ERRORE UMANO Errore professionale

Errori dell’agire

psichiatrico

Errori di attenzione (intrusioni, omissioni, ordinamenti

sbagliati, tempi sbagliati)

Errori della memoria (omissioni di elementi pianificati,

confusioni spaziali, oblio delle intenzioni)

Basati sulla regola (applicazione erronea di buone regole, applicazione di regole

sbagliate)Basati sulla conoscenza(forme molto variabili)

Violazioni di routine, violazioni eccezionali, atti di sabotaggio

SLIPS

LAPSUS

MISTAKES

VIOLATIONS

Azioni non secondo le intenzioni(Esecuzione)

Azioni secondo le intenzioni

(Pianificazione)

Azioni che violano la sicurezza

James Reason: L’errore umano

Errori basati sull’Abilità

Distrazione o disattenzione nei

momenti critici

Perdita d’attivazione (attenzione deviata e si perde il filo del proprio pensiero)

Difficoltà a stimare adeguatamente la propria fallibilità (overconfidence)

Defaillance della memoria

Processi decisionali condivisi, in tema di alternative terapeutiche, tra valutazioni cliniche

non pertinenti del medico e l’influenza del contesto sulle preferenze del paziente

1. Cause di errori nella modalità automatica di routine, basata sull’esperienza (“sviste”)

Scelta di una regola sbagliata, o applicata

male, che non consente di raggiungere gli obiettivi previsti in una situazione che richiede un processo

mentale fondato su regole

Scarsa conoscenza di situazioni che

implicano il possesso di soluzioni

programmate

Ideazione di percorsi errati in situazioni

nuove, nonostante le procedure impiegate

siano di per sé corrette

1. fattori fisiologici: stanchezza, mancanza

di sonno, alcool, droghe e malattie

2. fattori psicologici: interni (frustrazione, paura, ansia e rabbia);

esterni (sovraccarico di lavoro, relazioni interpersonali difficili, stress)

2. Cause di errori nella modalità della risoluzione di problemi nuovi, basata sulle regole (influenzati dai medesimi fattori fisiologici, psicologici, ambientali)

3. fattori ambientali: rumore, caldo, stimoli visivi e

movimenti

fattori fisiologici, psicologici, ambientali che influenzano entrambi i tipi di errori

Errori

Problemi d’informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.)

Spiegabili esaminando cosa succede nella mente umana

Rimediati migliorando la

qualità della comunicazione

Violazioni

Problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione,

disinteresse, ecc.)

Avvengono in un contesto sociale regolamentato

Rimedi organizzativi e motivazionali

• si verifica come effetto di un’azione intrapresa

• errata somministrazione di un farmaco

Errore commissivo

• si verifica come effetto di un’azione NON intrapresa

• non ho somministrato il farmaco che dovevo causando un danno

Errore omissivo

Errore Professionale

Negligenza Imprudenza Imperizia

Suicidio

1. Mancato ricovero o precoce

dimissione da struttura

ospedaliera

2. Inappropriata, limitata o comunque

non sufficiente vigilanza per prevenire il

comportamento suicidario

• Trascuratezza, mancanza di sollecitudine o un comportamento passivo che si traduce in una omissione di determinate precauzioni, di fare quegli accertamenti o di attuare quelle terapie che la maggioranza dei suoi colleghi nelle medesime condizioni avrebbe attuato

Negligenza

• Insufficiente ponderazione di ciò che l’individuo è in grado di fare, violazione di una regola di condotta, codificata o lasciata al giudizio del singolo, con obbligo di non realizzare una azione o di adottare, nell’eseguirla, precise cautele

Imprudenza

• Insufficiente attitudine a svolgere un’attività che richiede specifiche conoscenze di regole scientifiche e tecniche dettate dalla scienza e dall’esperienza, pertanto identificabile con una preparazione insufficiente, assenza di cognizioni fondamentali e indispensabili per l’esercizio della professione medica.

Imperizia

Errori Terapeutici

1. Mancata conoscenza

• Cognizione/conoscenza di tutti i dati disponibili in merito al problema, di tutte le esperienze relative ad esso, di norme, regolamenti, leggi, e linee guida internazionali e nazionali

2. Errore diagnostico e di impostazione del programma terapeutico

• Programmazione esecutiva sulla base degli strumenti operativi a disposizione

• Tutto ciò che precede l’azione: diagnosi, presa in carico, programma terapeutico loro agganciato

Errori possono verificarsi nelle diverse fasi dell'agire psichiatrico:

3. Non corretta valutazione dei diversi fattori che vincolano la fattibilità del progetto

• Decisione esecutiva e realizzazione del progetto: prescrizione terapeutica, messa in atto del progetto terapeutico, controllo procedurale dello stesso, interventi correttivi necessari

4. Valutazione dell'esito del progetto e degli errori

• Indicatori degli errori: successo ed insuccesso; parziale o totale; di natura probabilistica o meno

• Aumenta il patrimonio di conoscenze, e permette di ridurre la probabilità di errori successivi

1. Potenziamento delle procedure diagnostiche (ICD-10, DSM IV)

• Eccessiva parcellizzazione, maniacalità ossessiva

2. Linee guida

• Consensus conferences e linee guida, raccomandazioni ed indirizzi sulla base delle conoscenze e delle esperienze in un determinato momento storico:

• Indirizzi, ideologie, comorbidità

Fattori che influenzano il rischio di errore in psichiatria:

3. Assessment

• Uso di scale di valutazione e di check-list sintomatologiche che coprono praticamente tutte le aree della psicopatologia:

• Può ridurre significativamente le probabilità di errore in fase diagnostica e terapeutica

4. Aumento delle conoscenze in psichiatria

• Rende sempre più difficile che un singolo psichiatra possa possedere una conoscenza globale

• Aumenta la possibilità di un errore teorico da mancata o insufficiente conoscenza

• Necessità del lavoro in équipe

POSIZIONE DI GARANZIARimane anche dopo la

180, e non solo per i

TSO

Posizione di garanzia

Numerose sentenze di condanna di medici, infermieri, operatori di strutture sanitarie, che non hanno messo in atto tutte le procedure (non il solo

TSO) al fine di scongiurare eventi lesivi per il paziente

(suicidio) e per terzi(aggressioni, omicidi)

Tutte queste sentenze sono fondate sulla riaffermazione

della c.d. posizione di garanzia, a tutela non solo del paziente,

ma anche della collettività

1. posizione di garanzia c.d. di protezione

• Impone di preservare il bene protetto da tutti i rischi che possano lederne l’integrità:

•Obblighi che gravano sui genitori, sui medici, ecc. in relazione ai beni della vita e dell'incolumità personale, ma anche di altri beni (per es. per i genitori l’integrità sessuale dei minori)

2. posizione di garanzia c.d. di controllo

• Impone di neutralizzare eventi e fonti di pericolo che possono minacciare il bene protetto

•Riguarda tutti i casi di esercizio di attività pericolose (Cassazione Penale, Sez. IV, sentenza n. 10795, 14/11/2007 -11/03/2008)

La cosiddetta “posizione di garanzia” è “espressione

dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex

art. 2 e 32, nei confronti dei pazienti, la cui salute

devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne

minacci l'integrità”

“Tale obbligo vincola “ex lege” tutti gli operatori di una

struttura sanitaria, medici e paramedici”

CASSAZIONE PENALE, SEZIONE IV, SENTENZA N . 9638 DEL

13-09-2000

Costituzione

Art. 2

• « La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale. »

Art. 32

• «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.»

Confermata la condanna per omicidio colposo di 3 infermieri del PS del

Policlinico di Bari

• Non avevano avvisato con il citofono il medico internista, come era stato loro

detto di fare dal medico di guardia

• Avevano lasciato senza cure né assistenza un marinaio di leva portato di corsa

all’ospedale perché, cadendo dal treno in stazione, aveva preso un brutto colpo

in testa

• Il giovane fu portato in ospedale e fu lasciato solo per tre ore su una sedia a

rotelle, fino a quando un poliziotto non si accorse che il ragazzo non dava segni

di vita

• Gli infermieri, che invece di avvisare l’internista si erano limitati a passarsi la

consegna, sono stati chiamati a rispondere della morte del paziente, della cui

salute erano garanti al pari dei medici

CASSAZIONE PENALE, SEZIONE IV, SENTENZA N. 9739

DEL 11/03/2005

• “Gli operatori di una struttura sanitaria sono tutti portatori ex lege di una

posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà

costituzionalmente imposto ex articoli 2 e 32 della Carta fondamentale,

nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro

qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; e l’obbligo di protezione

dura per l’intero tempo del turno di lavoro”

• Infermieri e paramedici, allo stesso livello dei medici, sono “portatori di

una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti loro affidati” ed hanno

il preciso dovere di eseguire prontamente tutte le disposizioni necessarie

alla tutela della salute dei malati

• Non possono quindi fare lo “scaricabarile” trasferendo gli ordini ricevuti

ad altri colleghi, ma devono eseguirli in prima persona nel contesto del

loro orario di servizio

RIGUARDA TUTTI GLI OPERATORI E PER L’INTERO TEMPO DEL TURNO DI

LAVORO

• «La posizione di garanzia nei confronti del paziente, comporta l’obbligo di impiegare la migliore scienza ed esperienza per curare la malattia»

Corte di Appello di Bologna, III Sezione Penale, 4 aprile 2007

•«...medici e personale ausiliario erano, dunque, onerati di una posizione di garanzia a contenuto terapeutico [...] In altre parole, lo psichiatra, al pari di qualsiasi altro medico curante, ha l'obbligo giuridico di curare la malattia mentale nel miglior modo possibile, con tutti gli strumenti che ordinamento e scienza pongono a sua disposizione»

Cassazione Penale, Sez. IV, sentenza n. 48292, 27/11/2008 - 29/12/2008

•«L’instaurazione della relazione terapeutica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia...»

Cassazione Penale, Sez. IV, sentenza n. 1866, 02/12/2008 - 19/01/2009

La legge 180 sembrava aver attenuato la posizione di garanzia: Tribunale di Brindisi - 5/10/1989

«Non rispondono di omicidio colposo i medici, gli infermieri, il direttore del DSM … i quali abbiano omesso di adottare le misure

atte ad impedire i ripetuti suicidi di pazienti ricoverati nel reparto di psichiatria essendo ormai al tramonto, a seguito della legge 180/78

quella visione della malattia mentale che si traduce nell’assistenza del malato, estrinsecantesi fondamentalmente nella vigilanza stretta del

medesimo al fine di impedire che possa arrecare danno a se stesso e agli altri e prevalendo ormai un’assistenza principalmente di tipo

terapeutico»

• Richiama «la vigente legislazione in tema di assistenza psichiatrica»

• Afferma che «salvi i casi in cui siano presenti i requisiti del TSO in

condizioni di degenza ospedaliera, il terapeuta ha l’obbligo di

tutelare la salute del paziente senza incidere direttamente sulla

libertà del malato; non rispondono pertanto del delitto di omicidio

colposo i sanitari i quali, in assenza di condizioni che, secondo la

migliore scienza ed esperienza del momento storico, rendessero

soggettivamente ed oggettivamente prevedibile il concreto verificarsi

dell’evento, e comunque al di fuori dei presupposti necessari

all’applicazione del TSO abbiano omesso di ricoverare in forma

coatta il paziente, successivamente suicidatosi».

SENTENZA DEL TRIBUNALE DI BOLOGNA DEL 9.6.93

• Non considerato responsabile «di omicidio colposo il medico psichiatra il

quale, con riferimento ad un paziente che ha ingerito una quantità

incongrua di farmaci, nel tentativo di suicidarsi, ne dispone il ricovero in

una stanza situata al quarto piano della struttura ospedaliera senza

predisporre alcuna forma di sorveglianza specifica o un idoneo trattamento

farmaceutico, nel momento in cui il paziente stesso, nel corso della nottata,

si getta dalla finestra dell’ospedale decedendo sul colpo ».

• Motivazione: «compito e obbligo di ogni medico... è quello di garantire la

salute al meglio delle possibilità offer te dalla scienza... al contrario non fa

capo al medico sia esso uno specialista psichiatra o meno l’obbligo e

neppure il diritto di impedire al paziente di assumere la deliberazione di

uccidersi in quanto questi compie, anche se in forma estrema, un gesto di

libertà».

SENTENZA DELLA PRETURA DI BUSTO ARSIZIO (SEZIONE DISTACCATA

DI SARONNO) DEL 27.5.1999

Fino a pochi anni fa:posizione di garanzia solo per i TSO

La legge 180/78 ha introdotto un modello fondato sulla cura del

paziente psichiatrico, da attuarsi mediante una

“alleanza terapeutica” con lo stesso, nell’ambito della quale è necessario ricercare il consenso del

medesimo

Tale principio dovrebbe far venir meno in radice

ogni obbligo di vigilanza del medico

psichiatra sul malato, con conseguente venir meno del dovere dello stesso di intervenire per impedire comportamenti auto o etero lesivi dello stesso

Tale dovere residuerebbe solo in caso di ricovero

del paziente in regime di TSO: in tal caso, il malato sarebbe inconsapevole del proprio stato di malattia, rifiutando le relative cure

Recenti sentenze della Corte di Cassazione:La posizione di garanzia vale anche per il ricovero

volontario

“anche al di fuori delle ipotesi di ricovero coatto lo psichiatra è

titolare di una posizione di garanzia, sullo stesso gravando doveri di

protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al pericolo di

condotte autolesive (e, naturalmente, eterolesive)”

Lo psichiatra ha l’obbligo giuridico di curare la malattia mentale nel

modo migliore possibile:tale obbligo ha in sé quello di salvare il paziente dal rischio di condotte auto lesive “dovendo ritenersi che le

stesse rappresentino un'estrinsecazione, quando non

una conseguenza, della patologia che lo affligge”.

Basata sul Rapporto Terapeutico

Il rapporto terapeutico che si instaura fra medico psichiatra

e paziente costituisce il fondamento della posizione di

garanzia: nella specie, di protezione del paziente dai

pericoli che gli possono derivare dalla sua malattia

Conseguentemente, vi è un obbligo giuridico dello psichiatra, che abbia in

cura una persona che presenti un concreto rischio di porre in essere

condotte auto o etero lesive, di contrastare tali condotte del paziente, adottando cautele specifiche idonee a ridurre il rischio del verificarsi di tali

eventi

“ad esempio, nel caso di ricovero volontario, invitare il

personale infermieristico alla massima sorveglianza;

prevedere, nel caso in cui il paziente intenda uscire dalla

struttura, che lo accompagnino persone qualificate ed

informate”

La relazione terapeutica di per sé impone una posizione di garanzia

La posizione di garanzia dello psichiatra nei confronti del paziente si costituisce, come avviene per gli altri medici, non solo in seguito al ricovero ospedaliero, anche volontario, ma anche in virtù della semplice instaurazione di una relazione terapeutica fra medico e paziente

Cassazione, sezione IV, sentenza n. 10819 del 4.3.2009: dalla relazione terapeutica deriva l’obbligo per il medico di attivarsi a tutela della salute e della vita

ERRORE COMMISSIVO E OMISSIVOColpa, Prevedibilità,

Nesso causale, Rischio

consentito

Errore Commissivo

Introdurre nel quadro clinico del paziente un nuovo fattore di rischio, che si sia attualizzato e concretizzato nella

successiva evoluzione del quadro clinico stesso e sfociato nella produzione di un

evento lesivo della salute

Prescrivere un farmaco non solo inutile, ma rivelatosi addirittura dannoso, o in

generale compiere atti diagnostici o terapeutici che abbiano prodotto un

peggioramento della salute del paziente

Errore Omissivo

Non avere contrastato un fattore di rischio già presente nel

quadro clinico del paziente

Omessa adozione di quegli accertamenti diagnostici e terapeutici che, se compiuti, avrebbero consentito

di fronteggiare adeguatamente la patologia in atto e di impedire l’evento

lesivo

Condotta

OmissivaNuovo decorso causale

Evento che non si sarebbe verificato

nelle sue concrete caratteristiche (hic

et nunc) se quelle condotte non

fossero state compiute

Condotta

Commissiva

Non adottare TSO per

paziente psicotico

Condotta omissiva

Aggravamento del quadro

psicotico

Il paziente commette un

omicidioCondotta

Commissiva

L’omissione del TSO conduce alla

commissione dell’omicidio

Prescrivere farmaco

dannoso

Condotta Commissiva

Aggravamento del quadro

clinico

Il paziente muore o

sviluppa una patologia

grave

Condotta

Omissiva

La commissione errata conduce alla

omissione della tutela della salute

Il reato omissivo colposo: Art. 40 c.p.

Comma 1

• “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione»

Comma 2

• “Non impedire un evento, che si aveva l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”

Ne deriva l’obbligo giuridico per il medico di impedire eventi lesivi posti in essere dal paziente stesso, sia in suo

danno, sia a danno di terzi

Presenza in capo allo stesso di una c.d. posizione di garanzia nei confronti del paziente

Presupposto per poter affermare la responsabilità del medico a titolo di reato omissivo colposo:

Atto colposo: l'agente non voleva la realizzazione dell'evento giuridico rilevante, evento che tuttavia si è verificato in base a diverse cause

Negligenza(omesso compimento di

un'azione doverosa)

Imprudenza(inosservanza di un divieto

assoluto di agire o di un divieto di agire secondo determinate modalità)

Imperizia(negligenza o imprudenza in attività che richiedono l'impiego di particolari

abilità o cognizioni)

1. Colpa generica

2. Colpa Specifica: inosservanza di: leggi (atti del potere legislativo), regolamenti (atti del potere esecutivo), ordini (atti di altre pubbliche autorità) o discipline (atti emanati da privati che esercitano attività

rischiose)

Art. 43 C.P.

"Il delitto è doloso o secondo

l'intenzione, quando l'evento

dannoso o pericoloso, che è il

risultato dell'azione od

omissione e da cui la legge fa

dipendere l'esistenza del

delitto, è dall'agente

preveduto e voluto come

conseguenza della propria

azione od omissione"

Colpa Propria: la maggior parte dei casi, nei quali è riscontrabile la maggiore caratteristica

della colpa in sé: la non volontà dell'evento

1. Esercizio sproporzionato di un

diritto o di un adempimento: legittima

difesa o stato di necessità

2. Ritiene erroneamente che al verificarsi di un

fatto, ricorrano i presupposti di una causa

giustificatrice

3. Errore di fatto determinato da colpa

Colpa Impropria

Psichiatra che non vuole provocare

la morte del paziente ma, di fatto,

con la sua condotta negligente ne

provoca la morte per suicidio

L’attività professionale del medico è caratterizzata da obbligo di mezzi e non di risultati

I profili di responsabilità non nascono dal non aver impedito l’evento, ma da

Aver omesso l’intervento senza giusta causa

Averlo condotto in maniera inadeguata

Averlo interrotto intempestivamente

Produce a sé o ad altri un danno

Ne discende un danno alla salute

E’ vittima di reatoNesso di causalità tra omissione ed

evento

La colpa si concretizza solo se:

Colpa

Grave

Prevedibilità

Nesso Causale

Lieve o generica

Rischio Consentito

Giudizio civile

•In tema di risarcimento del danno la valutazione della colpa professionale dello psichiatra è ristretta a casi di colpa grave

Giudizio penale

•La valutazione della colpa professionale dello psichiatra non è limitata solo a questa ipotesi: sentenza della Cassazione, sez. 4, n.21473 del 21.4.2006

Colpa grave e colpa

lieve o generica

Corte Costituzionale: 166 del 28/11/73

•Quando l’attività professionale implica la soluzione di problemi tecnici di «speciale difficoltà», esiste la responsabilità penale

•per colpa grave solo quando l’errore è da addebitare ad imperizia

•per colpa lieve o generica se si tratta di imprudenza e di negligenza

Cassazione: 879 del 25/1/86

•La colpa grave è una nozione semplicemente civilistica. Il codice penale conosce la colpa pura e semplice senza aggettivi.

•L’imperizia costituisce di per sé sola causa del delitto colposo, indipendentemente dalla sua entità e dal suo grado

Lo psichiatra non può essere sempre e comunque chiamato a

rispondere di un danno per responsabilità colposa

Ma, posto che sussista una posizione di garante dello psichiatra, «va

da sé che potrebbero ascriversi alla sua responsabilità omissiva

colposa i soli eventi che apparissero ex ante prevedibili ed evitabili in

base alla situazione concreta»

«La prevedibilità dell’evento riguarda l’elemento soggettivo e la sua

esistenza va accertata con criteri ex ante (a differenza della

causalità) e si fonda sul principio che non possa essere addebitato

all’agente di non aver previsto un even to che, in base alle conoscenze

che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva prevedere»

PREVEDIBILITÀ E PREVENIBILITÀCASSAZIONE PENALE, IV SEZIONE, SENTENZA N. 10795 DEL 14/11/07

Nel contesto delle sue funzioni, lo psichiatra resta responsabile degli

eventi dannosi provocati dal suo paziente, se gli stessi potevano e

dovevano essere da lui previsti ed evitati con l’adozione, ad esempio, di

iniziative farmacologiche e - nel caso di medico dirigente - di iniziative

di tipo organizzativo

Letteratura e dottrina hanno sottolineato che perché l'evento possa

essere attribuito all’agente non è sufficiente che il medesimo si sia

reso responsabile della violazione della regola di condotta e che

l'evento fosse prevedibile come conseguenza di questa inosservanza,

ma è necessario che la condotta alternativa lecita fosse da lui esigibile;

solo in questo caso è soggettivamen te attribuibile all’agente il

verificarsi dell’evento

CONDOTTA ALTERNATIVA ESIGIBILE

“Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio

controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di

una legge scientifica - universale o statistica - si accerti che, ipotizzandosi come

realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento hic et nunc,

questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca

significativamente posteriore o con minore intensità lesiva...

non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabili tà espresso

dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza

del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto,

sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito

del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori

alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la

condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con

“alto o elevato grado di credibilità razionale” o “logica”...

NESSO CAUSALE: SENTENZA FRANZESECASSAZIONE PENALE, S.U. SENTENZA N. 30328 DEL 10 LUGLIO 2002

l ’ insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla

ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio , in base all’evidenza

disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico

rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano

la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall’accusa e l 'esito assolutorio del

giudizio...

. . . alla Corte di Cassazione, quale giudice di legittimità, è assegnato il compito di

controllare retrospettivamente la razionalità delle argomentazioni giustificative - la

c.d. giustificazione esterna - della decisione, inerenti ai dati empirici assunti dal

giudice di merito come elementi di prova, alle inferenze formulate in base ad essi

ed ai criteri che sostengono le conclusioni: non la decisione, dunque, bensì il

contesto giustificativo di essa, come esplicitato dal giudice di merito nel

ragionamento probatorio che fonda il giudizio di conferma dell’ipotesi sullo

specifico fatto da provare”

RAGIONEVOLE DUBBIO

«L’osservanza delle regole cautelari esonera da

responsabilità per rischi che siano prevedibili ma

non prevenibili solo se l’agente abbia

rigorosamente rispettato non solo le comuni regole

cautelari ma altresì quelle la cui osservanza è resa

necessaria dalle caratteristiche e dalle modalità

che aggravano il rischio, richiedendo l’adozione di

ulteriori e più rigorose regole cautelari».

«RISCHIO CONSENTITO» E «AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO»CASSAZIONE PENALE SEZIONE IV – SENTENZA 4107 DEL 28.1.2009

Si afferma che, contrariamente a quanto ritenuto dal giudice, è certa l’imperizia e la negligenza nonché la condotta omissiva degli indagati, atteso che è stata compiuta una diagnosi clamorosamente erronea e che, se fosse stata prestata la normale diligenza, il paziente si sarebbe salvato. Erroneamente non furono disposti i necessari approfondimenti diagnostici; ed i sanitari sono pervenuti addirittura a paventare una patologia assolutamente inconciliabile con alcuni sintomi prospettati, spedendo il paziente nel reparto di neurologia di altro ospedale sebbene stesse per morire a causa di patologia di tutt’altro genere. È ben vero che la diagnosi era dif ficoltosa ma ciò fu dovuto solo al fatto che venne omesso qualunque appropriato accertamento diagnostico.

Pure erronea è la valutazione del giudice in ordine alla inevitabilità dell’evento letale. Infatti una tempestiva e corretta diagnosi avrebbe consentito l’esecuzione di intervento chirurgico per l’apposizione del cosiddetto palloncino, salvando la vita del paziente. In tale situazione il quadro probatorio avrebbe comunque richiesto la verifica dibattimentale, atteso che gli elementi raccolti

CASSAZIONE PENALE, SEZ. IV, SENTENZA 26/04/2011

N. 16328

“...la colpa del medico deve essere rapportata alle contingenze

del caso concreto, alla difficoltà dell’indagine ed alla situazione

nella quale il sanitario si trova ad operare. In effetti, alcune

professioni, quella medica in primo luogo, hanno ad oggetto

attività difficili e rischiose. Occorre quindi modulare con

attenzione il giudizio, tenendo conto della complessità del

compito in ogni specifica contingenza. Molte volte si agisce

sotto la pressione di eventi incalzanti, in uno stato che rende

difficile, confuso, incerto anche ciò che astrattamente non lo

sarebbe. Altre volte la sintomatologia e l’esi to delle indagini

rendono difficile pervenire con certezza alla diagnosi”

RICONOSCIMENTO DELLA COMPLESSITÀ DELLA

DIAGNOSI …

“In tema di responsabilità per colpa medica, “rischio consentito (rischio,

cioè, la cui eventuale concretizzazione in un evento indesiderato di danno

non può essere ascritta a colpa del medico) ” (o aggravamento del “ri schio

consentito”) non significa esonero dell’obbligo di osservanza delle regole

di cautela, ma rafforzamento di tale obbligo in relazione alla gravità del

rischio, che solo in caso di rigorosa osservanza di tali regole potrà

effettivamente ritenersi consentito per quella parte che non può essere

eliminata”

«L’urgenza, normalmente, non esonera da responsabilità il medico

specialista, tanto più se si tratta proprio di specialista dell’emergenza

L’urgenza, ancora, non esonera da responsabilità il sanitario che adotta

condotte omissive che non si sa se attribuire a scelte difensive o a carenze

di preparazione»

… MA IL RISCHIO CONSENTITO NON ESONERA

DALL’OSSERVANZA DI REGOLE DI CAUTELA

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE PER SUICIDIO DEL PAZIENTE

Omicidio colposo per

non aver prevenuto il

suicidio

• Suicidio giunto dopo un protratto periodo di ricovero,

quando la paziente - affetta da severa depressione

psicotica - iniziava a star meglio ed era stata

accompagnata a casa per prendere effetti personali

• Da qui si era defenestrata

• Il responsabile della Casa di cura, e medico curante,

cercò inutilmente di difendesi sostenendo che la paziente,

fuori dalle ipotesi di TSO, non poteva veder limitata in

alcun modo la sua libertà di azione

SUICIDIO DI UNA PAZIENTE RICOVERATA IN UNA CASA DI CURA PRIVATA

IN REGIME VOLONTARIO

• Riconosciuta la responsabilità penale per omicidio

colposo dello psichiatra per non averne impedito il

suicidio

• L’aveva autorizzata ad uscire dalla struttura,

accompagnata da una persona priva di competenze

specifiche e non informata del concreto pericolo di

suicidio della donna

CASSAZIONE SEZIONE IV, SENTENZA N. 10430 DEL 6.11.2003

1. aver consentito che la paziente fosse affidata alla

custodia di accompagnatrice volontaria, priva di

specializzazione e di conoscenza medico-

infermieristica

2. aver omesso di fornire all'accompagnatrice qualsivoglia informazione sullo stato mentale

della paziente e financo sui pregressi tentativi di suicidio della

stessa attuati mediante defenestrazione

3. aver consentito che fosse condotta fuori dalla clinica dalla accompagnatrice e pertanto in situazione di diminuita custodia

prima del superamento della fase di latenza del trattamento

psicofarmacologico antidepressivo, con conseguente aumento del

rischio suicidario

Cosicché la paziente, condotta dalla operatrice nella propria abitazione e recatasi da sola nel locale adibito a

servizio igienico, si gettava dalla finestra in tal modo procurandosi un

grave politraumatismo da cui derivava nell'immediatezza il decesso

• Condanna degli psichiatri - a proposito del suicidio (per impiccagione, nel

bagno) di una paziente depressa, ricoverata in TSO in un SPDC

• Indicazioni sulla posizione di garanzia dello psichiatra: comprende in sé la

possibilità di «limitazione della libertà personale a tutela del paziente

stesso (ed in via riflessa, eventualmente, dei terzi )»

• Tale tutela «a fronte di una situazione di gravità estrema e di mancata

collaborazione del soggetto che non aderisca ad un trattamento

volontario, non può non effettuarsi che at traverso la custodia e, se del

caso, attraverso la contenzione»

• La libertà di cura «può significare ripudio delle cure per lasciarsi morire

ma non libertà di compiere atti positivi per morire, non spiegandosi

altrimenti la possibilità di TSO in presenza di gravi tendenze suicidarie»

CASSAZIONE SEZIONE IV - SENTENZA N. 13241 DEL 12.1.2005

Ribadita la differenza tra le varie modalità di presa in carico, ospedaliera e ambulatoriale

• Stabilito un principio di sostanziale chiarezza, di distanza fra pazienti ricoverati in TSO (privi per definizione della capacità di consentire) e pazienti ricoverati in regime volontario o assistiti ambulatorialmente

Netta distinzione fra la posizione del paziente ricoverato in regime volontario rispetto a quello in TSO

• «Se il soggetto, in stato di grave alterazione psichica, accetta di sottoporsi ad un trattamento volontario, non è suscettibile di coercizione, né conseguentemente può sorgere un obbligo di custodia nei confronti di un soggetto al quale nulla può essere imposto».

• Paziente affetto da forma depressiva ancor non ben

diagnosticata

• Il ricovero era motivato da approfondimento diagnostico-

terapeutico e aveva avuto come prodromi crisi d’ansia unite a

rituali ossessivi, vissuti di colpa e sentimenti di angoscia

• Dopo alcuni giorni dall’inizio della degenza – in cui si era

registrata un’alternanza di stati d’ansia e di angoscia – era

stato sorpreso all’interno di un’altra stanza del reparto,

mentre cercava di mettere in atto un tentativo di

defenestramento

SUICIDIO DI UN PAZIENTE RICOVERATO – VOLONTARIAMENTE – NEL

REPARTO DI PSICHIATRIA DI UN OSPEDALE, IN QUANTO AFFETTO DA

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

• In seguito a tale gesto, i medici curanti aumentavano la dose del

farmaco antidepressivo, concedendogli anche il permesso di

rientrare a casa per il fine settimana con la moglie

• Rientrato in clinica, si uccideva gettandosi dalla finestra del corridoio

di un altro reparto dell’ospedale

• Aveva chiesto all’infermiera posta all’ingresso del reparto di

psichiatria di poter uscire per prendere un caffè alle macchinette

poste al secondo piano

• L’infermiera – che non aveva ricevuto alcuna disposizione in senso

contrario – aveva aperto la porta di ingresso, salvo constatare, poco

dopo, che l’ascensore si trovava, anziché al secondo, al quarto

piano dell’edificio, dalla cui finestra del corridoio il ricoverato si era

gettato nel vuoto.

Assolti in primo grado

• Affermato il principio della non esigibilità di una particolare condotta di vigilanza e custodia da parte dei medici proprio perché il paziente in questione era ricoverato «in regime volontario» e aveva manifestato un consenso «valido»

Appello della Procura

• La fine del modello custodialistico non ha fatto venire meno l’esigenza di una «compresenza vigilante da attuarsi nell’ambito di un’alleanza terapeutica con il paziente»

LA LEGGE 180 NON ESCLUDE LA CUSTODIA

«Ha segnato il passaggio ad un sistema basato sulla cura ma

non ha definito il contenuto del relativo obbligo, lasciando che

fosse modellato sulle concrete esigenze del paziente senza

escludere eventuali momenti di custodia»

Non più custodialismo ma, se necessario, limitazione della

libertà di azione del paziente nel suo interesse (per es.,

«prevedere, nel caso in cui il paziente intenda uscire dalla

struttura, che lo accompagnino persone qualificate ed

informate»)

CASSAZIONE SEZIONE IV, N.48292 - 27.11.2008.

CONDANNA I 4 PSICHIATRI PER OMICIDIO COLPOSO PER NON

AVER IMPEDITO IL SUICIDIO DEL PAZIENTE

«Anche fuori dalle ipotesi di ricovero coatto lo psichiatra è

titolare di una posizione di garanzia, sullo stesso gravando doveri

di protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al

pericolo di condotte autolesive (e, naturalmente, eterolesive)»

«Lo psichiatra, al pari di qualsiasi altro medico curante, ha

l’obbligo giuridico di curare la malattia mentale nel miglior modo

possibile, con tutti gli strumenti che ordinamento e scienza

pongono a sua disposizione. Detto obbligo ha in sé quello di

salvare il paziente dal rischio di condotte autolesive, dovendo

ritenersi che le stesse rappresentino un’estrinsecazione , quando

non una conseguenza, della patologia che lo affligge»

«Un regime di vigilanza è compatibile con il ricovero volontario

ed esso, in una prospettiva di alleanza terapeutica con il

paziente, può diventare dovuto ed esigibile»

«Se lo psichiatra ha in cura una persona che presenti un

concreto pericolo di suicidio, la posizione di garanzia comporta

l’obbligo di apprestare cautele specifiche (così, per es., nel

caso di ricovero volontario, invitare il personale infermieristico

alla massima sorveglianza; prevedere, nel caso in cui il

paziente intenda uscire dalla struttura, che lo accompagnino

persone qualificate e informate)»

SORVEGLIANZA COMPATIBILE CON RICOVERO

VOLONTARIO

Riconosciuti plurimi profili di colpa e accusa di aver sottovalutato dati fattuali indicanti un pericolo

concreto di atti auto lesivi

1. i dati anamnestici del paziente – in particolare

una “familiarità” della depressione con un tentativo di suicidio posto in essere dal

padre e l’esonero dal servizio militare per patologia depressiva

2. il tentativo di suicidio durante il ricovero, pur

percepito nella sua gravità dai medici, che

infatti avevano deciso di sottoporlo ad

osservazione e a colloqui, nonché di

aumentare il dosaggio dell’antidepressivo

3. il fatto che nella cartella clinica del malato era stato riportato che il

medesimo aveva riferito di provare impulsi

autolesivi improvvisi da porre in atto

4. Aver fatto affidamento su segnali di apparente

benessere seguiti all’aumento dell’antidepressivo, senza

considerare che, nel periodo di latenza della terapia, tali

sintomi erano inaffidabili

5. Non essersi informati tramite la moglie del

comportamento tenuto dal paziente nei due giorni di

permesso immediatamente antecedenti al fatto, durante

i quali lo stesso aveva manifestato nuovamente

propositi suicidari

Posizione di garanzia anche al di fuori del TSO

•Anche al di fuori del TSO la posizione di garanzia dello psichiatra contiene doveri di protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al pericolo di condotte auto ed etero-lesive

•Nell’obbligo di cura del disturbo mentale è incluso quello di salvare il paziente dal rischio di condotte autolesive, quando queste altro non sono che espressioni comportamentali del quadro clinico

• In caso di concreto pericolo di suicidio, la posizione di garanzia comporta l’obbligo di apprestare cautele specifiche

Vigilanza e relazione terapeutica

•Un regime di vigilanza è compatibile con il ricovero volontario e, in taluni casi, può diventare dovuto ed esigibile

•La libertà non è l’unica posta in gioco in determinate condizioni e, in caso di concreto rischio di suicidio, lo psichiatra non può “nascondersi” dietro lo scudo della volontà di conservare la “relazione terapeutica”

Prevedibilità ed evitabilità del suicidio

•Non vi è responsabilità del medico nel caso in cui il suicidio avvenga con modalità tali che non avrebbe potuto essere evitato neanche adottando la regola cautelare dovuta ed esigibile

•Contrariamente, non varrebbe ad escludere la responsabilità del medico il sostenere il fatto che il suicidio si sarebbe comunque verificato con altre modalità

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE PER OMICIDIO COMMESSO DAL PAZIENTE

La legge 180 non parla di pericolosità sociale, ma per il codice penale continua a sussistere

Quando l’aggressività del malato è espressione diretta della sua malattia essa non può che divenire di competenza del trattamento psichiatrico

• Se è vero che lo scopo primario delle cure psichiatriche è quello di contenere la sofferenza psichica dei pazienti, «quando la situazione di questi sia idonea a degenerare anche con atti di auto o etero-aggressività, il trattamento obbligatorio presso strutture ospedaliere è diretto ad evitare tutte le conseguenze negative che la sofferenza psichica cagiona» (Cassazione Penale, Sezione IV, sentenza n. 48292)

Quando, alla luce della sua esperienza clinica, lo psichiatra abbia recepito possibilità di comportamenti auto o etero-aggressivi

• Dovrà allertarsi e studiare un programma adeguato sotto ogni profilo, organizzativo oltre che terapeutico, nell’interesse primario ma non esclusivo dell’integrità psico-fisica delle persone affidate alle sue cure

Sentenza del Tribunale di Bologna del 27/01/06:Lo psichiatra che lo aveva in cura, come consulente esterno della comunità, è stato ritenuto colpevole del reato di concorso colposo in omicidio doloso

«Il medico deve mettere in atto la cura appropriata al fine di scongiurare, dal punto di vista eziologico, le condizioni positive dell'evento lesivo per il paziente e per terzi, e, allo stesso tempo, di attivare le condizioni impeditive del medesimo, approntando un sistema di cautele e precauzioni idoneo a scongiurare il verificarsi di eventi dannosi o pericolosi all’accrescersi dei rischi»

AGGRESSIONE CON UN COLTELLO E CONSEGUENTE UCCISIONE DI UN

EDUCATORE DI UNA CP DA PARTE DI UN PAZIENTE SCHIZOFRENICO

CASSAZIONE PENALE SEZIONE IV, SENTENZA N. 10795 - 14.11.2007:

CONFERMA LA CONDANNA PER AVER:

ridotto e, poi, sospeso la somministrazione di Moditen “depot”, senza un’adeguata

anamnesi (non si era accertato dei

precedenti ricoveri in OPG)

in modo non conforme alle

prescrizioni del farmaco: riduzione e poi sospensione in misura maggiore di quella indicata e in

tempi troppo contenuti

senza assumere informazioni su

eventuali episodi di scompenso del malato che, in effetti, si erano

verificati

«È responsabile per omicidio colposo il medico psichiatra che non somministra la corretta

terapia al proprio paziente, laddove quest'ultimo, proprio a causa dell'errata somministrazione,

compia un omicidio»

1) il signor M. era da lungo tempo affetto da una forma di schizofrenia paranoide cronica, in parziale remissione, la quale ha subito una

riacutizzazione nel corso dell’ultimo mese precedente l'omicidio del signor A.C.

2) la modifica del trattamento farmacologico (riduzione, e poi sospensione, della terapia

depot, che M. assumeva ininterrottamente da molti anni) non è da considerare scelta terapeutica opportuna e adeguata in

considerazione della patologia psichiatrica da cui risultava affetto

3) riteniamo che vi sia stato un rapporto causa-effetto tra la modificazione del trattamento

farmacologico e le manifestazioni di aggressività del paziente che sono poi sfociate

nell’azione delittuosa

4) era prevedibile che, in considerazione della scelta terapeutica di cui sopra, M. avrebbe

potuto manifestare nuovamente una riacutizzazione dei disturbi psichiatrici dai quali

risultava affetto

5) la recidiva si sarebbe potuta, in assoluto, verificare con il paziente ancora sottoposto al precedente

trattamento farmacologico

6) la modificazione del trattamento farmacologico sarebbe dovuta essere

accompagnata dall’adozione di precauzioni idonee a tutelare la salute psichica del paziente

e a contenerne eventuali riacutizzazioni psicopatologiche e di pericolosità sociale

ERRORI CONTESTATI ALLO PSICHIATRA CURANTE

1. Gestione della terapia

• «Riduzione della terapia farmacologica neurolettica... così da renderla inidonea a contenerne la pericolosità sociale...»

2. Violazione delle regole di cautela previste dalle linee guida dell’APA

•Dopo la presa in carico da parte del Dott. E. R, al Sig. M. viene dimezzata la terapia depot (il Moditen Depot viene ridotto a metà fiala):

•«la letteratura e le linee guida segnalano tempi, modalità ed indicazioni della riduzione/sospensione ben diversi da quelli attuati nel caso in esame, per di più in un paziente che non poteva essere preso in seria considerazione, dati i noti problemi di compliance, per l’eventuale passaggio ad un trattamento con antipsicotici atipici, non disponibili in forma depot»

«Le manchevoli annotazioni cliniche» sono imputabili a

«deplorevole negligenza»

I “del tutto silenti” ultimi 25 -30 giorni della paziente

alimentano il sospetto che le omissioni del diario della

degenza post-operatoria rivelino almeno in parte omissioni

operative

La carenza di elementi documentali costituisce argomento

probatorio contro l’imputato cui competa la compilazione della

cartella clinica “per tutto ciò che in essa non è registrato

mentre invece avrebbe dovuto esserlo”

CORTE D’ASSISE DI FIRENZE, SENTENZA 10 OTTOBRE 1990

Contestato al medico il fatto di non aver compilato

correttamente la cartella clinica: «... non sono annotate le

motivazioni di tale nuovo orientamento terapeutico»

Tenuto conto che l’attività medica è rischiosa e che la cartella

clinica è immediatamente sequestrata in caso di decesso

imprevisto del malato o di altro danno o fatto dallo stesso

subito e denunziato, è indispensabile che essa debba

rispondere a requisiti di correttezza (formale e sostanziale).

EFFICACIA PROBATORIA DELLA CARTELLA CLINICA

(“LACUNOSA”) COME ATTO PUBBLICO NEL PROCESSO PENALE

• La sentenza riconosce i meriti della legge Basaglia che ha restituito dignità ai malati psichici

• Ma ricorda che la stessa legge è poi ben lontana dall'avere equiparato la soppressione dei manicomi alla fine della malattia mentale

• Resta sempre la strada del TSO, nel rispetto però della dignità e dei diritti civili della persona

• Tra le condizioni che giustificano il Trattamento c'è il rifiuto delle cure da parte dell'interessato

• Elemento che non si era però verificato e che ha parzialmente alleggerito la posizione del medico

TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

1. Negligenza

• Ha omesso di approfondire i trascorsi anamnestici del paziente

2. Imperizia

• Ha ridotto e sospeso il farmaco in difformità dalle prescrizioni dello stesso, senza neppure informarsi sul verificarsi di episodi indicativi di un peggioramento della patologia

Si poteva prevedere un concreto pericolo del compimento di atti etero

lesivi del paziente, essendo lo stesso desumibile non solo dalla

semplice esistenza della malattia

Riconosciuti plurimi profili di colpa e una comune sottovalutazione di dati

fattuali indicanti un pericolo concreto di atti etero lesivi

• Il medico ha l’obbligo di assumere - dal paziente o da altre fonti affidabili - tutte le informazioni necessarie al fine di garantire la correttezza del trattamento medico praticato

• Tale obbligo comporta anche l’acquisizione delle notizie relative alla fase antecedente della malattia

• Inoltre lo stesso ha l’obbligo di informarsi in modo continuativo sull’evoluzione della malattia durante la cura

• Il fatto che gli operatori della comunità avrebbero omesso di comunicare allo psichiatra manifestazioni comportamentali anomale del paziente non è stato di per sé ritenuto sufficiente ad escludere la responsabilità del medico, poiché lo stesso, a sua volta, aveva disatteso il proprio dovere di informarsi

CHE COSA DEVE FARE IL MEDICO: ASSUMERE TUTTE LE INFORMAZIONI E

SEGUIRE L’EVOLUZIONE IN MODO CONTINUATIVO

Per affermare la responsabilità per il reato commissivo -consistente in una azione colposa - non è necessario

accertare la sussistenza della posizione di garanzia, ma solo il nesso di causalità fra l’azione

colposa e l’evento causato

La condotta negligente ed imperita del medico che ha ridotto e sospeso

la terapia ha avuto una diretta efficienza causale nel determinare

lo scompenso psichico del paziente, che ha costituito a sua

volta la condizione perché compisse l’atto etero aggressivo

sfociato in un omicidio

Ciò è sufficiente per determinare la responsabilità del medico

Reato omissivo colposo

Non è stato ritenuto sussistente tale profilo di

colpa del medico, in quanto è stato accertato in fatto che il paziente aveva accettato di farsi praticare un’iniezione di un farmaco ad azione più rapida, che avrebbe dovuto contrastare gli effetti della sospensione della terapia

Sempre nella stessa sentenza è stato però affermato il principio

che il TSO deve essere adottato anche per

contenere l’aggressività del

paziente eterodiretta

Finalità del TSO

• Tale strumento è finalizzato a neutralizzare tutte le conseguenze negative che la patologia psichica causa al malato sia nei confronti di se stesso, sia di terzi, non essendo possibile separare i due piani che coesistono

Non è solo terapeutico

• Viene superato il contrastante indirizzo manifestatosi nella giurisprudenza di merito (sent. Trib. Trento 29.7.2002) secondo cui il TSO avrebbe una finalità esclusivamente terapeutica, con conseguente venir meno della responsabilità dello psichiatra che aveva omesso di adottarlo

Porre particolare attenzione ai malati che abbiano una

storia clinica da cui emerga una certa frequenza di

comportamenti antisociali che possano porre in essere

atti idonei a mettere in pericolo beni quali la vita,

l’integrità fisica o sessuale

In tali casi, proprio da siffatti precedenti diviene in

concreto prevedibile che l’abbandono del malato a se

stesso e l’omessa somministrazione di cure lo possano

portare a reiterare tali condotte

PRECAUZIONI E AVVERTENZE

La psichiatra che lo ha visitato il mattino in PS è stata rinviata a giudizio per omicidio colposo

1. Valutazione anamnestica

2. Valutazione diagnostica

3. Terapia

Il CT del PM le contesta imperizia e negligenza in

riferimento a:

Si era allontanato da casa

la sera prima ed era stato

ritrovato il mattino lungo una tangenziale in stato

confusionale, con alcune

escoriazioni

Gli consiglia di assumere 10 mg di

Zyprexa alla sera e di prendere

appuntamento con il CPS il giorno

dopo

In PS la psichiatra gli

somministra Diazepam

e lo dimette con la

diagnosi di «Stato

psicotico»

Anamnesi remota: ha dato troppo peso al padre, che al telefono aveva parlato in modo generico di un pregresso “episodio depressivo”, trascurando che:

•Nel 2001 era stata fatta diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo

•Nel 2004 nelle cartelle del CPS viene fatto riferimento ad un pregresso “Episodio Psicotico” e ad una condizione in atto di “grave forma di vulnerabilità psicotica"

•Il piano terapeutico del 2005 indicava come diagnosi “Psicosi”

Anamnesi recente

•Non ha indagato le motivazioni per cui il paziente si fosse comportato in quel determinato modo e fosse infine giunto in ospedale

•Non ha fatto quanto in suo potere per ottenere informazioni oggettive (da parte dei clinici e del genitore) con le quali integrare la semplice raccolta di dati forniti dalla sola dimensione soggettiva del paziente

•Non ha valutato che il paziente potesse essere reticente e non collaborativo in modo intenzionale

Diagnosi

•Le procedure che ha messo in atto non sono state sufficientemente precise ed efficaci nel disvelare questa precisa volontà omissiva

•Non ha considerato che in quel momento il paziente fosse delirante, ma decidesse intenzionalmente di celare del tutto gli aspetti produttivi mentre questi stessi erano in atto

•Non ha considerato che quantomeno la aggressività auto diretta era in re ipsa” dal momento che presentava escoriazioni derivanti da un suo stesso comportamento

Terapia

• L’esperienza dissociativa di tipo oniroide, pur essendo apparentemente rientrata, esclude la possibilità di una restitutio ad integrum in breve tempo, per cui si rendeva necessaria un’osservazione in regime di degenza

• L’accettazione verbale della terapia (10 mg di Zyprexa la sera) era puramente formale e non implicava un riconoscimento di malattia e un’accettazione delle cure

• I neurolettici atipici necessitano di un piano terapeutico redatto da uno specialista psichiatra e pertanto non possono essere prescritti da un’altra figura medica quale il medico di base o il medico interno di guardia in PS

Responsabilità penale

colposa per «difetto di T.S.O.»

Se viene dimostrata una omissione di

assistenza o una erogazione di assistenza

inadeguata, per negligenza, inosservanza o

imperizia

Omessa attuazione del TSO

Ma solo nel caso in cui sussistano contemporaneamente tutti i presupposti di legge per l’adozione del ricovero coatto:

1. che esistano alterazioni psichiche

tali da richiedere urgenti interventi

terapeutici

2. che gli stessi non vengano accettati

dall'infermo

3. che non sia possibile adottare

tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere

La responsabilità dello psichiatra può sussistere – integrando un’ipotesi di

reato omissivo - anche nel caso di mancata adozione del TSO in presenza

delle condizioni previste dalla legge per attuarlo

«Abbandono di persona incapace»

(art. 591 c.p.)

«Omissione di soccorso»

(art. 593 c.p.)

«Omissione e rifiuto di atti d’ufficio»(art. 328 c.p.)

Se nella sua veste di

pubblico ufficiale (art. 357

del c.p.), omette, rifiuta,

ritarda o interrompe

indebitamente un T.S.O.

Codice Penale → LIBRO SECONDO - Dei delitti in particolare → Titolo XII - Dei delitti contro la persona (Artt. 575-623 bis) → Capo I - Dei delitti contro la vita e l'incolumità individuale

•Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere cura, è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni.

La pena è della reclusione da uno a sei anni se dal fatto deriva una lesione personale, ed è da tre a otto anni se ne deriva la morte

•Risponde del reato di abbandono di persone incapaci il medico responsabile del CPS il quale si sia astenuto da qualsiasi forma di intervento terapeutico nei confronti di 4 componenti uno stesso nucleo familiare affetti da turbe psichiche tali da renderli incapaci di provvedere a se stessi

Tribunale di Perugia: 20/10/1986

•Riforma parzialmente la decisione di 1° grado

Corte d’Appello di Perugia: 13/10/1989

•Annulla senza rinvio la sentenza perché i fatti non sussistono

Corte di Cassazione: 11/5/1990

• Un medico psichiatra, responsabile del CIM, viene fatto oggetto, da parte dei familiari di un paziente a lui noto, di reiterate richieste di intervento, (attivarsi a richiedere un TSO), a causa del peggiorare delle condizioni di salute del paziente stesso

• Il paziente, a dire dei familiari, negli ultimi giorni è divenuto sempre più nervoso, trascura di dedicarsi alle più elementari attività di accudimento della persona, si fa minaccioso verbalmente

• Da parte sua, lo psichiatra, ritiene di non intervenire nella direzione richiesta dai familiari , a ragione del fatto che già in precedenza il paziente era stato molte volte trattato obbligatoriamente con il risultato di peggiorare le condizioni di salute (era stato troppe volte psichiatrizzato)

• Inoltre era noto un suo atteggiamento di rifiuto verso i farmaci e repulsivo verso lo stesso psichiatra in causa

• Alcuni giorni successivi alle ultime richieste dei familiari il malato mentale uccide, mediante accoltellamento, la madre

OMICIDIO COLPOSO PER OMESSO T.S.O.

Dopo una tormentata vicenda giudiziaria si arriva in appello con la condanna riportata, con la seguente massima:

• «Risponde di omicidio colposo il medico responsabile del servizio di igiene mentale il quale abbia, malgrado l’esplicita richiesta dei famigliari, omesso di proporre un trattamento sanitario obbligatorio in regime di degenza ospedaliera, e si sia comunque astenuto dal prescrivere idonee misure terapeutiche alternative, nei confronti di schizofrenico resosi responsabile, due giorni dopo, di un accoltellamento letale ai danni della madre.»

La Corte di Cassazione ha annullato la sentenza pronunciata in Appello, rilevando la mancanza del nesso di causalità fra l’omessa richiesta di TSO e l’evento omicidio:

•Dalla richiesta del primo medico alla convalida del secondo all’ordinanza del sindaco vi sono troppi passaggi per ritenere che, nel giudizio ipotetico, l’avvenuta richiesta di TSO avrebbe con probabilità vicina alla certezza impedito l’evento

• «Il suicidio di un malato di mente è imputabile, a titolo di

omicidio colposo, a carico del medico di un reparto

psichiatrico ospedaliero che, per imprudenza e imperizia,

abbia omesso di ordinare il ricovero ospedaliero

dell’ammalato nonostante le richieste di lui e dei

familiari e la conoscenza di un precedente tentativo di

suicidio, diagnosticando un mero stato di ansia anziché

una evidente forma depressiva importante un rischio

suicidario»

OMICIDIO COLPOSO PER OMESSO RICOVERO:

TRIBUNALE DI BOLZANO – 9/2/1984

RESPONSABILITÀ DI

ÉQUIPE PSICHIATRA PSICOLOGOINFERMIERE

TERPEDUCATORE

ASSISTENTE

SOCIALE

PAZIENTE

SISTEMA SANITARIO

Le normative attuali sulle professioni sanitarie hanno determinato il passaggio

della modalità di approccio assistenziale al paziente da una di tipo

gerarchico ad una di équipe

Responsabilitàpropria

Responsabilitàdi équipe

Ogni

professionista

sanitario ha

una duplice

responsabilità

Risponde in ogni caso del livello di qualità delle prestazioni erogate

Ma soggetti tutti ad un comune “obbligo di garanzia”nei confronti delle persone assistite

Ciascuno risponde

generalmente

dell’inosservanza delle

“leges artis” del proprio

specifico settore: il

lavoro in équipe implica,

per il suo stesso esito,

fiducia nel corretto

comportamento degli

altri

La responsabilità in equipe è condivisa e non diffusa

I medici hanno la responsabilità diagnostica, terapeutica e chirurgica

Gli psicologi coadiuvano il medico nell’attività diagnostica, hanno un ruolo

attivo nell’attività terapeutica non medico-chiurgica

Gli infermieri hanno la responsabilità della gestione del paziente, per il quale, ove lo reputi necessario, si avvale dell’opera del

personale di supporto

il personale di supporto ha la responsabilità della corretta esecuzione del compito

affidatogli

Obbligo generico di controllo e di sorveglianza, e quindi di intervento

L’attività d’equipe consente al

soggetto partecipante di

constatare circostanze fattuali e

concrete che possono prefigurare

contegni scorretti e dannosi

Percezione di atteggiamenti

distratti o incerti di altri membri

dell’équipe

Condizioni fisiche precarie di un

membro dell’equipe

Mancata valutazione di elementi

clinici significativi

O gli consente di cogliere veri e

propri errori di condotta in cui un sia

incorso un membro dell’equipe

I componenti dell’equipe, se fanno capo a discipline diverse, godono di una

propria autonomia

Se i vari componenti di una equipe della stessa specialità sono di diverso

livello gerarchico, il capo équipe conserva l’obbligo della sorveglianza (responsabilità per culpa in vigilando

o eligendo)

1. Culpa in eligendo

•Colpa nella scelta dell’oggetto dell’attribuzione di competenze o nella scelta del destinatario

2. Culpa in vigilando

•Colpa nella sorveglianza sull’operato del destinatario

Dirigente/Coordinatore: addebito di corresponsabilità per il fatto di uno dei

membri dell’equipe a lui subordinati in caso di

La “subordinazione gerarchica” non giustifica però la mancata dissociazione del collaboratore da una pratica ritenuta errata:

la “soggezione al capo” non vanifica il dovere di segnalare quanto rientra nelle conoscenze personali e l’obbligo di esprimere

(motivandolo e, meglio, per iscritto) il proprio dissenso

Principio dell’affidamento

• Ciascun componente dell’équipe risponde nell’ambito della propria specifica mansione

• Ma ciascun membro può fare affidamento sul fatto che ognuno degli altri eseguirà in modo corretto i propri compiti

Ognuno risponde del proprio operato

• Obbligo dei vari componenti dell’équipe di attivarsi per integrare o correggere l’operato altrui in caso di necessità per rilevata carente o errata condotta altrui

La somministrazione di farmaci deve essere eseguita dall’infermiere non in modo meccanicistico, ma in modo

collaborativo con il medico

In caso di dubbi sul dosaggio prescritto l’infermiere si deve attivare non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, ma per richiamare l’attenzione del prescrittoree richiederne la rinnovazione in forma scritta

La prescrizione scritta con grafia poco leggibile è da considerarsi “prescrizione incompleta” (comportamento errato o carente) e deve essere corretta prima

dell’esecuzione del processo “somministrazione terapia”

Il controllo da parte dell’infermiere è obbligatorio ai fini del raggiungimento

dell’obiettivo rispetto al paziente

Sentenza della Cassazione N. 4376 - 19.11.1999,

Deve essere affermata la responsabilità del medico per una prescrizione telefonica di farmaci

(nelle specie ossitocina) in carenza di una previa visita medica e produttiva

di effetti dannosi per il nascituro

Nel caso di “istruzioni telefoniche” il medico non è presente, non visita il

paziente, non fa una diagnosi

“La prescrizione di farmaci sulla base di una prescrizione orale può essere

accettata solo in casi di emergenza”

Le istruzioni telefoniche a un infermiere, date per una somministrazione di farmaci, anche in una situazione, non sono accettabili. Questa

pratica coinvolge l’infermiere in una procedura potenzialmente pericolosa per il

paziente”

Mutate condizioni cliniche della persona, intervenute dopo la prescrizione medica,

possono suggerire all’infermiere di astenersi temporaneamente dalla somministrazione,

avvisando il medico del cambiamento sopraggiunto nell’assistito per una eventuale

rivalutazione della terapia

Responsabilità reciproca di Medico e

Infermiere