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Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2011; 19 (3): 149-154 149
EXPERIENCIAS DE LA PRÁCTICA
1Adela Alba-Leonel, 2Joaquín Papaqui-Hernández, 3María Dolores Zarza-Arizmendi,4Guillermo Fajardo-Ortiz
Correspondencia:Adela [email protected]
Resumen
Los errores ocurren en todas las profesiones, forman parte de lacondición humana, sin embargo, son más visibles en el área de laatención a la salud; por ser una de las más complejas y estar llenade incertidumbres.El error debe verse de forma intrainstitucional y no tanto individual opor profesión, por lo que la comunicación debe ser anónima paraestablecer medidas y estrategias globales con el propósito de reduciral máximo los daños al paciente.Aún cuando la formación del profesional de enfermería ha sido ysigue siendo con expectativas idealistas de perfección, se lessocializa para ejercer, sin permitirse tener errores; lo que puedeobstaculizar el reconocimiento y aceptación constructiva de loserrores propios, o bien puede generar una tendencia a encubrirloscuando dichos errores sean inevitables.Por tal motivo, este documento pretende crear una cultura acerca delerror, como es aprender del error, teniendo una actitud más crítica:analizar los diferentes tipos de errores y los efectos que pueden tenersobre los pacientes de tal forma que se implementen estrategias deprevención.
Palabras clavePersonal de enfermería en hospital,Actitud del personal de salud,Ética en enfermería,Errores de medicación
Errores de enfermeríaen la atención hospitalaria
1Mtra. en Ciencias. Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM. 2Ing. en Informática, Instituto Mexicano delSeguro Social. 3Mtra. en Comunicación y Tecnología Educativa, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM.4Maestro en Ciencias Administrativas y Doctor en Historia. Facultad de Medicina, UNAM. México
Summary
Mistakes happen in all professions, they are part of the humancondition, however, these are more visible in the area of health care,for being one of the most complex and full of uncertainties.Error should be seen intrainstitutionally rather than individually or byprofession, so that communication should be limited to establishingsteps and strategies in order to minimize the harm caused to thepatient.Although nurse training has been and keeps idealistic expectationsof perfection, it is socialized to be practiced, not affording mistakeswhich may hinder the recognition and acceptancing mistakesconstructively, or generate a tendency to cover them up when theseerrors inevitably occur.Therefore this document seeks to create a conscience about, learningin from errors, taking a more critical attitude: analyzing the differenttypes of errors and potential effects on patients so that preventionstrategies can be implemented.
Key wordsNursing staff hospital,Attitude of health personnel,Ethics in nursing,Medication errors
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Introducción
El error en el cuidado de enfermería sedefine como la falla de una acción planea-da, para ser completada como se pretende,o un plan equivocado que puede generarcostos extras para el paciente y el hospital.
El error existe, cuando aparece en lasculturas la diada enfermera-paciente; o biendesde que existen enfermos y personas quese dedican a cuidarlos; sin embargo, hasido más evidente desde que se dio laoportunidad de que el paciente externe susdudas y reclamos.
Aún cuando equivocarse es de huma-nos,1 las sociedades son cada vez máscríticas de las acciones que cada uno rea-lizamos, sobre todo en las decisiones quetomamos y sus consecuencias. Por lo quelos errores ocurren en todas las profesio-nes, porque forman parte de la condiciónhumana, sin embargo, estos son más visi-bles en el área de la atención a la salud, porser una de las más complejas y estar llenade incertidumbre. Cada paciente es unasituación inédita2 por lo que es imposibleestandarizarlos, dada su enorme variabili-dad, ya que no se trata de enfermedades,sino de enfermos.3
En muchas ocasiones cometemoserrores porque no consideramos los ries-gos (situación latente que puede dar lu-gar a un error), porque no contamos conla información completa o porque esta noes de una fuente confiable, en ocasionesse toma más en cuenta los prejuicios,juicios de valor, creencias y valores per-sonales que la propia información y laobediencia debida, el temor a disentir, elefecto “group thinking” (de reflexión engrupo) o la sanción social.4
Cada vez se producen más efectosadversos (incidente que produce daño alpaciente, es un hecho imprevisto que noesta relacionado con la historia natural dela enfermedad, como consecuencia delproceso de atención de los profesionalesde la salud), en todos los sistemas desalud de acuerdo con estudios publica-dos por la Organización Mundial de laSalud (OMS), así como de otros organis-mos internacionales de salud.
En los años noventa se incorporó elerror como evento sujeto a vigilancia; en
1998, el Instituto de Medicina de los Esta-dos Unidos Americanos, planteo un planpara mejorar la calidad de la atención ypromover la seguridad del paciente. Elinforme analiza con qué frecuencia ocurrenlos errores, los mecanismos que puedenutilizarse para su notificación y los aspec-tos relacionados con la confidencialidad dedicha información.5
Por lo anterior, el error debe verse deforma intrainstitucional y no tanto indivi-dual o por profesión, por lo que la co-municación debe ser anónima con el finde establecer medidas o estrategias glo-bales para reducir al máximo los dañosal paciente, tal como se establece en laComisión Nacional de Arbitraje Médico(CONAMED), que tiene como atribuciónrecibir quejas e investigarlas con plenaautonomía; su objetivo es apoyar en laresolución de conflictos suscitados entrelos usuarios y los prestadores de los servi-cios otorgados en instituciones de atencióna la salud, tanto públicas como privadas ennuestro país.
Es importante identificar que los erro-res también se pueden presentar por fallasen la estructura o en el proceso, dentro delas fallas por estructura se encuentran: equi-po insuficiente, fallas en el equipo, falta demantenimiento del equipo, personal insufi-ciente, falta de capacitación del personal,medicamentos insuficientes o de mala cali-dad. Y en las fallas del proceso se encuen-tran: cultura organizacional, proceso delcuidado, competencia profesional insufi-ciente y factores inherentes al paciente.
El presente trabajo trata de concientizar,reconocer y percibir la existencia de erro-res, lo que puede ser el primer paso parala corrección de los mismos y permitiridentificar varias oportunidades paramejorar.
Generar una cultura acerca del error,como es aprender del error mismo tenien-do una actitud crítica, es decir, analizar losdiferentes tipos de errores y los efectosque pueden tener sobre los pacientes de talforma que se implementen estrategias deprevención, como realizar conferencias,reuniones en cada servicio, talleres, revi-sión bibliográfica, etcétera, todo esto don-de se presenten los errores y se establezcanacciones para prevenirlos.
El reconocer y percibir la existencia deerrores puede ser el primer paso para sucorrección, por este motivo nos hemosdado a la tarea de hacer una revisión biblio-gráfica sobre el tema.
Errores de enfermería en la atenciónhospitalaria
El error más reportado es la ministración demedicamentos, el cuál se presenta de variasformas: omisión, dosis mayores, frecuen-cia errónea, dosis menor, duplicidad tera-péutica, duración mayor al tratamiento,interpretación inadecuada en la escritura oredacción ya sea en el nombre del fármaco,en las unidades de medida, en el uso delpunto decimal, en la vía de administra-ción, tiempo de infusión o intervalo, lainterpretación de la dosis y la vía de admi-nistración, la dificultad para dosificar al-gunos medicamentos, en los que debido asu presentación es necesario realizar dilu-ciones para su aplicación como es en elcaso de los pacientes pediátricos.6-12 Deacuerdo con diversos investigadores estascausas se presentan generalmente por in-satisfacción del personal, la poca supervi-sión, descansos escasos durante el trabajo,falta de atención, mala iluminación, equi-pamiento inadecuado y horas de sueñoinsuficientes; estos elementos causan ten-sión mental y distracción, por lo que seincrementa el número de errores.9,3-17
Los errores de enfermería pueden traerconsecuencias leves o fatales, como lasequivocaciones de vía de administracióno del fármaco, las omisiones de ciertosmedicamentos como la insulina, antiepi-lépticos, corticoides, etcétera, pueden da-ñar o perjudicar al paciente.18-22 El errormás grave notificado en España es laadministración de salbutamol por vía in-travenosa en lugar de utilizar nebulizacio-nes, los pacientes hospitalizados recibieronpor error una dosis 5-10 veces superior a lahabitual de salbutamol inyectable, ocasio-nando complicaciones cardiacas graves.23
Una causa del error es que el salbutamol, adiferencia de otros medicamentos admi-nistrados por nebulización tienen una pre-sentación en frasco multidosis, por lo quese requiere dosificar la cantidad prescritacon una jeringa para su administración a
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través de la cámara de nebulización. Otrosmedicamentos administrados por nebuli-zación están acondicionados en envasesunidosis que permiten añadirlos directa-mente a la cámara de nebulización, otrosfactores que influyeron en el error fueque la solución de salbutamol se colocóen una jeringa sin etiqueta; la aplicaciónfue interrumpida por la enfermera enturno y el fármaco se administró por otraenfermera. Derivado de estos errores serecomendó preparar el salbutamol sepa-rado del resto de los medicamentos, pre-pararlo al momento de administrarse alpaciente y se solicitó al laboratorio cam-biar la presentación a unidosis.24
Otro ejemplo de error asociado a laadministración de medicamento es el usoo interpretación inadecuada de las abre-viaturas y símbolos para indicar la dosis,vía, frecuencia de administración y lasunidades de medida. Como es el caso dela abreviatura U, concideramos que estano debe utilizarse para indicar unidades.La confusión de esta abreviatura como eluso de los números 0 o 4 ha ocasionado,también errores graves e incluso morta-les por sobredosificación, al multiplicarla dosis por diez o más.25 Este fue el casode un paciente que falleció tras recibir200 unidades de insulina por error, comoconsecuencia de una incorrecta interpre-tación de la prescripción 20 U.
Johanna I. Westbrook demostró queinterrumpir a las enfermeras durante laministración de fármacos, aumenta el ries-go de cometer el error. Y a medida queaumenta el número de distracciones, au-menta el número de errores y por endeafecta la seguridad de los pacientes.27-31
Los errores de administración defármacos son los más difíciles de impe-dir, aún cuando existen reglas para lasadministración de medicamentos33,34 (cua-dro I), sin embargo, en ocasiones es elmismo paciente quien interrumpe y dis-trae la administración de alguna dosis.35,36
Otros factores que favorecenlos errores
La falta de calidad de los registros de enfer-mería. Los registros son importantes por-que son el soporte documental de la
atención, en ellos se plasman las diversasactividades y cuidados que se brindan alpaciente, además de que permiten inter-cambiar información sobre los cuidados yfavorecen la comunicación con el perso-nal de salud. Asimismo, los registros des-de el punto de vista legal constituyen unaprueba objetiva de los actos del personalde enfermería tal como se establece en laNOM-168-SSA1-1998, del ExpedienteClínico. De acuerdo con el estudio deMejía y colaboradores, se identificaronalgunas deficiencias en los registros deenfermería como la omisión del nombrey firma del personal que realizó el regis-tro, la hora en que fueron realizadas lasintervenciones así como tachaduras.37
Otro de los factores que favorecen erro-res son la falta de introducción al puesto yde capacitación o actualización de conoci-mientos, sobre todo al personal de nuevoingreso o bien cambio de servicio donde serequiere de experiencia o de capacidadesdesarrolladas.
La sobresaturación del servicio deurgencias, hace que la admisión de los
pacientes se realice en sillas de rueda y noen camillas o bien camillas en los pasi-llos, esto ocasiona errores, pues no hayequipo que pueda brindar las alarmascorrespondientes para el llamado de emer-gencia, porque se deja al paciente sinsupervisión constante.38
La falta de conocimiento de una de-terminada ciencia o arte. En el sentidoestricto se identifica con el conocimientopráctico y por lo tanto no idóneo y aptopara la realización del cuidado enfermero.
El exceso de confianza es una carac-terística de naturaleza humana, por loque todos tendemos a sobreestimar nues-tras destrezas y habilidades.
En otras ocasiones, las enfermeras nollevan a cabo las técnicas específicaspara brindar la atención, se saltan pasospara evitar pérdidas de tiempo en accio-nes que realizan, pero muchas veces estasituacion lleva a fallas en la aplicación deesta tarea y se provocan infecciones in-trahospitalarias entre otros errores.
Por lo anterior y derivado de la Asam-blea de la Salud del Mundo se creó enoctubre de 2004, la Alianza Mundial parala Seguridad del Paciente, con el propó-sito de enfocar la atención sobre la segu-ridad durante la atención médica. El 4 demayo de 2006, se estableció como unode sus programas prioritarios "Pacientespor su propia seguridad", que buscacrear una red mundial de pacientes orga-nizados, dirigida por ellos mismos, losque solicitan una atención en salud tienenuna función importante, tanto en la ges-tión de los riesgos de su propia atención,como en la creación de sistemas más segu-ros.
En 2008, se creó la Red Mexicanade pacientes con el apoyo de OMS, par-ticiparon pacientes que han sufrido unevento adverso, la CONAMED, repre-sentantes de la Escuela Nacional de En-fermería y Obstetricia (ENEO) de laUNAM, la Comisión Permanente de En-fermería de la Secretaría de Salud y otrasorganizaciones. Esta red fue presentadael primero de octubre de 2008, con eleslogan Una atención limpia es una aten-ción segura, llamada en México. Está entus manos. Donde se establecieron lassiguientes líneas de acción: 1) Cirugías
Cuadro I. Reglas para laadministración de medicamentos
Regla Descripción de la regla
1 Medicamento correcto2 Paciente correcto3 Dosis correcta4 Vía correcta5 Hora correcta6 Registro de medicamentos
administrados7 Informar e instruir al paciente
sobre los medicamentos querecibe
8 Comprobar que el paciente notoma ningún medicamentoajeno al prescrito
9 Investigar si el paciente padecealergias y descartarinteracciones farmacológicas.
10 Lavarse las manos antes depreparar y administrarun medicamento
Hospital Universitario Reina Sofía, Dirección deEnfermería. Guía para la administración segurade medicamentos
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seguras salvan vidas, 2) Pacientes por laseguridad del paciente, 3) Investigaciónde la seguridad del paciente, 4) Taxono-mía, 5) Reportando y aprendiendo, 6)Soluciones para la seguridad del pacien-te, 7) Recursos y tecnología para la segu-ridad del paciente, Intercambio deexperiencias y conocimientos a nivel na-cional e internacional, 9) Erradicaciónde infecciones de líneas venosas centra-les, 10) Formación profesional para uncuidado seguro y 11) Premios y recono-cimientos a instituciones que promuevanla seguridad del paciente. Asimismo, seplantearon algunos proyectos específi-cos como: prevención de errores en lamedicación, prevención general de even-tos adversos, entre otros.39
Aún cuando la formación del profe-sional de enfermería ha sido y siguesiendo con expectativas idealistas, se pro-mueve la socialización en la profesión,sin permitirse tener errores, lo cual puedeobstaculizar el reconocimiento y acepta-ción de los errores propios, o bien pue-den encubrirlos.
Sin embargo, se trata de que aprendanque lo más correcto es que el profesionalde enfermería se apegue al Código Inter-nacional de Ética en Enfermería, donde seestablece que la responsabilidad funda-mental de la enfermera, tiene tres aspec-tos: 1) conservar la vida, 2) aliviar elsufrimiento y 3) fomentar la salud.
Aplicar sus principios éticos como esel principio de la veracidad (decir la ver-dad) comunicar cuando exista un error yevitar ocultar el error de un colega. De talforma que pueda reconocer, enfrentar ydiscutir los errores con sus colegas, acep-tar con plena responsabilidad y analizarlas causas individuales y colectivas paraprevenir los errores del futuro. Ya que loserrores no solamente tienen trascenden-cia desde el punto de vista de la salud delpaciente, sino que también aumentan loscostos de hospitalización al obstaculizarsu mejoría (alargamiento de la estancia,secuelas, pruebas adicionales, etcétera),sin contar las quejas y reclamaciones lega-les, que se pueden generar.40,41 Incluso loserrores triviales, al requerir trabajo adi-cional para corregirlos, ocasionan pérdi-da de tiempo y repercuten de este modo
en los gastos en salud. Bates y colabora-dores42 calcularon que se necesitaban ochominutos para reparar un error de omisión,repartidos entre el farmacéutico y enfer-mería, asumieron que se invertiría el mis-mo tiempo promedio para resolvercualquier tipo de error de medicación.
Por otro lado es necesario que la enfer-mera este bien preparada para ejercer yaplicar los conocimientos y capacidades,como se estable en las líneas de trabajo dela Red Mexicana de Pacientes.39
Todo error debe analizarse desde unenfoque epidemiológico: tiempo, lugar ypersona; el primero es la ocurrencia ya seamensual, anual, o por periodo o turno; elsegundo es el servicio, especialidad, esta-do, nivel de atención e institución y eltercero es la ocurrencia del error por sexoy edad.43 También es importante analizarcuál fue el motivo del error, si éste fueevidencia de mal cuidado, daño que oca-sionó al paciente como discapacidad tem-poral, permanente e inclusive la muerte.44
Es importante señalar que los erroresdeben verse siempre como oportunidadpara aprender y no sólo como incidentespara castigar.
Prevención de los errores en laatención de enfermería en hospitales
Aprende de los errores no es el único mediopara aprender; más bien se deben de evitaren la medida de lo posible. En este trabajose plantean algunas medidas preventivaspara evitarlos. Estas medidas se clasificande la siguiente manera:1. El conocimiento y la práctica clínica.Es necesario tener una rigurosa y conti-núa formación científica, práctica cons-tante y cuidadosa conforme a losprocedimientos y normas establecidas,para garantizar una competencia profe-sional congruente con las necesidades delos pacientes.2. Resolver problemas estructurales; comoequipo insuficiente, fallas en el equipo,mantenimiento insuficiente, personal in-suficiente, deficiente capacitación del per-sonal, medicamentos insuficientes o demala calidad, para que se encuentren per-manentemente en operación y libres deriesgo para no dañar a los pacientes.
3. Estandarización de los procesos. Permi-te tener una mayor seguridad, al minimizarlas posibilidades de decisiones incorrectas.Por lo que es necesario estandarizar ciertosprocesos como: identificación del paciente,relación enfermera-paciente, hojas de regis-tro de enfermería conforme a la NOM,riesgos del procedimiento, medidas deseguridad, protección en traslados, entreotros.4. Identificar a los profesionales que inter-vienen en el proceso para mantener unabuena coordinación y comunicación en lasdiferentes etapas del proceso y así podermitigar los errores.5. Que el material de consumo sea sufi-ciente para evitar dejar a pacientes des-protegidos de algún proceso de cuidado.6. Disponer de un proceso para el man-tenimiento del equipo para que éste seencuentre permanentemente en operacióny libre de riesgo de dañar al paciente.7. Los procedimientos clínicos, deben seruna guía para una mejor práctica clínica.8. Infraestructura hospitalaria, debe deprevalecer la seguridad para el paciente.
Es importante detectar todos los tiposde errores y no limitarse solo a los queocurran en el momento, por eso es nece-sario diseñar estrategias que tiendan areducirlos sobre todo los asociados a laexcesiva dependencia de la memoria in-mediata y a la necesidad de atenciónprolongada, debe favorecerse el acceso yla transmisión de la información entreprofesionales, estandarizar los procesosy técnicas de dosis regulares en tiemposdeterminados para ciertos tipos de pa-cientes según, edad, peso y condición;capacitar y formar profesionales paraidentificar los errores posibles e interpre-tarlos como fallos en un sistema, fomen-tar un ambiente de respeto y deferencia antela autoridad con el fin de prevenir efectosnegativos de la fatiga, frustración y pre-sión de las instituciones dedicadas alcuidado de la salud e instalar infraestruc-tura para reconocer o identificar los erro-res a tiempo y poder prevenirlos, asícomo el daño que puedan ocasionar.
Por otro lado, es importante y necesa-rio generar una cultura que permita reve-lar el error al paciente afectado, tomandoen cuenta los principios éticos (benefi-
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cencia y no maleficencia, justicia), dere-chos del paciente, aspectos legales, larelación con el paciente y la reputaciónprofesional, tal como lo establece M.Sweet y J. Bernat.45
Se sugiere por tanto revelar el errordirectamente al paciente; revelar a otrocolega de mayor rango y responsabilidadfrente al paciente o convocar una juntaentre el paciente y el personal involucrado.
Conclusiones
El conocimiento y la prevención de cual-quier tipo de error, es de vital importanciapara mantener la seguridad del paciente ydel profesional de enfermería, ya que éstedebe tomar en cuenta que los errorestienen implicaciones éticas y legales.
Revelar el error, permitiría identifi-car el problema y los factores que loderivaron, así como también permitiráplantear soluciones más concretas parabrindar un mejor cuidado enfermero, se-guridad del paciente, evitar costos inne-cesarios y crear sistemas de prestación deasistencia más seguros.
Los errores no se pueden ver comosucesos aislados, sino como problemasinherentes a la práctica institucional en laque los profesionales participan en co-rresponsabilidad.
Por lo que, generar una cultura deaprendizaje del error teniendo una actitudpositiva y crítica, permitirá analizar losdiferentes tipos de errores y los efectosque pueden tener sobre los pacientes con elpropósito de evitarlos al máximo, así comoestablecer e implementar estrategias deprevención más adecuadas a las oportuni-dades presentadas.
Reconocer los errores es el primer pasopara su prevención, por lo tanto es necesa-rio crear conciencia de su vulnerabilidad yanalizar las circunstancias que lo motiva-ron, para evitarlo en lo sucesivo.
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