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Escolhas diferentes,
resultados diferentes?
Miguel Nobre Menezes
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
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Contextos Clínicos para anticoagulação no doente oncológico
Escolhas diferentes, resultados diferentes? Miguel Nobre Menezes
o Trombo-embolismo venoso
o Tromboso venosa profunda
o Trombo-embolismo pulmonar
o Fibrilhação auricular
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o Estratificação – quem anticoagular?
o Anticoagulantes – com que anticoagular?
Contextos Clínicos para anticoagulação no doente oncológico
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J Am Coll Cardiol 2014;63:945–53
Associação entre FA e Cancro
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(J Am Coll Cardiol 2014;63:945–53
Contextos Clínicos para anticoagulação no doente oncológico
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o Estratificação – quem anticoagular?
o Anticoagulantes – com que fármacos anticoagular?
Contextos Clínicos para anticoagulação no doente oncológico
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o Scores CHADS21 e CHA2DS2VAc2
o As publicações originais não fornecem dados sobre doentes oncológicos
o Não foram excluídos os doentes oncológicos
o As variáveis oncológicas (tipo, estadio, terapêutica concomitante) não foram
consideradas
1 JAMA 285 (2001) 2864–2870
2 Chest 137 (2) (2010) 263–272
Estratificação de risco embólico no doente com FA
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European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
Estratificação de risco embólico no doente com FA
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Am J Cardiol 2017;120:2182–2186
o Estudo retrospectivo Cleveland Clinic 2008-14
o 2037 doentes com FA e cancro
o Ambos os scores se associaram a AVC
o Em análise multivariada apenas o score CHADS2 foi preditor de AVC
o A taxa anual de AVC foi 1,9%
Estratificação de risco embólico no doente com FA
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Am J Cardiol 2017;120:2182–2186
o Estudo retrospectivo Cleveland Clinic 2008-14
o 2037 doentes com FA e cancro
o Ambos os scores se associaram a AVC
o Em análise multivariada apenas o score CHADS2 foi preditor de AVC
o A taxa anual de AVC foi 1,9%
Estratificação de risco embólico no doente com FA
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Am J Cardiol 2017;120:2182–2186
o O tipo/estadio da neoplasia foi relevante
o Pulmonar
o Gastro-intestinal (pâncreas)
o Hematológico
o Metástase hepáticas
o É sabido que a QT, particularmente inibidores
VEGF, aumentam risco de AVC
Factores oncológicos e risco de AVC
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J Interv Card Electrophysiol. 2014 Sep;40(3):277-84
Estratificação de risco hemorrágico no doente com FA
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J Interv Card Electrophysiol. 2014 Sep;40(3):277-84
Estratificação de risco hemorrágico no doente com FA
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o A acuidade inerente aos scores de risco hemorrágicos não é muito elevada
o Nenhum score foi validado para doentes oncológicos
o O tipo/estadio de neoplasia deve ser considerado
o Risco de trombocitopénia com QT e doença mielo/linfoproliferativa
o Risco quantitativo (volume) elevado de hemorragia em neoplasias gastro-intestinais
o Risco qualitativo (gravidade) elevado de hemorragia em neoplasias s. nervoso central
o Disfunção hepática/renal a considerar na escolha de terapêutica
o Estratficação individualizada recorrendo a todos os dados e se necessário > 1 score
Estratificação de risco hemorrágico no doente com FA
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Estratificação de risco hemorrágico no doente com FA
SIM NÃO
N. Intracraniana
Metástases hepáticas
Trombocitopénia
HAS-BLED ≥ 3
HEMORR2HAGES ≥ 4
QT (Inibidores VEGF)
Pulmão; GI-H-P
Metástases hepáticas
AVC isquémico
CHADS2 ≥ 2CHA2DS2VASc ≥ 2
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o Estratificação – quem anticoagular?
o Anticoagulantes – com que anticoagular?
Contextos Clínicos para anticoagulação no doente oncológico
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o Estudo observacional propensity – matched: 2168 doentes
Varfarina
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o Benefício limitado aos 12% que atingiramTTR ≥ 60% - e só após 1 ano
Varfarina
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o Ensaios clínicos excluíram o doente neoplásico típico
o Trombocitopénia
o Anemia
o Doença hepática crónica
o Doença renal
Os NOACs
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• “Recent malignancy or radiation therapy (within 6 months) and not expected
to survive 3 years”RE-LY
• “Known intracranial neoplasm”ROCKET-
AF
• “Herein, we will refer to “patients with cancer” as all patients with reported
cancer history at baseline assessment, and we will specifically refer to “active
(or recent) cancer” or “remote cancer”ARISTOTLE
• Active malignancy (diagnosed within 5 years) except for adequately treated
non-melanoma skin cancer or other non-invasive or in-situ neoplasm (e.g.,
cervical cancer); Concurrent treatment with anti-cancer therapy (drug and/or
radiation)
ENGAGE-AF
Os critérios de exclusão dos grandes ensaios clínicos
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European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
NOACs: os ensaios clínicos em perspectiva
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Slide gentilmente cedido por Dr. Nuno Cortez-Dias
NOACs: dados de mundo real
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Apixabano: Análise Post-Hoc do estudo ARISTOTLE
o 157 (12.7%) com doença oncológica ativa e 1087 (87.3%) com cancro no passado remoto
o Sem diferenças em relação à população geral do estudo
Am J Med 2017;130:1440-8
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NOACs: Apixabano na TVP
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o Estudo unicêntrico retrospectivo
163 doentes
o Resultados comparáveis a
ROCKET-AF: taxa de AVC anual
1,4% e major bleeding 1,2%
Am J Cardiol 2017;120:213e217
Rivaroxabano: evidência observacional
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o 640 doentes com história de cancro, 50 com neoplasia activa:
o Neoplasias primárias mais comuns: próstata (28,6%), colo-rectal (16,1%)
e mama (14,7%)
o Taxa de AVC sobreponível à população global em ambos os braços do estudo
o Risco hemorrágico global superior, particularmente gastro-intestinal e genito-urinário
o Sem diferenças globais entre rivaroxabano e varfarina
o Melhor desempenho do rivaroxabano em hemorragia intra-craniana ou crítica
Rivaroxabano: análise post-hoc ROCKET-AF
Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2018 Sep 14. doi: 10.1093/ehjqcco/qcy040. [Epub ahead of print]
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J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034
NOACs: Rivaroxabano na TVP
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o Estudo multicêntrico open-label - 406 doentes
o Rivaroxabano vs dalteparina
J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034
NOACs: Rivaroxabano na TVP
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o Sem dados quanto a significado estatístico
o Seguimento de apenas 6 meses
J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034
NOACs: Rivaroxabano na TVP
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Edoxabano: Análise Post-Hoc do estudo ENGAGE
J Am Heart Assoc. 2018;7:e008987
o 1153 com doença oncológica ativa durante o seguimento
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Edoxabano: Análise Post-Hoc do estudo ENGAGE
J Am Heart Assoc. 2018;7:e008987
o Sem diferenças estatísticamente significativas entre varfarina e edoxabano
o Globalmente risco hemorrágico superior no doente oncológico
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Edoxabano: Análise Post-Hoc do estudo ENGAGE
J Am Heart Assoc. 2018;7:e008987
o Sem diferenças estatísticamente significativas entre varfarina e edoxabano
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Edoxabano: Análise Post-Hoc do estudo ENGAGE
J Am Heart Assoc. 2018;7:e008987
o Sem diferenças estatísticamente significativas entre varfarina e edoxabano
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N Engl J Med 2018; 378:615-624
NOACs: Edoxabano na TVP
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N Engl J Med 2018; 378:615-624
o A hemorragia teve origem geralmente gastro-intestinal em doentes com neoplasias
do tracto gastro-intestinal
P = 0,09 P = 0,04
NOACs: Edoxabano na TVP
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N Engl J Med 2018; 378:615-624
NOACs: Edoxabano na TVP
![Page 37: Escolhas diferentes, resultados diferentes? · Escolhas diferentes, resultados diferentes? Miguel Nobre Menezes Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051407/5bda40b809d3f2bb648c6a94/html5/thumbnails/37.jpg)
Comportamento dos NOACs em doentes com cancro
o Estudo prospectivo observacional
o Maior risco embólico e hemorrágico globalmente
Int J Cardiol. 2018 Oct 15;269:152-157
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Custos
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Custo Diário
(Utente)Posologia PVP Utente Isento
Edoxabano 60 mg
28 comprimidos€ 0,715 1id € 64,58 € 20,02 € 10,33
Rivaroxabano 20 mg
28 comprimidos€ 0,811 1id € 73,27 € 22,71 € 11,72
Enoxaparina 60 mg
6 unidades€ 3,32 2id € 32,12 € 9,96 € 5,14
Enoxaparina 120 mg
6 unidades€ 2,69 1id € 52,06 € 16,14 € 8,33
Dalteparina12500 U
5 unidades€ 2,922 1id € 47,12 € 14,61 € 7,54
Custos
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FA e anticoagulação no doente oncológico: take-home messages
o Os scores clássicos de risco embólico não foram validades em doentes
oncológicos
o Existe alguma evidência de que ambos os scores CHADS2 e
CHA2DS2VAc podem ser utilizados, mas o score CHADS2 parece
exibir melhor desempenho
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o A simples presença de neoplasia pode aumentar, genericamente, o risco
de AVC
o Deve ser tida em consideração a localização neoplásica (pulmão,
hematológico, GI)
o Deve ser tida em consideração a metastização, particularmente
hepática
o Deve ser tida em consideração a quimioterapia
FA e anticoagulação no doente oncológico: take-home messages
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o Os scores clássicos de risco hemorrágico não foram validades em
doentes oncológicos
o Apenas o score HEMORR2HAGES considera a presença de neoplasia,
mas não existe evidência de que o seu desempenho seja superior no
doente oncológico
FA e anticoagulação no doente oncológico: take-home messages
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o A simples presença de neoplasia aumenta, genericamente, o risco de
hemorragia
o Deve ser tida em consideração a localização neoplásica (intra-
craniana, GI)
o Deve ser tida em consideração a metastização, particularmente
hepática
o Deve ser tida em consideração a trombocitopénia directa ou
iatrogénica
o A presença de neoplasia activa aumenta muito o risco hemorrágico
FA e anticoagulação no doente oncológico: take-home messages
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o A evidência para todos os anticoagulantes é muito baixa
o Os dados da varfarina espelham a grande dificuldade em obter TTR
elevado nestes doentes e a sua não obtenção sugere futilidade
o Existe evidência limitada, mas crescente, de que nos NOACs são opção nestes doentes
FA e anticoagulação no doente oncológico: take-home messages
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o Apenas o dabigatrano não tem dados concretos nesta população
o A evidência directamente aplicável à fibrilhação auricular para
os NOACs é observacional e engloba o apixabano, o rivaroxabano e
o edoxabano
o A evidência indirecta no âmbito do doente oncológico apenas existe para
rivaroxabano e o edoxabano
o A robustez científica é superior para o edoxabano nesta população
FA e anticoagulação no doente oncológico: take-home messages