esquizofrenia tema 20 josé guerrero torre conceptos generales y sintomatologÍa [email protected]
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¿ QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA ?
ES UN TRASTORNO MENTAL GRAVE QUE CON MUY ELEVADA FRECUENCIA CONDUCE A UN DETERIORO COGNITIVO, AFECTIVO Y RELACIONAL ALTAMENTE INCAPACITANTE.
¿ ES UN TRASTORNO FRECUENTE ?
DEFINITIVAMENTE SÍ
LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ES DEL 0,5 – 1 % (GENERALMENTE SE INDICA UN 1% AUNQUE HAY BOLSAS DE POBLACIÓN CON UN 2%)
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LA INCIDENCIA ES DE 1 CADA 10.000 NACIMIENTOS AL AÑO.
¿ A QUÉ EDAD COMIENZA O APARECE ?
SUELE SER DE COMIENZO PRECOZ
HAY UN PICO ENTRE LOS 16 – 21 AÑOS Y OTRO ENTRE LOS 25- 29 AÑOS EN LOS VARONES
EN LAS MUJERES LA MEDIA MÁXIMA DE COMIENZO ES POSTERIOR, SOBRE LOS 26-29 AÑOS, AUNQUE HAY FORMAS MÁS PRECOCES
ES MUY RARO UNA APARICIÓN DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS (TANTO EN HOMBRES COMO MUJERES)
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¿ TIENE IMPORTANCIA LA EDAD DE COMIENZO ?
SÍ. PRONÓSTICA Y FISIOPATOLÓGICA
LOS DE MANIFESTACIÓN MUY PRECOZ
TIENEN PEOR PRONÓSTICO. LAS RECURRENCIAS DE EPISODIOS AGUDOS ES MÁS FRECUENTE
EL CURSO HACIA UN ESTADO DEFECTUAL Y DETERIORO ES MUY ELEVADO
CON SIGNIFICATIVA MAYOR FRECUENCIA PRESENTAN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES CEREBRALES
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PRESENTAN YA UNA PEOR ADAPTACIÓN PREMÓRBIDA CON ALTERACIONES COGNITIVAS PREVIAS ASÍ COMO ALTERACIONES AFECTIVAS (EMBOTAMIENTO) Y CONDUCTUALES (INAPROPIADAS) Y A VECES ALTERACIONES MOTORAS (SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES)
LOS DE MANIFESTACIÓN MÁS TARDÍA
SUELEN TENER FACTORES DE MEJOR PRONÓSTICO
1 MEJOR AJUSTE PREMÓRBIDO
2 GÉNERO FEMENINO
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3 COMIENZO AGUDO EN AUSENCIA SÍNTOMAS PRODRÓMICOS NETOS
4 ASOCIADOS A ELEMENTOS PRECIPITANTES
5 NO ALTERACIONES MOTORAS PREVIAS ( NO SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES )
6 AÚN MEJOR PRONÓSTICO SI SE ASOCIA A :
A ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO
B HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
C NO TENER HISTORIA FAMILIAR ESQUIZOFRENIA
D MUY BREVES SÍNTOMAS DE LA FASE ACTIVA
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EN CUALQUIER CASO
LA REMISIÓN COMPLETA, ES DECIR, VOLVER AL ESTADO Y NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PREMÓRBIDO ES POCO HABITUAL EN LA ESQUIZOFRENIA
POR ESTO Y POR SU PREVALENCIA
PROVOCA UN MUY ELEVADO NIVEL DE ALTERACIÓN Y DETERIORO PERSONAL Y FAMILIAR
UN MUY ELEVADO COSTE SANITARIO
UN % DE INCAPACIDAD LABORAL TOTAL MUY ALTO
SE COMPARA A LOS PROCESOS ONCOLÓGICOS POR ESTOS MOTIVOS
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¿ TIENE UNA CARGA HEREDO-FAMILIAR ?
SÍ
1 LOS FAMILIARES BIOLÓGICOS DE PRIMER GRADO PRESENTAN UN RIESGO DIEZ VECES SUPERIOR AL DE LA POBLACIÓN GENERAL
2 LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS TIENEN UNA CONCORDANCIA PARA LA ESQUIZOFRENIA SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE LOS DICIGÓTICOS
3 LOS ESTUDIOS DE ADOPCIÓN MUESTRAN QUE LOS FAMILIARES BIOLÓGICOS DE LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA TIENEN UN RIESGO SUSTANCIALMENTE ELEVADO Y NO LOS ADOPTIVOS
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¿ ES TOTALMENTE GENÉTICA ?
NO
ES POSIBLE QUE ALGUNAS FORMAS DE ESQUIZOFRENIA TENGAN UNA ALTA CARGA GENÉTICA, SIN EMBARGO :
A LA ALTA DISCORDANCIA EN LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS INVALIDA ESTA HIPÓTESIS
B ES MUY PROBABLE UNA HERENCIA MULTIFACTORAL DONDE LOS FACTORES AMBIENTALES SON MUY IMPORTANTES
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¿ HAY FACTORES DE RIESGO ?
ADEMÁS DE LA CARGA HEREDO-FAMILIAR, SE HAN IDENTIFICADO :
NACER EN HEMISFERIO NORTE Y EN INVIERNO
MÁS FRECUENTE EN LOS QUE NACEN Y VIVEN EN GRANDES CIUDADES
PÉRDIDA DE PADRE ANTES DE LOS 11 AÑOS
CLASE SOCIAL BAJA EN CIUDADES
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CONSUMO PRECOZ Y ELEVADO DE HASCHIS
COMPLICACIONES EMBARAZO Y/O PARTO
•Falta de oxígeno durante el embarazo •Sangrado durante el embarazo •Desnutrición materna •Infecciones durante el embarazo •Labor de parto prolongada •Prematuridad (< 6,5 MESES)•Bajo peso al nacer (MEDIO Y EXTREMO BAJO PESO)
ESCASO O NULO ESTÍMULO AMBIENTAL Y SOCIAL EN LA PRIMERA INFANCIA
ESTE FACTOR SE RELACIONA CON ANOMALÍAS CEREBRALES ESTRUCTURALES.
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CURSO Y EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
ESTO Y LAS MUY SIGNIFICATIVAS DIFERENCIAS SINTOMATOLÓGICAS, HEREDO-FAMILIAR Y PATOFISIOLÓGICAS HACEN PENSAR QUE EN REALIDAD:
POR ESTO, SE HABLA DE GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS (BLEULER 1911) Y NOSOTROS PONEMOS EN PLURAL ( “LAS ESQUIZOFRENIAS” )
LA ESQUIZOFENIA ES UNA MANIFESTACIÓN MÚLTIPLE DE UN GRUPO DE ENFERMEDADES DE PROBABLE ETIOPATOGENIA DIVERSA
ES EXTREMADAMENTE VARIABLE
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FORMAS DE INICIO Y EVOLUCIÓN
1 INICIO BRUSCO
SIN ALTERACIONES PREVIAS SIGNIFICATIVAS SE ORIGINA DE FORMA AGUDA UN CUADRO DELIRANTE (GENERALMENTE DELIRANTE-ALUCINATORIO) Y/O MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES DE DESORGANIZACIÓN SEVERA MUCHAS VECES, UNA HISTORIA DETALLADA MUESTRA CAMBIOS EN LOS MESES PREVIOS QUE NO HAN SIDO DETECTADOS (AISLAMIENTO, PÉRDIDA INTERÉS ESTUDIOS, COMPORTAMIENTOS NO HABITUALES ) PERO SON POCO PROMINENTES O NO SUPERAN LOS 6 MESES PREVIOS AL COMIENZO AGUDO
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2 INICIO INSIDIOSO
DURANTE MÁS DE 6 MESES PREVIOS A LA MANIFESTACIÓN AGUDA, EXISTEN PROMINENTES CAMBIOS, p.ex.
DETERIORO HIGIENE Y ASEOAISLAMIENTO SOCIAL MUY MARCADORECHAZO O GRANDES DIFICULTADES PARA CUMPLIR TAREAS ACADÉMICAS O LABORALES
PENSAMIENTOS NO HABITUALES
DETERIORO COGNITIVO CON DIFICULTADES PARA PARTICIPAR O ENTENDER UNA CONVERSACIÓN
APLANAMIENTO DE LA AFECTIVIDAD
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EVOLUCIÓN
ES MUY VARIABLE DE UN PACIENTE A OTRO.
ES DIFÍCIL EN EL PRIMER EPISODIO ESTABLECER UN PRONÓSTICO, AUNQUE :
ES DE PEOR PRONÓSTICO:
COMIENZO INSIDIOSOSÍNTOMAS PRODRÓMICOS PROMINENTES Y DE MÁS DE 6 MESES.
COMIENZO PRECOZ ( VER DIAPOSITIVAS 4 y 5 )ACÚMULO DE FACTORES DE RIESGO ( VER DIAPOSITIVAS 10 y 11 )
CONSUMO “INDISCRIMINADO” HASCHIS
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YA HEMOS DICHO QUE LA RESTITUCIÓN AD INTEGRUM ES RARA
ES RARO UN EPISODIO ÚNICO CON REMISIÓN TOTAL
EXISTEN FORMAS MÁS GRAVES O SEVERAS
CURSO CRÓNICO CON EXACERBACIONES FRECUENTES Y ESCASAS REMISIONES
INICIO O CURSO RÁPIDO DEFECTUAL CON DETERIORO ( ESQUIZOFRENIA DEFICITARIA )
ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA ( ESCASA O NULA RESPUESTA A LOS ANTIPSICÓTICOS)
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¿ CÓMO SE HACE Y EN QUÉ SE BASA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESQUIZOFRENIAS ?
CONJUNTAMENTE EN LA SINTOMATOLOGÍA Y EVOLUCIÓN
1 EN LA EVOLUCIÓN
FUE EMIL KRAEPELIN EN 1898 QUIEN DEFINIÓ LA DEMENTIA PRAECOX AL REUNIR FORMAS CLÍNICAS DIVERSA ( CATATONÍA DE KAHLBAUN, HEBEFRENIA DE HECKER, DEMENCIA PARANOIDE ) PERO QUE TENÍAN UN ESTADO TERMINAL COMÚN: UN DETERIORO TERMINAL (VERBLÖDUNG) DE DEBILITAMIENTO FUNCIONAL DETERIORANTE LA SINTOMATOLOGÍA DE INICIO NO ERA HOMOGÉNEA PERO SÍ EL ESTADO TERMINAL
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2 EN LA SINTOMATOLOGÍA
EUGEN BLEULER EN 1911 ACUÑA EL TÉRMINO ESQUIZOFRENIA (GRUPOS DE LAS ESQUIZOFRENIAS) PARA DENOMINAR A LA DEMENTIA PRAECOX DE KRAEPELIN
AMPLÍA DESMESURADAMENTE LOS LÍMITES E INCLUYE CUADROS QUE EN REALIDAD ERAN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, CUADROS AFECTIVOS Y OTROS
LOS SÍNTOMAS QUE DESCRIBE SON DE DIFÍCIL DEFINICIÓN Y ACUERDO ENTRE-OBSERVADORES Y MUY LAXOS (VER APÉNDICE)
SE BASABA EN LA SINTOMATOLOGÍA Y NO EN LA EVOLUCIÓN
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EN BÚSQUEDA DE LO ESPECÍFICO
ANTE LOS RIESGOS DE LOS CRITERIOS DE BLEULER, SE BUSCABAN SÍNTOMAS PATOGNOMÓNICOS (ESPECÍFICOS) QUE LO DISTINGUIERAN DE OTROS PROCESOS Y CONDUJERAN A UNA EVOLUCIÓN PARECIDA Y CONTRARIA A LA ENTONCES DENOMINADA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA (T. BIPOLAR )
KURT SCHNEIDER CONSTRUYE UNOS SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO QUE CONSIDERABA PATOGNOMÓNICOS ( LA PRESENCIA DE UNO ERA SUFICIENTE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
A
B
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CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA K. SCHNEIDER (1950)
Criterio clínico: síntomas.Establece una nueva sistemática:
SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO: Patognomónicos en ausencia de proceso
orgánico.
SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO.
Gran difusión por fácil objetivación (alta concordancia diagnóstica).
Alto poder discriminatorio con psicosis afectivas.
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SINTOMAS de PRIMER RANGO
Alteraciones pensamiento:Robo.
Divulgación.Sonorización
Vivencias de influencia :Corporal.
Pensamiento.Sentimientos.Tendencias.
Voluntad. Voces comentadoras o dialogantes entre sí.
Percepción delirante.
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Restantes errores sensoriales.
Ocurrencia o inspiración delirante.
Perplejidad.
Distimias depresivas y alegres.
Vivencia de empobrecimiento afectivo.
Otros.
_____________________________________
‑ Presencia de al menos dos de ellos.
SINTOMAS de SEGUNDO RANGO(K. SCHNEIDER)
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EN BÚSQUEDA DE LA RELACIÓN BIOLÓGICA
EN 1982 NANCY ANDREASEN DISTINGUE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS Y LOS NEGATIVOS
LOS SÍNTOMAS POSITIVOS SERÍAN UNA EXAGERACIÓN O DISTORSIÓN DE FUNCIONES NORMALES Y SE CORRELACIONARÍAN CON BASES NEUROANATÓMICAS Y NEUROTRANSMISORES DISTINTOS A
LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS, COMO DISMINUCIÓN O PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS
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SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS
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SÍNTOMAS POSITIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS
ALUCINACIONES
DELIRIOS
TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO
CONDUCTAS DESORGANIZADAS
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ALUCINACIONES
ALUCINACIONES AUDITIVAS DE CUALQUIER TIPO
VOCES QUE COMENTAN
VOCES QUE CONVERSAN
ALUCINACIONES CENESTÉSICAS
ALUCINACIONES OLFATORIAS
ALUCINACIONES VISUALES
Más específicas
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DELIRIOS
DE PERSECUCIÓNDE CELOSDE CULPA O PECADODE GRANDEZARELIGIOSOSOMÁTICOIDEAS Y DELIRIOS DE REFERENCIADE CONTROLLECTURA O IRRADIACIÓN PENSAMIENTODIFUSIÓN DEL PENSAMIENTOINSERCIÓN DEL PENSAMIENTOROBO DEL PENSAMIENTO
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CONDUCTAS DESORGANIZADAS
COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE EN RELACIÓN A:
VESTIDO Y APARIENCIA
COMPORTAMIENTO SOCIAL Y SEXUALCOMPORTAMIENTO AGRESIVO O AGITADO
CONDUCTAS REPETITIVAS (MANIERISMOS)
MANIERISMO = CONDUCTAS O MOVIMIENTOS ATÍPICOS Y REPETIDOS QUE SEÑALA CLARAMENTE UN ENFERMO DEL RESTO
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TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO
DESCARRILAMIENTOTANGENCIALIDADINCOHERENCIA
ILOGICALIDAD
CIRCUNSTANCIALIDAD
PRESIÓN DEL HABLA
DISTRAIBILIDAD
ASOCIACIONES FONÉTICAS
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SÍNTOMAS NEGATIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS
VACIAMIENTO AFECTIVO
ALOGIA
ABULIA - APATÍA
ANHEDONIA - ASOCIABILIDAD
DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN
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VACIAMIENTO AFECTIVO
EXPRESIÓN FACIAL FIJA O NO CAMBIABLE
PASIVIDAD EN LA EXPRESIÓN GESTUAL
AUSENCIA DE INFLEXIONES VOCALES
CONTACTO VISUAL POBRE
MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DISMINUIDOS
FALTA DE RESPUESTA AFECTIVA
AFECTIVIDAD INADECUADA
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ALOGIA
POBREZA DEL LENGUAJE HABLADO (CANTIDAD)
POBREZA DEL CONTENIDO DEL LENGUAJE
LATENCIA DE RESPUESTA AUMENTADA
BLOQUEOS
ABULIA - APATÍA
INCONSTANCIA TAREAS ALTERACIONES (FALTA) ASEO E HIGIENE
ANERGIA FÍSICA
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ANHEDONIA - ASOCIABILIDAD
NETA DISMINUCIÓN DE RELACIONES CON AMIGOS Y PERSONAS EN GENERAL
PÉRDIDA DE INTERÉS EN LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS
INCAPACIDAD PARA EL CONTACTO Y LA INTIMIDAD
PÉRDIDA O AUSENCIA DE INTERÉS EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
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DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN
INATENCIÓN EN LAS TAREAS
INATENCIÓN DURANTE EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
DISTRAIBILIDAD SOCIAL
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CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS
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1. Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento.
2. Delirio de control, influencia o de pasividad (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento, acciones, sensaciones) o Percepción delirante.
3. Alucinaciones auditivas:voces comentadoras-dialogantes, o voces que surgen de otras partes del cuerpo.
4. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o relacionadas con creencias culturales) y totalmente imposibles (identidad religiosa, políticas, poderes sobrehumanos...).
AL MENOS UNO DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE GRAN PARTE DEL EPISODIO AL MENOS UN MES:
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O AL MENOS DOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE UN MES:
6.- Interceptación o bloqueos en curso del pensamiento, que lleva a la incoherencia, al lenguaje irrelevante o a neologismos
7.- Conducta catatónica: excitación, mantenimiento de posturas, flexibilidad, negativismo, mutismo, estupor
5.- Alucinaciones de cualquier tipo, si se acompañan por fugaces o semi-estructuradas ideas delirantes, sin claro contenido afectivo o por ideas sobrevaloradas persistentes ( o a diario al menos un mes)
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8.- Síntomas negativos: apatía, pobreza de lenguaje, embotamiento o incongruencia de la respuesta emocional, que conducen al retraimiento social.
9.- Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta general: pérdida interés, falta objetivos, ociosidad, estar absortos y aislamiento social.
ADEMÁS APARECE
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PARA EL DIAGNÓSTICO ES NECESARIO LA PRESENCIA AL MENOS UN MES DE AL MENOS UN SÍNTOMA DE LOS DEL 1 AL 4 (SI SON MUY PROMINENTES) O DOS SI SON MENOS EVIDENTES
O DOS SÍNTOMAS DE LOS DEL 5 AL 8. AL MENOS UN MES
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APÉNDICE
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SISTEMÁTICA DE LOS SÍNTOMAS(BLEULER)
SÍNTOMAS BÁSICOS o FUNDAMENTALES : (específicos)
Alt. de las Asociaciones. Alt. de la Afectividad. Ambivalencia de
sentimientos y voluntad. Autismo.
SÍNTOMAS ACCESORIOS :
(no específicos)
Ideas delirantes. Alucinaciones. Trastornos del lenguaje. Síntomas catatónicos. Otros.