eric stricker, mechthild müller, silke reddersen zukunft von cirs wo führt uns die forschung hin?
TRANSCRIPT
![Page 1: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/1.jpg)
Eric Stricker,Mechthild Müller,Silke Reddersen
Zukunft von CIRSWo führt uns die Forschung hin?
![Page 2: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/2.jpg)
Critical Incident Reporting Systeme
?
?Wirksamkeit
Maßnahmen
Lösungen
NachhaltigkeitAnalyse
![Page 3: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/3.jpg)
Lernsysteme ?
Welche Informationen und Inhalte muss ein Bericht enthalten um für das LERNEN geeignet zu sein?
Inhalt &
Information
Themen sortiert ?Didaktisch aufbereitet ?
geführt ?
Sensibilisierung vs. Lernen
Ausrede?
![Page 4: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/4.jpg)
Chancen nutzen
![Page 5: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/5.jpg)
Maßnahmenentwicklung - Probleme bei IRS
• Die meisten IRS enden mit der Datensammlung
• Reine „REPORTING SYSTEME“• Oft nur unzureichende
Vorschläge
DatendarstellungProblemidentifikationAnalyse der Probleme auf beitragende FaktorenIdentifikation der UrsachenVorschläge und Bericht
![Page 6: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/6.jpg)
Forschung
IRS
AnalysenMethodik
VerknüpfungKorrelationen
LösungenNachhaltigkeit
VisualisierungAttraktivität
![Page 7: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/7.jpg)
AnalysemethodikSchwerpunkte identifizieren
Visualisierung
Ingenieure / Informatik
Psychologie / Pädagogik
Ärzte / Pflege
Kollaboration
![Page 8: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/8.jpg)
Analysemethodik
![Page 9: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/9.jpg)
Zwischenfälle in der Medizin
![Page 10: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/10.jpg)
Entstehung eines Zwischenfalls?
![Page 11: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/11.jpg)
1
Der Faktor Mensch
Fehler passieren nicht einfach!Fehler sind das Resultat
aus der Verkettung mehrerer Faktoren!
der Faktor Mensch spielt dabei eine entscheidende Rolle!
Auch den Besten unterlaufen Fehler
![Page 12: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/12.jpg)
Sicherheitslücken aufdecken
![Page 13: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/13.jpg)
Entstehung eines Zwischenfalls
F
U1
U2
U3
F
B2
B1
Nach James Reason
![Page 14: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/14.jpg)
Suche nach den Ursachen und den
Beitragenden Faktoren!
![Page 15: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/15.jpg)
Analyse von Ereignissen
G R U N D L A G E N
![Page 16: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/16.jpg)
Root Cause Analysis (RCA)
Problem
Warum?
Warum?
Warum?
Warum?Warum?
5W
![Page 17: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/17.jpg)
Ishikawa-DiagrammUrsache-Wirkungs-Diagramm nach Kaoru
Ishikawa
Kaoru IshikawaJapanischer Chemiker
1915 - 1989
![Page 18: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/18.jpg)
Vergleich verschiedener Analysemethoden
FAT / FallAnalyseTool RCA / Root Cause Analysis
T&E / Threat and Error Verorung FMEA / Failure Mode and Effects
Analysis
Aus Dissertation Daniel Schäfer
![Page 19: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/19.jpg)
Analyseeinheiten
![Page 20: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/20.jpg)
Das „London Protocol“
Faktorart Einflussnehmende Faktoren
Patientenfaktoren • Zustand (Komplexität und Schweregrad)• Sprache und Kommunikation• Persönlichkeit und soziale Faktoren
Aufgaben- und Verfahrensfaktoren
• Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit• Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und
Verfahrensanweisungen• Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen• Entscheidungshilfen
Individuelle Faktoren (Personal) • Kenntnisse und Fähigkeiten• Kompetenz• Körperliche und psychische Gesundheit
Teamfaktoren • Mündliche Kommunikation• Schriftliche Kommunikation• Supervision und Hilfesuche• Teamstruktur (Passung/Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung
usw.)
Faktoren der Arbeitsumgebung • Personalbestand und Qualifikationsmix • Arbeitsbelastung und Schichtpläne • Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen
Ausstattung • Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung • Physische Umgebung
Organisation & Managementfaktoren
• Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen• Organisationsstruktur• Grundsätze, Standards und Ziele• Sicherheitskultur und Prioritäten
Faktoren des institutionellen Rahmens
• Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext • Gesundheitspolitik* • Verbindungen mit externen Organisationen
Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit,Imperial College London, UK* Übersetzt, Ergänzt/Angepasst durch die Stiftung für Patientensicherheit CH
![Page 21: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/21.jpg)
Abteilungen können beliebig angelegt werden.Jede Struktur ist in PaSIS Version 5 darstellbar.
Verbund von Kliniken
Klinik A
Abteilung 2 Abteilung 3
Abteilung 3-1
Abteilung 4
Abteilung 1
Klink B
Abteilung I Abteilung II
Benutzername +
Passwort
Benutzername +
Passwort
Benutzername +
Passwortlogin
PaSISOrganigramm
![Page 22: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/22.jpg)
Strukturierte Analyse
![Page 23: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/23.jpg)
Das London Protocol in der Anwendung
Ereignis Abteilung Klinik Verbund System
Screenshots aus pasis Version 5.1 Beta
![Page 24: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/24.jpg)
active failures are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but
they still keep coming. The best remedies are to create more effective defences
and to drain the swamps in which they breed.
James Reason, Human error: models and management, BMJ 2000;320;768-770
![Page 25: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/25.jpg)
Fehlermechanismen verstehen
Imagekampagne für den Islam"Rebranding European Muslims" in Graz
![Page 26: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/26.jpg)
Bedeutung für die Forschung?
• Saubere Analyse der Zwischenfälle• Aufspaltung der Zwischenfälle in
seine „Atome“ (Analyseeinheiten)• Suche nach Korrelationen• Verstehen der Mechanismen• Identifikation der großen Themen
![Page 27: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/27.jpg)
Suche nach dem „Big Picture“
http://www.tonyadavidson.com/wp-content/uploads/2011/08/Success_Puzzle-1024x692.jpg
![Page 28: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/28.jpg)
Visualisierung &
Visionen
![Page 29: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/29.jpg)
Visualisierungen können uns helfen …
… anderen zu erklären
… selbst zu lernen
… Zusammenhänge zu
begreifen
… Prozesse zu verstehen
… Attraktivität zu steigern
... mehr Spaß zu haben
![Page 30: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/30.jpg)
VisualisierungInspirationen nutzen
![Page 31: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/31.jpg)
IRS als didaktische Plattform
![Page 32: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/32.jpg)
IRS sind keine eLearning-Plattformen, oder doch?
![Page 33: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/33.jpg)
Lernen wird in Zukunft immer mehr auf Online-Plattformen stattfinden.
![Page 34: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/34.jpg)
… jedoch wie müssen die Ereignisberichte aufbereitet
werden?
Quelle: Alternative Cloud-Storage: Outsourcing der Zukunft? DataGlobal
![Page 35: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/35.jpg)
„Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden. Es ist nicht genug zu wollen - man
muss auch tun.“
Johann Wolfgang von Goethe Werk: Wilhelm Meisters Wanderjahre
![Page 36: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/36.jpg)
WHOGuidelines für IRS (2000)
![Page 37: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/37.jpg)
Ein Alter Hut ?
http://schnurpsel.de/wp-content/uploads/2009/10/alter-hut.jpg
![Page 38: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/38.jpg)
Charakteristika effektiver IRS1. Unterstützt die
kontinuierliche Optimierung der positiven Sicherheitskultur innerhalb der Organisation
2. Keine negativen Sanktionen für Meldende und Beteiligte – Anonyme Meldemöglichkeit – Rechtsschutz der Daten undDatensicherheit
3. System außerhalb der Hierarchie (unabhängig), d.h. Meldungen werden nicht an Führungsebene geschickt
4.Systemorientiert– Für alle Personengruppen zugänglich – Einfache Meldungen
5. Freitext-basiert6. Zeitnahes Feedback an
Meldende! (Eingang, Analyse, Konsequenzen)
7. Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA
8.Zeitnahe Umsetzung von VerbesserungenWenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht überausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration
9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität
10.Organisationale Förderung von Meldungen (Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit)
WHO Guidelines für IRS (2000)
![Page 39: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/39.jpg)
Charakteristika effektiver IRS
7.Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA
8.Zeitnahe Umsetzung von VerbesserungenWenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration
9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität
![Page 40: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/40.jpg)
Maßnahmenentwicklungin PaSIS
![Page 41: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022103015/55204d7d49795902118cd9d6/html5/thumbnails/42.jpg)
Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum
Silcherstraße 772076 Tübingen