esclerose sistemica progressiva

Esclerose Sistêmica Progressiva

Medicina UAM

70 Período - 2011

Profa Guadalupe Pippa

Definição Doença inflamatória crônica idiopática auto-imune

Caracterizada por endarterite proliferativa e proliferação do tecido conjuntivo da pele e órgãos internos

Incidência: 4 -19/milhão

Afeta principalmente mulheres: 3 – 15 M:H 1

Faixa etária: 30 – 50 anos

Aspectos Clínicos Fenômeno de Raynaud

Endurecimento e espessamento da pele (escleroderma)

Envolvimento de órgãos internos: trato gastro-intestinal, pulmões, coração e rins

Risco do envolvimento visceral fortemente ligado à extensão e progressão do escleroderma


Caracteriza-se pela inflamação, fibrose e atrofia de diversos sistemas do organismo, principalmente pele, trato digestivo, sistema músculo-esquelético e pulmões.

Superprodução e acúmulo de colágeno e de outras proteínas da matriz extracelular; envolvimento de mecanismos imunológicos, dano vascular e ativação de fibroblastos.

É pouco freqüente, tendo prevalência que varia entre 30-290 casos por milhão de habitantes

Predomínio no sexo feminino (3-8:1), não tendo preferência por raças e costuma se iniciar entre os 30-60 anos

Curso clínico mais agressivo no sexo masculino e mulheres negras

É pouco freqüente em crianças e adolescentes

Esclerose Sistêmica: Epidemiologia

MULTIFATORIAL: genéticos, ambientais, imunológicos, a ativação endotelial e a fibrose.

A rede de Linfócitos T é bastante ativa na ES.

Dentre as anormalidades sorológicas mais comuns no paciente com ES, destaca-se a produção de auto-anticorpos contra antígenos celulares e tissulares.

Esclerose Sistêmica: Etiopatogenia

No endotélio da ES, ocorre um “estado funcional alterado” caracterizado pelo aumento da permeabilidade e da vasorreatividade

Na ES, a regulação do processo biológico de formação de tec. fibroso também está alterada,resultando em um grande estímulo à produção de colágeno e outros componentes da matriz celular


Diversos fatores ambientais, como os solventes orgânicos (tolueno, benzeno, ....), a sílica, o silicone (prótese mamárias) e o uso de drogas (inibidores do apetite, bleomicina....) parecem estar envolvidos na gênese da ES.


Etiologia

Indefinida

Patogênese Fibrose tecidual e lesão vascular são as

alterações características

Ativação do sistema imune e células

endoteliais

Liberação de citocinas ( TGF-, IL-4 e

outras) pelas plaquetas, macrófagos, células-

T e -B

Ativação dos fibroblastos pelas citocinas

aumento da produção da matriz extracelular

Presença de auto-anticorpos em 90% dos

casos, alguns dos quais específicos

A sobrevida média em ES é de 60 a 70% em cinco anos e de 40 a 50% em dez anos.

Fatores de mau prognóstico: sexo masculino, cor negra, acometimento cutâneo difuso e acometimento visceral (notadamente fibrose pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar, miocardioesclerose, pericardite aguda sintomática e crise renal esclerodérmica

Esclerose Sistêmica: Prognostico I

PORTANTO, o estabelecimento do diagnóstico precoce da ES e de seus comprometimentos viscerais é imprescindível, a fim de se tentar melhorar o prognóstico desses pacientes.

Esclerose Sistêmica: Prognostico II

Fase edematosa:

edema difuso, depressível em mãos e pés inicialmente, com progressão centrípeta;

queixa inespecífica;

prurido intenso;

Esclerose Sistêmica: PELE

Esclerose Sistêmica:PELE

Fase indurativa:

- Com regressão do edema, começa a ocorrer endurecimento progressivo da pele, iniciando-se nas extremidades;

Esclerose Sistêmica:

PELE

Fase atrófica:

- - espessamento cutâneo acentuado, levando a retrações tendíneas;

- evolui para contraturas em flexão;

- - nas mãos ocorre a garra esclerodérmica;

Face:microstomia, afilamento

do nariz, perda dos sulcos perilabiais e ausência

progressiva de anexos.


Calcinose: acúmulo de cristais

de cálcio em locais de uso excessivo ou traumatismos (cotovelos, joelhos) e naqueles afetados pelo fenômeno de Raynaud.

Telangiectasias: acomentem face, lábios, língua, dedos das mãos e áreas periungueais.


Alterações vasculares:

- Fenômeno de Raynaud em 4% a 11% da população geral, e principalmente em mulheres em 95% a 98% das pacientes;

- - associado a fibrose tecidual, úlceras e amputações digitais.

- - em 70% dos pacientes é a manifestação inicial da doença.

- - é comum o aparecimento de microulceraçõesisquêmicas.

Alterações articulares e musculo-esqueléticas

- Artralgias e mialgias são sintomas iniciais;

- Artrite de punhos, dedos, joelho, tornozelo e punhos;

- Dor e rigidez são maiores que os sintomas inflamatorios;

- Crepitações tendíneas causadas pela inflamação e fibrose das bainhas tendinosas(mau prognóstico);

- Contraturas em flexão dos dedos das mãos, fraqueza e atrofia muscular desuso e

cronicidade da doença.

Esclerose Sistêmica:Osteomioarticular

-podem acometer todo o sistema gástrico desde orofaringe até o reto;

-90% dos pacientes com ES sendo causa comum de morbidade e rara de mortalidade.

-Esôfago é acometido em 90% dos casos, disfagia a alimentos sólidos, logo líquidos, dispepsia, perda de peso, dor retroesternal e regurgitação.

-Observa-se no Rx redução da das ondas peristálticas, dilatação esofágica e hérnia hiatal.

Esclerose Sistêmica:Gastrointestinais

Esôfago esclerodérmico

Esôfago é acometido em 90% dos casos

Observa-se no Rx redução da das ondas peristálticas, dilatação esofágica e hérnia hiatal.

Gastrointestinais

Gastrointestinais

- Envolvimento gástrico é pouco frequente,

- Queixas clínicas: epigastralgia em queimação e lentidão da digestão,

- Comprometimento do Intestino delgado pode ocorrer em 40% dos casos, sendo pouco sintomático,

- Síndrome de má absorção, devido à dilatação e atonia intestinal decorrente de supercrescimento bacteriano,

- causando diarréia e caquexia.

Esclerose Sistêmica

Gastrointestinais- Pseudo-obstrução-intestinal constipação

intestinal, dores abdominais intensas e pneumatose cística intestinal,

- Intestino grosso e reto assintomáticos, com constipação intestinal,

- Disfunção anorretal pode agravar a constipação intestinal.

Esclerose Sistêmica :

Esclerose Sistêmica :Pulmões

- Principal causa de morte!!!

- Doença pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar, doença pleural, pneumonia aspirativae neoplasia.

- Restritiva em 50% - 90% casos, com quadro de dispnéia progressiva ao esforço, tosse seca e dor pleural podendo evoluir para cor pulmonale, favo de mel.

- Hipertensão pulmonar em 5 -40% isolada, associado a doença pulmonar restritiva, podendo evoluir a insuficiência cardíaca direita.


Cardíacas

- Em 30 – 90% dos casos, em estudos de necropsia,

- Clinicamente aparece em 5 -20% dos casos

mau prognóstico,

- Pode manifestar-se como pericardite,

miocardite e arritmia cardíaca.


Renais- Manifestação visceral mais grave da ES,

- Ocorre em 20 -25% casos na forma clinica difusa,

- Início abrupto de HAS grave, insuficiência renal progressiva, hematúria, proteinúria, retinopatia, convulsões, insuficiência cardiacaesquerda e anemia hemolítica.

- Niveis plasmáticos de renina elevados.


Sistema nervoso

- envolvimento neurológico é pouco frequente.

- mas há relatos de neuralgia do trigêmeo.

Esclerose Sistêmica Progressiva : Pulmões

Acometimento:

Fibrose intersticial difusa, indistinguível daquela do tipo usual que ocorre na Pneumonia Intersticial Fibrosante Idiopática.

Hipertensão arterial pulmonar em 1o% dos pacientes (processo fibroproliferativo primário acometendo vasos pulmonares).

O envolvimento pleural significativo é incomum.


Quadro clínico:

Tosse improdutiva, dispnéia; mais raramente hipocratismo digital (em relação à FPI).

Rx com fibrose pulmonarRx com hipertensão pulmonar

ESP - complicações principiais

HAS + insuficiência renal

Fibrose pulmonar

Hipertensão pulmonar

ESP - manifestações clínicas: Resumo

Digestivas: disfagia (hipomotilidade, esofagite), diarréia, cirrose biliar primária.

Reumáticas: artralgias.

Renais: proteinúria, HAS severa.

Pulmonares: fibrose intersticial, hipertensão pulmonar.

Outras: febre, alterações cardíacas, miopatias, Sínd. de Sjögren...

Diagnóstico

Historia, exame físico

Alterações laboratoriais são inespecíficos e diretamente relacionadas com envolvimento visceral,

Anemia leve, anemia hemolítica, pancitopenia,

Aplasia medular,

Provas de atividade inflamatória: VHS, PCR, mucoproteínas, estão elevadas na fase ativa da doença.

Níveis de complemento sérico são normais.


Diagnóstico

Auto-anticorpos:

- Mais de 90% dos pacientes com ES apresentam auto-anticorpos, associados com aspectos clínicos e o curso evolutivo da doença.

- Os principais auto-anticorpos envolvidos são os

- antinucleares,

- anticentrômero.

- antinucleolares (RNA polimerase I, II, III),

- Anticolágenos I e IV

- Antitopoisomerase I (Scl-70).


São inespecíficas e diretamente ligadas à intensidade do envolvimento visceral

Ex: anemia leve, havendo tbm casos descritos de anemia hemolítica, pancitopenia e aplasia de medula

VHS, PCR, MUCOPROTEÍNAS estão elevados nas fases ativas da doença, notadamente na ES DIFUSA.

FAN- superior a 90%

Anticorpo anticentrômero – 32%

Esclerose Sistêmica: Alterações Laboratoriais

ESP - alterações laboratoriais

ANA positivo, anemia moderada, VHS,

alterações no sedimento urinário.

Anticorpo anticentrômero (formas

localizadas), Scl-70 (formas difusas):

mais específicos.


Exames complementares: Radiografia de tórax: opacidade

intersticial difusa, podendo preceder aos sintomas clínicos da doença.

Tomografia de tórax: atenuação com aspectos de ¨vidro despolido¨, de reticularidade subpleural ou faveolamento.

Cintilografia ou Manometria esofágica, demonstrando diminuição no peristaltismo.

Critérios diagnósticos (1 maior ou 2 menores)

Maior: escleroderma proximal : endurecimento e

espessamento da pele dos dedos e da região proximal das articulações MCFs e MTFs.

Menores: especificidade 100% ; sensibilidade

90%

1) esclerodactilia

2) úlceras ou microcicatrizes de polpas digitais

3) perda de substância de polpas digitais

4) fibrose intersticial basilar bilateral

Classificação

Classificação Classificação conforme o grau de envolvimento

clínico da pele

Escleroderma difusa

espessamento da pele no tronco, face, extremidades proximal e distal

Escleroderma limitada

espessamento da pele restrito a áreas distais aos cotovelos/joelhos e

face

Sinônimo: síndrome CREST

C-Calcinose subcutânea,

R-fenômeno de Raynaud,

E-Esofagopatia,

S-eSclerodactilia,

T-Telangectasias

Esclerose sistêmica sem esclerodermia

Auto-anticorpos associados à esclerose

sistêmica

Auto-ac Freqüência Forma Envolvimento de

órgãos e sistemas

FAN 90 – 95% Ambas NSA

Anti-Scl-70 20 – 30% Difusa Envolvimento

visceral extenso

Anti-centromérico 50 – 90% Limitada Envolvimento

visceral menor

Fenômeno de

Raynaud

Primário

Fenômeno de

Raynaud na

Esclerose

sistêmica

Sexo (M:H) 20:1 4:1

Idade de início Puberdade > 25 anos

Frequência < 5/dia > 5-10/dia

Precipitantes Frio, estresse Frio

Lesão isquêmica Ausente Presente

FAN Ausente 90-95%

Diagnóstico diferencial do fenômeno de

Raynaud

Esclerodermia limitada com úlceras digitais

Esclerodermia limitada

com esclerodactilia

Esclerodermia limitada com

FR severo em extremidades

com necrose digital

Esclerodermia limitada com FR severo

em extremidades e necrose de tecidos

secundário a isquemia crônica

Esclerodermia limitada com

telangectasias

Esclerodermia limitada com limitação

da abertura oral

Rx de mãos com

acro-osteólise

Rx de mãos com calcinose

subcutânea

Medidas gerais

Proteção ao frio

Evitar fumo e β-bloqueadores

Fisioterapia e terapia ocupacional

Tratamento medicamentoso

Corticóides

Uso restrito a manifestações inflamatórias

D-penicilamina

Anti-fibrótico

Ciclofosfamida

Imunossupressor indicado na pneumonite intersticial progressiva

Tratamento de manifestações especificas

Fenômeno de Raynaud

vasodilatadores orais (bloq-canais de Ca, bloq-ECA)

Hipertensão pulmonar

Antagonistas do receptor da endotelina (bosentam), sildafenil

Crise renal esclerodérmica

Inibidores da ECA

Manifestações gastrintestinais

Inibidores da bomba de prótons ou inibidores H2, medidas anti-refluxo, drogas pró-cinéticas

Tratamento


Tratamento:

Corticoesteróides: a resposta terapêutica depende do estádio da doença, sendo obtidos melhores resultados naqueles casos em que a infiltração pulmonar encontra-se em fase precoce (LBA com linfocitose ou eosinofilia e TCAR com atenuação tipo ¨vidro despolido¨ ao invés de faveolamento).

O seguimento deve ser feito através da Espirometria – defeito restritivo como padrão de evolução ou boa resposta à terapêutica.

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