estatus epiléptico

ESTATUS EPILEPTICO

Dra. Diana Herrera R1MI

Definición• La Liga Internacional para la clasificación de la

Epilepsia (ILAE), define el status epiléptico, como: cualquier convulsión que dure más de 3o minutos. O convulsiones intermitentes, en las que el paciente no recobra conciencia entre ellas o posterior a 3o minutos.

• Algunos autores proponen acortar ese tiempo a 5-10 minutos, pues empeora la respuesta al tratamiento y el pronóstico del paciente.

Noe KH, Manno EM. Mechanisms underlying status epilepticus. Drugs Today (Barc) 2005;41:257-66.

http://www.medlink.com/cip.asp?UID=16034490

Definición: 5 minutosJustificación

• A partir de los 20 minutos, existen alteraciones metabólicas que contribuyen al daño neuronal.

• Existe correlación entre la duración y la morbimortalidad del EE.• La duración habitual de una crisis tónico-clónica aislada suele ser inferior a

5 minutos (crisis más prolongadas raramente ceden espontáneamente sin repercusiones).

Definición operativa:• “El EE en adultos y niños mayores de 5 años hace referencia a una actividad

epiléptica presente durante un tiempo superior o igual a 5 minutos, caracterizada por una crisis duradera o dos o más crisis con recuperación incompleta de la conciencia entre las mismas.”

Bassin S, Smith TL and Bleck TP . Clinical review: status epilepticus. Critical Care 2002; 6:137-142.

ClasificaciónI. EE convulsivo• a) Generalizado:

▫ Tonicoclónico (primario, secundario)▫ Sutil▫ Mioclónico▫ Tónico▫ Clónico

• b) Parcial simple:▫ Somatomotor▫ Postural motor▫ Epilepsia parcial continua

II. EE no convulsivo• a) Generalizado:

▫ Ausencias (típicas/atípicas)• b) Parcial:

▫ Simple:▫ Somato-sensitivo▫ Sensorial (visual, auditivo, olfatorio y gustativo)▫ Autonómico (vegetativo)▫ Psíquico (afectivo)▫ Disfásico▫ Motor inhibitorio▫ Complejo

Shorvon S. The classification of status epilepticus. Epileptic Disord 2005; 7: 1–3.

E. Epiléptico Convulsivo• Generalizado: No existe evidencia de inicio o actividad focal, si no que es una

convulsión generalizada, con pérdida del nivel de conciencia

• Tónico-clónico: Tipo clónico con contracción muscular tónica.• Secundariamente generalizada: Cuando existe constancia clínica de inicio

focalizado para generalizarse posteriormente.• Mioclónico: Sacudidas “sutiles”, aleatorias de grupos musculares frecuentemente

limitados a cara y párpados. Muy asociada a la encefalopatía postanóxica.

• Parcial: Cuando la actividad convulsiva se inicia y mantiene localizada en un grupo muscular.• Epilepsia parcial continua: Limitado a una extremidad o a ambas de un mismo

hemicuerpo. • Estado de mal hemiconvulsivo: Convulsiones limitadas a un hemicuerpo,

generalmente con afectación del nivel de conciencia.

Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. European J Neurol. 2006;13:445-50

Fases Inminente: convulsiones continuas o intermitentes con

una duración de más de 5 minutos sin recuperar totalmente la conciencia entre convulsiones.

Establecido: a los 27-30 minutos, el 60% de las convulsiones prolongadas se han transformado en un status epiléptico perdurable.

Sutil: tanto la expresión motora y la electroencefalográfica de las convulsiones tienden a ser menos floridas.

Wasterlain CG, Treiman DM, editors. Status epilepticus. Mechanisms and management. Cambridge, The MIT Press Massachussetts Institute of Technology; 2006: 11-6.

E Epiléptico No ConvulsivoCrisis epilépticas, sin manifestaciones motoras.

Se caracterizan por episodios prolongados de confusión, comportamiento automático, amnesia y mioclonias en el 50% de los casos.

• Generalizado• Ausencia típica: Alteración del nivel de conciencia de intensidad variable asociado o

no a automatismos. Es frecuente en epilépticos conocidos. EEG 3-4 Hz.

• Ausencia atípica: La clínica es semejante, diferenciándose por el correlato electroencefalográfico, con un patrón punta-onda lento de 1.5-2.5 Hz.

• Parcial▫ Estatus parcial complejo: Alteración del nivel conciencia asociada a actividad

electroencefalográfica focal, con manifestaciones: movimientos automáticos, automatismos de chupeteo, clínica disautonómica, afasia, apraxia…

▫ Estado de mal parcial simple (muy infrecuente): Manifestaciones neurológicas sin disminución del nivel de conciencia: Estado motor inhibitorio Estado de mal afásico Estado del mal en la epilepsia rolándica benigna infantil Estado de mal visual Estado de mal gustatorio


Epidemiología• Se estima que anualmente en EU, existen de 100,000 a

200,000 episodios de estatus epiléptico. ▫ 41 de 100,000 anualmente

27 de 100,000 en jovenes y adultos. 86 de 100,000 en ancianos

• Y de ellos, en una tercera parte sera recurrente.

• Mortalidad: 14% adultos jovenes (16–59a) y 38% ancianos (> 60a).

• Patron bimodal: <5 años, > 65 años

• Varones

• En un 10 a 30% de los casos, no es posible encontrar una causa precipitante, sobre todo en epilépticos ya conocidos.



EtiologíaI. Epilepsia previa: 50%• Modificación del tratamiento

34%• Abuso/deprivación de alcohol

(Hombres) 20%• Infección intercurrente• Deprivación de sueño• Embarazo y parto

II. EE de novo:

• Infección febril sistémica (Niños)• Infección del SNC (meningitis,

encefalitis)• EVC (Ancianos) 45%• Traumatismo cráneo-encefálico• Abstinencia de tóxicos (alcohol) o

fármacos (psicofármacos)• Intoxicación por fármacos

(isoniazida, tricíclicos, neurolépticos, cocaína, estricnina) (Mujeres)

• Patología estructural SNC (tumores, abscesos)

• Alteraciones metabólicas (hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, encefalopatía hipóxico-isquémica, uremia sepsis) 10%

• Radioterapia• Contrastes IV• Idiopático/criptogénico


Manifestaciones Clinicas: EEC

• Dependen del área cerebral comprometida por la actividad convulsiva, por lo tanto, la parte del cuerpo involucrada y la duración de la misma.

• Disminución del nivel de conciencia• Síndrome confusional con automatismos• Alteración de la conducta • Disautonomia• Estado de coma 8%


Fisiopatología

• El EE represente una condición en la cual los sistemas de inhibición de descargas sincrónicas repetidas (GABAérgicos) fracasanfracasan en controlar los sistemas excitatorios (predominantemente glutamatérgicos.

• Dependiendo de la duración es la proporción del daño neuronal, incluso irreversible.


• Otros mecanismos, incluyen: acoplamientos eléctricos directos a través de uniones gap, cambios en las concentraciones extracelulares de iones, el potencial del campo eléctrico mediado por el flujo de corriente extracelular y el edema celular con el espacio intercelular disminuido.

• En segundo lugar, existe un circuito de retroalimentación positiva entre el hipocampo y las estructuras del hipocampo con convulsiones prolongadas, ya que sigue la excitación con el glutamato, mientras que la inhibición mediada por GABA se deteriora.

▫ Esto explica por qué hay resistencia al tratamiento con agentes GABAérgicos y mayor sensibilidad a los agentes bloqueadores glutaminérgicos como la ketamina en el estatus epiléptico prolongado.



Inducción de epileptogénesis• El estatus epiléptico inducido por crisis convulsivas es común, se relaciona con la pérdida de

las interneuronas GABA.

• El riesgo para desarrollar una crisis convulsiva es de 3 a 34 veces mayor después de un status epiléptico sintomático (41%), tras una unica convulsion (13%)


• La endocitosis de los receptores GABA en la membrana presinaptica, podría explicar en parte, la falla a la inhibición de GABA y la subsecuente progresión a farmacoresistencia a benzodiacepinas.

• Otro mecanismo, que explica la inhibición de los receptores GABA incluyen la acumulación de Cloro dentro de la célula o el aumento a la permeabilidad del HCO3.

• Los receptores GABA extrasinapticos no presentan endocitosis, mostrando la posibilidad que al estimular estos receptores sean útiles en el tratamiento.

• Otro tipo de cambio, es que la disminución de la cantidad de los receptores, mantiene la homeostasis y disminuye la hiperexcitabilidad.

• En cuanto a los cambios enzimáticos, la autofosforilación de calmodulin kinasa II, hace que la enzima se vuelva calcio independiente, y aumenta la producción de glutamato en la membrana presinaptica.

• Estudios sugieren, que durante el mantenimiento del status epiléptico, los péptidos inhibidores sufren depleción en el hipocampo (neuropeptido Y, somatostatina, etc.) así como se aumenta la expresión de las taquininas proconvulsionantes: Suastancia P y Neurokinina B.



Fisiopatologia



Daño neuronal / Secuelas• Ocurre a los 30 minutos de actividad convulsiva continua.

• La consecuencia neuropatológica es el daño neuronal selectivo.

• El daño patologico, caracteristico, es la necrosis de la corteza laminar, que se observa en la RMI, como lesion hiperintensa persitente.

• La lesión celular esta relacionada con la excitotoxicidad derivada de la activación de los neurotransmisores, lo que se traduce en un incremento de la entrada de calcio hacia el citosol, disfunción mitocondrial, activación de lipasas y proteasas, liberación de ácidos grasos libres , producción de diacilglicerol, inositol trifosfato y radicales libres.

• Clinicamente, se traduce con aumento en la duración de la convulsión; como consecuencia: tienen mayor riesgo para convulsiones recurrentes, y > 10% presentaran déficits neurológicos. Noe KH, Manno EM. Mechanisms underlying status epilepticus. Drugs Today (Barc) 2005;41:257-66.


Daño neuronal

• Se ha encontrado enolasa neuroespecifica, marcador de muerte neuronal, en LCR y sérica durante el status epiléptico no conculsivo mioclónico.

• Estudios de imagen han detectado edema agudo cerebral y atrofia como consecuencia crónica.

• Se ha encontrado que la presencia de acido láctico y la disociación de la curva de hemoglobina, refleja el daño de la barrera hematoencefálica.

• Se ha concluido que el daño neuronal esta directamente relacionado con la duración e intensidad de la actividad convulsiva, >10Hz y mayor a 20 minutos.


Diagnóstico• El algoritmo diagnóstico, depende de la historia clinica del paciente y

la respuesta al tratamiento durante el episodio agudo.

• Historia Clinica y Manifestaciones: conducta previa al episodio, nivel de desarrollo intelectual, factores precipitantes (trauma, tóxicos, deprivación de sueño, fiebre, cumplimiento terapéutico)

• Paraclínicos: Niveles de Antoconvulsivos, Función Renal, ES, Glucosa, Calcio, Magnesio, PFH, Gases venosos, Tiempos de Coagulación y Toxicológicos.

1. Hipoglucemia, causa más frecuente de origen metabólico.2. Hiponatremia, en menos de 12 horas.3. Hiperglucemia 4. Hipocalcemia, cuando [Ca+2] < 2.5 mg/dl5. Hipomagnesemia, [Mg+2]< 1.3 mEq/L

• El 63% de los pacientes presenta leucocitosis tras el episodio convulsivo.


• Prolactina: aumentada en SEC. Buena Relación con la frecuencia de

• Hormona Luteinizante las crisis convulsivas. • CPK• Enolasa neuroespecifica

• Indicadores de depleción de ATP. Relación con deterioro neurológico.

• Punción Lumbar: Indicada: sospecha de infección, convulsión con fiebre, niños de < 6 meses, no recuperación del nivel de conciencia y/o signos meníngeos.


• EEG — Excelente herramienta para evaluar al paciente con sospecha de EE. Para determinar el tipo de convulsión y riesgo de recurrencia y puede condicionar posteriores actitudes terapéuticas. • La AAN pone de manifiesto la controversia que existe en cuándo debe realizarse: En las

primeras 24- 48 horas de la convulsión aparecen ritmos transitorios asociados al episodio y el tratamiento farmacológico, que deben interpretarse con cautela.

Limitaciones: Existen patrones ictales que son dificiles de reconocer., asi como el tomar un trazo

de corto periodo y entre convulsiones, es dificil de reconocer.

• RMI: mejor herramienta para revelar lesiones estructurales que pueden producir un estatus epileptico, pero no es de primera línea para el diagnóstico.

• TAC: lesión estructural, déficits focales, alteración del nivel de conciencia, fiebre, trauma reciente, cefalea persitente, antecedentes de neoplasia, anticoagulación, sospecha de VIH, mayores de 40 años.

• SPECT. Es útil para descargas focalizadas, que se pueden acoplar a la clínica.

Chapman MG, Smith M, Hirsch NP. Status epilepticus. Anaesthesia 2001;56:648-59.


Diagnostico Diferencial: EEC• Crisis convulsivas no epilépticas (origen psicógeno)• Trastornos de la personalidad• Somnolencia postictal • AIT/ACV• Migraña• Drogas• Hemorragia Intracraneal• Abscesos• Meningoencefalitis• Neoplasias• Malformaciones• Medicamentos: ciclosporina y Litio• Delirium• Encefalitis por Herpes• Psicosis• Amnesia global transitoria• Encefalopatías metabólicas: uremia y la insuficiencia hepática, trastornos

electroliticos y tiroideos.• Enfermedades neurodegenerativas: demencia con cuerpos de Lewy,

Creutzfeldt-Jakob y Alzheimer.



TRATAMIENTO• TIEMPO= CEREBRO• URGENCIA MEDICA

• Cada vez existe más consenso a favor de tratar las convulsiones dentro de los 5-10 minutos de su inicio por la farmacoresistencia tiempo-dependiente, y así requerir dosis menores de fármacos y disminuir el riesgo de complicaciones.

Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345:631-7.



Minuto 0-5• 1. HC e Identificación• 2. Medidas básicas:

▫ A, B, C (intubación oro-traqueal y ventilación asistida)▫ Oxigenoterapia , asegurar FiO2 100%▫ Monitorización (TA>120/80, pulso, temperatura, electrocardiograma, respiración)▫ Vía iv con salino 0,9%. ▫ Balance hídrico. ▫ Posición decúbito lateral (impedir broncoaspiración). ▫ Barras de protección laterales.▫ Antiepilépticos de Rescate

Minuto 6-10• 3. Según sospecha clínica :

▫ Tiamina im / iv ▫ Glucosa iv

• 4. Tratamiento:▫ Diazepam iv (2-5 mg/min hasta que cedan, máximo 0,3 mg/kg)▫ Otras BZD (lorazepam, primera opción si está disponible, clonazepam). ▫ Pueden constituir el único tratamiento si las crisis ceden y la causa es corregida. ▫ Si no es así, Hidantoínas: fenitoína iv

Aminoff MJ. Management of status epilepticus. Can J Neurol Sci 2008b;25:4-6.


Minuto 30-40• EE establecido. UCI

• Fenobarbital iv. (10-20 mg/kg, ritmo 50-100 mg/min)• Fenitoína iv. (hasta 30 mg/kg, dosis añadida de 5-10 mg/kg)• Diazepam iv (infusión continua, 100 mg)

Minuto 60• EE refractario. (ventilación mecánica, Swan-Ganz, acceso vascular central, EEG).

• Anestesia general.• Midazolam iv• Propofol iv• Barbitúricos (pentobarbital, tiopental)• Otros (valproato, lidocaína, bloqueadores neuromusculares)

Minuto 0-60/90• 5. Diagnóstico y tratamiento etiológico

• Exámenes complementarios (TAC, RM, LCR...)• 6. Correción y prevención de complicaciones sistémicas

• Hipoglucemia, Temperatura(Neuroprotectivo), alteraciones hidroelectrolíticas y equilibrio ácido-base, hipotensión, hipoxia, edema cerebral, hipertensión intracraneal, rabdomiolisis, falla renal.

• 7. Prevenir la recidiva del SE• Tratamiento farmacológico antiepiléptico de mantenimiento

Aminoff MJ. Management of status epilepticus. Can J Neurol Sci 2008b;25:4-6.


Comparación de Benzodiacepinas• Primera Línea, por el rápido control de las crisis. • Aumentan la conductividad de cloro en los receptores

GABA, por lo que disminuye la excitabilidad neuronal.• Efectos Secundarios: Depresión respiratoria y

somnolencia.

• Lorazepam: Actúa a los 2 minutos, duración es de 4 a 6 horas.

• Midazolam: Vida media más corta que otras BZD, su ventaja es el uso en infusión continua. Menor efectos cardiovasculares. Hepatopatia retarda metabolismo.

• Diazepan: Cruza rápidamente la barrera hematoencefálica, en LCR a los 3 minutos, su duración < 20 min. Eficacia en 50 a 80%.


Hidantoinas

• Fenobarbital: La eficacia que proporciona, es la prevención en la recurrencia del EE en un tiempo prolongado. Efectos Secundarios: hipotensión y eventos cardiovasculares (arritmias), relacionado con la dosis de infusión.

Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006;47:35-40.

Barbituricos• Mecanismo de acción igual que BZD.

• Fenobarbital: Eficaz hasta en el 60%. No se usa de primera línea por la sedación que produce, y mayor riesgo de hipotensión e hipo ventilación. Vida media de 87 a 100 horas, es necesario IOT.

• Tiopental: mayor efectos cardiovasculares. Vida media mas corta, perro se acumula la dosis, efectos inmunosupresores.




• Propofol: Efectos: hipotensión y depresión respiratoria. La disminución de propofol debe de hacerse lentamente ya que produce convulsiones “per se”; rabdomiolisis, acidosis.

• Ac. Valproico: útil para el tx de EE. Varios estudios, demuestran mayor eficacia que fenitoína. Mejor tolerancia.

• Topiramato: Uso en EE refractario.

• Levetiracetam: Efectivo en EE, de segunda línea en quienes la fenitoína esta contraindicada.

• Ketamina: Neuroprotector, Efectivo en estatus epileptico resistente a medicamentos.


Tratamiento del status refractario: 30%• Falla de antoconvulsivantes , > 60 minutos.

• Se utilizan midazolam, propofol o barbitúricos (ELECCION).

Bajo control electroencefalográfico para evaluar:la respuesta terapéutica (desaparición de

la actividad epileptiforme) y nivel de anestesia (aparición del patrón

brote-supresión),

▫ Disminuir la velocidad de infusión las siguientes 12 horas, intentar retiro cada 24 horas, si se presenta nuevamente se deja 24 horas más.


• 7·3 % de los pacientes respondieron a un segundo medicamento.

• 2% respondió a una tercera droga.

• Tratamiento con dos medicamentos con diferentes mecanismos de acción.

• No BZD como monoterapia.


Tratamiento del estado epiléptico no convulsivo

• Ausencia: Buena respuesta, de elección son las benzodiacepinas, de segunda linea: ac. valproico.

Las atípicas pueden ser más refractarias al tratamiento.

• Estados parciales: Presentan buena respuesta a la fenitoína.


Complicaciones• Neurológicas• Encefalopatía hipóxica• Daño cerebral selectivo• Edema cerebral• HIC• Trombosis senos venosos• Vasculares (infartos, hemorragias)

• Alteraciones autonómicas• Fiebre• Hiperhidrosis• Sialorrea• Aumento de secreciones bronquiales• Vómitos

• Alteraciones cardiovasculares y respiratorias

• Hipertensión / hipotensión• Insuficiencia cardíaca,

isquemia miocárdica, arritmias,shock cardiogénico, parada cardíacaInsuficiencia respiratoria, alteraciones frecuencia respiratoria, apnea

• Edema pulmonar, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar

• Broncoaspiración• Isquemia periférica

• Endocrino-metabólicas• Acidosis metabólica (láctica) y respiratoria• Hipoglucemia / hiperglucemia• Alteraciones de la función endocrina (aumento prolactina,

vasopresina y cortisol)• Hipercaliemia / hipocaliemia• Deshidratación• Hiponatremia• Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular, deshidratación,

mioglobinuria)• Fallo hepático• Pancreatitis aguda

• Otras• Leucocitosis• Discreta pleocitosis LCR• Coagulación intravascular diseminada• Rabdomiolisis• Lesiones ortopédicas• Infecciones (pulmonar, cutánea, urinaria)• Tromboflebitis• Lesiones cutáneas• Fracaso multiorgánico



Factores Pronostico• Edad: Ancianos• Etiología• Duración• Enfermedades concomitantes o preexistentes• Tipo de crisis• Complicaciones durante el estatus• Tratamiento inadecuado• APACHE II alto.

Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006;47:35-40.

Mortalidad• 20,000-40,000 pacientes adultos mueren por año a causa de

estatus epileptico• 20% mueren durante los primeros 30 días posteriores a su

presentación

• La mortalidad a corto plazo se correlaciona con la presencia de una etiología subyacente.

• La mortalidad del status epilepticus refractario se ha reportado de hasta un 48%; solamente el 29% de pacientes vuelven a su función premórbida de base.

• Morbilidad asociada a estatus epileptico refractario consiste en:▫ Deterioro cognoscitivo▫ Estado vegetativo persistente


• La mortalidad, con un único episodio de EE, es aprox. 20%. Las estimaciones varian ampliamente, principalmente por la etiologia que lo acontece, la subsecuente anoxia cerebral, déficit severo del estado mental, y el desarrollo de complicaciones agudas.

• La mortalidad postanoxica es de 69 a 81%.

• La mortalidad más elevada ocurre en la población geriátrica (40%), sobre todo en mayores de 80 años, influenciada por la toxicidad farmacológica y las alteraciones

cardiovasculares secundarias.Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006;47:35-40.

• Recurrencia a largo plazo (2 años): tras una primera crisis es de 42%.

• Aumentan el riesgo: la existencia de lesiones en el SNC o el antecedente de éstas, EEG patológico entre crisis y la edad de presentación de primera convulsión superior a 55 años.




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estatus epiléptico

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