diferenciassignificativasynisiquieraencuentranlatendenciaareducciónquereflejannuestrosdatos(Ferreria-GonzálezIJycols,2006).Sinembargo,unestudioconmásde2.000pacientesrealizadosen8centrosconunprogramafuertementeestablecidodecirugíasinCECfrenteamásde5.000pacientesdetodaGranBretaña,síqueconsiguenunareduccióndelaincidenciadebajogastoencualquiertipodepaciente,ymayorbeneficiocuantomayorfueraelriesgopreoperatorio (Al-Ruzzeh S y cols, 2003). También un meta-análisis consigue
DISCUSIÓN
142
demostrarunareduccióndela incidenciadebajogastoconlacirugíasinCEC(DeppeACycols,2016).Sehaapuntadoaquelaposibleexplicaciónseaqueen la cirugía conCECprovocauna isquemiaglobalal corazónduranteeltiempodeclampajeaórtico,mientrasquelasinCECvaaprovocarisquemiaregionaldurantelarealizacióndecadaunadelasanastomosisdistales(Al-Ruzzeh S y cols, 2003), y en este mismo sentido apunta el hecho de que losmarcadoresdedañomiocárdicos,comolaCK-MBylatroponinaT,seelevanmenosenlacirugíasinCEC(BouchardDyCartierR,1998;KohTWycols,1999).Se consigue una importante reducción de la incidencia de infarto demiocardioperoperatorio,desdeel5,33%delgrupocontrolal0,67%enelgrupoestudiodecoronariossinCEC.Enestamismadirecciónseapuntaenalgunaspublicaciones (Puskas JDycols,2007;CanteroMAycols,2012)yenunmeta-análisis (Reston JT y cols, 2003). Sin embargo, la mayoría de publicaciones noencuentradiferenciasenlaincidenciadeinfarto(SabikJFycols,2002;NathoeHMycols,2003;Ferreira-GonzálezIJycols,2006;HannanELycols,PalmerGycols,2007;Ben-GalYycols,2011;HoulindKycols,2012;LemmaMGycols,2012;MurziMycols,2012;DiegelerAycols,2013;Lamy
Aycols,2013;BakaeenFycols,2014),inclusoenvariosmeta-análisis(ChengDCycols,2005;AfilaloJycols,2012;MøllerCHySteinbrüchelDA,2014).Estedatoesmuyrelevante,siendola incidencia en nuestro grupo estudio extremadamente baja encomparaciónconlaliteratura,enlaqueseencuentraincidenciadeinfartoperoperatoriodehastael11%(Ben-GalYycols,2011),locualtieneimplicacionespronósticas, puesto que la aparición de infarto peroperatorio se haasociadoaunaumentodelamortalidadtantoacortocomolargoplazo,unaumentodelasestanciasenUCIyhospitalarias,yunmayorconsumoderecursos(ChenJCycols,2007).Laposiblecausadeestareducción,ladeberíamosdeasociaralmenordañomiocárdicoproducidoporlacirugíasinCEC,quesehatraducidoenmenoreselevacionesdelosmarcadorescomolaCK-MBytroponinaT,comoyacomentábamosparaelbajogasto,apesardequeesemismoautornoconsiguelasignificaciónestadísticaenlareduccióndelinfartodemiocardioque,porotrolado,esdeunagranmagnitud:de12,5a2,5%(BouchardDyCartierR,1998).La incidencia de fibrilación auricular postoperatoria se ha descrito en laliteraturacomounacomplicacióncomún,enun rangode17a47%,conmayor incidencia en los ancianos. Su aparición, además de provocardisconfort en el paciente y poder presentarse con inestabilidadhemodinámica,sehaasociadoaaumentodelriesgodeACVperoperatorio,aumentodelamortalidad,prolongacióndeestanciasenUCIyhospitalariasyfinalmenteunincrementodeloscostes(ArsenaultKAycols,2013).Ennuestrosdatossehaconseguidouna importante reducciónensu incidenciaenel
DISCUSIÓN
143
grupo de cirugía coronaria sin CEC hasta el 12,67% (por debajo de losvalores publicados por Arsenault). Esta reducción está en la línea de lopublicado en varias estudios comparativos y meta-análisis de la cirugíacoronariaconysinCEC(DemersPyCartierR,2001;Al-RuzzehSycols,2003;RestonJTycols,2003;ChengDCycols,2005;SedrakyanAycols,2006;PalmerGycols,2007;PuskasJDycols,2007;
RamadanASEycols,2010;MøllerCHycols,2012;BrewerRycols,2014).Lascausasquepodríanexplicar lamenor incidencia de fibrilación auricular en la cirugía sin CECserían una menor manipulación de la aurícula derecha, menormanipulación de la grasa epiaórtica, la ausencia de hipotermia ymenortraumaquirúrgico(StamouSCycols,2000;DemersPyCartierR,2001).La aparición de complicaciones pulmonares puede llegar a ser muyfrecuente tras la cirugía cardiaca (Taggart DP y cols, 1993). Las causas sonmultifactoriales, incluyendo efectos de la anestesia (disminución de lacapacidad funcional residual, aparición de atelectasias, etc.), traumaquirúrgico(atelectasias,aumentodederramespleuralestraslaextracciónde la arteriamamaria, etc.) y secundarios a la circulación extracorpórea(activación del complemento, agregación plaquetaria, fibrinólisis,alteracionesdelairrigaciónpulmonar,etc.);(MatthayMAyWiener-KronishJP,1989).Lacomplicaciónmástemibleeselsíndromededistrésrespiratorioagudo,quepuedetenerunaincidenciadel0,5al1,3%,conaltamortalidadquepuedeoscilarentreel53yel91%(MessentMycols,1992;ChristensonJTycols,1996;
Asimakopoulos G y cols, 1999). En nuestras series, se ha conseguido unadisminucióndrásticaenlaincidenciaglobaldecomplicacionespulmonaresde18,67%enelgrupocontrol,al2%delgrupoestudiodecoronariossinCEC. Es un dato muy importante, dado que, según nuestros datos, elpadecercomplicacionespulmonaresseasociaaunimportanteaumentodelamortalidaddel1,49%al16,13%.Estareducciónen la incidenciade lascomplicaciones pulmonares también se han descrito por varios autoresparalacirugíasinCEC(DemersPyCartierR,2001,Al-RuzzehSycols,2003;ChengDCycols,2005;PalmerGycols,2007;PuskasJDycols,2007;MurziMycols,2012;BakaeenFycols,2014,Brewer
Rycols,2014;CarmonaPycols,2016;UekiCycols,2016),apesardequealgunosotrosautoresnohanapreciadoesadisminución(SabikJFycols,2002;MøllerCHycols,2010;
Lemma MG y cols, 2012). La posible explicación de la disminución observadavendríadadaprecisamenteporevitarelempleodelabombadeCECy,deesa forma, minimizar sus consecuencias antes descritas, y también sepuede contemplar la disminución de derrames pleurales, debido a unmenorsangradoenlacirugíasinCEC(Al-RuzzehSycols,2003).ElACVperoperatoriopresenta, según la literatura, una incidencia globalqueosciladel0,8al5,2%(McKhannGMycols,2006).Surepercusiónclínicaesmuy
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importante, ya que puede aumentar la mortalidad hospitalaria hastamultiplicarla por 6 y disminuir la supervivencia a largo plazo de formasignificativa(McKhannGMycols,2006),ademásprovocaquelaestanciaenUCIyhospitalariamediaselleguenadoblar,yquelamitaddelospacientesalaltarequierantrasladoacentrosdecrónicos (Salazar JDycols,2001).Entre lascausas, se habla de las embolias o microembolias asociadas a la CEC,apertura de cavidades y la manipulación de la aorta. De esta forma, lamayoríadeautoresestádeacuerdoenquelastécnicasqueconduzcanaunamenormanipulacióndelaaorta,comopodríaserlacirugíacoronariasinCECasociadaatécnicas“no-touch”delaaorta,conducenaunamenorincidenciadeACV(KapetanakisEIycols,2004).Otrofactorposibleesladisminucióndeincidenciadefibrilaciónauricular,quesehaasociadoalaumentodeACVperoperatorio(ArsenaultKAycols,2013).Ennuestroestudiosehaconseguidounareducciónnosignificativadel3,33al0,67%, locualestáenconcordanciaconunagrancantidaddeautores(DemersPyCartierR,2001;PaparellaDycols,2002;SabikJFycols,2002;Al-RuzzehSycols,2003;NathoeHMycols,2003;WilliamsMLycols,2005;Ferreira-GonzálezIJycols,2006;PalmerGycols,2007;PuskasJDycols,2007;Ben-GalYycols,2011;HoulindKy
cols,2012;LemmaMGycols,2012;DiegelerAycols,2013;LamyAycols,2013).Quizásdadalabaja incidencia de esta complicación, se requieran tamaños muestralesmuchomayoresparaapreciardiferenciassignificativas,comosísealcanzanconestudioscomoeldeBakaeencondecenasdemilesdepacientes(BakaeenFycols,2014),oconmeta-análisis(RestonJTycols,2003;SedrakyanAycols,2006;AfilaloJycols,2012;BarrosdeOliveriaSáMPycols,2012;GodinhoASycols,2012;MøllerCHySteinbrüchelDA,
2014;WangJycols,2015;DeppeACycols,2016;KowalewskiMycols,2016).Lainsuficienciarenalagudaenelpostoperatoriodecirugíacardiacaesunacomplicaciónfrecuente,con incidenciadel1al30%, locualconllevaunamortalidaddel15al30%,yencasodequeserequieradiálisis(1%delascirugías),sedisparalamortalidadal60-70%(RosnerMHyOkusaMD,2006).Segúnnuestros datos, la mortalidad pasa del 1,1% en los pacientes que nopresentaninsuficienciarenalaguda,al21,43%enlosquesílapresentan.En las últimas guías de la sociedad internacional de nefrología para lainsuficiencia renal aguda, se comenta que su aparición provoca malpronósticotantoacorto,comomedioylargoplazo(KDIGO,2012).SegúnloscriteriosRIFLE(Risk,Injury,Failure,Loss,Endstagekidneydisease),queexpresanlagravedadcrecientedelainsuficienciarenalaguda,lospacientesenclaseR(concreatinina1,5veceslabasal,criterioquehemosutilizadoennuestroestudio) tienen2,5veces incrementada lamortalidad,enclase I(creatinina2veceslabasal)presentan5,4vecesmásmortalidad,yenclaseF(creatinina3veceslabasal)10,1vecesmásmortalidad.Lascausasdeladisfunciónrenaltraslacirugíacardiacasonmultifactoriales:usodelaCEC
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consuflujocontínuo(nopulsátil),hipotermia,alteracioneshemodinámicasperoperatorias,liberacióndetóxicoscomoradicaleslibresohemoglobinaplasmática (por hemólisis). La granmayoría de esos factores se puedenevitar al realizar la intervención sin CEC (Ascione R y cols, 1999). En nuestroestudio, la cirugía sin CEC permite una reducción significativa de laincidencia de insuficiencia renal aguda del 14 al 4,67%, lo cual va enconsonanciaconmuchosestudios(PaparellaDycols,2002;SabikJFycols,2002;Al-RuzzehSycols,2003;RestonJTycols,2003;PalmerGycols,2007;PuskasJDycols,2007;MurziMycols,2012;BakaeenFycols,2014;MøllerCHySteinbrüchelDA,2014;CheungpasitppornWycols,2015;DeppeAC
y cols, 2016), sin embargo hay otros muchos estudios que no consiguendemostrarestareduccióndelaincidencia(ChengDCycols,2005;HannanELycols,2007;MøllerCHycols,2010;Ben-GalYycols,2011;LemmaMGycols;2012;MøllerCHycols,2012;Diegeler
Aycols,2013,LamyAycols,2013;BrewerRycols,2014;CarmonaPycols,2016).Las infecciones de herida quirúrgica tras intervenciones de bypasscoronariopresentanunaincidenciaenlaliteraturamuyvariablesegúnlasdefiniciones de infección y la herida afectada. Así, las infecciones desafenectomíapresentanuna incidenciadel1al43,8%conunamediade12% (AthanasiouT y cols, 2003),mientras la infeccióndeheridaesternalpuedealcanzar el 9%, pero si solo hablamos demediastinitis (la infecciónmásprofunda y grave) está en el 0,2-2,9% (Jonkers D y cols, 1999). Su apariciónconlleva la necesidad de tratamientos antibióticos y quirúrgicos para suresolución, llevando a un aumento de los costes y asociarse de unincrementodelaestanciahospitalaria(JonkersDycols,1999;AthanasiouTycols,2003;Fowler VG y cols, 2005). La mortalidad también se va a ver incrementada,pudiendoestarenel9,3%paraelglobaldeheridas(KollefMHycols,1997)yenel caso de la mediastinitis llegar al 47% (Saad Abboud C y cols, 2004) y conrepercusióndelamortalidadalargoplazo(RisnesIycols,2010).Segúnnuestrosdatos,lamortalidadenlospacientesconinfecciónestáenel12,5%frenteal 1,87% sin infección. En nuestro estudio, se consigue una importantereducción de tan temible complicación desde un 16%, similar a valoresmáximosdelaliteratura(JonkersDycols,1999),hastaun5,33%enelgrupodecirugía sinCEC. Estemismoefecto seha conseguido convariosestudioscomparativosdelacirugíacoronariaconysinCEC(PuskasJDycols,2001;SabikJFycols,2002;WilliamsMLycols,2005;SedrakyanAycols,2006;PuskasJDycols,2007;MurziMycols,
2012; Deppe AC y cols, 2016, Ueki C y cols, 2016), frente a otros estudios que noconsiguendemostrartaldisminucióndelaincidencia(PaparellaDycols,2002;Al-RuzzehSycols,2003;ChengDCycols,2005;HannanELycols,2007;PalmerGycols,2007;BrewerRy
cols,2014;CarmonaPycols,2016).Ladisminuciónobservada,podríadeberseadosrazones: evitar la CEC y menor tasa de transfusiones. La CEC provocadepleciónde los factoresdelcomplementoporsuactivación, linfopenia,secuestro pulmonar de polimorfonucleares, etc. Todos estos efectos
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puedenllevaraunadepresióndelsistemainmunequepuedefavorecerlainfección(SabikJFycols,2002).Ylastransfusionessehanasociadoamayortasade infecciones,por tanto, el reducirlasen la cirugía sinCEC, conllevaunfactorprotector(HorvathKAycols,2013;UekiCycols,2016).La transfusión de hematíes en el contexto de la cirugía cardiaca se haasociado en los últimos años a un aumento de las infecciones y otrascomplicaciones (Koch CG y cols, 2006; Rogers MAM y cols, 2007; Horvath KA y cols, 2013),especialmente con 4 ó más concentrados transfundidos. Sin embargo,Vamvakas realizó un estudio en el que la morbilidad asociada a lastransfusionespodríanconsiderarsefactoresdeconfusiónyquerealmentelas transfusiones fueran unmarcador de la severidad de la enfermedad(Vamvakas EC y Carven JH, 2000). También se ha asociado a un aumento de lamortalidad tanto a corto como largo plazo, sobre todo cuanto másconcentradossetransfunden(MichalopoulosAycols,1999;EngorenMCycols,2002;Koch
CG y cols, 2006). Según nuestros datos, la mortalidad de los pacientes querequieren transfusiónestáenel 8,64% frenteal 0,91%de losqueno setransfunden.Ennuestroestudio, larealizacióndela intervenciónsinCECpermiteunareducciónsignificativadelatasadetransfusionesdel34,67%al19,33%.Además,comosepuedeobservarenlafigura41,lospacientesquesetransfundenrecibenmenorcantidaddeconcentrados.Estehallazgoconcuerdaconlaprácticatotalidaddelabibliografíaconsultada(PuskasJDycols,1998;PuskasJDycols2001;PaparellaDycols,2002;SabikJFycols,2002;PuskasJDycols,2003;ChengDCycols,2005;WilliamsMLycols,2005;PalmerGycols,2007;RamadanASEycols,2010;Brewer
Rycols,2014;MøllerCHySteinbrüchelDA,2014;DeppeACycols,2016),aexcepcióndeuntrabajo que no aprecia una reducción significativa de las transfusiones(HoulindKycols,2012).Esimportanteseñalarqueelpuntodecorteparaindicarlatransfusióndehematíesnohavariadoalolargodelperiododeestudio.Encuantoalamortalidad,nohemosencontradodiferenciassignificativasentrelosgruposdecirugíacoronaria,apesardequehayunatendenciaadisminuirenlasinCEC.Sehadetenerencuentaqueparapoderapreciardiferenciassignificativasenmortalidad,eltamañomuestralquetenemosesclaramenteinsuficiente.Enlaliteraturaconsultada,sinembargo,síquehayunadisminuciónenmortalidadenvariosestudios(PlomondonMAycols,2001;PaparellaDycols,2002;Al-RuzzehSycols,2003;HannanELycols,2007;PuskasJDycols,2007;LiZy
cols,2008;PuskasJDycols,2008;MurziMycols,2012;BakaeenFycols,2014;UekiCycols,2016),frenteaotrosquenolaaprecian(ChengDCycols,2005;Ferreira-GonzálezIJycols,2006;Brewer R y cols, 2014; Møller CH y Steinbrüchel DA, 2014). Destacaría la tendencia adisminución en la mortalidad del estudio CORONARY, como ya se hacomentadoenlaintroducción(LamyAycols,2013).
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EleventocombinadoMACE(mortalidad,infección,infartoperoperatoriooinsuficienciarenalaguda),síquepresentaunadisminuciónsignificativaconlacirugíasinCEC.Enalgunosestudiostambiénhanrealizadocomparativasdeeventoscombinados,aunquenoexactamenteelmismo,conlaintenciónde alcanzar significación estadística en eventos adversos mayores,habiéndolologradoenalgunoscasos(PuskasJDycols,2007;LemmaMGycols,2012),peronoenotros(DiegelerAycols,2013;LamyAycols,2013).Encuantoalobjetivoprincipaldenuestroestudio,en lasestanciastantohospitalariacomoenUCI,sehaconseguidounareducciónsignificativaenlacirugíacoronariasinCEC,locualvaensintoníaconlamayoríadeestudiosconsultados(PuskasJDycols,1998;PlomondonMEycols,2001;PuskasJDycols,2001;PaparellaDycols,2002;PuskasJDycols,2003;ChengDCycols,2005;WilliamsMLycols,2005;Ferreira-GonzálezIJycols,2006;PalmerGycols,2007;PuskasJDycols,2007;RamadanASEycols,2010;BakaeenFycols,
2014; Brewer R y cols, 2014; Deppe AC y cols, 2016). Este hecho puede deberse a ladisminuciónenvarioseventosadversoscomolasinfecciones,insuficienciarenal,complicacionespulmonaresyfibrilaciónauricular.Enlacomparativadecirugíavalvularaórticaentregrupocontrolyestudio,prácticamente no se alcanza ninguna diferencia estadísticamentesignificativa, lo cual puede ser debido al escaso número de casos concomplicacionesenlamuestradequedisponemos,yquehayaprovocadouna potencia excesivamente baja para encontrar significación en lasdiferencias.Nosealcanzasignificaciónestadísticaparareingresoapesardequehayunatendenciaasureducción.Enlaliteraturaconsultadaesundatoquenoreflejanlosartículosdeformahabitualenlascomparativasentretécnicas.Lainformaciónalrespectoesmuyescasayúnicamenteenunartículosepuedenconseguirdatosalrespecto(MurugiahKycols,2015).Segúnlosautores,latasadereingresosglobalparaestetipodecirugía,sesitúaenel19,2%(aunquenoquedatotalmenteclarosisonreingresosporcausacardiacaorelacionadaconlaintervención),locualestámuyporencimadelascifrasennuestrocasoparticular.La tasa de reintervenciones por sangrado o taponamiento tampocopresentadiferenciassignificativasdadasuescasaincidencia(únicamente2pacientes en el grupo control y 1 en el grupo estudio). En la literaturaconsultadanosereflejandiferenciasenlatasadereintervenciones,salvoenunartículo,enelquerefierenunmenorsangradoperoperatoriodebidoallimitadotraumaquirúrgicoanteunaincisiónmásreducida(LiuJycols,1999).
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Encuantoalbajogastocardiaco,ennuestroestudiosíquesehaconseguidolasignificaciónalnopresentarningúncasoenelgrupodeminiesternotomíaen J, y en la literatura únicamente se refrenda este dato en un trabajo(MoustafaMAycols,2007).Sehadetenerenconsideraciónquelostiemposdeisquemiaenelgrupodeminiesternotomíasessignificativamentemayor,loqueyacomentábamosquesedeberíareflejarenmayorincidenciadebajogasto,quenosehallegadoaproducir,muyprobablementeporquedichoincrementodeltiempodeisquemianoalcanzarelevanciaclínica,algoquealgúnautoryaapunta(MerkDRycols,2015).Denuevo,enrelaciónalinfartodemiocardionosealcanzalasignificaciónestadísticaantelaescasaincidencia(1casoelgrupocontroly0elgrupoestudio).Enlaliteraturanoseencuentrantampocodiferencias,salvoenunartículo, donde pasan de 2 a 0% de incidencia con laminiesternotomía(MihaljevicTycols,2004).Aligualqueconelbajogasto,nosehareflejadomayorincidenciadeinfartosapesardelmayortiempodeisquemia.La incidencia de fibrilación auricular presenta una tendencia a ladisminución desde 29,09% a 16,07%, pero sin alcanzar significaciónestadística,probablementedebidoafaltadepotenciaporelescasonúmerode casosde fibrilaciónauricular en lamuestra. En la literaturahayunospocos artículos que apuntan en la misma dirección, alcanzando lasignificación estadística para la reducción de la fibrilación auricularpostoperatoria(MächlerHycols,1999;DeSmetJMycols,2004;GilmanovDycols,2013).Entrelasposiblescausasdereduccióndeincidenciadelafibrilaciónauricular,ennuestrocasopodríaserporlamenormanipulacióndelaaurícula,dadoquenuestro lugardecanulaciónvenosodeelecciónes lavenacavasuperior.Otras posibles causas podrían ser la menor incisión pericárdica y lareducción del volumen total de sangrado, lo que limitaría la respuestainflamatoriaposterior(DeSmetJMycols,2004).Las complicaciones pulmonares, a pesar de también presentar unatendencia a su disminución del 5,45% al 0%, no se ha alcanzado lasignificaciónestadística.AlgosimilarocurreenelestudiodeArís(ArisAycols,1999).Enamboscasos,podríaserpor laescasapotenciadebidoalescasonúmero de casos de complicaciones pulmonares en la muestra. Sí quealcanzan significación estadística, probando los mejores resultadospulmonaresconlaminiesternotomíaenJ,envariaspublicaciones(LiuJycols,1999,MächlerHycols,1999,BonacchiMycols,2002;DollNycols,2002;MoustafaMAycols,2007;JohnstonDRycols,2012;GilmanovDycols,2013;ParedesFAycols,2013;RajaSGycols,2013;Ghanta
RKycols,2015;NeelyRCycols,2015).Lascausasdeestebeneficiosepuedenproducir
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por variosmotivos, el principal podría serque la fracturaesternal noescompleta,conlocualhayunamayorestabilidadesternal.Además,nosesuelenabrirlaspleuras,estocontribuyeadisminuirderramespleuralesoneumotórax(LiuJycols,1999;BonacchiMycols,2002).Finalmente,lareduccióndeldolor que presentan estos pacientes, permite también unamovilizaciónmásprecozymejorarlamecánicaventilatoria.Algúnautortambiénapuntaalanomanipulacióndelosdiafragmascomofactorquetambiéncontribuyeaunamejorrecuperaciónfuncionalrespiratoria(JohnstonDRycols,2012).EnelACVperoperatoriotampocosealcanzasignificaciónestadísticaenlareducción con el presente estudio (seguramente también por escasapotencia por el escaso número de casos de ACV en la muestra), yúnicamenteunmeta-análisisdelaliteraturaconsiguedemostrarbeneficiosde laminiesternotomía en J (Phan K y cols, 2015). La reducción de incidenciaobservada podría estar asociada a una reducción de la incidencia defibrilaciónauricular,quesehaasociadoaACVenelpostoperatorio(ArsenaultKAycols,2013).Esimportanteseñalarelhechodequeconlaminiesternotomíaen Jesmuchomáscomplicadorealizarunaadecuadadeaireaciónde lascavidades cardiacas, lo cual podría provocar embolias y acabardesarrollando ACV. Para evitarlo, se realiza la intervención con unaatmósfera local de CO2 (gas más difusible en la sangre y con menorprobabilidad de causar embolias) y con control de ecocardiografíatransesofágicacomoseñalanalgunosestudios(DollNycols,2002;MihaljevicTycols,
2004;GilmanovDycols,2013).Otrodatoimportante,esquerealizamoscanulacióncentral, es decir: canulamos la aorta ascendente desde la mini-incisiónesternal.Deestaforma,evitamoscanulaciónperiféricafemoral,quesehaasociado a embolias de material aterotrombótico desde la aortadescendente(PhanKycols,2015).La insuficiencia renal aguda se reduce en nuestro estudio de una formaimportantedel23,64%al8,93%,peronoalcanzalasignificaciónestadística,y en la literatura no hay ningún estudio que demuestre que laminiesternotomíaenJpresentemejoresresultadosenesteapartado.Tampocolainfecciónalcanzaunareducciónsignificativaennuestroestudio(denuevoporescasapotenciaporelescasonúmerodecasosdeinfecciónenlamuestra),perosíquehayalgúnestudioquedemuestrareduccióndeinfecciones con esta técnica (Liu J y cols, 1999; Phan K y cols, 2015). Laminiesternotomía en J debería reducir la infección al conllevar menor
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inestabilidad esternal (Bonacchi M y cols, 2002), y también porque a menorincisión,menorriesgodeinfección(LiuJycols,1999).Encuantoalatransfusióndehematíes,nohaydiferenciasentrelosgruposestudioycontroldecirugíavalvularaórtica,aunqueenlafigura44sepuedeapreciarunatendenciaareduciríndicedetransfusionesylospacientesalosqueselestransfunderecibenunmenornúmerodeconcentradosporpaciente. En el análisis comparativo de las medias de unidadestransfundidas sí que se ve una tendencia a la reducción en el grupo deminiesternotomía en J, pero sin alcanzar la significación (p de 0,09),posiblementeporelescasonúmerodecasosdetransfusionesdehematíesen lamuestra. En la literatura sí que hay estudios que avalan lamenorpérdidasanguínea(LiuJycols,1999;DollNycols,2002;BrowmMLycols,2009;KhoshbinEy
cols, 2011), y algunos demuestran una reducción significativas de lastransfusiones (Bonacchi M y cols, 2002; Johnston DR y cols, 2012; Moustafa MA y cols, 2007;
GilmanovDycols,2013;GhantaRKycols,2015;NeelyRCycols,2015).Tambiénrecordarqueelpuntodecortepara indicar la transfusiónnohavariadoa lo largodelperiododeestudio.En mortalidad tampoco encontramos diferencias estadísticamentesignificativas (a tener en cuenta que sólo se ha producido un caso demortalidadentrelosdosgrupos, loquepuedehacermuypocovalorablelos resultados comparativos), aunque sí que hay algunos estudios en laliteratura que refierenmenormortalidad en lasminiesternotomías en J(ParedesFAycols,2013;MerkDRycols,2015;PhanKycols,2015).SíqueseconsigueunareduccióneneleventocombinadoMACEparaelgrupodeminiesternotomíaenJ,desdeel29,09%al8,93%.Respecto al objetivo principal de nuestro estudio, sí que encontramosdiferencias significativas tanto en estancia hospitalaria como en UCI,aunque debido al escaso tamañomuestral, nuestro estudio no tiene lasuficientepotenciaparaafirmarquelasdiferenciasenUCIseanreales.Enesta misma dirección hay multitud de artículos en la bibliografía quetambiéndemuestranunareducciónenlasestanciashospitalarias(LiuJycols,1999;DollNycols,2002;FarhatFycols,2003;SharonyRycols,2003;BakirIycols,2006;MoustafaMAycols,2007;BrownMLycols,2009;KhoshbinEycols,2011;JohnstonDRycols,2012;ParedesFAycols,2013;RajaSGycols,2013;GhantaRKycols,2015;LimJYycols,2015;NeelyRCycols,2015;AttiaRQy
cols,2016).
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6.4. Análisisbivarianteymultivariante.Se ha pretendido conseguir un modelo que permita predecir según losdatosdemográficos,antecedentesmédicospreoperatoriosylarealizaciónde la intervención con una u otra técnica cuál va a ser el resultado enestancias hospitalarias, en UCI y aparición de evento combinadoMACE,comoreflejoesteúltimodelaaparicióndemorbilidadymortalidad.Existen múltiples publicaciones sobre modelos predictores de estanciahospitalariaoenUCI,algunosejemplospodríaser:(LazarHLycols,1995;AtouiRycols,2008;HermanCycols,2009;CaredduLycols,2012;BariliFycols,2013;LeeJycols,2013;Erguneş
K y cols, 2014;OsnabruggeRL y cols, 2014;Almashrafi A y cols, 2016). Suaplicabilidadparanuestro centro no está clara dada las limitaciones de dichos estudios.Nuestrapretensiónnohasidoalcanzarunmodelopredictivogeneralizableparalacirugíacardiacaenotroscentros,sinorealizarunestudioestadísticolo suficientemente robusto para permitirnos responder las cuestionesplanteadasenlosobjetivosquenoshabíamosplanteadoenunprincipio.Hemos decidido centrarnos únicamente en factores preoperatorios orelacionados con el tipo de cirugía realizada, al considerarlos comoelementospotencialmenteextrapolablesapacientesqueseintervenganennuestrocentroenelfuturo,deformaquenospermitaajustarlaindicaciónpreoperatoriamente. Las variables de complicaciones quirúrgicas tienengran potencial de afectar los resultados de estancias, morbilidad ymortalidad, por lo que podrían influir como factores de confusión en elmodeloyhemosdecididonoincluirlasennuestroestudio.Sehadedestacarquenuestromodelohaconsideradolasestanciascomovariables contínuas, no convirtiéndolas en variables dicotómicas deestancialargasi/no,comoserealizaenlagranmayoríadepublicacionesenlasquedesarrollanunmodelodepredicción,salvoexcepcionescomoenlostrabajosdeBariliyOsnabrugge(BariliFycols,2013;OsnabruggeRLycols,2014).A pesar de que se han encontrado alguna asociación entre variablespreoperatorias y mortalidad, el hecho de que no se hayan alcanzadodiferencias entre los grupos por el escaso número de defuncionesobservadas,noshahechodescartarprofundizarensuestudioporseparadoyvalorarlocomopartedeleventocombinadoMACE.Enelanálisisbivariantedelacirugíacoronariafrenteaestanciahospitalariase aprecia únicamente como factor significativo la anemia, pero otros
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factorescomosonEPOC,diabetes,ACVeinsuficienciarenalseencuentrancerca de la significación, por lo que se han incluido en el análisismultivariante,traselcualsepuedeafirmarqueelserintervenidodecirugíacoronaria sin CEC provoca una disminución de la estancia hospitalaria,mientras que el padecer anemia, EPOC, diabetes o ACV van a provocarincrementodelasestancias.En el caso de la estancia en UCI, el estudio bivariante vuelve a sersignificativoúnicamentelaanemia,yseincluyenenelmodelomultivariablepor estar cerca de la significación el sexo, EPOC e insuficiencia renal. ElresultadodelestudiomultivariantepermiteafirmarqueserintervenidosinCECpermiteacortarlasestanciasenUCI,mientrasqueEPOCyanemiavanaincrementarlas.En la cirugía valvular aórtica, el estudio bivariante se ha realizadoúnicamente para la relación con las estancias hospitalarias y no enUCI,porque nuestro tamaño muestral no permite arrojar valores válidos encomparaciones bivariantes, pero el modelo multivariante sí se puederealizardesdeunpuntodevistaestadístico.En el estudio bivariante con estancias hospitalarias se ha alcanzadosignificaciónúnicamenteparalaanemia,yseincluyenenelmultivariantetambiénelsexoyeltiempodeisquemia.Elresultadodelmodelopermiteafirmar que el ser intervenido por miniesternotomía en J provoca unareduccióndelaestanciahospitalaria,mientrasqueelrestodevariablesnosonsignificativas.En el estudio multivariante para la estancia en UCI de los pacientesvalvularesaórticos,sehadecididoemplearlasmismasvariablesqueparala estancia hospitalaria y se puede afirmar que el ser intervenido porminiesternotomíaenJvaapermitiracortarlasestanciasenUCI,mientrasqueel tiempode isquemia, apesarde tener significaciónestadística, suintervalo de confianza es muy estrecho y cercano a 0, por lo que noconsideramosquetengarelevanciaclínica.En el estudio bivariante de cirugía coronaria y MACE, se alcanzasignificación estadística para la edad, el sexo, el EPOC, la diabetes, lahipertensiónarterialylaanemia.Enelestudiomultivariante,apreciaqueelserintervenidosinCECesunfactorprotectorfrentealaprobabilidadde
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aparición del evento combinado MACE, y que del resto de variablessolamenteelserEPOCy/odiabéticovanaserfactoresderiesgoparaMACE.En la cirugía valvular aórtica, el estudio bivariante frente aMACE arrojacomo resultado significativo únicamente la edad. En el modelomultivarianteningúnparámetroalcanzalasignificaciónestadística,peroenel casodelgrupo,el coeficienteestimadopodríaconsiderarsecomoconrelevancia clínica, ya que su intervalo de confianza es suficientementeampliocomoparatenerefectosobreeleventoMACEapesardeincluirel0,yelgruposeríaunfactorprotectordepresentarMACE.
6.5. Análisisdecostes.LasdiferenciasencostesdelmaterialquirúrgicoentrelastécnicasconysinCECporunlado,yesternotomíacompletavsminiesternotomíaporotro,esmuypequeña.ElmayorimpactodelahorrodecostesobservadoseproduceenlosfactoresdeestanciasenUCIprincipalmenteyensegundolugarelcostediferencialdelasestanciasenplantadehospitalización.Este dato hace de vital importancia que la aplicación de las técnicasmínimamenteinvasivasporsísolasnoconducenaunahorro,sinoquesedebenconsiderarcomoparte integrantedeunprogramamásambiciosocomo es el de la rehabilitación multimodal, con el objetivo de acortarestanciastantoenUCIcomohospitalarias.Enelestudiofinalnosehanincluidoaquellasvariablesquenopresentandiferenciasestadísticamentesignificativasentrelosgrupos.EncuantoalasestanciasenUCIencirugíavalvularaórtica,enelcomparativobivariantenotenemos suficiente tamañomuestral, pero al haber sido incluido en unmodelomultivariante,síquesepuedeafirmarquehaydiferenciasenlasestanciasenUCIentregrupos,yportantolohemosincluidoenelestudio.Enlospacientesintervenidosdecirugíavalvularaórtica,lastransfusionesdehematíes tiendena reducirseenel grupoestudio,peronoalcanza lasignificación(pde0,09),quizásdebidoalreducidotamañodelamuestra,peroposiblementeparamuestrasmásgrandessíquesepuedanobservar
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diferenciassignificativas.Detodasformas,nolohemosincluidoennuestroanálisis.
6.6. LimitacionesdelestudioAlserunapersonalaqueharealizadolarecogidadedatosdelestudio,esprevisibleunsesgodeobservador.Alpresentarunapartederecogidadedatosretrospectiva(controles),sepresentan las limitaciones propias de esta metodología, afectando a lareproducibilidadygeneralizacióndelosresultadosenotroscentros.Eltamañomuestralespequeño,comocorrespondeauncentrodevolumenlimitadodeintervencionesfrenteagrandescentroseuropeosodeEEUU,locualpuedeafectaralavalidezdelosresultados.Enelestudioseincluyenpacientesintervenidosenunúnicocentro,peropordiferentescirujanos,condistintosgradosdeexperienciaenlastécnicasmínimamenteinvasivas,incluyendoenelestudiopacienteintervenidosporcirujanos en su curva de aprendizaje de las técnicas, lo que ha podidoafectarnegativamentealosresultadosdelacirugíamínimamenteinvasiva.Nohansidovaloradosenelpresenteestudiovariablescomoeldolor, larecuperación funcional, la calidadde vidani el gradode satisfaccióndelpaciente, que forman parte de beneficios teóricos de las técnicasmínimamenteinvasivas.Las diferencias en costes observadas pueden no ser aplicables a otrasregionesopaíses.
7. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
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1. Ha sido posible diseñar y poner en marcha un protocolo derehabilitación multimodal en cirugía cardiaca en el HospitalUniversitariodeLaRibera.
2. El protocolo de rehabilitación multimodal ha permitido reducir laestanciamediahospitalariadelospacientesintervenidosdecirugíacoronariamediantecirugíasinCECen4,49díasylaestanciamediaenUCIen2,02días.Yreducir laestanciamediahospitalariade lospacientes intervenidos de cirugía valvular aórtica medianteminiesternotomíaenJen6,15díasylaestanciamediaenUCIen3,2días.
3. La cirugía coronaria sin CEC permite reducir la aparición de lassiguientes complicaciones: reingreso, infarto de miocardio,fibrilaciónauricular,complicacionespulmonares,insuficienciarenalaguda,infecciónytransfusióndehematíes.Sinembargo,nopresentadiferenciassignificativasrespectoalaconCECenlaaparicióndelassiguientes complicaciones: reintervención por sangrado otaponamiento, síndrome de bajo gasto, ACV peroperatorio einsuficienciarenalagudacondiálisis.
4. LacirugíavalvularaórticaporminiesternotomíaenJpermitereducirlaaparicióndelsíndromedebajogasto.Porelcontrario,nopresentadiferenciassignificativasrespectoalaesternotomíamediacompletaen la aparición de las siguientes complicaciones: reingreso,reintervenciónporsangradootaponamiento,infartodemiocardio,fibrilaciónauricular,complicacionespulmonares,ACVperoperatorio,insuficienciarenalagudaconosindiálisis,infecciónytransfusióndehematíes.
5. La cirugía coronaria sin CEC no presenta diferencias significativasfrente a la con CEC en cuanto a mortalidad. Tampoco la cirugíavalvular aórtica por miniesternotomía en J presenta diferenciassignificativasrespectoalaesternotomíamediacompletaencuantoamortalidad.
6. LacirugíacoronariasinCECsuponeunahorromedioencostesde3.432,33€porpaciente,mientrasquelacirugíavalvularaórticaporminiesternotomía en J supone un ahorro medio en costes de5.396,07€porpaciente.
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