erworbene herzklappenfehler aortenklappe mitralklappe trikuspidalklappe (meist sekundär)...
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Erworbene Herzklappenfehler
• Aortenklappe• Mitralklappe• Trikuspidalklappe (meist sekundär)
• Pulmonalklappe
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Erworbene Klappenfehler-formale Pathogenese-
• Grunderkrankung• Pathologisch/histologische
Gewebsveränderung• Störung der Klappenmorphologie und
Architektur• Mobilitätsstörung• Hämodynamische Funktionsstörung
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Erworbene Klappenfehler-Pathogenese-
• Alter-degenerative Verkalkung der Ao-Klappentaschen-Immobilisation-Stenose
• Marfan Syndrom-Erweiterung des sinotubulären Übergangs-Architekturstörung des Aortenklappenapparats-Koaptation der Klappentaschen aufgehoben-Insuffizienz
• Infektion/Endokarditis-Gewebszerstörung-Klappentaschenperforation-Insuffizienz
• Rheumatisches Fieber-Entzündung und Fibrose der Klappentaschen-Kommissurenverschmelzung und Gewebsschrumpfung-kombinierte Hämodynamik
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Erworbene Herzklappenfehler
• Aortenklappe• Mitralklappe• Trikuspidalklappe• Pulmonalklappe
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Akut auftretende erworbene Klappenfehler
InsuffizienzAortenklappe• Endokarditis• Aneurysma dissecans• TraumaMitralklappe• Endokarditis• Sehnenfadenabriss
– Bindegewebsdegeneration• Papillarmuskelabriss
– Myokardinfarkt
Stenose• Nur bei Vorhofmyxom
oder thrombosierter mechanischer Klappenprothese
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Chronische Aortenklappenstenose
• Die häufigste Klappenerkrankung ist die degenerative Aortenklappenstenose des höheren Alters
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Aortenklappenstenose-Symptomatik-
• Synkope– Blutdruckabfall bei plötzlicher Belastung
• Angina pectoris– O2 Verbrauch>O2 Angebot bei LV-Hypertrophie
• Dyspnoe– Erhöhter LA-Druck bei LV-Hypertrophie (Compliance)– Lungenstauung mit Compliancestörung pulmonal– Atemarbeit steigt
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Aortenklappenstenose-Diagnose-
• Auskultation– Systolicum, 2. ICR re Fortleitung in Carotiden
• Rö-Thorax– Prominenter Ao-“Knopf“, schlanke Herztaille, Linksbetonung
• EKG– +Sokolov Index, ST-Senkung, T-Negativierung
• Echokardiographie– Morphe und Funktion
• Koronarangiographie
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Aortenklappenstenose-Indikation zur Operation-
Druckgradient > 60 mmHg im MittelKÖF < 0,8 cm2
SymptomatikPathologisches EKGLinksventrikuläre Dilatation
Leitlinie A Ia: hochgradige und symptomatische Ao-Klappenstenose
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Ideale Klappenprothese
• Lebenslange Haltbarkeit
• Keine besondere Medikation erforderlich
• Gute Hämodynamik
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Aortenklappenersatz
• Mechanische Klappenprothese• Biologische Klappenprothese (Xenograft)
– Mit/ohne Stent– Porcine Aortenklappentaschen/bovines Perikard
• Homograft (human)• Pulmonales Autograft (Ross Operation)
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Mechanische Klappenprothese
Lebenslang haltbar
AntikoagulationBlutungThrombembolie (arteriell)Klappenthrombose
HämolyseKlappenclickReststenose
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Moderne mechanische Klappenprothesen
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Biologische Klappenprothese
• Keine Antikoagulation
• Selten Hämolyse• Nicht hörbar
• Limitierte Haltbarkeit– 10, 12, 15 Jahre
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Homograft
• Keine Antikoagulation
• Günstige Hämodynamik
• Begrenzte Haltbarkeit
• Komplexe Implantation
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Aortenklappenersatz
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Aortenklappenersatz
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Aortenklappenersatz-Komplikationen-
• Blutung (Aortotomie)• Infektion
– Sternumosteomyelitis – Prothesenendokarditis
• Periop. Myokardinfarkt• Reststenose• Paravalvuläres Leck (Aortenklappeninsuffizienz)• Myokardversagen post-kardioplegisch• SIRS (EKZ)
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Aortenklappenersaz endovaskulär
CoreValve/Edwards Sapien
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Aortenklappenersatz endovaskulär
CoreValve/Edwards/Sapien
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Aortenklappenersatz endovaskulär
Ergebnisse
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AortenklappenersatzXenograft/Ergebnisse
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Klappenrekonstruktion
Mitralklappe oft möglich
Trikuspidalklappe fast immer möglich
Aortenklappe selten möglich
Pulmonalklappe
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Mitralklappen-rekonstruktion
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Mitralklappenrekonstruktion
Moss et al: Circulation. 2003;108:II90-7
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Funktionelle Einheit des Mitralklappenapparates
• Klappenanulus• Ant. und post. Segel• Klappenhalteapparat
– Papillarmuskel– Sehnenfäden
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Rekonstruktion der Mitralklappe
A 1A 1A 2A 2
A 3A 3
P 1P 1
P 2P 2
P 3P 3apmapm
AnteriorAnterioreses SegelSegel
PosteriorPosteriores Segeles Segel
ppmppm
ncrc
lc
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Rekonstruktion/Ersatz der Mitralklappe
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Rekonstruktion der Mitralklappe
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Einteilung der Pathologie
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Mitralklappenrekonstruktion
Wenig verkalkter Klappenring
Ausreichend Segelfläche
Erhaltener Klappenhalteapparat
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Mitralklappenrekonstruktion
• Anulusplastik• Segelplastik• Chorda-Plastik
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Mitralklappenrekonstruktion
• Anulusraffung
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Mitralklappenrekonstruktion-Quadranguläre Resektion aus dem posterioren
Segel-
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Prolaps des posterioren Segels -Quadranguläre Resektion-
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Mitralklappenrekonstruktion
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Mitralklappenrekonstruktion
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Mitralklappenrekonstruktion-Prolaps am anterioren Segel-
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MitralklappenrekonstruktionM. Barlow
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Alfieri-Stich
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Rekonstruktion der MitralklappeErgebnisse
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MitralklappenrekonstruktionErgebnisse
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Aortenklappen-rekonstruktion
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„Aortenklappenrekonstruktion“
• Eine Erweiterung des sinutubulären Übergangs kann zu einer AI führen
• „Rekonstruktion“ der Aortenklappe durch Ersatz der Aorta ascendens
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Operation nach David
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Zusammenfassung• Rekonstruktive Operationen sind
an der Mitralklappe häufig, an der Aortenklappe selten möglich
• Die Langzeitergebnisse sind denen des Klappenersatztes überlegen.
• Der operative Aufwand ist i.d.R. bei Klappenrekonstruktionen deutlich höher als beim Klappenersatz.