Estado de Coma

Jorge Algarín Gregory

Residente III Medicina Interna

Uninorte

Contenido

Generalidades

Fisiopatología

Etiología

Estudio del paciente comatoso

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Generalidades

Conciencia: es el estado en el cual uno

se da cuenta de si mismo y del

ambiente. Se evalúa:

a) El contenido

b) El despertar

El contenido de la

conciencia, representa la suma de las

funciones mentales cognoscitivas y

afectivas.

El despertar es el estar alerta.

Grados de alteracion de

la conciencia

Somnolencia

Delirio

Estupor

Coma

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Delirio

- Desorientación

- Miedo, irritabilidad

- Percepción errónea de los estímulos

sensoriales.

- Frecuentemente alucinaciones visuales

- Periodos de lucidez

Delirio

Trastornos tóxicos y metablicos

Envenenamiento agudo con atropina

Síndrome de supresión de alcohol y

barbitúricos

Porfiria aguda, Uremia

Insuficiencia hepática aguda, encefalitis

Estupor

Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y repetidos.

Se acompañan de comportamientos motores que buscan evitar los estímulos incómodos y molestos.

Coma

Es un estado de falta de respuesta

psicologica sin fenomeno de despertar

y en el cual el sujeto permanece con

los ojos cerrados.

Subsíndromes del coma

Estado vegetativo:

- Posterior a enfermedad cerebral grave

- El individuo está despierto pero no

reacciona

- Persisten reflejos como el bostezo, la

tos y deglución, también movimientos

de la cabeza y las extremidades

Estado mínimamente conciente:

- El paciente puede producir de manera

intermitente respuestas vocales o

motoras rudimentarias

Estado vegetativo persistente: varios

meses

Síndromes

Pseudocomatosos

Mutismo acinético:

- Estado de alerta parcial o completo en

el que el paciente puede formarse

impresiones y pensar pero permanece

prácticamente inmóvil y mudo

- Lesión talámica o frontal

Abulia: Forma leve de mutismo

acinético. Lesión frontal

Catatonia: pocos movimientos

voluntarios o reactivos. Parpadean,

degluten y pueden no tener un aspecto

de aflicción. Flexibilidad cérea. Psicosis

Estado de Enclaustramiento: parálisis

de las cuatro extremidades y de los

nervios craneales inferiores sin perdida

de la conciencia.

- Hay movimientos verticales de los ojos

y parpadeo.

- Infarto o hemorragia en la porción

ventral de la protuberancia.

Fisiopatología

Lesiones que dañan el sistema de

activación reticular o sus proyecciones

Destrucción de zonas grandes de

ambos hemisferios cerebrales

Supresión de la función reticulocerebral:

fármacos, drogas, toxinas, alteraciones

metabólicas

Etiología

Coma por herniaciones

- Hernia trasfalcial

- Hernia central

- Hernia transtentorial

- Hernia foraminal

Metabólicas:

- Nutricionales

- Encefalopatía hepática

- Uremia

- EPOC

-Trastornos endocrinos

Coma epiléptico

Coma por lesión difusa de los

hemisferios cerebrales

Coma de origen farmacológico

Muerte Cerebral:

- Estado de cesación de la función

cerebral mientras se mantiene la

función somática por medios artificiales

y el corazón sigue bombeando

Muerte cerebral

Coma

Apnea

Ausencia de reflejos de tallo cerebral

No haber ingerido barbituricos

No estar en hipotermia

Electroencefalograma isoelectrico

Saber la etiologia

Examen Del Paciente

Comatoso

Historia parientes y amigos

Principio de coma: abrupto, gradual

Quejas recientes:

cefalea, depresion, debilidad

focal, vertigo.

Enfermedades medicas previas: D.M.

Historia Psiquiatrica previa

Acceso a drogas

Examen Del Paciente

Comatoso

Examen fisico general

Signos vitales

Pruebas de traumatismo

Demostracion de enfermedad general agudo o cronica

Datos de ingestion de drogas:marcas con agujas, aliento a alcohol

Rigidez de NUCA

Examen Del Paciente

Comatoso

Perfil Neurológico

Respuestas verbales:

A) Habla orientada

B) Conversación confusa

C) Habla inapropiada

D)Habla incomprensible

E) Ausencia de Habla

Examen Del Paciente

Comatoso

Abertura de los ojos:

A) Espontánea

B) Respuesta a estímulos verbales

C) Respuesta a estímulos nocivos

D) Ninguna

Examen Del Paciente

Comatoso

Reacciones pupilares

A) Presentes B) Ausentes

1) Pupila miotica ( S. de Horner)

2) Pupilas Mioticas ( hemorragia

pontina)

3) Pupila dilatada ( herniacion uncal)

4) Pupila fija y sin fotomotor ( uncus)

Examen Del Paciente

Comatoso

Movimientos oculares espontaneos

Orientados

Errantes conjugados

Errantes desconjugados

Movimientos anormales diversos

Ninguno

Examen Del Paciente

Comatoso

Respuestas oculocefalicas

Normales

Completas

Minimas

Ninguna

Examen Del Paciente

Comatoso

Respuestas oculovestibulares

Normales

Conjugadas tonicas

Minimas desconjugadas

Ninguna

Examen Del Paciente

Comatoso

Respuestas Corneales

Presentes

Ausentes

Examen Del Paciente

Comatoso

Tipo Respiratorio:

Regular

Periodico

Ataxico

Examen Del Paciente

Comatoso

Respuestas Motoras:

Obedece a ordenes

De localizacion

De retiro

Flexion anormal

Extension anormal

Respuesta plantar

Ninguna

Examen Del Paciente

Comatoso

Reflejos tendinosos profundos:

Normales

Incrementados

Ausentes

Examen Del Paciente

Comatoso

Tono Musculoesquelético

Normal

Flexor

Extensor

Flaccido

Grado de alt. De la conciencia

Pupilas

Patron Respiratorio

Respuestas motoras Anormales

Oculocefalicos

Oculovestibulares

Coma Metabolico

Coma

Supratentorial

Coma

Infrantentorial

70 %

20 %

10 %

Tratamiento-Coma

Asegurar la oxigenación

Mantener la circulación

Administrar glucosa

Bajar la presión intracraneana

Detener las convulsiones

Tratar la infección

|

Tratamiento-Coma

Restaurar el equilibrio acido base

Restaurar el equilibrio electrolítico

Ajustar la temperatura corporal

Administrar tiamina

Considerar antídotos específicos

Controlar la agitación

Laboratorio-Coma

Glucosa

Electrolitos

Urea

Creatinina

Osmolaridad

Gasometria

LCR

Laboratorio-Coma

Electrocardiograma

Electroencefalograma

Detección de drogas sedantes

Pruebas función hepática

Estudio de coagulación

Función tiroidea y suprarrenal

Cultivos sanguíneos

Neuroimagen-Coma

Tomografia

computarizada

Resonancia

Magnetica

Angiorresonancia

Angiotomografia

SPECT

Doppler

Gracias !!