ESTENOSIS CAROTÍDEA

Ismael SánchezX Semestre, Facultad de MedicinaUniversidad de Panamá

¿Que es Estenosis Carotídea?Una estenosis carotidea se caracteriza por una disminución del calibre de la arteria carotidea interna, la arteria responsable de la irrigación del cerebro. La estenosis está provocada por una placa de ateroma. La obstrucción de la arteria impide a la sangre oxigenada llegar correctamente al cerebro y puede provocar un accidente vascular cerebral.

Epidemiología

La patología estenótica carotídea es la causa de entre un 20-30% de los infartos cerebrales isquémicos y ataques isquémicos transitorios (AIT). En el mundo occidental los infartos cerebrales son la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad severa.

Factores de riesgo

Edad avanzada Género masculino Hipertensión Tabaquismo Diabetes mellitus Homocisteinemia Hiperlipidemia

FisiopatologíaLa bifurcación carotídea es un área de bajo flujo y de baja fuerza de cizallamiento. Conforme la sangre circula a través de la bifurcación carotídea se separa en una región de flujo bajo y baja resistencia en la arteria carótida interna y una región de alta resistencia en la arteria carótida externa. En forma característica, la placa ateroesclerótica se forma en la pared externa en el lado opuesto al punto donde se divide el flujo. La formación de la placa ateroesclerótica es compleja, e inicia con la lesión de la íntima, con depósito de plaquetas, proliferación de células de músculo liso y fibroplasia, lo que da origen al estrechamiento subsiguiente de la luz arterial. Con el incremento en el grado de estenosis de la ICA, el flujo se torna más turbulento y se incrementa el riesgo de ateroembolización.

Diagnóstico

Clínico Ecografía dúplex Angiografía carotidea Resonancia magnética

Manifestaciones clínicas La AIT es la pérdida focal de funciones

neurológicas, con duración de menos de 24 h. El individuo que sufre CVA por lo común

presenta tres diferentes categorías de síntomas, lo que incluye síntomas oculares, déficit sensorial/motor, disfunción cortical alta o combinaciones de los mismos.

Ecografía duplex

Es el método de detección más utilizado para valorar las placas ateroescleróticas y la estenosis de la arteria carótida extracraneal.

También se utiliza con frecuencia para vigilar a los pacientes en forma seriada en cuanto a la progresión de la enfermedad o bien después de intervenciones (endarterectomía carotídea o angioplastias).

Angiografía carotideapor tomografía computadorizada

Es aún el método más rápido para valorar a los pacientes con apoplejía aguda con el fin de descartar hemorragia intracerebral. Esta modalidad de imagen puede proporcionar información con respecto al volumen, lo que permite la rotación del objeto con valoración precisa de estructuras anatómicas desde todos los ángulos.

Gravedad dela estenosis

Se divide en tres categorías con base en la reduccióndel diámetro de la luz: leve (menor de

50%) moderada (50 a

69%) grave (70 a 99%).

Resonancia magnética Cada vez se utiliza más la MRA para valorar la enfermedad oclusiva por ateroesclerosis carotídea y de la circulación intracraneal; es un estudio sin penetración corporal que no requiere la administración de medios de contraste yodados.

Tratamiento de la enfermedad oclusiva de arterias carótidasLos pacientes con enfermedad oclusiva de la bifurcación carotídea se dividen en dos categorías amplias: pacientes sin antecedente de apoplejía

ipsolateral o AIT (asintomático) Pacientes con antecedente de

síntomas neurológicos ipsolaterales (sintomáticos).

Porcentaje (%) de estenosis en ICA

0-50 50-69 70-99 100

Sintomáticos Tratamiento médico

Endarterectomía carotídeaSi morbimortalidad quirúrgica <5%

Endarterectomía carotídea

Tratamiento médico

Angioplastia + stentSi hay contraindicación quirúrgica, recidiva post EC, estenosis no abordable por cirugía o en el seno de un ensayo clínico

Asintomáticos Tratamiento médico

Endarterectomía carotídeaEn enfermos muy seleccionados con esperanza de vida >5 años y solo si morbimortalidad es < 3%

Tratamiento médico

El tratamiento médico

Se debe realizar en un contexto global de lucha contra la aterosclerosis, enfermedad sistémica que afecta a múltiples vasos del organismo provocando diferente sintomatología.

La mayoría de los neurólogos prescriben ácido acetilsalicílico y clopidogrel para la prevención secundaria de apoplejía en pacientes que han experimentado AIT o apoplejía.

La utilización más o menos agresiva de la terapia farmacológica se indicará en función de que la ateromatosis carotídea sea sintomática o no.

Endarterectomía carotídeaSe crea un plano de disección a partir de la pared vascular y se eleva y extirpa la totalidad de la placa. La línea de corte distal en la ICA donde se retiró la placa debe explorarse con gran cuidado y debe tener un aspecto liso. Se coloca material de refuerzo para los puntos de sutura cuando permanece un colgajo de la íntima en esta zona de transición para asegurar que no exista obstrucción al flujo. La placa de oclusión por lo común se retira desde el origen en la arteria carótida externa utilizando la técnica de eversión. La superficie intervenida quirúrgicamente se lava en forma abundante y se retiran los residuos. Se sutura un parche (vena safena autógena, material sintético como poliéster, PTFE o materiales biológicos) para cerrar la arteriotomía.

Complicaciones Endarterectomía carotídeaAgudas Crónicas Infección o hematoma

de la herida quirúrgica

Lesión de pares craneales

Tromboembolismo cerebral

Síndrome de la hipoperfusión cerebral

Reestenosis Oclusión carotidea Tromboembolismo

cerebral

Angioplastia carotídea y endoprótesis

La colocación de endoprótesis percutáneas de la arteria carótida se ha vuelto una alternativa terapéutica aceptada en el tratamiento de pacientes con enfermedad de la bifurcación . Las ventajas percibidas de la revascularización carotídea percutánea se relacionan con la invasión mínima del procedimiento en comparación con la cirugía.

Complicaciones Angioplastia carotídea y endoprótesisAgudas Crónicas Espasmo, disección, ruptura

u oclusión carotídea Síndrome de estimulación

del seno carotídeo Tromboembolismo cerebral Complicaciones secundario

a la punción femoral Nefropatía por contraste

yodado Síndrome de hiperperfusion

cerebral

Reestenosis Oclusión carotídea Tromboembolismo

cerebral

Estudios multicéntricos comparativos entre tratamiento médico y endarterectomía en pacientes sintomáticos

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ) Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional de 11 años en 2.885 enfermos

sintomáticos con clínica isquémica focal ipsilateral en los 180 días previos a la randomización

Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en estenosis entre el 70-99% con reducción del riesgo de ictus del 17% con una morbimortalidad quirúrgica < al 7%. Las tasas de ictus a los 2 años fueron del 26% en el grupo médico y del 9% en el quirúrgico

En estenosis entre el 50-69% sólo ventaja de la cirugía en hombres y si la tasa de complicaciones era < 5%

En estenosis < 50% no hubo ventaja de la cirugía sobre el tratamiento médico

ECST (European Carotid Syrgery Trial ) Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional de 3.024 enfermos

sintomáticos controlados durante una media de 6 años Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en estenosis superior al 80%

(equivalente al 60% según el método de cuantificación de la estenosis seguido en el NASCET) con reducción del riesgo absoluto de 11,6% en 3 años, observándose tasas de ictus de 26,5% en el grupo control y 14,9% en el grupo quirúrgico

Estudios multicéntricos comparativos entre tratamiento médico y endarterectomía en pacientes asintomáticos

ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional en 1.659 enfermos

asintomáticos con estenosis carotídea > 60% valorándose endarterectomía contra tratamiento médico con una media de seguimiento de 2,7 años

Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico con tasa de ictus o muerte del 11% en el grupo médico y del 5,1% en el quirúrgico

Morbimortalidad perioperatoria fue del 1,9%. El beneficio quirúrgico desaparecía si la morbimortalidad fuera superior al 3%

ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional de 10 años de duración en

3.120 enfermos asintomáticos con estenosis carotídea > 60% que valora el beneficio del tratamiento médico contra la endarterectomía con seguimiento de 5 años

Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en menores de 75 años y estenosis > 70% con reducción del riesgo de infarto a los 5 años del 12% al 6%

Cualquier beneficio desaparece si hay mala selección de pacientes o si el riesgo quirúrgico es superior al 3%

Estudios multicéntricos comparativos entre cirugía y angioplastia con/sin stentCAVATAS (Carotid and vertebral transluminal study)8 Estudio randomizado multiinstitucional con 504 enfermos sintomáticos (90%) y

asintomáticos en los que se realizó endarterectomía o angioplastia sin o con stent (sólo el 26%) con seguimiento a los 3 años

Demuestra tasas de morbimortalidad similar entre la cirugía (9,9%) y la angioplastia (10%) con mayor frecuencia de reestenosis con la angioplastia (14%) en relación a la cirugía (4%) pero igual tasa de ictus ipsilateral a los 3 años.

Las conclusiones son muy criticadas por tener complicaciones para los 2 grupos que están por encima de las aceptables en la literatura y por tener graves errores metodológicos.

SAPPHIRE (Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy)71 Estudio randomizado multiinstitucional de 334 enfermos sintomáticos con estenosis

> 50% o asintomáticos con estenosis > 80% con factores de riesgo quirúrgico a los que se les realizó cirugía o angioplastia con stent y sistema de protección distal

La angioplastia no demuestra resultados inferiores a la endarterectomía carotídea La tasa de efectos morbimortalidad a los 30 días fue del 5,8% para la angioplastia

con stent y del 12,6% para la endarterectomía y al año del 12,2% y 20,1% respectivamente

Bibliografía

F. Charles Brunicardi; Dana K. Andersen; Timothy R. Billiar; David L. Dunn; John G. Hunter; Jeffrey B. Matthews; Raphael E. Pollock. SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, 9na Edición; 2011. McGraw-Hill Companies, Inc. Pág. 712-723.

J.R. Fortuñoa, J. Perendreua, J. Falcoa, D. Canovasb y J. Braneraa. Estenosis carotídea: cómo se diagnostica y se trata adecuadamente. Radiología. 2006;48(3):119-36.

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Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;161(5):336-346.