ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFÍA DE CALDAS.

II CONGRESO.LO FUNDAMENTAL AL MÁS ALTO NIVEL.

SINDROME NEOGASTROINTESTINAL

• Oscar Jaramillo Robledo.

Dieta de los Carnívoros.

• Bajo Volumen.

• Alta Densidad Calórica.

Dieta de los Herbívoros.

• Alto Volumen.

• Baja Densidad Calórica.

EL PROBLEMA POR RESOLVER EN ALIMENTACIÓN ES DETERMINAR QUÉ SOMOS

FILOGENETICAMENTE:

CARNÍVOROS O HERBIVOROS

“LA CIRUGÍA ES LA MÁXIMA PRUEBA DEL FRACASO DE LA MEDICINA”.

Juvenal Urbino de la Calle.El Amor en los Tiempos del Cólera.

Gabriel García Márquez.

• LA CIRUGÍA BARIÁTRICA SE BASA EN EL HECHO EVIDENTE DE QUE PARA LOS MODELOS DE

ALIMENTACION ACTUAL, DE ALTO VOLUMEN Y ALTA DENSIDAD CALÓRICA, EL ESTÓMAGO ES

DEMASIADO GRANDE Y EL INTESTINO DEMASIADO LARGO.

• SE CONVIERTE EL TRACTO GASTROINTESTINAL DE UN OMNIVORO EN EL DE UN CARNÍVORO.

• PERO, CON FRECUENCIA EL CARNÍVORO NO PUEDE COMER CARNE O NO TIENE CON QUÉ

COMER CARNE.

La Pirámide de las Epidemias.

• Epidemia de Obesidad.

• “Epidemia” de Cirugía Bariátrica.

• Epidemia de Síndrome Neogastrointestinal (Síndrome NGI).

• Epidemia de Síndrome Pluricarencial asociada a Síndrome NGI.

SÍNDROME NEO GASTRO INTESTINAL.

• Es un síndrome caracterizado por un conjunto de cambios metabólicos, endocrinos y nutricionales de origen iatrogénico y que resultan de la reducción quirúrgica del volumen del estómago y de la exclusión de segmentos intestinales proximales para el tránsito del bolo alimenticio.

LA SEVERIDAD DEL SNGI ES PROPORCIONL A LA PÉRDIDA DE VOLUMEN DEL ESTÓMAGO Y AL PORCENTUAL DE

EXCLUSIÓN DE LA LONGITUD DEL INTESTINO PROXIMAL.

SÍNDROME NEO GASTRO INTESTINAL.

• Cambios en la Tolerancia a los Alimentos.• Cambios en la Fisiología Gástrica e

Intestinal.• Cambios en la Endocrinología Gastro-

Intestinal.• Cambios Metabólicos.• Cambios Nutricionales• Pérdida de Peso.

Cambios en la Tolerancia a los Alimentos.

• Intolerancia de Volumen.

• Intolerancia de Consistencia.

• Intolerancia a Grupos de Alimentos.

Cambios en la Fisiología Gástrica e Intestinal.

• Disminución de la Secreción Gástrica.• Disminución de pH Gástrico.• Retardo o aceleración del vaciamiento

gástrico.• Exclusión del Duodeno y del Yeyuno

Proximal.• Asincronía entre el bolo alimenticio y las

secreciones bilio-pancreáticas.• Síndrome de Vaciamiento Gástrico

Acelerado ( “Dumping”).

Cambios en la Endocrinología Gastro-Intestinal.

• Cambios en la Ghrelina.

• Cambios en el Péptido Inhibitorio Gástrico (GIP).

• Cambios en el Glucagón Like (GLP-1).

CAMBIOS ENDOCRINOS Y METABÓLICOS.

NESIOBLASTOSIS.

El 40% de los casos se reportan en pacientes con by pass gástrico con una tasa de by pass del 0,1% de la población.

Hiperplasia e hipertrofia pancreática.

Mejoría de hiperglicemia con pancreatectomía.

Aumento de GLP1 producido por las células L.

Sitagliptina inhibe dipetidilpeptidasa IV.

Pérdida de Masas Corporales.

• Pérdida de Masa Grasa.

• Pérdida de Masa Muscular.

• Pérdida de Masa Ósea.

SINDROME PLURICARENCAL ASOCIADO A SNGI.

• Cirugía Restrictivas: Riesgo Mínimo.

• Cirugías Malabsortivas: Riesgo Moderado.

• Restrictivas-Malabsortivas: Riesgo Alto.

• LOS RESULTADOS INMEDIATOS LOS DEFINE LA CIRUGÍA PERO LOS RESULTADOS A LARGO TÉRMINO Y EL IMPACTO DEFINITIVO EN LA CALIDAD DE VIDA LOS ASEGURA EL CUIDADO METABOLICO Y NUTRICIONAL.

• Paciente de 25 años con un peso actual de 80 kilogramos a quien hace 6 meses se le practicó un by pass gástrico por obesidad mórbida.

• En la consulta de control refiere fatigabilidad y palidez. Ha recibido una tableta diaria de 300 mg de sulfato ferroso.

• Los estudios de laboratorio demuestran una Hemoglobina de 8 gramos%, con disminución de los volúmenes corpusculares y una ferritina baja.

Las causas probables de la anemia en esta paciente pueden ser:

• Disminución del Consumo de Carnes Rojas.• Disminución de la producción gástrica de ácido

clorhídrico.• Disminución de la absorción de hierro.• Pérdidas fisiológicas no compensadas de hierro

El manejo inicial de esta paciente podría ser:

• Aumentar la prescripción de hierro a 2 tabletas de Sulfato Ferroso al día.

• Prescribir una preparación de Hierro Distinta al Sulfato.

• Agregar Vitamina C.• Prescribir hierro en la presentación de Jarabe.• Iniciar la administración de hierro intravenoso.

• Se prescribió una dosis mayor de hierro y se practicaron controles a las cuatro semanas que mostraron una hemoglobina de 9 gramos%, ligera mejoría de los volúmenes corpusculares y aumento de la ferritina.

• La paciente refiere síntomas relacionados con anemia.

Se decide iniciar hierro intravenoso:

La dosis total más adecuada para una hemoglobina actual de 9 gramos y una ideal de 14 gramos con un peso actual de 80 kilogramos debe ser:

a. 100 mg.b. 600 mg .c. 1200 mgd. 2000 mg.

La dosis correcta es de 600 mg que se obtiene mediante el siguiente cálculo:

Dosis de Hierro ( mg): Peso del Paciente en KG x Déficit de Hb

(gramos)x 0.24 + Depósito de Hierro ( 500 mg):

Dosis de Hierro: (80 Kg de peso x 5 gramos de déficit x 0.24) +

500: 596 mg de hierro.

6 ampollas de Venofer® ( Ampollas de 5 ml con 20 mg/ml de hidróxido

férrico sacarosa: 100 mg por ampolla).

• Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000

• Contenido de hierro de la hemoglobina: 0,34%.

• Volumen de sangre: 7% del peso corporal.

• Factor 1000 = conversión de g a mg)

• Se debe administrar la dosis total de 600 mg en una infusión continua en una sola dosis.

• Se debe fraccionar la dosis total para administrar 100 mg cada vez cada 3 días.

• Se debe fraccionar la dosis total para administrar 200 mg cada vez cada 3 días

• Se debe administrar hierro oral a todas las pacientes que

menstrúan.

Paciente de 54 años ha quien hace 3 años se le practicó cirugía de by pass gástrico por obesidad mórbida. Consulta por fatigabilidad, inflamación de la lengua y parestesias en las cuatro extremidades.

Las mejores posibilidades diagnósticas serían:

• Deficiencia de Vitamina B12.• Beri Beri Húmedo.• Beri Beri Seco.• Deficiencia de Niacinamida.• Deficiencia de Ácido Fólico.

En el Cuadro Hemático se encuentra una hemoglobina de 9 gramos %, con Volumen Corpuscular Medio de 100 y Multisegmentación de los Polimorfonucleares.

Las mejores opciones diagnósticas serían:

• Deficiencia de Vitamina B12.• Beri Beri Húmedo.• Beri Beri Seco.• Deficiencia de Niacinamida.• Deficiencia de Ácido Fólico.

• La Deficiencia de Vitamina B12 se presenta hasta en el 68% de los pacientes con by pass gástrico.

• La Deficiencia de Ácido Fólico se presenta hasta en el 38% de los pacientes.

• La Deficiencia de Ácido Fólico no origina síntomas neurológicos.

Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina B12:

• 1 mg de Vitamina B12 IM cada día por 1 semana,

después,• 1 mg de Vitamina B12 cada semana

por 4 semanas y , después,• 1 ampolla IM cada mes de por vida.• La Vitamina B12 se puede administrar

por vía sublingual a la dosis de 25.000 UI dos veces por semana.

• Si no hay claridad diagnóstica entre una deficiencia de Ácido Fólico o de Vitamina B12, deben administrarse las dos vitaminas.-

• Si se administra Ácido Fólico solo, agravará la deficiencia de Vitamina B12 y el compromiso neurológico.

• La deficiencia de Ácido Fólico en mujeres embarazadas induce defectos en el tubo neural de los fetos.

• Toda paciente sometida a by pass gástrico, en edad fértil y con riesgo de embarazo, debe recibir Ácido Fólico de Rutina.

• Se suspende el método de anticoncepción y se inicia el Ácido Fólico.

• La dosis usual de ácido fólico es de 1 mg por día.

Dos años después de by pass gástrico y en controles de rutina se encuentra una paciente con aumento de la paratohormona, aumento de la fosfatasa alkalina en

sangre y disminución de la masa ósea en la osteodensitometría.

La mejor opción diagnóstica es:

• Osteoporosis.• Hiperparatiroidismo.• Hipoparatiroidismo.• Deficiencia de Vitamina D.

Las principales explicaciones para el Hiperparatiroidismo, pueden ser:

• Malabsorción de Grasas.• Malabsorción de Vitamina D.• Intolerancia a los lácteos.• Malabsorción de Calcio.• Asincronía pancreático- biliar.

• SE RECOMIENDA LA SUPLEMENTACIÓN RUTINARIA CON

• 1200 MG DE CALCIO Y • 800 UI DE VITAMINA D EN LOS PACIENTES

SOMETIDOS A BY PASS GÁSTRICO.• LA SUPLEMENTACIÓN EN PACIENTES CON PTH

ALTA NO SUPRIME LA ELEVACIOÓN EL LOS 6 MESES SIGUIENTES.