escoliosis - fernando santonja medina a histeria (escoliosis pitiática). estructurada según su...

Es una deformidad tridimensional de lacolumna vertebral que se caracteriza por laexistencia de una o varias curvaturas late-rales, por la modificación de la disposiciónsagital del raquis y por la rotación vertebral.

Sólo se considerarán escoliosis las curvasque superen los 10º Cobb y exista rotaciónvertebral. La prevalencia de este tipo decurvas oscila entre el 2-4% de la población,que desciende al 0,5% cuando las curvasson superiores a 20º. En la población mayorde 50 años, la prevalencia es del 6%.

Existe otro tipo de curvas que son muchomás frecuentes (prevalencia superior al 10%),que solamente presentan la desviación ocurvatura lateral. Estas curvaturas se carac-terizan por ser reductibles con diversosmétodos, por lo que se las denomina acti-tudes escolióticas.

Clasificación

No estructurada

• Actitudes escolióticas o posturales.

• Secundarias: sobre todo a dismetría delos miembros inferiores (fig. 1a).

• Transitorias: se producen por diversas algias.Probablemente la más frecuente es lalumbociatalgia por hernia discal (fig. 1b);también puede producirse como conse-cuencia de procesos inflamatorios de lavecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.);o a histeria (escoliosis pitiática).

Estructurada

Según su etiología se clasifican en:

• Congénitas: por desarrollo óseo y/o medularanómalo (fig. 2 a y b).

• Adquiridas:

- De origen conocido: neuromusculares,neurofibromatosis, conectivopatías ypostraumáticas.

- Desconocidas o idiopáticas: son las másfrecuentes (70%).

Las estructuradas se caracterizan por la exis-tencia de rotación y acuñamiento vertebralen el lado de la concavidad y apertura delespacio discal hacia la convexidad (fig. 2c).

EscoliosisF. Santonja, P. Andújar, E. Ortín

Sección 22 � Capítulo 231

1037Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

Figura 1. a) Púber de 12 años con elevación de lahemipelvis derecha por mayor longitud del miembroinferior derecho. Existe una escoliosis secundaria adismetría. b) Mujer de 48 años con desequilibrio delraquis y escoliosis secundaria a ciatalgia derecha porhernia discal.

a b

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Exploración

1. Inspección

Se realizará en bipedestación (sólo con ropainterior). Es preciso que la persona explo-rada esté relajada y adopte su postura habi-tual. Esta postura se denomina ”postura ceroo neutral”.

Se obtiene colocando los pies con una sepa-ración máxima de la anchura de los hombros,dejando un peso similar en cada pie. Lasrodillas han de estar extendidas. Los brazosdeben estar colgando a ambos lados delcuerpo en posición relajada. La cabeza debeestar alineada con el plano de Frankfurt (líneahorizontal que une el conducto auditivoexterno con los cigomáticos).

Es importante que adopte su POSTURA HABI-TUAL. Recuerde que, si tiene una actitudescoliótica y el explorado está tenso, puedesuceder que la curva desaparezca o quededisimulada, obteniendo un falso negativo.

Visión posterior

La exploración debe comenzar con la inspec-ción de la espalda, buscando la existencia dedesniveles en hombros, escápulas (fig. 3a) y/opelvis; asimetrías del triángulo del talle (espaciocomprendido entre la cara interna del brazoy la cara externa del torso); asimetría en elpliegue del talle; y la disposición vertical oinclinada del pliegue interglúteo (fig. 3b).

En las escoliosis (estructuradas), además, seobserva la protrusión de una escápula y/ ode un área paravertebral (fig. 3c y d).

Visión anterior

Hay que buscar la posible asimetría de unhemitórax. Se confirmará el desnivel de loshombros y, con frecuencia, existirá undescenso del pecho del mismo lado que elhombro esté descendido. En las estructu-radas existirá protrusión de un hemitóraxque, en las púberes y adolescentes, ocasio-nará la apariencia de un mayor desarrollode una glándula mamaria (la de la zona

1038 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

Sección 22:Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia

Figura 2. a) Escoliosis congénita por anomalía en la segmentación. b) Púber de 13 años con escoliosis congénitapor hemivértebra en T10. c) Mujer de 23 años con grave escoliosis idiopática (T6-T11=72º; T12-L4=48º). Obsérvesela rotación vertebral, el acuñamiento vertebral en la concavidad y las aperturas de los espacios discales hacia laconvexidad.

a b c

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protruida) (fig. 4a); el hemitórax protruidosuele ser el opuesto al que esté protruidoen la parte posterior.

Es frecuente apreciar depresiones y promi-nencias costales submamarias, aunque lamayoría no se deben a la escoliosis (fig. 4b).

Tras la inspección diferenciaremos entre unmorfotipo normal o uno escoliótico. Con

frecuencia, con la inspección no podremosestablecer si es una actitud escoliótica o unaverdadera escoliosis. Cuando observemosuna protrusión paravertebral o escapular,sospecharemos que presenta una verdaderaescoliosis.

2. Palpación y pintado de lasapófisis espinosas

Se palpan las apófisis espinosas de las vérte-bras marcándolas con un rotulador (acon-


Capítulo 231:Escoliosis

Figura 3. a) Adolescente con elevación del hombro y la escápula derecha. Existe asimetría del contorno del talle.b) Adolescente con morfotipo escoliótico y dismetría de los miembros inferiores. Obsérvese que el pliegueinterglúteo está oblicuo y la nalga derecha protruye hacia atrás (rotación horaria de la pelvis). c) Niña de 9 añoscon grave escoliosis. Existe protrusión de la escápula derecha y rotación antihoraria de la cintura escapular. d) Mujer de 23 años con escoliosis de doble curva. Existe flecha T7-8=25 mm y ligero desequilibrio del raquis.

a b c d

Figura 4. Protrusión anterior del hemitórax izquierdo, en una adolescente con escoliosis torácica del ladoderecho.

a b

¿FALTA?

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sejable de acetato de punta “M”). Es acon-sejable empezar por la apófisis prominens(C7) y cada 2-3 cm ir palpando la siguienteespinosa, marcándola hasta alcanzar el iniciodel sacro (S1). De esta forma se obtiene undibujo bastante aproximado de la linealidaddel raquis (fig. 5).

El marcado de las espinosas del raquis dorsalsuele ser sencillo. Las espinosas del raquislumbar suelen ser más difíciles de marcar.Si no pudiésemos encontrarlas, podemosinvitar a que realice una ligera flexión deltronco, con lo que las espinosas se haránmás prominentes.

Con los pulgares hay que presionar sobreambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)y/o espinas iliacas posterosuperiores (EIPS),lo que permitirá comprobar si la pelvis estánivelada (fig. 6a y b).

3. Flechas laterales

A continuación se aproxima el hilo de laplomada (tomando como referencia laapófisis espinosa de C7), lo que permite iden-tificar la existencia de las curvaturas, asícomo cuantificar la distancia entre la espi-nosa más alejada del hilo de la plomada encada una de las curvas dibujadas, que deno-minamos flecha frontal (fig. 6).



Figura 5. a) Exploración clínica del nivel de la pelvis. A la inspección se aprecia incremento del triángulo del tallede la hemipelvis más elevada e inclinación del pliegue interglúteo. Se palparán las espinas ilíacas postero-superiores (EIPS) y/o las crestas ilíacas. b) Utilización de un nivel con brazos articulados que se apoyan en lascrestas ilíacas.

a b

Figura 6. a) Medición de la flechafrontal. Ha de medirse en el ápex dela curvatura. Esta adolescentepresenta una flecha en T7 de 20 mmcon el raquis compensado. b)Adolescente con morfotipo escolióticoy desequilibrio del raquis de 20 mm.a b

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Si el hilo de la plomada coincide con el pliegueinterglúteo (fig. 6) indica que el raquis estáequilibrado (está en el mismo plano la espi-nosa de C7 y la del sacro). Cuando no coin-cida, indica desequilibrio a la derecha o a laizquierda (fig. 6b); al medir la distancia entreel hilo de la plomada y el pliegue interglúteo,podemos cuantificar el desequilibrio del raquis.Se considera anormal cuando tiene ≥ 10 mm.

4. Test de flexión del tronco otest de Adams

Se realiza con el paciente de espaldas, invi-tándole a que flexione el tronco de forma

progresiva y sin doblar las rodillas (fig. 7a yb). Se observa la protrusión de un hemitóraxrespecto al otro, que se denomina “giba”, enel raquis dorsal (fig. 7c) y “saliente para-vertebral” (área lumbar).

Cualquier desnivel que detectemos debe-remos cuantificarlo, indicando la vértebra,el lado que está más elevado (indica laconvexidad) y los milímetros de diferencia(fig. 8a) entre uno y otro o los grados deinclinación que existe entre el plano incli-nado que se produce en ese segmento delraquis con la horizontal.

Puede cuantificarse con un nivel con barraslaterales (que denominamos “gibómetro”) ocon un simple nivel que apoyamos en la zona



Figura 7. a) Dibujo sobre la correcta realización del test de flexión anterior (test de Adams). El explorado vaarqueando y flexionando su tronco. El explorador va agachándose para visualizar mejor el contorno del raquis(tomado de Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar, 1992). b) Test de Adams normal, enun púber de 12 años con morfotipo escoliótico, lo que indica que presenta una actitud escoliótica. c) Test deAdams positivo. Presenta una giba torácica derecha con la máxima prominencia en T7.

a b c

a b

Figura 8.a) Adolescente de16 años conescoliosis torácicadel lado derecho.Presenta una gibaen T7 a T9 de 33mm. b) Adolescentede 14 años consalienteparavertebralderecho en L1 de13º.

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más protruida y lo disponemos horizontal-mente (burbuja situada entre las marcas) yuna regla que se apoya en la zona más elevadadel lado deprimido (concavidad escoliótica). Secuantifica en milímetros. La presencia de unagiba hasta 5 mm se interpreta como normal.

La cuantificación en grados puede realizarsecon el Escoliotest, Escoliometer (fig. 8b). Lapresencia de una giba hasta 5º se consideranormal.

5. Exploración en posición sedente

Hay que invitar al paciente a que se sientey comprobar el comportamiento del raquis.Cuando sea un problema de una malapostura en bipedestación o por una disme-tría, las curvas desaparecerán, pero si laanómala percepción de su postura es mayoro en las curvas estructuradas, persistirá elmismo morfotipo escoliótico (fig. 9a y b).

Materiales

Se precisa poco material para la valoraciónde la columna vertebral, y éste es de fáciladquisición. Se trata de:

• Plomada con 1 a 1,5 metros de hilo.

• Regla milimetrada que se inicie en “O”.

• Rotulador de acetato de punta gruesa(exploración clínica) y fina (para las medi-ciones radiográficas).

• Nivel: suele utilizarse un nivel adaptadocon barras laterales (“gibómetro”), aunquees más caro pero facilita la exploración ymejora su precisión; cuando no dispon-gamos de este aparato, puede medirse conun simple nivel y una regla.

• Puede utilizarse un Escoliotest (puedesustituir el nivel).

• Es aconsejable un cajón sobre el que subira los explorados. Suele bastar con elpodoscopio.

• Alzas de distintos grosores.

Radiología

Se debe realizar en bipedestación y con elpaciente descalzo, incluyendo la columnacompleta y la pelvis. Siguen siendo aconse-jables los formatos de 30 x 90.

Para su lectura se ha de:

• Valorar las anomalías óseas: estudiomorfológico de las estructuras óseas (fig.10a).



Figura 9. a) Adolescente de14 años con clarodesequilibrio del raquis yleve morfotipo escoliótico. Alestar la pelvis derecha amayor altura,sospecharíamos que laescoliosis y el desequilibrioson secundarios a ladismetría. b) En sedentaciónrelajada (asténica), persistenlos mismos desequilibrio ymorfotipo del raquis, lo queindica que no sonsecundarios a la dismetría.

a b

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• Estudiar el eje del raquis si está o no estácompensado. Se considera compensadocuando las espinosas de C7 y S2 coincidenen la vertical (fig. 10b y c).

• Medir el valor angular de las curvaturasescolióticas: se recomienda el método deCobb. Consiste en el trazado de lastangentes al platillo superior de lavértebra craneal y al inferior de la caudal,midiendo el ángulo obtenido en su inter-sección (fig. 11).

• Comprobar la presencia o ausencia derotaciones vertebrales (fig. 2c). Puede reali-zarse por la disposición de los pedículosy/o de las apófisis espinosas. Se consideraque existe rotación cuando aparece unaasimetría en la disposición y/o morfologíade los pedículos vertebrales, que se deno-mina método de Nash y Moe (fig. 11). Losmétodos de Perdriolle (fig. 2c) y Raimondipermiten cuantificar en grados la rotaciónvertebral.



Figura 10. a) Mujer de 20 años con hemivértebra T3 derecha. b) Púber de 14 años con desequilibrio del eje delraquis. El tronco está desviado hacia la izquierda. c) Raquis equilibrado por coincidir la vertical de C7 con S2. Lapelvis presenta un claro desnivel (izquierda +22 mm) y una rotación antihoraria (20 mm a la izquierda).

a b c

Figura 11. a) Medicióndel valor angular por elmétodo de Cobb. Existeuna escoliosis torácicadel lado derecho de 55ºentre T6-T12. Larotación vertebral por elmétodo Perdriolle es de20º. b) Elevación de lapelvis derecha (+ 15mm) con escoliosis L1-L5 de 11º no secundariaa la dismetría.a b

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• Detectar acuñamientos vertebrales (fig. 2cy 11a), lo que indica la estructuración dela escoliosis.

• Valorar la maduración esquelética de losnúcleos apofisarios de las crestas ilíacas(test de Risser).

Tratamiento

• Muchas curvaturas escolióticas son secun-darias a dismetría en los miembros infe-riores; en estos casos, una simple alza enel zapato puede nivelar la pelvis y norma-lizar la disposición del raquis.

• Todas las dismetrías no deben ser corre-gidas sistemáticamente ya que, enocasiones, podemos agravar la curva esco-liótica (fig. 11b). Cuando clínicamente, alnivelar con un alza, no mejore la curva-tura o incluso empeore, será el especia-lista quien deba estudiar si procede estetipo de corrección.

• El tratamiento de las escoliosis no estruc-turadas con curvaturas inferiores a 15-20º Cobb se basa fundamentalmente enla modificación del esquema corporal, unacorrecta higiene postural y una adecuadacinesiterapia (fig. 12).

• También es importante la higiene posturalcon la adaptación ergonómica a la vidadiaria, para mantener el control posturaldurante las clases y las horas de estudio.

• La natación no cura la escoliosis ni lapreviene, ya que es un ejercicio simétricoque potencia por igual la musculatura deuno y otro lado del cuerpo. Es diferentela hidrocinesiterapia o terapia en el agua,que permite potenciar y elongar selectiva-mente la musculatura adecuada, sirviendode complemento del trabajo específicoconvencional de fisioterapia para la mejoradel esquema corporal. Precisa de profe-sionales expertos.

• Las actitudes escolióticas pueden ser aten-didas por el médico de familia, siendopreciso realizar reconocimientos clínicosperiódicos. Las escoliosis estructuradassiempre deben ser tratadas por los trau-matólogos o rehabilitadores, aunque loideal es que los pacientes sean tratadosen unidades del raquis.

Seguimiento clínico posterior

El reconocimiento del aparato locomotor esaconsejable realizarlo en la infancia (seisaños), al inicio del período puberal (10 u 11



Figura 12. a) Posición de partida de un ejercicio en cuadrupedia (Klapp). b) Corrección de la rotación y curvaturaescoliótica en posición de cuadrupedia.

a b

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años) y en el estirón puberal (13 ó 14 años),que son las edades recomendadas para efec-tuar los reconocimientos escolares.

Si en cualquiera de estas evaluaciones existesospecha de desalineación, se solicitará el estudioradiográfico correspondiente. Habrá que soli-citar una Rx A-P y lateral del raquis completoen bipedestación en su postura habitual.

Ante una actitud escoliótica se recomiendarevisión clínica al principio con una perio-dicidad semestral, no siendo preciso elestudio radiográfico para la revisión. Sólocuando en la evaluación clínica encontremosun empeoramiento o exista una notablediscordancia entre las exploraciones clínicas(inicial y la de seguimiento), estará justifi-cado solicitar un nuevo estudio radiográfico.

El principal objetivo en el seguimiento delas actitudes escolióticas es la observación.Es recomendable indicar la mejora delesquema corporal con la ayuda del espejo ycinesiterapia (fig. 13), y no impedir nuncala práctica de la educación física (véase“Instrucciones al paciente”).

Debemos prestar una atención especialdurante el estirón puberal (aparición de lamenarquía en la mujer), porque aumenta elriesgo de progresión de las escoliosis.

Comentarios

• La normalidad en el plano frontal es laausencia de curvaturas. Por convenciona-lismo internacional, se consideran normaleslas curvas hasta los 10º Cobb.

• La proporción entre sexos es de 4:1 a favordel sexo femenino pero, en las curvas infe-riores a 10º, la proporción entre sexos esmuy similar. Cuanto más valor angularpresenta, mayor proporción de mujeressufren la escoliosis.

• La presencia de desnivel en los hombrosy escápulas, así como la asimetría en el

triángulo del talle (“morfotipo escolió-tico”), son signos de sospecha de esco-liosis, pero no de su inequívoca existencia,por lo que pueden existir niños con esco-liosis sin ese morfotipo escoliótico, asícomo niños con morfotipo escoliótico sinpresentar una escoliosis.

• El test de Adams es la maniobra más acep-tada universalmente para diferenciar entreuna actitud escoliótica y una escoliosisestructurada.

• En las escoliosis más graves, es frecuenteencontrar dos o tres gibas opuestas (haciala derecha y la izquierda), por lo que hayque elegir el punto en el que la giba seamayor (mayor grado o más milímetros) ymedir todas las gibas que presenten.

• Las cinturas escapular y pélvica puedenpresentar rotación. Esta rotación puedeser en el sentido de las agujas del reloj(horaria) o en el sentido contrario (antiho-raria).

• Las rotaciones suelen pasar inadvertidas.Se detecta esta alteración cuando apre-ciamos un hombro adelantado y otro atra-sado (fig. 3c) respecto a la posición deltronco y de los pies. Cuando la hemipelvisizquierda esté retrasada, indica una rota-ción horaria (fig. 3b).



Figura 13. Método de Schroth, ayudándose con elespejo.

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• Es peligroso para nuestro paciente que,por falta de conocimientos o de interéspor nuestra parte, cataloguemos comonormal una escoliosis incipiente (falsonegativo) porque, durante meses o años,seguirá progresando esta curvatura, impi-diendo que se beneficien de la aplicaciónde las medidas terapéuticas adecuadas.

• También es perjudicial para el exploradoel detectar y catalogar como escoliosisuna espalda normal (falso positivo), porla incertidumbre y preocupación innece-saria que vamos a ocasionar, que sueletraducirse en estudios radiográficos perió-dicos del raquis hasta que se termine elcrecimiento.

• Se hacen muchas radiografías innecesa-rias en el seguimiento de estos pacientes.Es importante conocer la sistemática deexploración de la escoliosis, porque así sereducirá de forma notable la solicitud deestos estudios radiográficos, disminuyendola dosis de radiación a los pacientes y elcoste de la misma.

• Se ha demostrado que los pacientes queson sometidos a frecuentes estudios radio-gráficos del raquis (3 Rx cada 3-6 mesesdurante varios años) presentan un riesgode presentar cáncer de mama del dobleque la población en general. El riego deenfermar de leucemia se incrementa enun 5%.

• El ejercicio dirigido es una parte impor-tante del tratamiento. La presencia deescoliosis no suele ser contraindicaciónpara la práctica de la actividad deportiva.No está justificado en las escoliosis leves(inferiores a 25º) contraindicar la prácticade la educación física, ni de sus deporteshabituales.

• El uso del corsé suele impedir la progresiónde la escoliosis (fig. 14), excepto de lascurvas “malignas”. Además, reduce la

tendencia a alcanzar los 40º Cobb. Cuandono se usa el corsé cuando está indicado, elriesgo de llegar a cirugía es tres veces mayor.

• Respecto a la progresión e la escoliosis,cuanto antes aparezca la misma, mayorriego de progresión. En el sexo femeninoel riego de progresión es diez veces mayorque en el masculino para la misma curva-tura.

• En atención primaria, es preciso conocerla existencia de la “escoliosis del adulto”.Es la deformidad tridimensional del raquisque se presenta después de la madura-ción esquelética (fig. 15). La mayoría sonpor degeneración de los discos interver-tebrales. Para diagnosticar con certeza unaescoliosis del adulto, debemos tener cons-tancia documental de que terminó el creci-miento sin escoliosis.

Criterios de remisión

• Toda curva superior a 15º-20º Cobb duranteel crecimiento, porque suele requerir trata-miento ortopédico con corsés, cinesiterapiay mejora de su esquema corporal.

• Toda curva reductible en principio peromuy corta (afecta a pocas vértebras),porque es un criterio de gravedad.



Figura 14. Rx A-P delraquis con un corsé de

Chêneau. Cuando lleva elcorsé la curva se reduce de

35º a 18º Cobb.

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• Aquellas curvas en las que se sospecheuna etiología congénita o adquirida,aunque su valor angular es bajo.

• La dismetría (a partir de 10 mm) cuyacurva lumbar dirija su convexidad haciala pelvis más elevada.

Comentario final

Las curvas no estructuradas son muyfrecuentes, afectando a más del 10% de lapoblación. La mayoría de estas curvaturasno progresan, por lo que lo único queprecisan es observación, corrección posturaly, como mucho, una dirigida cinesiterapia.

Las exploraciones clínicas consistentes en lainspección, pintado de las espinosas con lamedición de las flechas frontales y cuanti-ficación del test de Adams, tienen una buenaeficacia, por lo que son válidas para utili-zarlas durante el seguimiento, reservándoselos estudios radiográficos sólo para cuandose detecte un incremento de las curvaturas.No hay ninguna evidencia científica de quela natación ni ningún deporte asimétricocorrijan una escoliosis, por lo que no se justi-fica esa generalizada indicación.



Figura 15. Mujer de67 años, conescoliosis del

adulto, que presentaescoliosis lumbar

T12-L3 = 30º, conmarcada rotación

vertebral (Perdriolle= 40º y MOE +++).

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• Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ACTITUD ESCOLIÓTICA, debe conocer quees una disposición anómala (curvatura lateral) de la columna vertebral que puedecorregirse. Son curvas que precisan ser vigiladas durante el crecimiento y seguirlas recomendaciones de su médico. Debe hacer vida totalmente normal y prac-ticar las actividades deportivas que le gusten. Es una deformidad que no revistegravedad pero, al existir la posibilidad de agravación, precisarán revisiones clínicasperiódicas.

• Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ESCOLIOSIS, debe conocer que es unadeformidad estructurada de la columna vertebral. Son curvas que presentan unamayor probabilidad de agravamiento, por lo que debe ser revisada por el espe-cialista en aparato locomotor (rehabilitador o traumatólogo). Con frecuencia eltratamiento se basa en una adecuada fisioterapia junto al correcto uso de uncorsé.

• Debe conocer los signos de progresión (alarma) de una escoliosis. El más sencilloes el incremento de la giba al flexionar el tronco. Cuando sospeche que se haproducido un incremento de la giba y falten meses para la revisión con su médico,solicite consulta.

• Puede realizar su actividad deportiva y la educación física y no es preciso querealice natación si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina.

• Es mucho más importante que realice los adecuados ejercicios para la columnavertebral (bajo el control de un fisioterapeuta experto), que practique natacióncon la esperanza de mejorar la escoliosis.

• Mientras no exista un conocimiento adecuado de las causas que ocasionan laescoliosis, será imposible prevenirla, por lo que, hoy en día, sólo podemos actuarsobre la deformidad estructural.

INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Escoliosis

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