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  • Mehr Infos unter: www.escardio.org www.dgk.org

    Properative kardiale Risikoeinschtzung und perioperatives kardiales Management bei nichtkardialen chirurgischen Eingriffen

    Diese Pocket-Leitlinie darf in keiner Form, auch nicht auszugsweise,ohne ausdrckliche Erlaubnis der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie

    vervielfltigt oder bersetzt werden.

    Dieser Kurzfassung liegen die Guidelines Management of Acute Myocardial Infarction inPatients Presenting with ST-Segment Elevation der European Society of Cardiologyzugrunde.Autoren: The Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute MyocardialInfarction of the European Society of Cardiology (ESC)Authors/Task Force Members: Frans Van de Werf FESC, Chairperson (Belgium), Jeroen Bax(The Netherlands), Amadeo Betriu (Spain), Carina Blomstrom-Lundqvist (Sweden), FilippoCrea (Italy), Volkmar Falk (Germany), Gerasimos Filippatos (Greece), Keith Fox (UK), KurtHuber (Austria), Adnan Kastrati (Germany), Annika Rosengren (Sweden), P. Gabriel Steg(France), Marco Tubaro (Italy), Freek Verheugt (The Netherlands), Franz Weidinger (Austria),Michael Weis (Germany)

    European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945 doi:10.1093/eurheartj/ehn416

    Siehe auch: Sigmund Silber et al.: Kommentare zu den Leitlinien der Europischen Gesell -schaft fr Kardiologie (ESC) zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit ST-Strecken -hebungsinfarkt (STEMI). Der Kardiologe, 4:84-90 (2010)

    Herausgeber ist der Vorstand der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie, bear beitetwurden die Leitlinien im Auftrag der Kommission fr Klinische Kar diologie. Die

    Langfassung der Leitlinien findet sich auch im Internet unter

    www.dgk.org

    Die Leitlinien geben den derzeit aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstand wieder und wurdenzusammengestellt unter sorgfltiger Bercksichtigung evidenzbasierter Kriterien. Von rzten wird erwar-tet, dass sie diese Leitlinien in vollem Mae in ihre klinische Beurteilung mit einbeziehen. Die persn-liche rztliche Verantwortung und Entscheidung wird dadurch jedoch nicht auer Kraft gesetzt.

    2010 Deutsche Gesellschaft fr Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.V.

    German Cardiac Society

    76108 RZ_3_Layout 1 31.03.10 11:56 Seite 33

    Deutsche Gesellschaftfr Kardiologie

    Herz- und Kreislaufforschung e.VGerman Cardiac Society

    ESC POCKET GUIDELINES

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    Inhaltsverzeichnis

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    Schritt 3:Bestimmen Sie das Risiko (%) des chirurgischen Eingriffes hinsichtlich uner-wnschter kardialer Ereignisse innerhalb von 30 Tagen postoperativ (kardialer Tod und Myokardinfarkt).

    niEdRigES RiSiko < 1% inTERMEdiRES RiSiko 1-5% hohES RiSiko > 5%

    - Mamma-oP- Zahnbehandlung- Augen-oP - Endokrine oP- gynkologische oP- Rekonstruktive oP- kleine orthopdische oP

    (knie-Chirurgie) kleine urologische oP

    - Abdominelle oP- Carotis-oP- Perkutane transluminale

    Angioplastie- endovaskulre Aneurysma-

    ausschaltung- kopf- und hals-oP- groe neurol./orthop. oP

    (hft- oder Rckenmark-Chirurgie)

    - Lungen-, nieren-, Lebertrans-plantation

    - groe urologische oP

    - Aorten- und andere grere gefopera-tionen

    - periphere gefope-rationen

    Bei kardial stabilen Patienten mit niedrigem operationsrisiko (< 1%) ist es un-wahrscheinlich, dass eine weitere Evaluation konsequenzen fr das perioperative Management hat. daher wird empfohlen, die operation ohne weitere Verzge-rung durchzufhren. der konsiliarius sollte in diesem Fall Risikofaktoren iden-tifizieren und Empfehlungen zum Lebensstil und zur medikamentsen Therapie entsprechend den ESC-Leitlinien zur postoperativen nachsorge zur Verbesserung des Langzeitberlebens abgeben. Schritt 4:die Bestimmung der funktionellen Leistungskapazitt wird als zentraler Schritt in der properativen Risikoabschtzung angesehen. die funktionelle Leistungs-kapazitt wird in Metabolischen quivalenten (MET) gemessen. Bei groer funk-tioneller Leistungsreserve ist die Prognose sehr gut, selbst wenn die Patienten eine stabile koronare herzkrankheit oder Risikofaktoren aufweisen. in diesem Fall wird das perioperative Management infolge weiterer kardialer Stresstests nur selten gendert, so dass hier der geplante chirurgische Eingriff durchgefhrt

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    werden kann. Patienten, die nicht in der Lage sind 2 Etagen Treppen zu steigen oder eine kurze Strecke zu laufen (< 4 MET), weisen eine schlechte funktionelle Leistungsreserve auf. diese Patienten haben ein erhhtes Risiko postoperativ ein kardiales Ereignis zu erleiden. ist die funktionelle Leistungsreserve schlecht oder unbekannt, so bestimmt die Anzahl der Risikofaktoren in Relation zum Risiko des chirurgischen Eingriffs die properative Risikostratifizierung und das perioperati-ve Management.

    FunkTionELLE LEiSTungSkAPAZiTT

    1 METca. 25 WJe nach KG

    knnen Sie fr sich selbst sorgen?knnen Sie essen, sich anziehen oder selbst zur Toilette gehen?knnen Sie im haus umherlaufen?

    4 METca. 100 WJe nach KG

    knnen Sie hausarbeiten wie Bodenwischen oder Staubsaugen verrichten? knnen Sie schwere Mbel verschieben?knnen Sie zwei Etagen Treppen steigen oder einen hgel ersteigen?

    Mehr als 10 MET> 200 WJe nach KG

    Teilnahme an anstrengendem Sport wie Schwimmen, Tennis-Einzel, Fuball, Basketball oder Skifahren?

    MET: Metabolische quivalente; beschreiben die krperliche Belastbarkeit bzw. Leistungskapazitt der Patienten.KG: krpergewicht

    Schritt 5:die Fortfhrung einer dauertherapie mit Acetylsalicylsure (ASS) sollte mit dem Ansthesisten und dem Chirurgen diskutiert werden. Bei Patienten mit koronarer herzkrankheit ist das Absetzen oder die unzuverlssige Einnahme von ASS mit einem dreifach erhhten Risiko eines postoperativen kardialen Ereignisses ver-bunden. Eine unterbrechung der ASS-Therapie sollte nur bei Patienten erwogen werden, bei denen die Blutungstendenz whrend der operation nur unzureichend kontrolliert werden kann und das Blutungsrisiko einen mglichen kardialen Vorteil aufwiegt.

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    4. Properative Evaluation

    Elektrokardiographie:Bei Patienten mit koronarer herzerkrankung liefert das properative 12-kanal-Ekg relevante prognostische informationen und ist prdiktiv fr den Lang-zeitverlauf unabhngig von den klinischen Befunden und der perioperativen Myokardischmie.

    Empfehlungen einer EKG-Registrierung Empfeh-lungsgrad

    Evidenzgrad

    Ein properatives Ekg wird fr Patienten empfohlen, bei denen Risikofaktoren vorliegen und eine operation mit intermedirem bis hohem oP-Risiko bevorsteht.

    i B

    Ein properatives Ekg sollte bei Patienten erwogen wer-den, bei denen Risikofaktoren vorliegen und ein Eingriff mit niedrigem oP-Risiko bevorsteht.

    iia B

    Ein properatives Ekg knnte erwogen werden fr Patienten, bei denen keine Risikofaktoren vorliegen und ein intermedires operationsrisiko besteht.

    iib B

    Ein properatives Ekg wird nicht empfohlen fr Patien-ten, bei denen keine Risikofaktoren vorliegen und eine oP mit niedrigem oP-Risiko bevorsteht.

    iii B

    Nichtinvasive UntersuchungenProperative nichtinvasive untersuchungen zielen darauf, information zu drei kardialen Risikomarkern zu gewinnen, linksventrikulre dysfunktion, Myokard-ischmie und herzklappendysfunktion, die als wesentliche determinanten eines ungnstigen postoperativen Verlaufs bewertet werden. die linksventrikulre Funktion wird unter Ruhebedingungen beurteilt, wobei verschiedene Mglichkei-ten der Bildgebung denkbar sind. Zur ischmie-detektion kann ein Belastungs-Ekg oder eine nichtinvasive Bildgebung vorgenommen werden. das zugrunde liegende Prinzip entspricht dabei den diagnostischen Algorithmen der Risikostra-tifizierung einer Myokardischmie und linksventrikulren Funktionsbeurteilung entsprechend dem Vorbild von Patienten unter nichtoperativen Bedingungen mit bekannter oder vermuteter koronarer herzerkrankung.

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    nichtinvasive untersuchungen sollten nicht nur zur Frage einer koronarrevaskula-risation verwendet werden, sondern auch zur Patientenberatung, zur Beurteilung des perioperativen Managements in Relation zur Art des operativen Vorgehens und der Ansthesie-Technik sowie der Langzeitprognose.

    Empfehlung zu nichtinvasiven Tests Empfeh-lungsgrad

    Evidenz-grad

    EChokARdiogRAPhiE

    Eine Echokardiographie zur Bestimmung der LV-Funktion sollte bei Patienten mit hohem oP-Risiko in Betracht gezogen werden.

    iia C

    Eine Echokardiographie zur Bestimmung der LV-Funktion wird bei Patienten mit niedrigem oder intermedirem oP-Risiko nicht empfohlen.

    iii B

    STRESSTESTS

    Ein Stresstest wird bei Patienten mit hohem oP-Risiko und 3 klinischen Risikofaktoren empfohlen.

    i C

    Ein Stresstest kann bei Patienten mit hohem oP-Risiko und 2 klinischen Risikofaktoren in Erwgung gezogen werden.

    iib B

    Stresstests knnen bei Patienten mit intermedirem oP-Risiko in Erwgung gezogen werden

    iib C

    Ein Stresstest wird bei Patienten mit niedrigem oP-Risiko nicht empfohlen.

    iii C

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    Empfehlung zu Betablockern Empfeh-lungsgrad

    Evidenz-grad

    die Betablockerdosierung sollte auftitriert werden: dies erfordert den Beginn der Therapie optimal 30 Tage, wenigstens eine Woche vor dem chirurgischen Eingriff. Es wird empfohlen mit einer tglichen dosis von 2,5 mg Bisoprolol oder 50 mg Metoprololsuccinat zu beginnen und die dosierung vor dem Eingriff anzupassen, um eine herzfrequenz zwischen 60 und 70 Schlgen pro Minute bei einem systolischen Blutdruck >100 mmhg zu erreichen.

    i B

    Betablocker werden fr Patienten mit bekannter khk oder nachweis von Myokardischmien bei prope

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