ERNIA IATALE E MALATTIA ERNIA IATALE E MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEODA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOGASTRO-ESOFAGEOGASTRO-ESOFAGEO

Massimo GrossoU.O. RadiodiagnosticaASL 2 SavoneseOsp. San Paolo, Savona

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), come generalmente definita, è una condizione comune che deriva dal reflusso di materiale gastrico attraverso lo sfintere esofageo inferiore (LES) nell'esofago o dell'orofaringe, causando sintomi e/o lesioni al tessuto esofageo.

Il termine comprende sia i sintomi ecambiamenti fisiopatologici alla mucosa esofagea, che si verificano a seguito di esposizione dell'esofago distale al contenuto acido gastrico dopo episodi di reflusso gastroesofageo.

Si stima che la pirosi retrosternale si presenti almeno 1 volta al giorno nel 4 7% della popolazione generale e nel 34 44% almeno 1 volta alnel 4-7% della popolazione generale e, nel 34-44%, almeno 1 volta al mese. L’incidenza della MRGE è stimata in 4.5/100.000, con un marcato incremento sopra i 40 anni.Nella maggior parte delle persone è presente un certo grado di normale reflusso gastroesofageo (cioè, il pasaggio retrogrado del contenuto acido gastrico attraverso il LES in esofago) circa una volta ogni ora, e g g ) g ,questi episodi non sono generalmente associati con segni patologici o sintomi. Bruciore di stomaco si può comunque verificare soprattutto dopo unBruciore di stomaco si può comunque verificare, soprattutto dopo un pasto.Nel reflusso patologico gli episodi sono più frequenti e di maggiore d t ifi i d t il i / di ttdurata, e possono verificarsi durante il giorno e / o di notte. In genere, conducono a sintomi cronici, infiammazione, o danno alla mucosa esofagea.Quindi, è una condizione clinica in cui i sintomi di reflusso gastro-esofageo o dei suoi effetti sul tessuto esofageo sono abbastanza gravi da compromettere la qualità di vita del paziente o provocare lesioni all’ p q p pesofago.

La patogenesi della MRGE è multifattoriale. p gSi ritiene che il reflusso patologico si verifichi quando le proprietà lesive caratteristiche del reflusso acido gastrico, la bile, la pepsina, ed il contenuto duodenale sopraffanno le normali barriere di protezione antireflusso dell’esofago, quali la clearance esofagea dell’acido e la resistenza della mucosa.Il principale meccanismo di base che causa reflusso patologico sembra essere un LES difettoso, che aumenta la quantità di reflusso in esofago di materiale acido presente nello stomaco. Tale evenienza supera le normale capacità della mucosa esofagea di tollerare l’acido.

Una minoranza di pazienti con GERD (20%) hanno, quale alterazione della motilità di base, incompetenza del LES provocata da diminuzione del tono del LES (LESP), da aumento della pressione intra-addominale (nell’obesità o in gravidanza), o per LES più corto del normale (<2 a 5 cm). M lti i ti GERD t tt i h l LESPMolti pazienti con GERD, tuttavia, hanno normale LESP.In questo gruppo di pazienti, il riscontro di frequente “rilassamento transitorio del LES” (TLESR) è spesso causa di sottostante reflusso patologico.

I sintomi considerati tipici sono rappresentati dalla pirosi retrosternale(definita dal paziente come sensazione di bruciore che esordisce in(definita dal paziente come sensazione di bruciore che esordisce incorrispondenza dello stomaco o dalla porzione inferiore del torace e cherisale verso il collo) e dal rigurgito (percezione di liquido con saporeamaro e acido all’interno della cavità orale) sintomi la cui specificità peramaro e acido all interno della cavità orale), sintomi la cui specificità perMRGE è pari all’89 e 95%, rispettivamente.Sintomi frequenti ma meno specifici sono l’odinofagia, la disfagia, leeruttazioni l’ipersalivazione il dolore epigastrico il gonfiore la difficoltàeruttazioni, l ipersalivazione, il dolore epigastrico, il gonfiore, la difficoltàdigestiva.Alcuni di questi sintomi caratterizzano la diagnosi di dispepsiafunzionale ed è noto che il tra il 10% e il 17% dei pazienti che richiedonofunzionale ed è noto che il tra il 10% e il 17% dei pazienti che richiedonointervento medico per dispepsia hanno MRGE (BSG Guidelines, 1996).

Fumo, abitudini dietetico-comportamentali (pasti abbondanti, cibi ricchi, p (p ,di grassi, caffeina, clinostastismo), farmaci, gravidanza e obesitàpossono esacerbare la MRGE.L’ernia iatale si accompagna frequentemente a MRGE e può contribuirealla prolungata esposizione al contenuto gastroduodenale.Peraltro circa la metà dei pazienti con MRGE non presenta ernia iatale.

TABLE 1Extraesophageal manifestations of GERD

Pulmonary Otolaryngologicpresentations presentations

A th HAsthma HoarsenessAspiration pneumonia Chronic coughInterstitial pulmonary fibrosis Throat clearingChronic bronchitis Chronic laryngitisChronic bronchitis Chronic laryngitisBronchiectasis Globus sensationNeonatal bronchopulmonary Vocal cord ulcers anddysplasia granulomasS dd i f t d th L l d t h lSudden infant death Laryngeal and trachealsyndrome stenosis

Laryngeal cancerMouth sorenessMouth sorenessHalitosisPharyngitisOtalgiaCh i i itiChronic sinusitisCroupStridorDysphoniay pAbnormal tasteDental erosions

TABLE 2General comparisons between esophagealand extraesophageal manifestations of GERDand extraesophageal manifestations of GERD

Esophageal Extraesophagealmanifestations manifestations

Primary Heartburn and Laryngeal andsymptoms regurgitation pulmonary

Pathophysiology Antireflux barrier, Multifactorial;acid clearance, laryngeal andesophageal pulmonary

l f tmucosal factorsresistance

Esophagitis Common UncommonEsophagitis Common Uncommonand Barrett’sesophagusAmbulatory Very sensitive Sensitivity is

H it i d ifi lpH monitoring and specific lowerfor GERD

Response to anti- Excellent Less predictablep preflux therapy

Mentre MRGE è solitamente non aggressiva in una minoranza dei casi laMentre MRGE è solitamente non aggressiva, in una minoranza dei casi la progressione della malattia è associata allo sviluppo di complicanze, quali esofagite, emorragia, erosioni esofagee e ulcere, formazione di stenosi, esofago di Barrett ed adenocarcinoma dell'esofago.di Barrett ed adenocarcinoma dell esofago.

Le lesioni dell’esofago indotte dal reflusso possono provocare la distruzione dei tessuti e lo sviluppo di erosioni esofagee o ulcerazioni.pp gFenomeni cicatriziali, con la concomitante deposizione di tessuto fibrosoquale risposta protettiva all’ulcerazione, possono portare allo sviluppo di stenosi esofagea.La sostituzione di tessuto squamoso ulcerato con un epitelio metaplastico di tipo intestinale è alla base dello sviluppo dell’ esofago di Barrett.L’esofago di Barrett, una grave complicanza dell’esofagite da reflusso nella grave e prolungata GERD, è stato posto in relazione all’incremento di rischio di insorgenza dell’adenocarcinoma esofageo.

REFLUSSO NON PATOLOGICO

1. Acid andfood refluxinto theesophagus

2. Peristalsisreturns mostacid refluxto the

AcidRefluxesophagus to the

stomachRelaxed LowerEsophageal Sphincter

4. Afterperistalsis,a small amount

3. Salivaneutralizesthe remaining

a small amountof acid remainsin the esophagus

acid in theesophagus

Decreased Salivation

Impaired Esophageal AcidClearance

LowerEsophagealSphincter

Impaired Tissue Resistance

Sphincter(LES)

Duodenum Transient LES Relaxation

Decreased Resting Tonef LES

Duodenum

of LES

Delayed Gastric Emptying

POSSIBILI FATTORI PATOGENETICI DEL MRGE

Meccanismi patogenetici della malattia da RGEdella malattia da RGE

1) Incompetenza del LESRilassamento Meccanismo

neuromediato1) Incompetenza del LES

2) Difetto di clearing esofageo

IpotoniaSalivaPeristalsi

neuromediato

) etto d c ea g eso ageo

3) Ritardo di svuotamento gastrico

Gravità

A Cl id i +Distensione

4) Capacità lesiva del contenuto intragastrico

Ac. Cloridrico +pepsinaAc. Biliari +T5) Coinvolgimento del UESAc. Biliari Enzimi pancreaticiTono

Riflessi

Mechanisms of gastroesophageal refluxin normal volunteers and in patients with GERD

Normal PatientsType volunteers with GERD

Transient lower esophageal 94% 65%sphincter relaxations (TLESRs)

Transient increase in 5% 17%intra-abdominal pressure

Spontaneous free reflux 1% 18%

Copyright © 1982py gMassachusetts Medical Society..

Le cause secondarie di GERD includono reflusso causato da stati ipersecretori come nella S di Zollinger Ellison alterazioni del tessuto connettivo come lacome nella S. di Zollinger-Ellison, alterazioni del tessuto connettivo come la sclerodermia, occlusione gastrica causata da ulcere e stenosi, e ritardato svuotamento dello stomaco provocato da condizioni quali la stasi gastrica, affezioni neuromuscolari gastroparesi idiopatica distonie piloriche disturbi dellaaffezioni neuromuscolari, gastroparesi idiopatica, distonie piloriche, disturbi della motilità duodenale o reflusso biliare duodeno-gastro-esofageo .

L'aumento della pressione intragastrica motivo di GERD può essere causato daL aumento della pressione intragastrica motivo di GERD può essere causato da obesità, gravidanza, o perdita del normale rilassamento ricettivo dello stomaco conseguente ad aumento di volume del viscere.

La maggior parte dei pazienti con MRGE complicata hanno un’ ernia iatale che,alterandone la posizione dall’esofago distale, riduce la pressione del LES e altera la clearance dell’acido.

Una volta che il reflusso si è instaurato, la ridotta clearance dell'acido prolunga l'esposizione della mucosa ai dannosi effetti del reflusso.

In circa la metà dei pazienti con grave MRGE si osserva ridotta clearance peristaltica, particolarmente accentuata nei pazienti con ernia iatale.

LES LES Ernia iatale

diaframma

diaframma

L’esposizione esofagea al contenuto gastroduodenale può causare danno della mucosa (esofagite) e talora complicanze quali ulcere (circa 5%), sanguinamento (<2%) e stenosi (1.2-20%).

L’esofago di Barrett (sostituzione del normale epitelio con cellule colonnari t l ti h ) è d itt l 10% d i i ti l t i i lmetaplastiche) è descritto nel 10% dei pazienti con prolungata esposizione al

contenuto gastroduodenale, e può predisporre all’adenocarcinoma.

Pazienti con reflusso gastroesofageo possono avere manifestazioni definitePazienti con reflusso gastroesofageo possono avere manifestazioni definite “atipiche” o “extraesofagee” quali dolore toracico non cardiaco, asma bronchiale, tosse cronica, raucedine, globo faringeo, faringodinia, faringite, laringite perdita di smalto dentariolaringite, perdita di smalto dentario.

Un’associazione con il reflusso acido può sussistere nel 50% dei pazienti con dolore toracico non cardiaco nel 78% dei pazienti con raucedine e nelcon dolore toracico non cardiaco, nel 78% dei pazienti con raucedine e nel 60-80% dei pazienti adulti con asma bronchiale (50-60% degli asmatici in età pediatrica). Si stima che tra il 4 e 10% dei pazienti che si sottopongono a visita otorinolaringoiatrica presenti condizioni morbose correlabili a MRGE.visita otorinolaringoiatrica presenti condizioni morbose correlabili a MRGE.

DIAGNOSI

Il razionale per un approccio diagnostico che non prevede inizialmenteindagini strumentali nasce da alcune considerazioni:1) la maggior parte dei soggetti con MRGE hanno sintomi solo occasionali.2) il ili i di i i i i i ( i i i i ) h l2) il rilievo anamnestico di sintomi tipici (pirosi, rigurgito) ha una elevataspecificità per la diagnosi di MRGE quando rapportato alla Ph-metriaesofagea come gold standard diagnostico. (Grado B).3) l’ d i t ibilità di ti i t d3) l’endoscopia mostra una scarsa sensibilità diagnostica riscontrandodanno della mucosa (esofagite) in meno del 50% dei soggetti con MRGE.4) Pazienti con pirosi retrosternale e/o rigurgito presentano unmiglioramento dei sintomi significativo e rapido al trattamento con inibitorimiglioramento dei sintomi significativo e rapido al trattamento con inibitoridi pompa protonica (PPI).

Diagnosi prevalentemente clinicaDiagnosi prevalentemente clinicaEsofagogramma indicato solo quando i cambiamenti dello stile di vita e la terapia empiricacambiamenti dello stile di vita e la terapia empirica falliscono.Valutare la motilità esofagea prima della terapia chirurgica antireflussoph-metria gold standard nel reflussoEndoscopia evidenzia precocemente i segni diEndoscopia evidenzia precocemente i segni di esofagite da reflusso biopsie!!

Linee guida 2004

Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) is common, causes avariety of symptoms and is associated with important diseasesvariety of symptoms, and is associated with important diseases,including asthma and oesophageal adenocarcinomaGenetic influences and lifestyle factors such as smoking, obesity, anddi t b h i b i l d i th d l t f GORDdietary behaviour may be involved in the development of GORDThe structure and function of the gastro-oesophageal junction is ofkey importance in reflux disease—as the condition becomes moresevere, the risk of reflux during transient relaxations of the loweroesophageal sphincter rises and the volume of refluxate increases

Routine endoscopy is not required for reflux symptoms in theabsence of features that cause alarm

Proton pump inhibitors provide safe and effective long termmanagement for most patients with typical reflux symptoms, but areless effective for atypical symptomsless effective for atypical symptoms

Non-acid reflux is an important cause of persistent symptoms inti t h f il t d t t i hibitpatients who fail to respond to proton pump inhibitors

Fox M., Forgacs I., BMJ 2006

Despite the current focus on cross-sectional imagingDespite the current focus on cross sectional imagingstudies such as those of computed tomography (CT) andmagnetic resonance (MR) imaging, the bariumexamination continues to be the primary radiologicmodality for the evaluation of patients with dysphagia,

fl t th li i l fi di f h lreflux symptoms, or other clinical findings of esophagealdisease.

Levine M., Rubesin S. , Radiology 2005

The purpose of barium studies in patientswith reflux symptoms is not simply todocument the presence of a hiatal herniadocument the presence of a hiatal herniaor gastroesophageal reflux but toto detectdetectthethe morphologicmorphologic sequelaesequelae ofof refluxreflux, includingreflux esophagitis peptic stricturesreflux esophagitis, peptic strictures,Barrett esophagus, and esophagealadenocarcinoma.

Levine M., Rubesin S. - Radiology 2005, gy

Esofago normale Erosioni granulari Ulcere lineari

Early esophageal cancerEarly esophageal cancer

Ca infiltrante Varici esofagee

a b

Ernia iatale: distensione gassosa (a) , senza distensione (b)

Routine endoscopic investigation is not necessary forti t f ti ith d i b tpatients of any age presenting with dyspepsia but no

alarm symptoms. However referral for endoscopy isappropriate for patients aged 55 years and older withappropriate for patients aged 55 years and older withunexplained treatment resistant dyspepsia of morethan four weeks’ duration.In a recent prospective observational study theprevalence of gastric cancer was 4% (and seriousb i di 13%) i h t f ti t f dbenign disease 13%) in a cohort of patients referredurgently for alarm symptoms. Referral for dysphagia ormajor weight loss at any age together with those oldermajor weight loss at any age, together with those olderthan 55 years with alarm symptoms, would havedetected 92% of the cancers found in the cohort. Incontrast, thethe presencepresence ofof typicaltypical refluxreflux symptomssymptoms waswaslessless likelylikely toto indicateindicate thethe presencepresence ofof malignancymalignancy..

F M F I BMJ 2006Fox M., Forgacs I. BMJ 2006

Reflusso gastro-esofageo

Stenosi peptica in ernia iataleernia iatale irriducibile da esofago corto

MANOMETRIA ESOFAGEA MANOMETRIA ESOFAGEA --mm. 24H, HDM. 24H, HDMENDOSCOPIA: ENDOSCOPIA: --misura la posizione dello iato misura la posizione dello iato

diaframmaticodiaframmaticodiaframmaticodiaframmatico--sede e carattere distintivo della sede e carattere distintivo della giunzione squamogiunzione squamo--colonnarecolonnare

--presenza di lesioni mucosepresenza di lesioni mucose--presenza di lesioni mucosepresenza di lesioni mucose

ESOFAGITEESOFAGITEI grado: mucosa friabile ed eritematosaI grado: mucosa friabile ed eritematosaII grado: erosioni lineariII grado: erosioni lineariIII grado: erosioni lineari ampie e profonde con III grado: erosioni lineari ampie e profonde con

isole di mucosa edematosa interposta isole di mucosa edematosa interposta tra i solchi tra i solchi

STENOSI ESOFAGEASTENOSI ESOFAGEAl i li bil f il t d d i dil i li bil f il t d d i dilesione non valicabile facilmente da endoscopio di lesione non valicabile facilmente da endoscopio di calibro 36Fcalibro 36FESOFAGO ESOFAGO DIDI BARRET BARRET conferma istologica di presenza di epitelio colonnareconferma istologica di presenza di epitelio colonnareconferma istologica di presenza di epitelio colonnare conferma istologica di presenza di epitelio colonnare al di sopra della giunzione anatomica al di sopra della giunzione anatomica gastrogastro--esofageaesofagea

STUDIO RADIOLOGICO con mezzo di contrasto per la valutazione dellaSTUDIO RADIOLOGICO con mezzo di contrasto, per la valutazione della lunghezza dell’esofago (con l’esame endoscopico)

Esofago di Barret

POSSIBLEGERD-RELATED CONDITIONS

Clinical Clues Strongly Suggest GERDHistory of heartburn, acid regurgitation;symptoms worse after meals

Clinical Clues EquivocalNo symptoms of heartburnor regurgitation, or of steroiddependent

or when supine or adult-onset asthma

Treat with high-dose PPIfor at least 2 to 3 months

Perform 24-houresophageal pH monitoring

Symptomsresolve

Symptomspersist

Normal(but symptomsstill suspicious)

Abnormalstill suspicious)

Continue therapy Perform:• Barium esophagography

Treat withPPI

• Endoscopy• Gastroesophagealscintigraphy

If abnormal

Symptomspersist

Symptomsresolve

K R DE VAULT (Mayo Clinic)Considersurgery

Continue therapyK.R. DE VAULT (Mayo Clinic)Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2003

GRAZIE PER L’ATTENZIONE