Ernstige Incidenten:

Opvang, analyse en evaluatie binnen GGz Nijmegen

19 juni 2009Marguerite ElfrinkStaf/Beleidsmedewerker GGz Nijmegen

Ernstige Incidenten

GGz Nijmegen• drie locaties, • 8 zorgprogramma’s, • ambulant, klinisch (wonen), deeltijd• jeugd, volwassenen, ouderen• kortdurend geprotocolleerd, kortdurend, langdurend

Onderdeel van gefuseerde GGZ- instelling

2004 + Pompe Stichting = Forum GGz Nijmegen

2009 + Gelderse Roos = Pro Persona

Ernstige Incidenten: GGz Nijmegen

Samenhangend veiligheidsbeleid geformuleerd. Jaarlijks bijgesteld

Veiligheid bestrijkt een groot aantal terreinen binnen de organisatie.Veiligheid van medewerkers en patiënten zo goed als mogelijk wordt

gewaarborgd

De veiligheidsprotocollen en maatregelen zijn in vijf thema’s onderverdeeld:

1. algemeen, 2. cliënten, 3. medewerkers, 4. cliënten en medewerkers, 5. alarmering en agressie.

Vanuit de HKZ zijn een aantal normen geformuleerd die betrekking hebben op het thema Veiligheid.  

Ernstige Incidenten: Veiligheidsbeleid

Visie op veiligheidsbeleid

in het kader van geestelijke gezondheidszorg

• Evenwicht in tolerantie en bescherming:

• Sociale structuur bevorderen

Dát is dus de volgorde: eerst de bescherming (safety) regelen, dan volgt de tolerantie.

Ernstige Incidenten: veiligheidsbeleid

Belangrijke voorwaarden ter bevordering veiligheid patiënten en medewerkers in onze werkomgeving :

1.             Goede ruimtelijke voorzieningen

2.             Een heldere sociale structuur met duidelijk herkenbare hiërarchische verhoudingen en een duidelijk kwaliteitsbeleid:

3.             Beschikbaar maken van kennis en vaardigheid

Ernstige Incidenten: Veiligheidsbeleid

Heldere protocollen en richtlijnen

1. Opvang en nazorg incidenten in de zorg (protocol)

• Opvang en nazorg voor zowel medewerkers als cliënten bij incidenten in de zorg.

• Incidenten moeten altijd gemeld, geregistreerd en geëvalueerd (t.b.v. eventuele maatregelen) worden. Registratie vindt plaats middels het programma “Melding Incidenten in de Zorg”.

Helder tijdspad en acties goed geformuleerd ( wat te doen..)

Ernstige Incidenten: Protocollen

2. Hoe te handelen bij suïcide en suïcidepoging met ernstig letsel (suïcideprotocol)

Van iedere suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel dient door de behandelverantwoordelijke psychiater een verslag te worden opgesteld t.b.v de inspectie (voor formulier verslag zie ED; uitgaande brieven)

Ernstige Incidenten: protocollen

3. Omgang met suïcidaal gedrag (richtlijn)

De zorg voor de suïcidale cliënt is teamwerk. Neem de zorg nooit alleen op de schouders. Honoreer niet de vraag van de cliënt om geheimhouding.

De richtlijn bevat de volgende onderdelen:1. Belangrijkste risicogroepen en risicofactoren 2. Signalen van suïcidaliteit3. Inschatten van het suïciderisico4. Kliniek: verpleegkundige interventies5. Ambulante hulpverlening: interventies6. Interventies arts/psychiater

Ernstige Incidenten: protocollen

Aanleiding

• Aantal ernstige incidenten achter elkaar: verhuizing, reorganisatie

• Veiligheidsbeleid geformuleerd: visie op veiligheid

• Nieuwe directeur Zorg: cijfers moeten leven

• Commissie MIZ geen heldere positionering en bezettingsprobleem

• Meldingsbereidheid vergroten

Ernstige Incidenten: aanleiding

Kansen:

• Fusie met Pompe Stichting: expertise is in huis en beschikbaar voor opvang en begeleiding

• Nieuwe directeur GGz Nijmegen door fusie met duidelijke portefeuille Veiligheid

• Goede ervaringen met opvang na incidenten bij teams en medewerkers

• Uitsluitend elektronisch meldingssysteem

Ernstige Incidenten: kansen

Kader

• Samenhangend en organisatie breed model

• Operationele taken

• Beleids, analyse en evaluatie taken

Twee functies

• Analyse en evaluatie

• Opvang

Ernstige Incidenten: kader

Taken

• Ondersteuning procesbewaking ( uitvoering diverse protocollen rondom incidenten)

• Begeleiden van Incident Evaluatie Bijeenkomsten ( leren van het incident en formuleren van verbeteringen)

• Analyse van gegevens rondom suïcides en ernstige incidenten

• Beleidsadvisering aan directie

Ernstige Incidenten: taken

Samenstelling commissie

• Evenwichtige samenstelling discipline, afdeling en werkgebied en setting, inclusief cliënt en familievertegenwoordigers

• Benoemt voor periode van vier jaar

• Directeur zorg, SPV, psychiater, psycholoog, geestelijk verzorger, cliëntvertegenwoordiger, familie vertegenwoordiger, HRM functionaris, secretaris

Ernstige Incidenten: commissie

Uitgangspunten werkwijze

• Proces begeleiden, geen verantwoordelijkheden overnemen van managers of behandelaars

• Teams hebben zelf reflecterend en oplossingsgericht vermogen (intervisie, supervisie, teambegeleiding en TZAS (Teamgericht Zorgoverleg Agressie en andere Schokkende gebeurtenissen)

Ernstige Incidenten: werkwijze

Werkwijze

• Beschikbaar binnen kantoortijden

• Ondersteunen afdelings en behandelteam bij analyse van het (ernstige) incident

• Binnen zes weken een Incident Evaluatie Bijeenkomst met tenminste twee leden van de commissie.

• Commissie schrijft een jaarverslag en adviseert in een rapport aan de directie

Ernstige Incidenten: werkwijze

Ernstige Incidenten: stroomschema

Definitie Ernstig Incident

Medewerker, afdeling, leidinggevende bepaalt wat een ernstig incident is.

Ernstige Incidenten: definitie

URGENTIE

IMPACT

Laag Hoog

LaagNee ?

HoogJa Ja

Inzet Opvangteam (personeelbegeleiders) 2008

Doel • Als organisatie goed zijn voor je medewerkers• Schade zovel mogelijk beperken, zowel voor individu als

organisatie

Taak• Directe opvang (verwerking)• Evaluatie met behandelteam (lering)

Ernstige Incidenten: opvangteam

Inzet Opvangteam (personeelbegeleiders)

sinds najaar 2008 6 keer benaderd

Heeft geleid tot• Opvangbijeenkomst (2x)• Leidinggevende contact (2x)• Individuele begeleiding medewerker (2x)

Ernstige Incidenten: opvangteam

Categoriën Incidenten 2008

(totaal aantal gemelde incidenten 1112)

Ernstige Incidenten: cijfers

0

50

100

150

200

250

300 automutilatie

brandstichting

Fysieke agressie

medicatiefout

prikacccidenten

seksule intimidatie

suïcide

suïcidepoging

valincident

verbale agressie

weglopen

onbekend/overig

Cliënten en setting versus meldingen 2008

Ernstige Incidenten: cijfers

0102030405060708090

100

%cliënten % meldingen

ambulantklinisch

Aantal Suïcides en Tentamen Suïcides 2008

Ernstige Incidenten: cijfers

0

5

10

15

20

25

totaal ambulant klinisch

suicidestentamen suicide

Aantal Suïcides en Tentamen Suïcides

periode 2004 – 2006 alleen klinisch

Periode 2007 – 2008 klinisch en ambulant

Ernstige Incidenten: cijfers

0

5

10

15

20

25

30

'04 '05 '06 '07 '08

suicidestentamen suicide

Vragen en discussie

Ernstige Incidenten