estreñimiento en pediatría. miriam nova. mayo 2015
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Estreñimiento en Pediatría
Miriam Nova SánchezResidente de Pediatría 2º añoHospital Universitario La Paz
Servicio Gastroenterología Infantil
19 Mayo 2015
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Introducción
•Motivo de consulta frecuente.•Prevalencia variable: 0.3%-28%
▫ 3%-5% Visitas Atención Primaria.
▫ 25% visitas Consultas especializadas
Gastroenterología.
•Varones ligeramente más frecuente.•Importante diferenciar:
90-95 % Funcional 5-10 % Orgánico o secundario
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Definición• Dos o más criterios durante mínimo 8 semanas:
Menos de 3 deposiciones a la semana. Más de un episodio de incontinencia fecal a la semana. Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC. Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la
defecación. Defecación dolorosa.
• Trastorno en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces; malestar en el paciente.
Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20 .
Grupo PACCT 2005
Concepto clínico
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1 mes
2 meses
Estreñimiento funcional
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Fisiopatología
▫Contracciones segmentadas: mezclan contenido luminal.
▫Contracciones de gran amplitud, propulsivas, que movilizan el contenido hacia el recto.
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• Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Defecación
Fisiopatología
Esfínter Interno
Esfínter Externo
Ascendente
Distal
1º Contracción
transitoria del esfínter externo
Relajación puborrectal.Aumento de presión intrabdominal
+ =2º
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Fisiopatología Ascendente
Distal
• Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Retención Voluntaria
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•Funcional 90-95%
▫Factor desencadenante Alimentación Retirada del pañal Inicio colegio Estrés emocional Fisura anal Infecciones
Etiología
Estreñimient
o y
Encopresis
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•Orgánico 5-10%
Etiología
López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.
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• Disminución número de deposiciones▫ Heces voluminosas, duras. Defecación dolorosa.▫ Posturas retentivas. Llanto.
• Dolor abdominal recurrente• Anorexia. Irritabilidad.• ITUs. Enuresis.• Masa palpable. Prolapso rectal. Fisura. Impactación.• Rectorragia. Encopresis.
• Disquecia del lactanteDescoordinación entre presión abdominal y relajación de esfínteres.
Manifestaciones clínicas
Roma III•Lactantes < 6 meses.•Esfuerzo y llanto durante 10 min antes de la deposición (blandas)•Ausencia de otros problemas de salud.
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Diagnóstico• Historia clínica AF: Enfermedades autoinmunes. Estreñimiento.
Hirschprung. AP: Embarazo. Eliminación meconio. Patología
extradigestiva (respiratoria, urinaria…) Periodo neonatal. EA: Inicio síntomas (evento desencadenante)
Destete. Retirada pañal. Escolaridad. Cambio domicilio.
Características y frecuencia de las deposiciones. Número, consistencia, tamaño…
Síntomas acompañantes: Encopresis. Sangrado. Proctalgia. Vómitos. Fallo
de medro. Alteración conducta. Posturas retentoras.
Medicación. Hábitos alimentarios: vegetales, agua, abuso de
lácteos…
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Diagnóstico
•Escala
BristolTipos de
heces según morfología.
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Diagnóstico•Exploración Física Estado general y nutricional. Todos sistemas. Importante:
Área lumbosacra (fístulas, alteraciones del raquis…)
Neurológico: tono, fuerza, reflejos de MMII. Abdomen: distensión, palpación de fecalomas. Zona anal: malformaciones, fisuras anales, ano
anterior… Tacto rectal:
Tono esfínter, ampolla rectal. Heces retenidas. Estenosis del canal.
Tacto rectal:Controversia ¿Cuándo? ¿Primera visita? ¿Desconfianza?
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•Signos de alarma▫Retraso ponderoestatural.▫Vómitos.▫Distensión abdominal.▫Ampolla rectal vacía.▫Hematoquecia.▫Pérdida fuerza en EEII.▫Ausencia reflejo cremastérico.
Diagnóstico
Sospecha Causa
Orgánica
Estudio y
Pruebas
complementarias
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Pruebas complementarias• Si signos de alarma.• Descartar FQ y E. Hirschsprung (<1 año)• Si persiste estreñimiento a pesar de tratamiento adecuado.
▫ Rx abdomen: Distribución gas, obstrucción, columna lumbosacra
▫ Enema opaco: Anomalías anatómicas, megacolon (zona transición)
▫ Analítica: Hemograma, bioquímica, urocultivo, tiroideas, ATG y Ionotest
▫ RMN: Patologías intramedulares.
▫ Manometría anorrectal - Biopsia rectal: Sospecha
Hirschsprung.
▫ Evaluación psicológica
Valorar según sospecha
Disminución sensibilidad rectal. Contracción paradójica del E.
Externo.Ausencia de RAI.
Ausencia células ganglionares. Aumento de fibras ACHE
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Manejo del estreñimiento funcional (EF)
•Objetivo▫Restaurar confianza del niño en sí mismo.▫Eliminar impactación fecal.▫Conseguir hábito defecatorio no
doloroso.▫Normalizar dinámica familiar.▫Evitar recidivas.
1.Informar y explicar2.Desimpactar3.Tratamiento mantenimiento
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1. Informar y explicar
• Información sencilla• Problema• Objetivo• Tratamiento
• Confianza• Desmitificar
creencias
Manejo EF
Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf
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6,9 g
1. Informar y explicar
2. Desimpactar▫ Eliminar retención fecal > mantener recto vacío > aumentar
sensibilidad▫ Evitar encopresis▫ Dieta pobre en fibra. Rica en líquidos >> ¡Hay que vaciar!
• Vía oral ▫ Polietilenglicol 3350 con electrolitos (PEG)
1-1,5 g /kg/día (2 tomas) Aumentar dosis cada día.
▫ Aceite Parafina (>2 años) 1-3 ml /kg /día
Manejo EF
3-7 días
12-18 años: Movicol (adultos) Inicio 2 sobres/día. Máximo 8 sobres /día.
13,7 g
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1. Informar y explicar
2. Desimpactar• Vía rectal
▫ Enemas de SSF: 5 ml/kg 2 veces / día. Poco efectivos.
▫ Enemas de fosfato hipertónicos: 3-5 ml/kg/12 horas Sólo > 2 años. Trastornos hidroelectrolíticos: Hiperfosfatemia,
Hipocalcemia... Enema Casen (80, 140 y 250 cc)
▫ Enemas de aceite mineral a altas dosis: 15-20 ml/ año de edad/día (máximo 240 cc) 3 días
Manejo EF
InvasivoPeor toleradosNo adecuado para uso repetido
Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones)Baños antisépticos, pomadas cicatrizantes o con corticoide
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Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20.
Manejo EF
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1. Informar y explicar2. Desimpactar
3. Tratamiento Mantenimiento.▫ Modificaciones dietéticas
Ingesta abundante de líquidos. Evitar ingesta excesiva de lácteos Fibra adecuada (controvertido)
▫ Hábitos higiénicos A partir de los 24 meses. Sentarse tras las comidas (Reflejo gastrocólico) Posición: apoyar pies en el suelo. Refuerzo verbal. Paciencia. Recompensa del esfuerzo
Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas
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1. Informar y explicar2. Desimpactar
3. Tratamiento Mantenimiento.▫ Medicación: Laxantes orales (3-6 meses)▫ Ajustar dosis para conseguir:
1-2 deposiciones/ día; blandas, no dolorosas; vaciado completo.
Suspender tras 2 meses con hábito intestinal regularizado
Reducción progresiva Recaídas si abandono temprano
Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas
LubricantesAceite Mineral Parafina
Osmóticos
PEG+electrolitosLactulosaHidróxido de Magnesio
Estimulantes
Sena (Senósidos)Bisacodilo
No existe dosis exacta ni
ideal
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Lubricantes
Estimulantes
Osmóticos
Lubricantes
Estimulantes
Osmóticos
Aceite Mineral Parafina
PEG con/sin electrolitosLactulosa. LactitiolHidróxido de Magnesio
Sena (Senósidos)Bisacodilo
4000 Casenlax
Emportal (Lactitiol) 0.25 g/kg
Carbonato Mg: Eupeptina
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Nuevos fármacos…
•Tegaserod ▫ Retirado efectos cardiovasculares
•Lubiprostona
•Almivopan
•Prucalopride
Bloquea receptores serotonina 5-HT4
Activa canales Cl tipo 2
Antagonista sintético receptores opiáceos μ
Agonista selectivo receptos 5-HT4
Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121.
Papel Serotonina en tracto gastrointestinal…
No estudios en
niños…
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¿Cuándo derivar?
Fracaso tratamiento
Manejo complejo Sospecha
organicidad
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Conclusión
•Importante motivo consulta.•Mayoría Funcional.•Retención – Defecación dolorosa•Anamnesis y EF suficiente.•Confianza.•Información. Hábitos higiénicos.•Medicación adecuada.
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Y eso es todo…
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Bibliografía1. Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con
polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121.
2. Bautista Casasnovas A, Argüelles Martín F, Peña Quintana L, et al. Recomendaciones para el tratamiento del estreñimiento funcional. An Pediatr 2011;74(1): 51.e1-51.e7.
3. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20.
4. López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.
5. Sánchez Ruiz, F, Gilbert JJ, Bedate CakderónP, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría. Madrid; Ergón; 2010 p53-65. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf
6. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74.
7. Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014.
1. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf
2. Guía para médicos: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Estrenimiento-Funcional-Norgine_Guia%20para%20Pediatras.pdf