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Erfahrungsbericht und Projektbeschreibung zum Screening der Mangelernährung - im klinischen Alltag Erfassen Behandeln Dokumentieren Codieren Reflektieren Birgit Tollkühn-Prott Ernährungsteam

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  • Erfahrungsbericht und Projektbeschreibungzum Screening der Mangelernährung - im klinischen Alltag

    Erfassen Behandeln

    DokumentierenCodieren

    Reflektieren

    Birgit Tollkühn-ProttErnährungsteam

  • Prävalenz für Unter- und Mangelernährung:

    � bei Aufnahme� ca. 200 Studien seit Mitte der 1970 Jahre.

    Zeigt bei stationär aufgenommen Pat. eine Varianz von 20-60%

    � Löser et al. 2001

    � Monocenterstudie mit 1915 Pat. Anteil davon 22%Regelversorgung mehr als im universitären Zentren

    � Pirlich et al. 2006

    � Multicenterstudie mit 1886 Pat . Anteil von 27,4%

    � Sorensen et al. 2008� Multicenterstudie EuroOOPS mit 5051 Pat. Anteil

    von 32,6 %

    DGEM –Studien

    Geriatrie 56,2 %Onkologie 37,6 %Urologie 13,6%Gynäkologie 8,0%Allg.Chirur. 13,6%Pirlich et al.2007

    DGEM –StudienOnkologie 53 %Pneumologie 37 %Geriatrie 25 %Gastroenterologie 8%Kardiologie 7,7%Löser u.Falk 2001

    Patienten die während des Klinikaufenthaltes massiv an Gewicht abnehmen!z.B. Chirurgie

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 3

    Übersicht

    � Von den Anfängen…

    � Projekt NRS- Erfassung im UKA

    Dokumentation in SAP/ medico/s

    � Ernährungsfachkraft und Codierung

  • Von den Anfängen…

    � Informieren

    � Sensibilisierung

    � Wer?

    � Wen?

    � Wie?

    � Wann?

    � Wo?Quelle: Fotosearch

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 5

    Ablaufschema medizinische Ernährungstherapie im UKA/ Projekt Med. IV

    Screening NRSverpflichtend

    Medico/ CaseMQualität NahrungszufuhrErnährungsprotokoll

    und Tellerdiagramm

    BIA?

    ErnährungstherapieKostmodifikation/ EB

    Trinknahrung

    Energiekonzentrate,

    Sondennahrung,

    PEG, Parenteral

    Entlassung

    Codierung der Mangelernährung

    DRG

    E 43, 44.0, 44.1

    R 64

    DokumentationMedico

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 6

    ProjektBeschreibung:� Erfassung des Risikos der Mangelernährung der Patienten der Med. IV

    bei Aufnahme -Stationen Im42 + Im41.� Zeitraum: vom 1.6 bis 5.September 2011� Instrumente: NRS hinterlegt in medico/s� Beteiligte: > E-Team (KP, NK,. BTP.)

    � > Casemanagerin (GB) CaseML- SD� > Medizinisches Controlling: (De G)� > Stationen/Pflegepersonal Im41 Sr. Esther/ Im42 Sr. Yvonne� > Ärzte: OA Dr. Wilup/ Prof. Brümmendorf� > PDL: HP.� > IT:Hr. Scharle

    � Ziel: Adäquate Erfassung und Codierung der mangelernährten Pat mit Intervention

    � Anlagen: .Ablaufdiagramm

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 7

    Anforderungsformular für ED-TeamMann begehrt was man sieht…

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 8

    Ablaufdiagramm

  • � SGA Subjective Global Assessment (Detsky)

    � MUST Malnutrition Universal ScreeningTool (BAPEN)

    � MNA Minimal Nutrition Assessment - Kurz-und Langversion- ( Guigoz/Nestle)

    � NRS Nutrition Risk Score (Kondrup)

    � Alle von ESPEN empfohlen!!!

    Instrumente/ Score zur Bestimmung eines Ernährungsrisikos

  • 26.05.2014 BTP E-Team 10

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 11

    Vorscreening 4 Schlüssel- Fragen

    Ja/Nein

    IT-Umsetzung

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 12

    Alterspunkt

    HauptscreeningFragen zu:

    ErnährungszustandKrankheitsschwere

    AlterspunktPunkte:

    Minimal 0Maximal7Ergebnis:

    >3 Punkte: Ernährungsrisiko liegt vor!

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 13

    ICD?

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 14

    Kriterien für die Kodierungim UKA?

    � E 43

    � Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung = NRS ab 4 Punkte

    � E44.0

    Mäßige Energie -und Eiweißmangelernährung = NRS ab 3 Punkte

    � E44.1Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung = NRS ab 2 Punkte

    � R 64 Kachexie: BMI

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN

    Kriterien für die Kodierung im UKA?

    1. NRS-Screening (ab 2. Punkte)

    + Gewicht + eine Maßnahme = ist dokumentiert!

    plus Albuminwert bei Aufnahme

    2. Maßnahmen

    a. Leistungen der Ernährungsberatungen

    b. Dokumentation von Zusatznahrung

    c. Dokumentation von Zusatzessen aus dem VZ/DA

    d. Erhöhter Überwachungsaufwand durch Führen eines E-Protokolls

  • Anfrage…

    26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 16

    “Hallo Frau Tollkühn-Prott,

    � wir haben uns vergangenen Mittwoch auf der Leverkusener Fortbildung getroffen und wollten Sie um die Zusendung Ihrer Unterlagen zum Thema "Mangelernährung" bitten. Dabei ist für uns besonders wichtig, die Abrechenbarkeit der Ernährungsberatung, wenn keine Zusatznahrung angeordnet ist.“

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 17

    Ihr Wissen über Kosten?

    Diätberatung 22-30 Euro/Std.Screening ca. 6 EuroTN ca. 3-12 EuroSN ca. 20 EuroPE ca. 69 Euro

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 18

    Kriterien für die Kodierungim UKA?

    Wann darf R64 Kachexie verschlüsselt werden?

    � Mindestvoraussetzungen:

    � Doku: Körpergewicht, Körpergröße, Auszehrung, Gesamtzustandes,

    � BMI unter 18,5+ Maßnahme

    � Wichtig: Abgrenzung zu abnorme Gewichtsabnahme!!! R63.8

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 19

    IN drei Monaten wurden 503 NRS-Screening nach Aufnahme durchgeführt. Bei 394 Fällen zeigten sich eine Erhöhung der Fallpauschale (ICD-Nummern)

    � Ergebnis: Dreimonatiges Projekt Med.

    � Zusatzerlös: ca. 43.000,- €� pro Quartal ist im Durchschnitt mit einer Erlössteigerung von ca. 30.000,- € zu rechnen.

    � Den Erträgen soll nun die Personalkosten und die Kosten aufgrund Zusatznahrung gegenübergestellt werden.

    � Bei 80 % der erfassten und codierten Patienten steigert sich der Erlösertrag nicht, jedoch aber bei 20 % und davon bei 6 % sogar erheblich (pro Fall €3.000).

    � Teilweise bringt sogar die „Ernährung“ – inklusive Codierung Mangelernährung - mehr als andere Nebendiagnosen wie z.B. chronischer NI.

    Ein Beispiel:

    R60GAkute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie

    Ohne E44.0-PCCL 3 = 3135,67 Mit E44.0– PCCL 4 ergibt Wechsel von 3 in 4 =

    DRG R60 E = 6568,82Und dazu

    Veränderung der mittleren Verweildauervon 7 Tage auf 14 Tage!

  • In den Pilotprojekten kann ein deutlicher Anstieg der DRG-Erlöse festgestellt werden.

    � In der I4 hat sich das Gesamtergebnis von 2010 auf 2011 fast

    verachtfacht!

    � In der I3 hat sich das Gesamtergebnis von 2010 auf 2011 innerhalb von 3 Monaten bereits verdreifacht!

    � Seit Juni 2012 hat sich der Stellenplan um eine DA-Vollkraft auf 3,5 Vollkräfte erhöht.

    � Über die Erlösveränderungen hinaus ergeben sich weitere positive Nebeneffekte, wie beispielsweise die Verweildauerreduzierung, die Verbesserung der Patientenbehandlung und Patientenzufriedenheit.

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 21

    Erlöse aus Kodiereffekten 2010-2012

    0 €

    50.000 €

    100.000 €

    150.000 €

    200.000 €

    250.000 €

    2010 2011 1-4 2012 HR 2012

    Projekt „Screening bei Mangelernährung“Zweck dieser Auswertung ist die Überprüfung möglicher Auswirkungen der Kodierung der Nebendiagnosen zur

    Mangelernährung auf den DRG-Erlös.

    Im letzten Jahr wurden deshalb durch die Diätassistentinnen zwei Pilotprojekte gestartet, zum Einen in der Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation (Start Juni 2011)…

    und zum Anderen in der Klinik für Gastroenterologie, Stoffwechselerkrankungen und Internistische Intensivmedizin (Start Oktober 2011).

    Folgende Erlösveränderungen resultieren aus der zusätzlichen Codierung der Nebendiagnosen:

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 22

    Erlösveränderungen nach Fachrichtung 2010-2012

    -20.000 € 0 € 20.000 € 40.000 € 60.000 € 80.000 € 100.000 € 120.000 € 140.000 €

    GG

    I1

    I3

    I4

    NE

    PS

    ST

    UR

    CH

    GG

    HN

    I2

    KI

    KICA

    ZM

    HR 2012

    2011

    2010

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 23

    Resultate

    � Stellensicherung und -forderung 1 VZ

    � Umstrukturierung in ein Eigenständiges ED-Team ist angetrebt

    � Verbesserung Ernährungsintervention

    � Anerkennung, Wertigkeit des ED-Teams

    � Kosten

    � …Arbeit, Dranbleiben, Motivation, Ziele

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 24

    Kodierung von Mangelernährung

    � Mangelernährung ist nur eine von vielen Nebendiagnosen und wirkt nicht injedem Fall!

    � Für die Qualität der Kodierung wird die Mangelernährung in jedem Fall herangezogen, in dem sie dokumentiert ist!!!

    Wichtig: Diagnosen dürfen nur DRG kodiert werden,

    wenn sie zu einem Ressourcenverbrauch geführt haben!

    Keine DRG-Kodierung ohne Dokumentation in der Patientenakte!!!

  • Definition Das DRG-System ist ein pauschalisierendes Abrechnungssystem, bei dem stationäre Krankenhausbehandlungen, weitestgehend unabhängig von der Verweildauer des Patienten über Fallpauschalen abgerechnet werden. "DRG" steht dabei für "diagnosis-related groups".

    � Im DRG-System werden

    > stationäre Behandlungsfälle zu Gruppen (DRGs) zusammengefasst und

    > einem Relativgewicht zugeordnet.

    Die Zuordnung eines Falles zu einer Fallpauschale erfolgt aufgrund verschiedenerKriterien.

    � Hauptdiagnose,

    � Nebendiagnose,

    � Prozeduren, Operationen (z.B. Beatmung, Lungenaufnahme, PEG-Anlage)

    � Patientenalter

    � andere Komplexbehandlungen

    � durch eine bundesweit einheitliche Software (Grouper).

    Das Relativgewicht multipliziert mit einem jährlich neu festgelegten Landesbasisfallwert ergibt den Abrechnungsbetrag.

    � Quelle:DocCheck

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    Schwierigkeit bezüglich DRG-Abbildung/Codierung

    …Es gibt keine speziell DRG für die „Mangelernährung“… kann über diverse Schlüssel im ICD und OPS abgebildet werden…diese wirken über unterschiedliche Mechanismen

    vergütungssteigernd… oder auch nicht!… ökonomische Auswirkungen von Klinik zu Klinik

    bzw. von Abteilung unterschiedlich…Jährliche Anpassungen/ Änderungen

  • Komplexbehandlung DOKU

    26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 26

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 27

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 28

    Betreuung von „PEG“-Patienten

    Im stationären Aufenthalt

    � Schulung des Patienten, der Angehörigen, der Betreuer, der Pflegekraft in Schulen, Kindergarten

    � Trainingseinheiten können abgerechnet werden- Formular: Nachweis über Fallbezogenes Pflegetraining

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 29

  • Behandlungstrategiennach den Leitlinien DGEM/ ESPEN

    Supportive (T) PE

    teil- oder totalparenterale Ernährung ZVK- periphervenös

    Supportive (T) EE

    teil-oder totalentrale Ernährung

    Magensonde, PEG, Push-PEG, PEJ,

    Trink,- und Zusatznahrung

    Trinknahrungen ( vollbilanziert, teilbilanziert)

    Evaluation und konsequente Therapieder individuellen Ursachen

    Anreicherung der Nahrung

    z.B. Kohlenhydrate, Eiweiß, Fett, Nährstoffkonzentrate

    Ernährungsmodifikation, Ernährungsberatung

    Intens. Betreuung, individuelle Wunschkost, Etablierte Allgemeinmaßnahmen, Hilfsmitteln

  • Angemerkt:

    � Medizinische und ökonomische Auswirkungen der Mangelernährung sind belegt

    � Krankenhausleitung, Ärzte, M-Controlling skeptisch und nicht wirklich überzeugt von einer flächendeckenden Einführung des Screening

    � kleinere Projekte hierzu können überzeugen

    � Interdisziplinäre Aufgabe

    26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 31

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 32

  • 26.05.2014 BTP/ED-Team UKAACHEN 33

    Danke für Ihre Aufmerksamkeit!