estrategias y diseños básicos de investigación aplicada en la epidemiología moderna (primera...
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Estrategias y Diseños Básicos de Investigación Aplicada en la
Epidemiología Moderna (Primera parte).
Universidad VeracruzanaINSTITUTO DE SALUD PÚBLICADiplomado “Tópicos Selectos en Salud Pública”Modulo I. Racionalidad Epidemiológica (2/ MAYO/ 2006).Sesión No. 3Responsable: Dr. Mauricio Fidel Mendoza González.
Introducción:
Desde donde partimos para identificar a la investigación epidemiológica como un
elemento imprescindible en la práctica de los servicios de salud . . .
John Snow
2006Hipócrates
Para conocer la enfermedad es necesario estudiar al hombre en su estado normal y en relación con el medio en que vive, e investigar, al mismo tiempo, las causas que han perturbado el equilibrio entre el hombre y ese medio ambiente . . .
Galeno
Epidemiología
Campo de Construcción
ENFERMEDAD
FRECUENCIA
DISTRIBUCIÓN
DE
TE
RM
INA
NT
ES
II Guerra Mundial
Epidemiología
Campo en Reconstrucción
DINAMICA SALUD
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
ORDEN METODOLÓGICO
INT
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NC
IÓN
Introducción Epidemiología: Historia / Campo en reconstrucción
Introducción Epidemiología: Historia / Campo en reconstrucción
• Etiología – Causas – Factores de Riesgo [diagnóstico];
• Criterios de Extensión de las Enfermedades;
• Historia Natural de la Enfermedad y factores Pronósticos (predictiva);
• Evaluación de medidas preventivas y terapéuticas;
• Proveer bases para el desarrollo de políticas en salud y políticas públicas.
• Elementos de orden estratégico para los servicios de salud;
• Planificación, programación, organización y administración en los diferentes niveles sanitarios;
• Implantación de procesos de descentralización política y desconcentración administrativa
• Gestión para la ejecución de planes y programas en el ámbito local.
Eje Acción
Investigación Epidemiológica
Criterios de comprensión . . .
Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.
Desarrolla investigación con perspectiva poblacional.
Investigación de la epidemiología desde una perspectiva poblacional.
Distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales;
Distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad; Distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la
salud; Formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y
de sus riesgos, y Modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender
todos estos eventos. Para su operación, la epidemiología combina principios y
conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.
Fases del Razonamiento Epidemiológico
1. Sospecha de la posible influencia de un factor causal,
2. Formulación de una hipótesis específica,
3. Prueba de la hipótesis mediante un estudio epidemiológico,
4. Colección sistemática y análisis de datos para buscar asociación (estadística), y
5. Juicio critico (de valor) para determinar la posible relación causa-efecto entre exposición y enfermedad.
Introducción Epidemiología: Historia / Campo en reconstrucción
Cambio Enfoque
Paradigma Salud
Salud Enfermedad
individual y colectiva Condición probable
PREVENCIÓN ENFERMEDAD
FOMENTO DE LA SALUD RESTAURACIÓN
Epidemiología Clínica
Epidemiología Médica
Epidemiología Molecular
Epidemiología Social
Epidemiología Ambiental
Ejemplo de contribución de la epidemiología en la investigación Clínica
“ . . .la Medicina Basada en Evidencias (MBE) es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clínicas) en individuos enfermos; practicar MBE significa integrar en la maestría clínica individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir de la exploración sistemática (de la literatura)".
D. Sackett
Objetivo de usar la evidencia clínica
Promover la prestación de atención basada en la mejor evidencia disponible
Incentivar a los proveedores de salud a que desarrollen habilidades que les permitan recolectar, evaluar e incorporar evidencia en la práctica clínica diaria
Para poder lograr eso, los proveedores de salud deben comprender y evaluar intelectualmente los nuevos datos de la investigación clínica a medida que estén disponibles
En un mundo ideal
Se sabría cual es la atención más eficaz para cada condición . . .
Cada profesional de salud sabría cual es la atención más eficaz para cada paciente. . .
Cada profesional de salud prestaría la atención más eficaz de la que tuviera conocimientos . . .
En un mundo real
Gran parte de lo que debería conocerse se ignora. . .
Gran parte de lo que se conoce no está al alcance de la mayoría de los profesionales de salud. . .
Con frecuencia, los profesionales de salud no prestan la forma de atención que ellos conocen como la más eficaz. . .
La medicina basada en la evidencia es el uso sistemático, científico y
explícito de la mejor evidencia actual para tomar decisiones con respecto a
la atención prestada a pacientes individuales. . .
ICA = investigaciones controladas aleatorizadas
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
Intervenciones
1a Revisión sistemática de ICA A
1b ICA individual
2a Revisión sistemática de estudios de cohortes
2b Estudio de cohortes individual
3a Revisión sistemática de estudios de casos-controles
B
3b Estudio de casos-controles individual
3c Estudios transversales analíticos
3d Estudios transversales observacionales
C 4 Serie de casos
D 5 Opinión experta sin una evaluación crítica explícita o basada en fisiología o investigaciones de laboratorio
Niveles de evidencia y grados de recomendaciones en la MBE, basado en
criterios de investigación.
Introducción a la Investigación Epidemiológica:
La primera pregunta
¿qué es investigar?
Introducción a la Investigación Epidemiológica:
La segunda pregunta
¿cuáles son los pasos para la investigación?
Pasos para la Investigación . . .
1. Identificación del problema2. Revisión de bibliografía3. Especificación de la(s) pregunta(s) y el/los objetivo/s de la investigación4. Diseño y metodología del estudio de investigación5. Revisión de evidencia/datos existentes6. Recolección de datos7. Procesamiento de datos8. Análisis de datos9. Redacción del informe10. Uso de los resultados de investigación:11. Diseminación/feedback a los/las encuestados/as12. Aplicación al diseño de políticas y/o la intervención
– Fuente: Diseños de estudios de Varkevisser C. M. et al. Diseño y realización de proyectos de investigación sobre sistemas de salud. International Development Research Centre Canada. Serie de Capacitación en Investigación sobre Sistemas de Salud, vol. 2, parte 1. Ottawa, IDRC, 1991.
Fábula: “El caballito de Mar"
Había una vez un caballito de mar que tomó sus siete monedas de oro y partió al galope a encontrar su fortuna. No había llegado muy lejos, cuando se encontró con una anguila, que le dijo:
"Psst. ¡Eh, amigo! ¿Adónde vas?".
"Estoy yendo en busca de mi fortuna", contestó el caballito de mar orgullosamente.
"Estás de suerte", dijo la anguila. "Por cuatro de las siete monedas puedes tener esta veloz aleta, y entonces podrás llegar allí mucho más rápido".
"¡Oh!, eso es elegantísimo", dijo el caballito de mar. Pagó el dinero, se puso la aleta, y se deslizó al doble de velocidad.
Enseguida se cruzó con una esponja, que le dijo: "Psst. ¡Eh, amigo! ¿Adónde vas?"
"Estoy yendo en busca de mi fortuna", contestó el caballito de mar.
"Estás de suerte", dijo la esponja. "Por una pequeña suma te daré esta patineta propulsada a chorro para que seas capaz de viajar mucho más rápido".
Así, el caballito de mar compró la patineta con el dinero que le quedaba y se fue zumbando en el mar, cinco veces más rápido.
Muy pronto se encontró con un tiburón, que le dijo: "Psst. ¡Eh, amigo! ¿Adónde vas?"
"Estoy yendo en busca de mi fortuna", contestó el caballito de mar.
"Estás de suerte. Si tomas este atajo", dijo el tiburón, señalando su boca abierta, "te ahorrarás un montón de tiempo".
"¡Oh, gracias!", dijo el caballito de mar, y se deslizó hacia el interior del tiburón, y nunca volvieron a verlo.
MORALEJA . . .
La moraleja de esta fábula es:
. . . si usted no está seguro/a de hacia dónde va, es posible
que termine en alguna otra parte. . .
Introducción a la Investigación Epidemiológica:
La tercera pregunta (ejercicio grupal)
En un Centro de Salud Rural, los médicos han notado que está aumentando el número de mujeres
embarazadas con infecciones de vías urinarias
(IVU) . . . ¿Y ellos quisieran saber por que?
¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?
¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU?
¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado?
¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?
¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?
¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU?
¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado?
¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?
¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?
¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU?
¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado?
¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?
¿Cuál es(son) la(s) pregunta(s) de investigación que nos podríamos hacer?
¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU?
¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado?
¿Existen diferencias al respecto entre grupos de mujeres, por ejemplo por características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y por clase social, etnia y lugar de residencia?
¿Qué tipo de evidencia daría respuesta a estas preguntas? El tipo de evidencia que dará
respuesta a estas preguntas quizá podría incluir: el número de mujeres que se presentan con síntomas de IVU en
este centro de salud cada mes, empezando con la información actual y retrocediendo varios meses (en lo posible, 1, 2 o 5 años)
el comportamiento de búsqueda de atención de salud de mujeres con IVU –observando episodios tanto presentes como pasados de IVU–
las razones para cambios en el comportamiento de búsqueda de atención de salud (en caso de ser relevante)
podría ser importante buscar datos sobre diferentes grupos de mujeres: por ejemplo según características demográficas tales como edad, estado civil y paridad; y según clase social, etnia y lugar de residencia.
Que evidencia responde a las preguntas de investigación planteadas . . .
La primera pregunta podría responderse con evidencia existente –datos de los registros del centro de salud–. ¿Cuál es la magnitud del aumento en el número de mujeres que se
presentan con síntomas de IVU? Que se necesita para responder la segunda pregunta
¿A qué se debe este aumento? ¿Es debido a que ahora las mujeres están asistiendo a este centro de salud (a diferencia de no buscar atención médica o buscar atención médica tradicional) o a que la incidencia y prevalencia de IVU han aumentado?
Entonces quizá podríamos asumir que un diseño de investigación está basado en . . . el estado del conocimiento existente sobre el problema el tipo de preguntas de investigación.
Una primera aproximación comprensiva. . .
Estrategias y Diseños Básicos de Investigación Aplicada en la
Epidemiología Moderna (Segunda parte).
Universidad VeracruzanaINSTITUTO DE SALUD PÚBLICADiplomado “Tópicos Selectos en Salud Pública”Modulo I. Racionalidad Epidemiológica (2/ MAYO/ 2006).Sesión No. 3Responsable: Dr. Mauricio Fidel Mendoza González.
Índice de presentación
Introducción
Paradigmas de la investigación
Clasificación de Diseños
Criterios de Abordaje a los Diseños de Investigación Epidemiológica
Modelos de los Diferentes Estudios
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Elementos Básicos de la Práctica Epidemiológica
1. Planeación, Programación, Organización y Administración de los Servicios de Salud.
2. Vigilancia Epidemiológica. Identificación estratégica. Diagnóstico y medición de necesidades. Coordinación de actividades estratégicas.
3. Actividades de Relación con otras disciplinas.4. Investigación.
Evaluativa. Tecnológica. Causal.
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Objetivos de la Investigación Epidemiológica
Describir la distribución de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas.
Contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan o influyen en estas condiciones.
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Criterios estratégicos para desarrollar estudios epidemiológicos.
1o Efectuar comparaciones de las frecuencias de enfermedad entre individuos con diversos grados de exposición (expuestos y no expuestos) o en diferente condición de resultado a la enfermedad.
2o Se deberán establecer consideración sobre el efecto de otros factores que puedan afectar la comparación (modificadores de efecto y/o confusores).
Epidemiología Descriptiva
Epidemiología Analítica
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¿ Como diseñar y conducir estudios para dilucidar la etiología y los factores de riesgo de la enfermedad que afecta a
poblaciones humanas ?
Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisión suficiente)
SaludTiempo
Que se sustenten en criterios de comprensión causal adecuados
Que permitan establecer medidas de prevención de alto impacto
Resultados
Inicio de la Enfermedad
Síntomas DiagnósticoTratamiento
Curación
Incapacidad
Control
Muerte
¿ Que elementos espero satisfacer, al conducir un estudio epidemiológico en una poblaciones ?
Búsqueda de
atención
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Un hombre joven que sufre un infarto al miocardio, se podría
preguntar . . .
¿ Como puedo prevenir tener un segundo infarto ?
¿ Alguno de mis hijos también tendrá alto riego para sufrir un
infarto siendo joven ?
¿ En caso de que así sea, que debo hacer para reducir ese riesgo ?
Una mujer quien tiene un hijo con una malformación congénita, se
podría preguntar . . .
¿ Por que me sucedió esto a mí ?
¿ Fue por algún suceso ocurrido durante el embarazo ?
¿ Si me embarazo nuevamente que posibilidades tengo de tener un hijo con malformaciones congénitas ?
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Cuando un médico aborda a un paciente con una enfermedad
cualquiera, se podría preguntar . . .
¿ Que factores pueden estar relacionados con el desarrollo de la
enfermedad ?
¿ Que observaciones pueden traducirse hacia las posibles explicaciones causales de la
enfermedad ?
Diseños de Investigación Epidemiológica (Rothman)
Estudios ExperimentalesEnsayos ClínicosEnsayos de CampoEnsayos Comunitarios de Intervención
Estudios No ExperimentalesEstudios de CohorteEstudios de Casos y ControlesEstudios TransversalesMortalidad ProporcionalEcológicos
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Estrategias de Diseño en Estudios Epidemiológicos (Hennekenns)
Estudios de Correlación
Poblaciones
Estudios Transversales
Series de caso
Reportes de Caso
Individuales
Estudios Descriptivos
Prospectivos Retrospectivos
Estudios de Cohorte
Casos y Controles
Observacionales
Ensayos Clínicos
Estudios de Intervención
Estudios Analíticos
Estrategias de Diseño Epidemiológico
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Criterios de Diseño para Estudios Observacionales
a) Selección de los Sujetos. Restricción.- de la elegibilidad de los sujetos
potenciales mediante la exclusión de algunas personas de acuerdo a los valores de una o mas variables.1. Completa. Requerimientos de elegibilidad uniforme para
todos los sujetos potenciales.
2. Parcial. La elegibilidad de los sujetos potenciales en el grupo de comparación depende de las observaciones de ciertas variables en el grupo índice (ejem. Pareamiento).
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Criterios de Diseño para Estudios Observacionales
b) Muestreo Aleatorio (probabilistico). Cada sujeto potencial en la población fuente tiene
una probabilidad conocida de ser incluído en el estudio.
c) Estratificación. Selección independiente de los sujetos de una o
mas categorias mutuamente excluyentes o estratos de la población fuente.
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Métodos de Observación–Aproximación
TIPO DE POBLACIÓN DE ESTUDIO.
1.TRANSVERSAL. Un grupo único de observaciones de una población en un punto en el tiempo.
2.LONGITUDINAL. Al menos dos grupos de observaciones o el monitoreo contínuo de una población a través del tiempo.
– Cohorte Fija.– Cohorte Dinámica.
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Definición y Medición del Estado de Enfermedad
Incidencia.- Tiene que ver con los casos nuevos de una enfermedad durante un periodo dado.
Prevalencia.- Tiene que ver con los casos existentes de una enfermedad en un punto (o periodo) en el tiempo.
Mortalidad.- Tiene que ver con las muertes debidas a una o mas causas durante un periodo dado.
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Direccionalidad de las Observaciones
Es la relación temporal entre nuestras observaciones del estado de exposición y nuestras observaciones del estado de enfermedad.1.Hacia delante. Se inicia con observaciones en el estado de
exposición con subsecuentes observaciones de un cambio en el estado de enfermedad.
2.Hacia atrás. Se inicia con observaciones del estado de enfermedad para después investigar el estado de exposición previo.
3.No direccional. El estado de exposición y enfermedad son observados simultaneamente (involucra prevalencia).
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Temporalidad
Relación cronológica entre el inicio del estudio (la recolección de los datos) y la ocurrencia de la exposición y/o enfermedad.a) Prospectiva. Tanto la exposición como la
enfermedad ocurren después del inicio del estudio.
b) Retrospectiva. Tanto la exposición como la enfermedad ocurren antes del inicio del estudio.
c) Ambispectiva. Son los estudios que incluyen tanto datos prospectivos como retrospectivos.
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n Estudio de casos y Controles
Exposición Enfermedad
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Estudios de Cohorte Prospectiva
Exposición Enfermedad?
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Estudios de Cohorte Retrospectiva
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= Present = Absent= To be determinet= Investigator at beginning of study
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Basis on wich group are selected at beginning of study
Estrategias y Diseños Básicos de Investigación Aplicada en la
Epidemiología Moderna (Tercera parte).
Universidad VeracruzanaINSTITUTO DE SALUD PÚBLICADiplomado “Tópicos Selectos en Salud Pública”Modulo I. Racionalidad Epidemiológica (2/ MAYO/ 2006).Sesión No. 3Responsable: Dr. Mauricio Fidel Mendoza González.
Clasificación Operativa
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Tipo de Asignación No. Observaciones Criterios de selección Temporalidad UnidadEstduio de la Exposición por Individuo de la población en de
estudio AnálisisECA Aleatoria Longitudinal Ninguno Prospectivo Ind.
PsEx Por Conveniencia Longitudinal Ninguno Prospectivo Ind.
Coh Fuera de control del Longitudinal Exposición ProspectivoIndInvestigador o Retrospectivo
C y C Fuera de control del Longitudinal Evento Prospectivo Ind.Investigador o Transversal o Retrospectivo
EE Fuera de control del Transversal Ninguno Retrospectivo Ind.Investigador
E Fuera de control del Transversal Ninguno Retrospectivo Pob.Investigador o Longitudinal
ECA =Ensayo Clínico Aleatorizado PsEx = Pseudo Experimental Coh = CohorteCyC =Casos y Controles EE =Estudio de Encuesta E =Ecológico o de conglomerados
Fuente: Hernández AM. Et al. Diseños de Estudios Epidemiológicos. Salud Püblica Mex. 2000;42:144-54
Ensayo Clínico Aleatorizado
Aleatorización
Población blanco
Autoselección
Población de estudio
No elegibles
No participantes
Selección aleatorizada
Inicia estudioInicia estudio
Grupo expuestoGrupo expuesto
Grupo no expuestoGrupo no expuesto
EventosTiempo Persona
EventosTiempo Persona
Se pueden estimarmedidas de incidenciadirectamente
Tiempo de seguimientoMo
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Cohorte prospectiva
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Casos y Controles
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Transversal o de Encuesta
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