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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
José R. González JuanateyÁrea Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de
Compostela
1
1
¿Es la Diabetes una Enfermedad CVC?
Sin duda que SI
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
¿Es la Diabetes una ECV?
¿Lo es en el Diagnóstico?
¿Lo es en el Tratamiento?
¿Lo es en el Pronóstico?
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS(Position Statement ADA 2011)
• HbA1c ≥ 6.5 %.
• Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.
• Glucemia tras test de sobrecarga ≥ 200 mg/dl.
• Glucemia ≥ 200 mg/dl en una determinación al azar si se acompaña de clínica cardinal de diabetes o crisis hiperglicémicas).
* En ausencia de hiperglicemia inequívoca, los 3 primeros criterios deben ser confirmados en repetidas determinaciones.
Diabetes Care Vol 34, Suppl 1, Enero 2011VBM 2011
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Turnbull FM et al Diabetologia 2009; DOI 10.1007/s00125-009-1470-0
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EASD Lisbone sept 2011
¿ANTI-DIABETIC DRUGS?
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Riesgo CV globalRiesgo CV global
RiesgoRiesgo muymuy altoalto•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)•Diabetes de tipo 2•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)•Riesgo calculado SCORE > 10%RiesgoRiesgo altoalto•Un FR francamente patológico•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%RiesgoRiesgo moderadomoderado•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) RiesgoRiesgo bajobajo•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011Directrices ESC/EAS, 2011
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¿Es la Diabetes una ECV?
¿Lo es en el Diagnóstico?
¿Lo es en el Tratamiento?
¿Lo es en el Pronóstico?
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Diabetes e Infarto de Miocardio
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 3 6 9 11Seguimiento, años
Lee et al, Circulation 2004;109:855-860
No diabetes & no IAM
Diabetes & no IAM
No diabetes & IAM
Diabetes & IAM
Pro
babi
lidad
de
perm
anec
er
libre
de
enfe
rmed
ad C
V
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Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People
Event rates for cardiovascular mortality in men (A) and women (B) stratified by age and sex in relation to diabetes mellitus (DM) and a prior MI
DM + Prior MIPrior MIDMNo DM + No Prior MI
(A) (B)
Men Women
Schramm TK et al. Circulation. 2008;117:1945-1954
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Multivariate predictors of CV eventsJAMA 2010; 304: 1350-1357
History of DiabetesIschemic event >1 year
1.44 (1.36-1.53)1.41 (1.32-1.51)
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Estudio DM-Barbanza
MORTALIDAD BRUTA
8,3
12%
0%DM
8,8
5,16%
CI ECV
10,7
8,1
6,2
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
7%
0%
18-39
0
3,5%
60-74
5,72
3,25
Total 40-59 ≥75
2,34
0,920,07
1,25
0,33
1,24
6,78
Edad (años)
Estudio CIBAR. PROYECCIÓN MORTALIDAD ANUAL
Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010Int J Cardiol 2011
Población general-2007Estudio CIBAR
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Estudio DM-Barbanza
EXITUS Y/O INGRESO
34,8
60%
0%DM
52,6
26,430%
CI ECV
48,4 51,6
31,3
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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Barbanza-Diabetes Mortality and CV Hospitalization
20,2
40%
0%DM
26,3
10,3
20%
IHD CVD
32,2 33,9
14,8
Total PVD MVD
Cardiovascular DiseaseMean Follow-up: 44,6 meses
GonzGonzáálezlez--JuanateyJuanatey JRJR et alet al (Grupo BARBANZA)(Grupo BARBANZA). . RevRev EspEsp CardiolCardiol 20082008
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Estudio CIBAR. SUPERVIVENCIA LIBRE DE INGRESO CV
Meses
Supe
rviv
enci
a lib
re d
e in
gres
o cv
No diabéticos
Diabéticos
0 262412
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
p<0,01
89,3%
81,9%
83,0%
83,2%
76,9%75,3%
Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010Int J Cardiol 2011
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 100,1 3 5 70,70,3 0,5
Estudio CIBAR. DETERMINANTES DE MUERTE CARDIOVASCULAR
ICC
DM
4,3 (2,3-8,1)
0,5 (0,3-0,9)
2,0 (1,1-3,8)
1,9 (1,1-3,5)
2,3 (1,2-4,2)
0,45 (0,2-0,8)
HR (IC-95%)Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010
Int J Cardiol 2011
IR
BB
EF
ICVP
DM: diabetes; ICC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal; ICVP: ingreso cardiovascular previoBB: betabloqueantes; EF: ejercicio físico
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¿Es la Diabetes una ECV?
¿Lo es en el Diagnóstico?
¿Lo es en el Tratamiento?
¿Lo es en el Pronóstico?
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Objetivos terapéuticos en la diabetes mellitus tipo 2Objetivo≤ 7%HbA1c
Ayunas/preprandial
mmol/l ≤ 6,0
mg/dl < 110
Ayunas/preprandial
mmol/l 4,0-5,0
mg/dl 70-90
Posprandial
mmol/l 4,0-7,5
mg/dl 70-135
mm Hg < 130/80
mmol/l (mg/dl) < 4,5 (175)
mmol/l (mg/dl) < 2,5 (100)
HbA1c (DCCT-estandarizado)
Glucosa venosa
Automonitorización
Presión arterialColesterol totalColesterol LDL
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0.42
0.37
0.47
0.39
Gaede P et al N Engl J Med, 348: 383, 2003
0 0.5 1.0
p=0.003
p=0.02
p=0.002
p=0.008
Intensive therapy better
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Steno-2 Post Trial: Any CVD events Cumulative incidence of patients with a major CVD event during follow-up
Cum
ulat
ive
inci
denc
e of
CVD
eve
nts
(%)
Years of follow-up
Log-rank P=0.0002
Numbers at riskConventionalIntensive
8080
7072
4661
3856
2950
2547
1431
6065
Steno-2 Trial: multiple risk factor intervention in T2DM
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Prevention of CV events by risk factor control in 200 DM Patients treated by 5 years
12.5 for 1 mmol/l LDL reduction
8.2 for 1 mmHg RR reduction
2-3 for 0.9% HbA1c (starting from 7.8%)
When hyperglycemia is prolonged during illness, it may have causedcellular damage that cannot be reversed after achieving normoglycemia, as
is demonstrated in diabetes (Metabolic Memory/Legacy Effect)
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Estudio DM-Barbanza
Determinantes de mortalidad
1,08 1,05-1,11
2,15 1,12-4,14
3,40 1,76-6,56
0,48 0,25-0,93
OR IC-95%
Edad
Enf CV
Diuréticos
IECA/ARA
1 2 3 48 50
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Actual contribution of each risk factor in improving the UKPDS CHD risk score for
Steno-2 intensive treatment arm
Smoking3%
SBP11%
HbA1c13%
Total cholesterol48%
Lipids73%
HDL cholesterol25%
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Impact of medication discontinuation on mortality. Steno 2 Trial
Ho et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-47
0
2
4
6
8
10
12
14O
ne y
ear m
orta
lity
Perc
ent o
f pop
ulat
ion
Aspirin Beta-blocker Statin
Medication one month after discharge
Yes No Yes No Yes No
HR 1.82p<0.001
HR 1.96p<0.001
HR 2.86p<0.001
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¿Es la Diabetes una Enfermedad CVC?
Tanto por el DIAGNÓSTICO
Como por el PRONÓSTICO
La Diabetes ES UNA ENFERMEDAD CVC
Como por el TRATAMIENTO
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¿Es la Diabetes una ECV?
¿Lo es en el Diagnóstico?
¿Lo es en el Tratamiento?
¿Lo es en el Pronóstico?
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Estudio CIBAR. HOSPITALIZACIONES
Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010Int J Cardiol 2011
40%
0%CI
9,7
20%
IC Otra CV
19,9
32,7
Total ACV No CV
4,12,64,7
1.095 pacientesSeguimiento medio: 26,3 meses
Angioplastia: 3,2%Cirugía coronaria: 0,9%
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Estudio CIBAR. MORTALIDAD TOTAL
Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010Int J Cardiol 2011
10%
0%IAM
0,7
5%
IC Otra CV
3,1
7,1
Total ACV No CV
0,90,50,8
MS
1,0
1.095 pacientesSeguimiento medio: 26,3 meses
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Diabéticos
Ingresos CVExitus / CV
10,4
No diabéticos
Exitus CV y/oingreso CV
11,0
2,2
0
5%
15%Seguimiento: 6,9 meses
p<0,05
6,0 6,0
p<0,01
p<0,01
10%
Estudio CIBARMORTALIDAD Y MORBILIDAD
2,8
0,8
0,3
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Estudio CIBAR. SUPERVIVENCIA LIBRE DE INGRESO CV
Meses
Supe
rviv
enci
a lib
re d
e in
gres
o cv
No diabéticos
Diabéticos
0 262412
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
p<0,01
89,3%
81,9%
83,0%
83,2%
76,9%75,3%
Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010Int J Cardiol 2011
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 100,1 3 5 70,70,3 0,5
Estudio CIBAR. DETERMINANTES DE MUERTE CARDIOVASCULAR
ICC
DM
4,3 (2,3-8,1)
0,5 (0,3-0,9)
2,0 (1,1-3,8)
1,9 (1,1-3,5)
2,3 (1,2-4,2)
0,45 (0,2-0,8)
HR (IC-95%)Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010
Int J Cardiol 2011
IR
BB
EF
ICVP
DM: diabetes; ICC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal; ICVP: ingreso cardiovascular previoBB: betabloqueantes; EF: ejercicio físico
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-Barbanza
MORTALIDAD BRUTA
8,3
12%
0%DM
8,8
5,16%
CI ECV
10,7
8,1
6,2
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-Barbanza
EXITUS Y/O INGRESO
34,8
60%
0%DM
52,6
26,430%
CI ECV
48,4 51,6
31,3
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-Barbanza
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
5,5
10%
0%DM
5,2
2,1
5%
CI ECV
7,1
4,8
3,0
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-Barbanza
EXITUS Y/O INGRESO CV
20,2
40%
0%DM
26,3
10,3
20%
CI ECV
32,2 33,9
14,8
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-Barbanza
INGRESO CV
18,3
40%
0%DM
21,1
9,4
20%
CI ECV
30,333,9
13,6
Total VP EMV
Enfermedad cardiovascular previa
Seguimiento medio: 44,6 meses109 pacientes perdidos
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Barbanza-Diabetes Mortality and CV Hospitalization
20,2
40%
0%DM
26,3
10,3
20%
IHD CVD
32,2 33,9
14,8
Total PVD MVD
Cardiovascular DiseaseMean Follow-up: 44,6 meses
GonzGonzáálezlez--JuanateyJuanatey JRJR et alet al (Grupo BARBANZA)(Grupo BARBANZA). . RevRev EspEsp CardiolCardiol 20082008
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-Barbanza
Determinantes de mortalidad
1,08 1,05-1,11
2,15 1,12-4,14
3,40 1,76-6,56
0,48 0,25-0,93
OR IC-95%
Edad
Enf CV
Diuréticos
IECA/ARA
1 2 3 48 50
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio DM-BarbanzaRiesgo de eventos y mortalidad
OR (IC-95%)
1 2 30
EMV
VP
ECV
CI
DM
2,12 (1,17-3,83)3,53 (1,35-9,19)2,43 (0,66-8,89)
1,46 (0,81-2,60)0,76 (0,18-3,29)1,84 (0,51-6,61)
2,51 (1,28-4,92)1,97 (0,45-8,67)5,58 (1,88-16-53)
2,48 (1,51-4,07)6,01 (2,92-7,45)2,45 (0,80-7,45)
Enf previa
65 74 8 8
Cardiopatía isquémica Enf. cerebrovascularEnf cardiovascular
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0 1 2 3 4
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Años
97,9%
93,9%p=0,019
Enf cardiovascular previa
NoSí
Supe
rviv
enci
a
Estudio DM-BarbanzaSupervivencia libre de ingreso CV
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Actual contribution of each risk factor in improving the UKPDS CHD risk score for
Steno-2 intensive treatment arm
Smoking3%
SBP11%
HbA1c13%
Total cholesterol48%
Lipids73%
HDL cholesterol25%
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Impact of medication discontinuation on mortality. Steno 2 Trial
Ho et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-47
0
2
4
6
8
10
12
14O
ne y
ear m
orta
lity
Perc
ent o
f pop
ulat
ion
Aspirin Beta-blocker Statin
Medication one month after discharge
Yes No Yes No Yes No
HR 1.82p<0.001
HR 1.96p<0.001
HR 2.86p<0.001