erreur d'injection fatale : À qui la faute · les événements indésirables associés aux...
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Soigner peut être dangereux
Erreur d'injection fatale :
À qui la Faute ?
[email protected] – Colloque DGOS OMS
« Sécurité des patients : tous responsables, tous formateurs » 24 novembre 2015
Programme National Sécurité Patients
2013-2017 (DGOS, DGS, HAS)
Donner aux patients l’information qui leur permette
d’être l’un des acteurs de leur sécurité
Améliorer la sécurité des soins par la déclaration et
l’analyse des évènements indésirables
Promouvoir la culture de sécurité par la formation
et la mutualisation des compétences
Prioriser la recherche en sécurité des soins
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Des actions au service du
PNSP… Haute autorité de santé :
Un outil de communication pour les professionnels de santé (SAED )
Un programme d’amélioration continu du travail en équipe (PACTE)
FIR et sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale REX dans les établissements de santé, simulation en santé,
structures régionales d’appui pour la qualité et la coordination des
soins, RMM pluri-professionnelles en ville.
Programmes de recherche clinique et innovation : Sécurité des patients comme thématique prioritaire
DPC : relations entre professionnels de santé et patients , sécurité des
soins et gestion des risques, équipes pluri-professionnelles
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Direction Générale de l’Offre de
Soins
Mise à disposition d’un outil pédagogique
pour l’enseignement de la gestion des
risques associés aux soins, inspiré de la
pratique clinique et pluri-professionnel :
traduction et diffusion du Patient Safety
Curriculum Guide de l’OMS
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Les événements indésirables
associés aux soins
5% des causes d’ hospitalisations
10% des patients hospitalisés
Un tous les 2 jours par médecin généraliste,
25% avec conséquences cliniques (ESPRIT 2014)
600 à 900.000 /an*, le tiers à la moitié d’entre eux évitables (ENEIS 2004 et 2009)
30 à 40.000 décès par an
*En et hors établissements
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Déclarer et analyser les
événements
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Comprendre les modèles de sécurité
Ultra sûr Le risque est exclu
Organisation
à haute
fiabilité
Le risque est lié à l’activité,
Les accidents vont survenir du fait
des risques et de la complexité,
L’intelligence doit être collective
et le pouvoir à l’équipe
Ultra résilient Le risque est associé à l’excellence
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D’après René AMALBERTI
La dimension collective de
l’activité
Vouloir coopérer : les objectifs sont connus et les valeurs sont partagées
Pouvoir coopérer : faire siennes les règles définies parce qu’elles sont utiles à tous
Savoir coopérer : se former au travail collectif, respecter l’autre, communiquer
Renforcer l’équipe dans ses succès pour qu’elle sache assumer ses échecs
Former ensemble ceux qui doivent travailler ensemble
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Les savoirs non techniques
Données
scientifiques
Faits cliniques
Savoirs Faire Sécurité du patient
Qualité
Gérer l'information
Savoir Être Relations humaines
Communication
Travail en équipes
Gestion des Erreurs
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Enseigner la sécurité du patient et la coopération interprofessionnelle
La sécurité du patient. La gestion des risques. Les EIAS.
Qualité, Sécurité, événement indésirable grave, composante facteurs humains du risque
La gestion des erreurs
Culture positive de l’erreur, analyse approfondie des causes
Sécuriser le parcours du patient :
Travail en équipe, concertation pluridisciplinaire, check lists, RMM
Les droits individuels et collectifs du patient
Droit à l'information du patient, le patient co-acteur de ses soins et de sa santé.
Arrêté du 8 avril 2013 et son annexe du 16 mai
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Pluri-professionnel Médecine, pharmacie,
infirmier(ère)s, maïeutique,
odontologie
Guide du formateur Donner aux professionnels
les capacités nécessaires
en matière de formation à
la sécurité des patients
Programme complet sur la sécurité des patients,
prêt à l'emploi, divisé en
thématiques pouvant être
utilisées comme un tout ou
en modules séparés.
1
2
3
Australian Patient Safety Education
Framework (22 thématiques)
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Thématiques 1- Qu'est-ce que la sécurité des patients ?
2- Pourquoi la prise en compte des facteurs humains est importante pour la
sécurité des patients
3- Comprendre l'organisation des systèmes et l'effet de la complexité sur les
soins en santé.
4- Être un membre d'équipe efficace
5- Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages
6- Comprendre et gérer les risques cliniques
7- Utiliser les méthodes d'amélioration de la qualité pour améliorer les soins
8- S'impliquer avec les patients et leur entourage.
9- Contrôle et prévention des infections
10- Sécurité des patients et procédures invasives
11- Améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse
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Une spécialité qui ne doit pas en être une
Ne pas transformer les savoirs non techniques
en savoirs techniques
La sécurité des patients ne doit pas être
enseignée comme une discipline autonome
mais doit s’intégrer dans tous les domaines
des soins de santé.
La sécurité n’est pas « quelque chose » en
plus, elle est l’exercice même des métiers de
la santé
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Les 10 défis du déploiement
Ne pas sous estimer l’aide aux enseignants
Faire comprendre le besoin
Lutter contre la « chronocratie »
Contextualiser, partir de l’expérience
Avancer « pas à pas »
Travailler en petits groupes / Simulation
Impliquer les patients, usagers, citoyens
Enrichir le Guide pédagogique
Associer sécurité et professionnalisme
Évaluer
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Télécharger le
Guide pédagogique pour la sécurité des patients :
édition multi-professionnelle
Site du Ministère chargé de la santé : http://www.sante.gouv.fr/programme-national-pour-la-securite-des-patients-pnsp.htm
Site de l’OMS :
Site de la Haute Autorité de santé :
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« Sécurité des patients : tous responsables, tous
Programme National Sécurité
Patients 2013-2017 (DGOS, DGS, HAS)
SÉCURITÉ DES PATIENTS
TOUS RESPONSABLES,
TOUS FORMATEURS