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Prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud

Unidad IV: Esterilización, desinfección y aislamientos Docente: Constanza López Pérez

Esterilización, desinfección y aislamientos

Concepto de esterilización

La esterilización es el proceso mediante el cual se elimina toda forma de vida microbiana, es decir a todo microorganismo existente, incluyendo esporas microbianas mediante métodos físicos (calor seco, vapor), químicos (líquidos o gaseosos), fisicoquímico (como los que combinan gases químicos y vapores a baja temperatura) o plasma (peróxido de hidrogeno). Para que los procesos anteriormente nombrados se cumplan, se requieren ciertas condiciones medioambientales y etapas para que se cumpla cada proceso. Estas etapas, que se realizan en forma meticulosa son; recepción de material usado o no estéril, clasificación, lavado, secado, inspección, preparación, empaque, exposición al método de esterilización o de desinfección de alto nivel (DAN), almacenamiento y distribución. A estas etapas se agrega posteriormente la correcta manipulación del artículo en el punto de atención de forma que no se contamine antes de usarlo mediante la técnica aséptica. Los métodos físicos y químicos para eliminar los microorganismos, ya sea en instrumental quirúrgico, insumos o equipos son una herramienta para reducir el riesgo de infecciones. Existen diversas opciones para la eliminación de microorganismos las que se van a seleccionar utilizando una serie de criterios: Resistencia de los microorganismos: Las condiciones y características de cada microorganismo influyen en un buen resultado y eficacia de cada proceso. Los microorganismos tienen ciertas características; tales como su estructura, capacidad de formar esporas, existencia de ciertos componentes en la pared celular o el grosor de ésta. De acuerdo a cada resistencia de cada microorganismo en particular, los agentes infecciosos se ordenan de mayor a menor resistencia a los procesos de esterilización que son sometidos, de la siguiente manera; priones, esporas bacterianas, micobacterias, esporas de hongos, virus pequeños, hongos formas vegetativas, bacterias vegetativas, virus medianos. (Imagen 1).



Imagen 1 Resistencia de microorganismos a procesos de esterilización y desinfección

Evaluación del riesgo de infección propio del procedimiento: cada procedimiento al que es sometido un paciente tiene diferentes riesgos de infección, los cuales se asocian a factores tales como la capacidad de defensa del tejido con el que entra en contacto, la carga microbiana del instrumento, factores propios de los agentes y las consecuencias en morbilidad o mortalidad que puede resultar de la infección. El método de clasificación tradicional aún vigente es la clasificación de spaulding, que consiste en catalogar los artículos en tres categorías de acuerdo al riesgo de producir una infección. Factores que influyen en el método de esterilización: Existen distintos factores que pueden determinar la eficacia de los métodos utilizados tales como presencia de materia orgánica en los materiales procesados, ya que una vez que se utilizan, por ejemplo en un servicio de cirugía tras realizar una curación de una herida, se debe hacer un lavado del riñón utilizado, antes de enviarlo a esterilizar para que no queda materia orgánica en él, además hay otros factores como; el tiempo de exposición al método de esterilización, penetración del agente esterilizador en las envolturas del material a esterilizar, pH, conductividad del agua y temperatura, entre otros.



Clasificación de spaulding Earle H. Spaulding fue el creador de este método de clasificación, el cual se ha mantenido con el paso del tiempo y ha sido utilizado con éxito por los profesionales encargados de la esterilización y desinfección. Esta clasificación lo que hace es organizar de alguna manera los materiales y elementos que son necesarios para la atención de cada paciente, por lo cual clasificó en 3 categorías en relación al riesgo de generar una infección. Según la clasificación de spaulding, el instrumental crítico y semicrítico será esterilizado y excepcionalmente en aquellos casos en los cuales el semicrítico no sea compatible con ningún método de esterilización, se optara por DAN (desinfección de alto nivel). En ocasiones, los procedimientos clínicos de los materiales e instrumentos que se habían planificado como semicriticos cambian las circunstancias de la atención y pasan durante el procedimiento a ser críticos. Como no se puede predecir siempre cuando un artículo semicrítico cambiará a crítico por entrar en contacto con sangre, tejidos o cavidades estériles, o incluso, porque entran en contacto con otros instrumentos contaminados (por ejemplo; endoscopios, artículos de atención dental), se optara por procesar estos dispositivos considerando el mayor riesgo, es decir, con esterilización. (Tabla 1). Tabla 1 Clasificación de spaulding CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN EJEMPLOS NIVEL DE

ELIMINACIÓN CRÍTICOS Material que ingresa

o entra en contacto con cavidades o tejidos normalmente estériles o con el sistema vascular.

Instrumental quirúrgico, catéteres vasculares, implantes, agujas, piezas de mano odontológica, accesorios endoscópicos, espéculos nasales

Esterilización

SEMICRÍTICOS Material que entra en contacto con mucosas o piel no intacta

Bolsa de ventilación manual, endoscopios, cánulas endotraqueales, laringoscopios, rectoscopio

Esterilización o al menos Desinfección de alta nivel



NO CRÍTICOS Material que entra

en contacto con piel indemne

Artículos de oxigenoterapia no invasiva, termómetros, esfigmomanómetros, cama del paciente, chatas

Limpieza y Desinfección de nivel intermedio o bajo

Clasificación de spaulding - Fibra óptica flexible: semicritico. - Fibra óptica rígida: critico - Instrumental: critico.

Desinfección La desinfección es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de las formas vegetativas, pero no así las esporas bacterianas. Son agentes químicos usados para el proceso de la desinfección.

Tipos de desinfección:

1. Desinfección de Alto Nivel La desinfección de alto nivel elimina todos los microorganismos incluyendo los virus resistentes y mycobacterium tuberculosis, un ejemplo de un desinfectante de alto nivel es el desinfectante Glutaraldehido; este es un compuesto químico de



la familia de los aldehídos. Se usa en equipos médicos y odontológicos.

Imagen 1 Desinfectante glutaraldehído

Glutaldehído Es una solución acida (ph2, 5), para que tenga propiedades de DAN, debe ser activada (alcalinizada) mediante el uso de agentes que aumente el pH de solución 7,5 y 8,5, concentración 2% y la mínima para su uso es de 1 a un 5%, duración de 14 días una vez activada, inmersión del artículo es de 20 minutos.



Etapas del DAN:



Lavado de los artículos: - Materia orgánica interfiere en la acción de glutaraldehido. - Lavado prolijo con agua corriente - Uso de detergentes enzimáticos y escobillado - Lavar superficies internas y externas (veces que sea necesaria) - Lavar, enjuagar con agua corriente, secado con compresas y aire comprimido.

Contenedores: - Deben estar tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el

ambiente. - Rotulación fecha de activación de inicio y término de la solución (vigente). - Pueden ser de plástico con tapa y de uso exclusivo.

Protección del operador: - Barreras protectoras (guantes, delantal manga larga, antiparras, mascarilla) - Ambiente ventilado - Mantener contenedor cerrado - No usar en superficies ambientales - Nivel ambiental 0,2 ppm - Personal entrenado, capacitado, prolijo, responsable Enjuague: - Manipulación con técnica aséptica. - Enjuague minucioso con agua estéril



Secado y almacenamiento:

Exterior: compresa estéril Secado

Interior: aire filtrado Almacenamiento Mueble cerrado

Libre de polvo Cubierta estéril

2. Desinfección de Nivel Intermedio La desinfección de nivel intermedio elimina formas vegetativas de bacterias, hongos y virus pero no todos los virus de tamaño pequeño, no elimina mycobacterium tuberculosis. Ej: Alcohol etílico o isopropilico (70-90%) y Cloro. 3. Desinfección de Bajo Nivel La desinfección de bajo nivel elimina bacterias patógenas, no destruye todas las formas vegetativas de las bacterias destruye algunos hongos. No elimina Mycobacterium Tuberculosis. Ej: amonios cuaternarios. Nunca olvidar: Lo que no se puede lavar, tampoco se puede esterilizar, ni desinfectar. Control de calidad: - Indicadores químicos para medir la concentración del glutaraldehido. - No debe ser menos de 1,5% (viraje). - Eliminar solución cumplido su tiempo de actividad.

Aislamientos



Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) corresponden a todo proceso infeccioso general o localizado que ocurre como consecuencia de la atención de salud y que no estaba presente ni incubándose al momento de hospitalizarse. La medida más costo efectiva y con mayor evidencia médica en prevención de estas es la higiene de manos pero su adherencia no supera el 30-40%. El uso de las precauciones estándar se utilizan siempre, independiente del diagnóstico, y se presume una enfermedad infecciosa o epidemiológicamente importante siempre que se desconozca el diagnóstico. Adicional a las precauciones estándar, se encuentran las precauciones adicionales o aislamientos, la cual se aplica de acuerdo a la vía de transmisión del agente causal; de contacto, gota o aéreo. Elementos de aislamientos:

Aislamiento en gota:



Las gotas son > 5 micrones y son impulsadas a corta distancia a través del aire por la tos, estornudo, al hablar o durante ciertos procedimientos (Aspiración de secreciones). Estas gotas se desplazan sólo hasta un metro, y luego caen; no permanecen en suspensión. La transmisión involucra la presencia de gotitas a la nariz del huésped.

Aislamiento de aire, aéreo o respiratorio: La diseminación se produce por medio de muchas gotitas evaporadas que dejan un núcleo o partículas residuales de 5 micrones (Pflüger) o < y que pueden permanecer suspendidas en el aire por largo tiempo. Pueden desplazarse incluso fuera de la pieza. Indicaciones: ✓ Sarampión ✓ Varicela ✓ Tuberculosis entre otras

- Pieza individual OBLIGATORIA, con acceso de doble puerta (idealmente con presión negativa)



- Mascarilla quirúrgica, colocar antes entrar y sacársela después de salir de la

habitación - Mascarilla N° 95 (alta eficiencia) si se trata de TBC pulmonar bacilifera o

sospecha de SAARS - Equipos e insumos individuales - Aseo de la unidad diario y terminal - Minimizar los traslados del paciente fuera de su unidad y si se realiza usar

mascarilla N° 95 y coordinar el traslado - Registro en ficha clínica de las precauciones Aislamiento de contacto: Es la vía más frecuente de transmisión de MO en los hospitales, en especial en Pediatría. Puede ser a través de: - Contacto directo si la superficie corporal colonizada o infectada se pone en

contacto con la superficie del huésped susceptible. - Contacto indirecto si la transferencia de microorganismos ocurre cuando el

huésped susceptible entra en contacto con un objeto, generalmente inanimado, contaminado; por ej. fonendoscopio, otoscopio, juguetes, chupetes, etc.

Indicaciones:

Medidas de aislamientos:



- Pieza individual preferentemente o aislamiento de cohorte - Higiene de manos, uso de delantal en contacto con el paciente o materiales - Uso de guantes - Transporte limitado: asegurándose de minimizar los riesgos - Aseo concurrente y terminal al alta incluye frazadas - Desinfección o esterilización de equipos

Propiedades de un antiséptico y tipos de antisépticos Los antisépticos se definen como agentes químicos biocida, usados para la piel y otros tejidos vivos a fin de inhibir o eliminar los microorganismos. Son menos tóxicos que los desinfectantes que son germicidas para superficies inanimadas. El uso de los antisépticos debe ser vigilado. Para comprender cómo funcionan los antisépticos es necesario definir algunos conceptos claves, como lo son la flora microbiana residente y transitoria. Flora microbiana residente: Microorganismos estables de la piel que se desarrollan multiplican y persisten en un nivel constante. Estos microorganismos se encuentran en las capas más profundas de la piel y ascienden a la superficie a través de la sudoración. Su eliminación natural se produce por la descamación propia de las células epiteliales. Son en general cocáceas grampositivas. Ejemplo; staphylococcus coagulasa (-), difteroides y un anaeróbico. Estos microorganismos no son patógenos, pero pueden comportarse oportunistas. Esta flora es la que siempre permanece en las manos, se puede disminuir. Flora microbiana transitoria: Formada por microorganismos que no se multiplican, variables en tipo y cantidad, la mayoría son transferidos a la piel por contacto permanente con superficies contaminadas del ambiente hospitalario durante la práctica clínica. Esta flora es fácilmente eliminada por arrastre mecánico a través del lavado con agua y jabón. Los microorganismos que conforman éste tipo de flora son generalmente PATOGENOS, principalmente GRAM (-) como enterococcus, pseudomonas, acinetobacter y grampositivos como staphylococcus aureus. Esta es la flora que transita de las manos, su eliminación es con el lavado de manos. Los antisépticos tienen diversas características, las cuales con:



Clasificación de los antisépticos Grupo químico Clases Productos Alcoholes Etilico isopropilico Halogenados Yodados Soluciones de yodo

Yodóforos Biguanidinas Clorhexidina Fenoles Bifenoles Triclosan Tensoactivos Aniónicos Jabones ALCOHOL ETILICO 70% Sustancia de amplio espectro frente a germen

grampositivos, gramnegativos, mycobacterium tuberculosis, hongos y virus, su efecto residual es muy corto. El alcohol se inactiva con materia orgánica, es de bajo costo y excelente efectividad de acción. Es el único efectivo como desinfectante de superficies inanimadas de uso clínico.

ALCOHOL GEL Alcohol en base a gel, recomendado para el lavado de manos entre pacientes, con un previo lavado de manos tipo clínico, ya que el alcohol gel se inactiva en presencia de materia orgánica. En ningún caso reemplaza el lavado de manos clínico.



YODO-TINTURA (1-2%) Solución alcohólica de amplio espectro sobre

gérmenes gram positivos y negativos, mycobacterium tuberculosis, hongos y virus, su acción germicida es similar al alcohol, su efecto residual es superior. Por lo que lo hace un producto toxico para los tegumentos causando irritación y/o quemaduras. Se inactiva en presencia de materia orgánica. Contraindicado en pacientes con antecedentes alérgicos o con disfunción tiroidea.

YODOSFOROS: -POVIDONA YODADA SOLUCIÓN TÓPICA (10%) -POVIDONA LAVADOR QUIRURGICO (8-10%)

Sustancia química de amplio espectro sobre gérmenes gram positivos y negativos, mycobacterium tuberculosis, hongos y virus. Tiene acción germicida al entrar en contacto con la piel se alcanza alrededor de los dos minutos, siendo levemente más rápida que la clorhexidina. Se ve afectado en presencia de materia orgánica. Los yodoforos son tóxicos si se utiliza en peritoneo y/o quemaduras, contraindicados en lavado e irrigaciones de cavidades y no se usa en neonatos a fin de evitar hipotiroidismo. Se deben proteger de la luz solar.

CLORHEXIDINA: -BASE DETERGENTE (2-4%) -BASE SOLUCIÓN ALCOHOLICA (0,5%) TRICLOSAN (O, 5 %-1%)

Sustancia química de amplio espectro sobre grampositivos y negativos, pero no es efectiva para mycobacterium tuberculosis y tiene regular efecto sobre hongos. Excelente efecto residual. Este antiséptico permanece alrededor del 80% adherido a la piel después de 5 horas. Su acción germicida es relativamente lenta, por lo que se debe esperar que alcance su efecto óptimo al menos 3 minutos desde su aplicación sobre la piel. Se inactiva en presencia de cloro y jabón natural. La base alcohólica se recomienda para la preparación de la piel preoperatoria, pincelación en catéter venoso central y la base detergente para lavado quirúrgico de manos y clínico de manos. Es ototóxica. Tiene un espectro de acción restringido, tiene poca efectividad frente a hongos y nula acción sobre pseudomonas. Por estos motivos no se recomienda para la preparación de piel en procedimientos invasivos.



TENSOACTIVOS: JABONES

Son sales sódicas o potásicas de diversos ácidos grasos. Con nulo efecto germicida. La eliminación de microorganismos se produce por arrastre mecánico.

Los antisépticos más usados: - Alcohol 70% - Clorhexidina jabonosa 2-4% - Clorhexidina tintura 0,5% - Povidona solución tópica 10% - Povidona lavador quirúrgico 8-10% - Triclosan jabón 1%

Cuadro resumen antisépticos aprobados; Acción, recomendaciones y limitantes.

PRODUCTO EFECTO ACCION RECOMENDACIONES

LIMITANTES

ALCOHOL Rápido Inyecciones: intramusculares, subcutáneas, endovenosas, catéteres periféricos, anestesia regional sin catéter

Volátil, baja residualidad

YODÓSFOROS Efecto residual Preparación zona operatoria, anestesia epidural continua, anestesia perineal parto vaginal

Absorción por mucosas y piel no indemne

CLORHEXIDINA Efecto residual y acumulativo

Lavado quirúrgico de manos, zona punción CVC, alternativa pacientes alérgicos al yodo

Su efectividad la alcanza a los 3 minutos, se inactiva con jabón natural

TRICLOSÁN Baja toxicidad Lavado de manos frecuentes en áreas no criticas

Nula acción sobre pseudomonas



Conclusión La esterilización es el proceso capaz de eliminar toda forma de vida microbiana incluyendo esporas microbianas mediante métodos, químicos, fisicoquímico o plasma. Todos los métodos tienen ventajas y limitaciones, para ello se debe analizar la situación local de cada centro de salud para así seleccionar aquella que ofrezca mayor seguridad. A modo de conclusión; la materia orgánica interfiere en el proceso de esterilización, la limpieza y enjuague son etapas críticas. Los aislamientos deben tanto prevenir la transferencia de microorganismos interrumpiendo la vía de transmisión de los agentes más frecuentes o los epidemiológicamente más importante como prevenir la transmisión de microorganismos aún cuando los pacientes fuentes no sean evidentes por ser asintomáticos, colonizados o estar en período de incubación. Además el adecuado uso de antisépticos y desinfectantes, es una herramienta esencial para evitar la diseminación de agentes infecciosos y el control de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS).

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