esc guidelines endorsement af 2014 esc guidelines on the ... esc guidelines 2014 esc guidelines on...

Download ESC Guidelines Endorsement af 2014 ESC Guidelines on the ... ESC GUIDELINES 2014 ESC Guidelines on the

Post on 11-Aug-2020

3 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Cardiologisk Forum • 48 • Februar 2015

    ACUTE CHEST PAIN

    High probability (score 2-3) or typical chest pain

    Medical history + clinical examination + ECG STEMIa: see ESC guidelines

    HAEMODYNAMIC STATEUNSTABLE

    Low probability (score 0-1)TTE + TOE/CTb

    STABLE

    AAS confirmed

    AAS excluded Consider alternate diagnosis

    D-dimersd,e + TTE + Chest X-ray TTE

    Consider alternate diagnosis

    No argument for AD

    Signs of AD

    Widened media- stinum

    Definite Type A-AD c

    Inconclusive

    Refer on emergency to surgical team and pre-operative TOE

    CT (or TOE)

    AAS confirmed

    Consider alternate diagnosis repeat CT

    if necessaryAASconfirmed Consider alternate diagnosis

    CT (MRI or TOE)b

    Endorsement af 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult

    ESC Guidelines

    Nærværende guideline er reelt den før- ste omfattende retningslinje omhandlende stort set alle aspekter indenfor aortasyg- dom. Den seneste ESC udgivelse fra 2001 omhandlede alene diagnostik og behandling af aorta dissektion. De nye 2014 guidelines dækker ligeledes aspekter vedrørende aneu- rismer, calcification, medfødte og genetiske årsager til aortasygdom, inflammation (aor- titis) samt tumores i aorta. Desuden er der inkluderet et omfattende afsnit om udred- ning og behandling af sygdom i abdominal aorta. Selve publikationen er ret omfattende (62 sider) inkluderende 550 referencer.

    Guidelines blev præsenteret i august 2014 ved ECS i Barcelona af Raimund Erbel (Tyskland) og Victor Aboyans (Frankrig). Henning Mølgaard (AUH) var udpeget af DCS som reviewer.

    Vurderingen af disse guidelines har været varetaget af arbejdsgruppen for ekkokardio- grafi ved formand Ulrik Markus Mortensen via en ad hoc arbejdsgruppe bestående af Niels Holmark Andersen (AUH), Jacob Eifer Møller (OUH), Henning Mølgaard (AUH), Peter Skov Olsen (RH).

    Resumé

    Overordnet set, er emnet aortasygdom stadig præget af mangel på store randomi- serede studier og trials, og trods den meget omfattende gennemgang af litteraturen er det stadig klasse C evidens, som præger de fleste anbefalinger. I nærværende artikel præsenteres nogle få væsentlige punkter, samt arbejdsgruppens forbehold.

    Aortaklinikker

    I indledningen af guidelines opfordres der til at etablere multidisciplinære »aorta-teams« med deltagelse af thoraxkirurger, radiolo- ger, kardiologer og karkirurger, for at kunne skræddersy optimale behandlingsforløb for gruppen af patienter med aortasygdom. Endvidere anbefales det at have et stort volumen af patienter, håndteret i et sådan

    team, for at holde den højst mulige behand- lingskvalitet (side 6).

    Flowchart ved mistanke om akut thorakalt aortasyndrom

    Ved patienter med akutte brystsmerter, hvor akut thorakalt aortasyndrom mistænk- tes, præsenterer guidelines et flowchart, til anvendelse i forbindelse med den initiale diagnostik. Flowchartet er logisk opbygget, og det skal fremhæves at D-Dimér anbefa- les anvendt ved den indledende vurdering af den hæmodynamisk stabile patient, mis- tænkt for aortadissektion.

    Der er et væsentligt forbehold i skemaet vedrørende den initiale diagnostiske vur- dering af den akut syge og ustabile patient, hvor det alene bør anbefales at foretage TTE og CT skanning, frem for at supplere med en TEE. Desuden tilrådes det, at der anvendes EKG-gatede CT-optagelser til at be- eller afkræfte aortadissektion, for at minimere fejldiagnostik.

    I forlængelse heraf fastslår guidelines,

    at fund af et intramuralt hæmatom i aorta skal betragtes og behandles som en akut dissektion.

    Blodtryksbehandling ved akut aortadissektion

    Guidelines efterlader ikke mange anvisnin- ger vedrørende akut behandling af hyper- tension ved aortadissektion. Der angives nogle få linjer til anvisningen af blodtryks- reduktion ved kronisk aortadissektion, som ikke kan anvendes i den akutte situation. Gennemlæses ESC’s hypertensions-guideli- nes fra 2013, er der heller ikke nogen anvis- ning om præparatvalg, dosering og behand- lingsstrategi. Derfor må det stadig anbefales at bruge farmaka med kort halveringstid, såsom labetalol, NTG og nitroprussid.

    Elektiv aorta ascendens kirurgi

    Det anbefales at kirurgisk behandling af ascendens aneurismer/ektasi, hos patienter

  • Cardiologisk Forum • 49 • Februar 2015

    ESC Guidelines

    med en normal tricuspid aortaklap, tilbydes en aortaklapbevarende teknik (David opera- tion, eller modifikationer heraf). Operatio- nen er teknisk krævende, og det anbefales derfor, at dette udføres på centre med stor erfaring i heri.

    Aortaklapbevarende aortarodsoperation på patienter med betydende aortainsuf- ficiens eller en bikuspid aortaklap bør kun udføres på absolut ekspertniveau.

    Screening af aortasygdom

    Guidelines berører flere aspekter af scree- ning, og nævner opportunistisk screening af abdominale aortaaneurismer som en mulig- hed, når patienter alligevel ses i kardiologisk regi. Denne anbefaling præsenteres der dog ikke evidens for.

    Desuden anbefales det at overveje fa- miliescreening for at finde familiemedlem- mer med bikuspid aortaklap. Der er dog ikke tilkommet nye data, som kan underbygge dette udsagn, og arbejdsgruppen anbefaler derfor fortsat at være restriktiv med tilbud- det om familieudredning (se nedenfor).

    Profylaktisk medicinsk behandling af aortasygdom

    Der er nævnt nogle få medicinske tiltag for at forebygge aortasygdom i guidelines. Blandt andet anbefales det at overveje be- tablokade til patienter med bikuspid aortak- lap og en aorta ascendens diameter på over 40 mm. Dette udsagn er dog ikke under- støttet af en reference, og kan ikke anbefa- les i Danmark.

    Efter gennemgangen af guidelines er der publiceret et nyt studie på børn/unge med Marfan, hvor det blev undersøgt om Ate- nolol eller Losartan havde noget effekt på aorta dilatation. Resultaterne var desværre ganske neutrale. Da studiet ikke havde no- gen placebogruppe, er det ikke muligt at udtale sig om naturhistorien, men studiet viser dog at hæmning af TGF-beta ikke har nogen særlig effekt, sammenlignet med en betablokker.

    Der har ikke været kommentarer i for- bindelse med internethøringen, og der var ligeledes ikke ønsker om ændringer eller til- føjelser ved fremlæggelsen af guidelines til DCS/DTS mødet i januar.

    Indstilling

    Ad hoc-arbejdsgruppen indstiller til DCS, at nærværende guideline godkendes med føl- gende bemærkninger:

    Kapitel Sidetal Arbejdsgruppens bemærkninger

    1 9-10, 20-21 Vedrørende CT undersøgelse af aorta, mhp at diagnosticere/udelukke aortadis- sektion, tilrådes det, at der anvendes EKG-gatede CT optagelser, for at minimere bevægelsesartefakter og øge den diagnostiske sikkerhed. Endvidere bør det understreges, at den initiale diagnostiske strategi, ved mis- tanke om aortadissektion er TTE og CT.

    2 12 Det synes ikke videnskabeligt understøttet at anvende pulse wave velocities i den diagnostiske udredning af patienten med aortasygdom.

    3 15-17 Kirurgisk behandling af aorta ascendens, inddrager i stigende grad den aortak- lapbevarende teknik (David operation, eller modifikationer heraf). Operationen er teknisk krævende, og det anbefales derfor, at såfremt der er mulighed for at udføre aortaklapbevarende kirurgi, bør dette udføres på center med stor erfa- ring i heri. Aortaklapbevarende aortarodsoperation på patienter med bikuspid aortaklap bør alene udføres på ekspertniveau.

    4 19 Det anbefales at se bort fra brug af procalcitonin som en del af det diagnostiske armamentarium ved akut aortadissektion (tabel 5). Til gengæld bør brugen af D-Dimér fremhæves (tabel 5).

    5 23-24 Medicinsk behandling mhp. akut blodtryksreduktion er kun nævnt sporadisk. Det understreges derfor, at der fortsat anbefales brug af farmaka med kort hal- veringstid, såsom labetalol, NTG og nitroprussid).

    6 24 Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) er anført som en rekommandation ved ukompliceret type B dissektion (tabel). I sådanne tilfælde, bør det i stedet anbefales at foretage serielle undersøgelser af aortas dimensioner, og ved tegn til dilatation eller komplikation da overveje TEVAR.

    7 25 Det fremhæves at guidelines stadig fastslår, at et intramuralt hæmatom i aorta skal betragtes og behandles som en aortadissektion.

    8 38 Håndtering af patienter med genetisk eller kromosomal årsag til aortasygdom (Marfan, Turner etc.) bør, jf. specialeplanen, foretages på RH og AUH.

    9 38-39 Patienter med vaskulær Ehlers Danlos tilbydes, i Danmark, behandling med betablokkeren Celiprolol. Denne type patienter skal ligeledes følges på RH eller AUH.

    10 41 Angående screening af familiemedlemmer til personer med en bikuspid aortak- lap er der ikke tilkommet ny viden i de seneste år. Derfor bør holdningen være uændret i forhold til de forbehold, som blev anført ifm. endorsement af Valvular Heart Disease Guidelines fra 2012. Anbefalingen er således stadig, at ved pa- tienter med bikuspid aortaklap tilrådes screening af 1. gradsslægtninge, hvis der er bikuspid aortaklap hos mindst 2 i en familie, eller bikuspid aortaklap hos én og aortaaneurisme eller aorta dissektion hos en anden i familien.

    11 41 Det anbefales, i guidelines, at patienter med bikuspid aortaklap på >45 mm bør ses årligt. Dette skal i stedet bero på en individuel vurdering af progr

View more >