UNAMFacultad de Medicina

Hospital Juárez de México.

CIRUGÍA II

EQUIPO 2Ángeles Lugo ViridianaBautista Martínez LourdesFierros Palacios RicardoOjeda Ramos Diana JazmínSierra Reyes Cecilia

MÁS COMUNES:

Dolor Pérdida ponderal Saciedad temprana Anorexia

OTRAS MOLESTIAS FRECUENTES:

Náuseas Vómito Distensión abdominal Anemia

Ninguno de estos síntomas es específico

Varios de estos síntomas: Causas más frecuentes:

DOLOR EPIGÁSTRICO QUE SE EXACERBA AL COMER

DOLOR EPIGÁSTRICO QUE SE EXACERBA AL COMER

Úlcera gástrica “benigna”

Úlcera gástrica “benigna”

Tumor gástricoTumor

gástrico

Px evita comer“Sitofobia”

Px evita comer“Sitofobia” Pérdida de pesoPérdida de peso

Rápida10% peso corporal en pocas semanas

Rápida10% peso corporal en pocas semanas

InflamaciónInflamación

Tumores gástricos

↓Distensibilidad gástrica

Saciedad temprana

Utilidad: Dx de perforación gástrica (por úlcera, tumor o

traumatismo): AIRE LIBRE EN CAVIDAD Visualizar Bezoares grandes Cavidad gástrica grande y llena de aire o líquido:

▪ Vaciamiento gástrico anormal por tumores, úlceras o alteraciones de la motilidad

No requiere sedación Algunas anomalías anatómicas de

diagnostican con mayor facilidad que con EGD:

BENIGNAS MALIGNAS

Casi todos los casos de enfermedad gástrica significativa se diagnostican

sin recurrir a estos estudios complejos

No obstante, en casi todos lo pacientes con tumores gástricos malignos, uno u otro

deben formar parte del estudio para determinar la estadificación

Valoración de lesiones:

Valora:

Paciente masculino de 45 años de edad y de antecedentes de tabaquismo hace 25 años con ingesta de 30 cigarros por día. Presenta un dolor quemante, intenso en el epigastrio que comienza después de comer y se alivia si vuelve a comer. Sus deposiciones son normales. Ha presentado nausea postprandial

Al examen físico se encuentra en buen estado sin pérdida de peso.

Se le realiza una serie gastroduodenal que reporta una deformación de los pliegues a nivel del antro y un marcado reflujo duodenal. Además se indicó una endoscopia esofagogástrica que demostró una ulcera y una toma para infección por Helicobacter pylori.

Se indico tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, dieta y antiácidos.

La úlcera se define como una brecha en la mucosa del tracto alimentario que se extiende a través de la submucosa o a mayor profundidad.

Su mayor prevalencia se da en duodeno y estómago.

Diferente de la erosión que sólo se mantiene dentro de la mucosa pero sin brecha de la muscular de la mucosa.

En pacientes jóvenes con dispepsia o dolor epigástrico puede ser apropiado iniciar el tratamiento empírico para enfermedad ulcerosa péptica sin pruebas confirmadoras.

En todos los individuos mayores de 45 años con los síntomas anteriores debe efectuarse una endoscopia alta y en todos los enfermos, al margen de su edad, debe llevarse a cabo este estudio si se presenta cualquier síntoma alarmante

Puede ser útil un buen estudio radiológico GI alto con doble contraste.

En todas las úlceras gástricas deben tomarse de forma adecuada biopsias y en cualquier sitio de gastritis para descartar Helicobacter y solicitar valoración histológica. Pueden estar indicadas pruebas adicionales para Helicobacter.

Cráter bien definido con pliegues mucosos radiantes que se originan en el borde de la úlcera

Las tres complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica, en orden decreciente de frecuencia

a) Hemorragiab) perforación c) obstrucción

Que en la actualidad dan lugar a la mayor parte de operaciones que se practican por enfermedad

ulcerosa péptica y, en esencia, a toda la mortalidad

Procedimiento seguro con mínimos efectos secundarios, se secciona la inervación vagal de los 2/3 proximales del estómago, se preserva la del antro y el píloro.Reduce la secreción total de ácido gástrico en 65-75%

Vagotomía y drenaje

-Vagotomía troncal con piloroplastia o gastroyeyunostomía son los procedimientos de vagotomía y drenaje paradigmáticos, se desnerva el mecanismo antropilórico y en consecuencia se requiere procedimientos para derivar el píloro ya que se puede presentar estasis gástrica.-Vagotomía y antrectomía tiene una tasa en extremo baja de recurrencia, siendo su desventaja una mortalidad un poco mas elevada.

La elección del procedimiento depende de:Tipo de úlceraIndicación para la operaciónEstado del pacienteFactores intraabdominalesEstado de Helicobacter pylori Terapéutica previa

Ligadura con sutura del vaso sangranteLigadura con sutura y operación no resectiva del vaso sangranteResección gástrica

Indicaciones para resección de úlcera hemorrágica:Sangrado masivoNecesidad de transfusión mayor de 4-6 unidades.

Segunda complicación más común.

Las opciones terapéuticas son cierre simple con parche, cierre con parche y cierre con parche y vagotomía con drenaje.

Úlcera gástrica perforada tiene más mortalidad que la duodenal (10-40%).

Todas las úlceras gástricas perforadas se tratan mejor mediante resección gástrica.

Complicación menos común.

Dilatación endoscópica con globo suele mejorar de manera temporal los síntomas de obstrucción pero al final muchos pacientes fracasan y requieren operación.

Tratados con vagotomía y antrectomía o vagotomía y drenaje.

Se debe a la falta de control de la secreción de gran cantidad de gastrina causada por un tumor pancreático o duodenal de tipo

neuroendocrino.

La incidencia de ZES oscila entre 0.1 y 1% de los individuos que presentan úlcera péptica.

Úlcera pépticaDiarreaDolor epigástrico

*Se define simplemente como la inflamación de la mucosa gástrica.

Se trata de un diagnóstico histológico.Si es agudo hay infiltración de neutrófilos pero si es crónico existe la presencia de linfocitos y/o células plasmáticas, metaplasia intestinal y atrofia asociada.

Asociada a: AINE Consumo excesivo de alcohol Tabaquismo intenso Tx con fármacos antineoplásicos Uremia Infecciones sistémicas

Cuadro clínico: Dolor epigástrico variable, náuseas, vómitos,

hemorragias francas, hematemesis.

Presencia de cambios inflamatorios mucosos crónicos, que pueden conllevar atrofia mucosa y metaplasia intestinal, generalmente en ausencia de erosiones.

*Los cambios epiteliales se pueden volver displasicos y favorecer el

desarrollo de carcinoma.

1. Adenocarcinoma2. Linfoma 3. Tumor maligno del

estroma gástrico

H>MFactores de riesgo:•Antecedentes familiares,•Dieta (rica en grasas, sal, ahumados, nitratos-nitritos acción dada por bacterias)•Poliposis familiar•Adenomas gástricos•Infección por Helicobacter pylori•Gastrectomía•Depleción de p53 y sobreexpresión de COX2, cadherina E.

MACROSCOPICO:•POLIPOIDE•VEGETANTE•ULCERATIVO•ESCIRROSODISTRIBUCIÓN:•40% DISTAL•30% MEDIO•30% PROXIMAL

OMS CLASIFICACIÓN DE LAUREN: TIPO INTESTINAL

(53%), DIFUSO (33%), NO CLASIFICADO (14%) CLASIFICACIÓN DE MING: EXPANSIVO (67%) E

INFILTRANTE (33%) TNM

OMS CLASIFICACIÓN

ADENOCARCINOMA • PAPILAR• TUBULAR• MUCINOSO• CELULAS EN ANILLO DE SELLO

CARCINOMA ADENOESCAMOSO

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS

CARCINOMA SIN DIFERENCIAR

OTROS

CANCER GASTRICO TEMPRANO.Se limita a la mucosa y submucosa.10% de los canceres gástricos tempranos tienen metástasis a ganglios.70% son bien diferenciados y 30% poco diferenciados.Tasa curación 95%.

PERDIDA DE PESO, SACIEDAD TEMPRANA, DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VOMITO, DISTENSION ABDOMINAL, LINFADENOPATÍAS CERVICALES, SUBCLAVICULARES Y AXILARES.

LA EDOSCOPIA GI SUPERIOR Y BIOPSIA SON EL ESTANDAR DE ORO.

ESTADIFICACION PREOPERATORIA POR CT ABDOMINAL Y PELVIS

RASTREO POR PET

QX. (objetivo resecar todo el tumor) + linfadenectomía adecuada con márgenes amplios mayores a 5cm.

Gastrectomía radical. Reconstrucción casi

siempre en gastroyeyunostomía tipo Billroth II o Y de Roux.

Mortalidad 2-5%.

Ganglios linfáticos:D1: grupos 3 al 6D2: grupos 1, 2, 7, 8 y 11D3: 9, 10 y 12

5-fluorouracilo y acido folínico y radiación 4500 cGy

Cáncer gástrico temprano: resección endoscópica (<3cm)

Mas del 95% son no HodgkingSon de células BMALT por gastritis crónicaBajo grado y alto grado.

Surgen de las células intersticiales de Cajal.Mutación del gen c-Kit (tirosin-cinasa sobreexpresión) Los de células del epitelio y células en huso.Imitanib mesilato

Subtotal Total Radical

A. GastroduodenostomíaB. Gastroyeyunostromía

Y de Roux

LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA

SUBTOTAL