equity audit tra modelli e griglie giuseppe costa dip. scienze cliniche e biomediche università...
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Equity audit tra modelli e griglie
Giuseppe CostaDip. Scienze Cliniche e Biomediche Università Torino
SCaDU Epidemiologia ASL TO3 PiemonteCentro riferimento CCM e INMP
per i Determinanti Sociali di Salute e Salute in Tutte le Politiche
Sommario
Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario
Sommario
Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario
Natura Tutte dimensioni salute (incidenza, prevalenza, letalità) Tutte dimensioni posizione sociale (relazionale,
distributiva) Su base individuale e di contesto
Direzione A svantaggio più sfavoriti Eccezioni di malattie influenzate da comportamenti
“ricchi” (e genetica?) Intensità variabile
Nel tempo Relativa e assoluta crescente Casi attribuibili calanti?
Nello spazio: crescente sud<nord<est Forma
Sia a soglia (vulnerabili) Sia a gradiente
Interazioni: diversa intensità in donne e anziani (minore intensità) e per origine etnica (variabile)
Caratteristiche costitutive delle disparità di salute
Rapporto Fondazione Gorrieri 2008
Una questione di equità di salute? Una questione di equità di salute? Come cercare riconoscere e correggere i meccanismi? Come cercare riconoscere e correggere i meccanismi?
EQUITY AUDIT?EQUITY AUDIT?
Sommario
Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario
Esperienze di equity audit
Definito e formalizzato per la prima volta nel “NHS Planning and Priorities Framework 2003-2006” per opera
dell’Health Development Agency, e applicato in seguito nei piani operativi locali del sistema sanitario britannico:
“Health equity audit is a process by which partners systematically review inequities in the causes of ill health, and access to effective services and their
outcomes, for a defined population and ensure that further action is agreed and incorporated into policy,
plans and practice. Finally, actions taken are reviewed to assess whether inequities have been reduced”
(Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit made simple. Working document. NHS HAD 2003)
molti metodi strutturati per la valutazione di impatto sulla salute
che potrebbero essere usati con equity lens:
valutazione di interventianalisi dei bisogni
monitoraggio durante l’implementazionehealth impact assessment (ex ante)
risk assessmentrequisiti valutativi in sede legislativa
auditchecklist…
Esperienze di equity audit
Health Equity Impact Assessment (HEIA) o Health Equity Audit (HEA)
(meglio equity audit per farsi capire?):
un modo forse improprio ma retoricamente efficace per abbracciare tutte le occasioni di valutazione di impatto
sulle disuguaglianze di salute di un’azione a differenti stadi di sviluppo,
ma che sia ancora suscettibile di modificazione
Esperienze di equity audit
ACHEIA
ACHEIA Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (EF-HIA)
ne sistematizza gli elementi costitutivi
né strumento né modello, solo un quadro concettuale
giustificato da letteratura ed esperienze, più un modo strutturato per verificare sistematicamente
se esista un impatto differenziale e mal distribuito di un’azione (politica, piano, strategia, decisione, programma, servizio)
sulla salute della popolazione e di suoi sottogruppi, e di stabilire se esso sia non equo (evitabile ed ingiusto)
ACHEIA
propositi:
aggiungere equità alle azioni che non lo prevedevanoidentificare impatto su particolari sottogruppi
aumentare le conoscenze sulle disuguaglianze di salute
trova giustificazioni in vari principi:
democrazia (più trasparenza nel dar conto)equità (evitabilità e giustizia interpretate in ogni catena causale)
sostenibilità (nel caso di equità intergenerazionale)responsabilità in uso conoscenza (scient/sogg)
quesiti specifici: impatto differenziale su diversi gruppi di popolazione?
natura di questo impatto? iniquità dell’impatto?
modificabilità dell’impatto?
idealmente prospettivo, ma molto spesso retrospettivo dove un’azione già in corso è revisionata per correggerla
dati i costi l’equity audit richiede giustificazioni (ben proceduralizzate da metodi di HIA)
e un uso comparativo tra le diverse azioni meritevoli di valutazione nel sistema
ACHEIA
Difficoltà
- mandato?- un metodo nuovo o
competizione con altri metodi strutturati?
- disponibilità di dati?- disponibilità di
competenze?- disponibilità di partner?- povertà di conoscenze di letteratura? - efficacia interventi?
- costo efficacia?
ACHEIA
Altre esperienze
Crossing Bridges (EU public health project) casi studio su Health in All Policies orientati ad equità:
istruzione, trasporto e pianificazione urbana, frutta a scuola,
fattori di successo per orientamento ad equità:- allocazione risorse proporzionale a bisogno- dunque misurare variazioni nel bisogno- attenzione agli “unmet needs”
Altre esperienze
Greater London AuthorityHealth Equity Impact Assessment delle principali politiche di competenza
aree di potenziale impatto per equità in salute in sanità: - assistenza primaria, - salute materno infantile, - percorsi assistenziali (ictus)
obiettivo: invertire “inverse care law”
Joint Action Equity Action: esercizi di EF-HIA o EA
Country Current policy/theme
Belgium Sustainable development.
France Integrated urban development program.
The Netherlands Sustainable employment.
Latvia National program for alcohol harm reduction.
Basque Country "health lens" into the sustainable development strategy of the Basque Government.
Scotland The impacts of UK welfare benefits.
Spain Screening of policies with higer potential
Sweden Tobacco prevention
Greece Regulatory Governance: Principles, Procedures and Instruments of good regulation
Italy Assess the implementation of the policies of de-hospitalization and the regional differences,
Wales Housing related topic.
Norway Free core hours in Kindergarden.
Ireland Proposed introduction of a tax on sugar sweetened drinks joint between Northern and the Republic.
Hungary Development of public health communication.
Sommario
Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario
Possibili griglie di lavoro
Griglie
(pratiche, applicabili, flessibili, sostenibili, evidence-based)
(?)
di processo
(quelle in uso per la circostanza)
di contenuto
(equity lens)
Griglia di processo: ACHEIA?
Un framework di HIA
screening impatto su salute? Impatto su disuguaglianze salute? stakeholder interessati?
scoping problematizzare: fenomeni in gioco e nessi causali?, responsabilità? pianificazione di esercizio?
appraisal e assess. rilevazione di prove da letteratura ed esperti?sintesi delle evidenze?
recommendation su azioni di correzione dirette e strumentali?evaluation su monitoraggio e valutazione?
Le sei fasi dell’HEA
1Individuare partner e
concordare priorità
3Identificare le
azioni di contrasto4Concordare con i partner gli obiettivi
da raggiungere
5Sostenere il
cambiamento nell’allocazione
risorse e nell’offerta di
servizi
6Verificare i
progressi fatti e l’impatto ottenuto
2Costruire un profilo di equità
(Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit made simple. Working document. NHS HAD 2003)
Griglia di processo
equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)
Burden of disease fra i gruppi svantaggiati
Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri
Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri
Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame
Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle
sorveglianze
esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche
equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)
Burden of disease fra i gruppi svantaggiati
Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri
Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri
Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame
Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle
sorveglianze
esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche
Rischio attribuibile
equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)
Burden of disease fra i gruppi svantaggiati
Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri
Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri
Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame
Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle
sorveglianze
esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche
vulnerabilità
equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)
Burden of disease fra i gruppi svantaggiati
Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri
Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri
Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame
Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle
sorveglianze
esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche
Efficacia attesa di intervento
equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)
Burden of disease fra i gruppi svantaggiati
Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri
Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri
Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame
Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle
sorveglianze
esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche
Valore dell’outcome di salute
equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)
Burden of disease fra i gruppi svantaggiati
Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri
Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri
Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame
Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle
sorveglianze
esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche
Partecipazione al processo
Sommario
Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?
Una tabella a doppia entrata, dove
in riga si dà un nome a tutte le potenziali dimensioni della disuguaglianza pertinenti nel caso in esame
e in colonna ci siano tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway (secondo Diderichsen 2001)
che si vuole sottomettere ad equity audit
potenziali dimensioni della disuguaglianza in riga
dimensioni della posizione sociale (definizioni concettuali)
che indipendentemente possono influenzare la storia/pathway
della persona o della famiglia di origine
istruzione occupazione
classe socialereddito
beni possedutirete familiare
del contesto
deprivazione materiale del territorio deprivazione sociale del territorio
Interazioni con
etàgenere
origine etnica
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna
per la prima colonna si chiede di caratterizzare il denominatore,
cioè la frequenza di esposizione ai determinanti sociali di cui alle righe nella popolazione sotto esame
nelle altre colonne invece si chiede se il fenomeno descritto nella colonna
sia più frequente o severo in corrispondenza di ogni riga
delle dimensioni delle disuguaglianze (che sono le spiegazioni del rischio relativo
della posizione sociale cioè delle disuguaglianze)
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
le colonne dovrebbero appunto descrivere le disuguaglianze nella esposizione a
diverse categorie di fattori di rischio dell’incidenza
cioè gli iniziatori o i promotori di un processo patologicostili di vita
fattori di rischio esterni:fisico chimico meccanico biologico psicosociale
di origine ambientale o lavorativafattori di rischio biologici predisponenti
tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
diverse categorie di fattori di rischio della sopravvivenza
cioè la possibilità di fruire di un intervento che migliora la storia naturale di una malattia
dalla diagnosi precoce al trattamento alla qualità della vita
disponibilitàaccessibilitàfruizione…
tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
la presenza di particolari vulnerabilità agli effetti sulla salute degli stessi fattori per via di caratteristiche che possono essere segregate in alcuni gruppi e favorire la suscettibilità a
specifici fattori di rischio o protettivi (sostanzialmente la spiegazione del perché il rischio relativo del fattore di rischio muta al mutare della
posizione sociale),
caratteristiche che possono essere di origine biologica
(un tratto genetico sfavorevole può segregarsi socialmente per via della bassa mobilità sociale di chi lo possiede)
sociale (un tratto sociale tende a segregarsi socialmente, ad esempio i
genitori soli con figli dipendenti)
ambientale (un tratto ambientale come l’impossibilità di climatizzare la propria
abitazione tende a segregarsi socialmente)
tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
la distribuzione dell’occorrenza di malattie/disturbi/conseguenze di salute che sono bersaglio
dei diversi fattori di rischio/protezione:
in queste colonne bisognerebbe inventariare i possibili esiti di salute della storia/pathway che è sotto esame, e chiedersi se
questi esiti si presentino con occorrenze disuguali nelle diverse categorie incluse nelle righe delle disuguaglianze e quale quota di queste disuguaglianze sia spiegata da ogni meccanismo di generazione repertoriato nelle colonne e
pertinente all’esito;
in questa sede la lista e la definizione di valore delle condizioni di salute potrebbe essere influenzata dalla diversa
impostazione valoriale dei gruppi sociali
tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
Mobilità sociale condizionata alla salute
le disuguaglianze nella probabilità che un esito di salute abbia peggiorato la carriera sociale di una persona; in questa sede la
lista e la definizione di valore della posizione sociale potrebbe essere
influenzata dalla diversa impostazione valoriale dei gruppi sociali
tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna
Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR dell'incidenza
Una colonna a testa per:
1) Organizzazione prevenzione (capo1 tito4)
2) Organizzazione lavoro
3) Competenze e abilità (formazione specifica)
4) Abuso sostanze
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione Bassa istruzione 1) 2) 3) 4) Attitudini di risk taking
infortuni e disabilità
Occupazione (tipologia contrattuale)
Precarietà, insicurezza,
1) 2) 3) 4) infortuni e disabilità
Mobilità discendente per infortunio
Classe Bassa qualificazione 4)
Stress da problemi di conciliazione
infortuni e disabilità
Reddito/beni Monetizzazione 2) infortuni e disabilità
Rete supporto Sub cultura professionale
3) 4) Attitudini di risk taking
infortuni e disabilità (valore percepito?)
Caratteristica di impresa
Taglia az,, sind, fase subappalto
1) 2)
Deprivazione sociale contesto
Nomadismo in condizioni di vita
2) Limitazione accesso cure
Età Giovani 3) Anzianità lavorativa e attitudini di risk taking
infortuni e disabilità
Migrazione extra/
Intra nazionale
Stranieri immigrati 1) 2) 3) Limitazionei accesso cura
Attitudini di risk taking
infortuni e disabilità Mobilità discendente per infortunio
Genere Maschi
Interazioni
La riprogrammazione del progetto edilizia nel piano regionale di prevenzione 2013-14 orientato all’equità
questa stessa tabella a doppia entrata andrebbe fatta girare più volte
nel processo di equity audit per compilare le relative celle rispondendo alle cinque seguenti domande (relative alla griglia di processo):
una prima volta per identificare ex ante i meccanismi di generazione
delle disuguaglianze che hanno un impatto potenziale sulle disuguaglianze di salute
una seconda volta per provare a raccogliere le informazioni epidemiologiche
(fattuali, di letteratura, e degli esperti tecnici e “grezzi”) per dare un’evidenza ai nessi causali;
e, se non ci sono informazioni disponibili, per costruire una agenda di lavoro sulle lacune conoscitive
Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?
una terza volta per interrogarsi se ci siano delle soluzioni efficaci
per contrastare i meccanismi di maggiore impatto
una quarta volta per una analisi del livello di condivisione delle conoscenze,
atteggiamenti, comportamenti dei portatori di interesse sui diversi snodi della griglia
ai fini del governo del processo di equity audit
una quinta volta per riflettere sulle celle vuote: esse riflettono riguarda una categoria
di azione differente da quella esaminata ma con cui l’audit dovrebbe coordinarsi
Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?
E’ così che sono nati i tool del SHD Approach dell’Institute of Health Equity
Determinanti sociali
diffusione di esposizione al determinante sociale
disuguaglianze esposizione a FR di incidenza (alcool, fumo, sovappeso)
disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute
disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR
disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito
disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
Semplici schemi interpretativi
Criteri priorità
Repertorio di buone pratiche
prossimali e distali
Repertorio indicatori precalcolati
di disuguaglianze
Raccomandazioni per il lavoro dei gruppi
Tutte le azioni più importanti dovrebbero essere scrutinate per l’equità di salute
Tutti gli strumenti di scrutinio (con le relative griglie di processo) possono funzionare se adottano le equity lens;
Serve una griglia di analisi che operazionalizzi le equity lens in un modo applicabile a tutte le azioni (da semplificare caso per caso)