estridor ellen de souza siqueira orientadora: dra lisliê capoulade residência médica em pediatria...
TRANSCRIPT
EstridorEstridorEllen de Souza Siqueira
Orientadora: Dra Lisliê CapouladeResidência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF- Agosto de 2011
www.paulomargoto.com.br
Anatomia e fisiologiaAnatomia e fisiologia
Vias aéreas extra-torácicas
Vias aéreas intra-torácicas
Supraglótica
Glótica e subglótica
Anatomia e fisiologiaAnatomia e fisiologia
Crianças tem maior risco de obstrução de vias aéreas que os
adultos !!!
Anatomia e fisiologiaAnatomia e fisiologiaLei de Poiseuille
Quando r (raio) diminui para ½, R (resistência) aumenta 16 vezes
rr44R =R =8 n l8 n l
• Sintoma– Tratamento deve ser da doença de base
• Sinal mais importante de obstrução de via aérea!
• Relativamente raro: 1 a 2% das internações, mas pode ser sintoma de doença grave
Estridor - definiçãoEstridor - definiçãoSom respiratório produzido pela passagem de ar
de forma turbilhonada em uma via aérea estreitada (supra glote, subglote e/ou
traquéia)
Estridor - definiçãoEstridor - definição• Características do som são variáveis
Inspiratório: nasal, faringe, supraglote
Bifásico: glote, subglote
Expiratório: traquéia e vias aéreas inferiores
Avaliação do estridorAvaliação do estridor• História clínica
o Idade de início, característicaso Se congênita: história perinatal
+ ronco hipertrofia de adenóide e/ou amígdalas
+ sialorréia epiglotite, corpo estranho ou abscesso
retrofaríngeo
+ disfagia lesão supraglótica
+ tosse metálica crupe
+ rouquidão crupe ou paralisia de corda vocal unilateral
+ trismo abscesso periamigdaliano
Avaliação do estridorAvaliação do estridor• Exame físico
o Avaliar se risco de obstrução iminente!o Anomalias congênitas
+ prolongamento do tempo expiratório obstrução
traqueal
+ prolongamento do tempo inspiratório obstrução
laríngea
+ hiperextensão do pescoço compressão extrínseca da laringe
+ hemangioma cutâneo hemangioma subglótico
+ cianose cardiopatia ou hipoventilação
+ sibilância asma ou corpo estranho
CausasCausas• Congênitaso Laringotraqueomaláciao Atresia de coanao Papilomatose laríngeao Estenose subglóticao Anomalias vasculareso Hemangiomaso Higroma císticoo Macroglossia e/ou micrognatia
• Adquiridas
Anomalias congênitas laríngeas são 60% dos casos: principalmente
laringomalácia
CausasCausas• Aguda
o Abscesso retrofaríngeoo Crupe viralo Traqueíte
• Crônicao Laringomaláciao Estenose subglóticao Hemangiomas laríngeoso Papilomas laríngeoso Paralisia de cordas vocaiso Atresia de coanao Anomalias vasculares
o Traqueomaláciao Hipertrofia de adenóide
e/ou amígdalaso DRGEo Laringite pós-extubaçãoo Higroma císticoo Macroglossia e/ou
micrognatia
o Epiglotiteo Corpo estranhoo Anafilaxia
Exames Exames complementarescomplementares
• Radiografia de cavum, cervical e tórax o Hipertrofia de adenóideo Corpo estranho
• TC e RNM se necessário
Exames Exames complementarescomplementares
• Polissonografia• pHmetria• Visualização da via aérea
o Laringoscopia, videonasofibroscopia, broncoscopiao Permite diagnóstico exato e avaliação da lesão
Papilomatose Estenose Hemangioma Corpo estranho
TratamentoTratamento• Manter vias aéreas pérvias• Tratamento de suporte• Tratamento da causa
LEMBRAR!!
•SEMPRE excluir causas mais graves antes de diagnosticar como crupe viral•Não basear diagnóstico em radiografias !•Deixar criança sempre em posição de maior conforto•Redução do estridor pode significar obstrução total•Intubação: tubo 0,5 a 1mm menor que o usual para a idade•Intubação: de preferência a pessoa com maior experiência
CRUPE VIRALCRUPE VIRAL
Crupe viralCrupe viralCausa mais comum de estridor agudo em crianças !
Laringotraqueobronquites
Laringite estridulosa (crupe espasmódico)
Tosse ladrante + rouquidão + estridor
Laringite
Crupe viralCrupe viral• Avaliar gravidade do quadro (escore de Westley)
o Desconforto respiratório o Estridoro Cianoseo Estado de consciência
• Tratamentoo Corticóide
o Nebulização com adrenalina
o Oxigenoterapiaquando necessária
Receptores alfa adrenérgicos: constrição de arteríolas précapilares reabsorção de fluido e
redução do edema
Ação antiinflamatória reduz edema
E agora?E agora?
Dúvidas mais frequentes no tratamento do crupe viral
Dexametasona: 0,15 ou 0,3 ou 0,6mg/kg (até 10mg)
Via: IM, VO ou EVDose única
Nebulização com budesonida?
Prednisolona?
Dúvida: Usar sempre Dúvida: Usar sempre corticóide? Qual? Dose? corticóide? Qual? Dose?
Via?Via?
Dúvida: Nebulização com Dúvida: Nebulização com adrenalina: como adrenalina: como
prescrever?prescrever?Racêmica = L-adrenalina (0,5mL/kg até
5mL)Até 20/20minutos
Se muitas doses: ideal é monitorização cardíaca !
Diluir em soro ou adrenalina pura??
Efeito rebote !
Sem comprovação científica
Não usar se criança ficar irritada!
Dúvida: Ar umidificado Dúvida: Ar umidificado é eficaz? é eficaz?
Fluxogramas para Fluxogramas para manejo do crupe viralmanejo do crupe viral
Crupe leveCrupe leve
Dexametasona ...Dose única
Orientações
• Estridor quando agitado• Desconforto respiratório
leve• Sem cianose ou alteração
do nível de consciência
Crupe moderado a Crupe moderado a gravegrave
Não manipular a criança desnecessariamente
Dexametasona ...
Grave•Estridor e desconforto respiratório em repouso•Letargia•Cianose
Nebulização com adrenalina e/ou
budesonida
Observação por 2-4 horas
Alta com orientações
Nebulização com adrenalina
Remissão ou quadro leve
Persistência do quadro moderado ou grave
UTI: manutenção do quadro grave
Enfermaria: corticóide >4horas + quadro moderado (sem sinais de gravidade)
ReferênciasReferências• Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the pediatric emergency
department. Paediatric Child Health; 12(6):473-477, 2007.• Doenças Respiratórias – Instituto da Criança-Hospital das
Clínicas, Manole, 2008.• Leung AKC, Cho H. Diagnosis of Stridor in Children.
American Family Physician, 60:2289-96, 1999.• Marin, J; baren J. pediatric Upper Airway Infectious Disease
Emergencies. Pediatric Emergency Medicine Practice, 14-11, 2007.
• Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, Elsevier, 2007.• Pronto-Atendimento em Pediatria. 2ª edição, Guanabara
Koogan, 2006• www.emedicine.medscape.com • www.uptodate.com
Obrigada !Obrigada !