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UniversidadAnáhuacMéxicoNorte

Tema. “Encefalopatías Hipóxico Isquémicas Neonatales e

Hipotermia Terapéutica”

Proyecto Final

Primer Borrador

Equipo7

GonzálezEspejoVíctorManuelID:00241392HernándezCalderónAlitzelID:00246148PérezEspinosaMarianaVianeyID:00247442SalcedoGutiérrezJoséFabiánID:00249866

Dr. Julio Fernández Alba

Materia: Lectura y Redacción Científica NRC: 11061 Fecha de entrega: 24 de noviembre del 2015

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ÍNDICE

Objetivos del Estudio ………………………………………………..3 Resumen………………………………………………………….......3

• Abstract………………………………………………………..4 Palabras Clave………………………………………………………..4

• Key Words…………………………………………………….4 Introducción……………………………………………………….....5

• Definiciones…………………………………………………...5

• Monitorización y Vigilancia Perinatal………………………...5

Desarrollo………………………………………………………….... 6

• ¿Qué es la Hipotermia Terapéutica……………………………6

• Terapia de Rescate…………………………………………….9

• Terapia de Neuroprotección…………………………………..9

• Técnica de Hipotermia………………………………………10

Seguimiento………………………………………………………… 11 Bibliografía……………………………………………………......... 12

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Objetivos del Estudio:

§ Proporcionar información suficiente y de calidad entorno a las Encefalopatías

Hipóxico Isquémicas.

§ Dar a conocer de manera concisa y puntual, información acerca de la Hipotermia

como tratamiento temprano para la Encefalopatía Hipóxico Isquémica en Neonatos.

§ Desarrollar una “guía” práctica de recomendación para el manejo de Encefalopatías

Hipóxico Isquémicas para todos los centros de salud que consideren la terapia de

rescate o temprana y de neuroprotección.

§ Otorgar de manera general, herramientas suficientes para llegar a un análisis

concreto entorno a la practicidad y confiabilidad del tratamiento expuesto.

Resumen: A lo largo de la historia en la medicina, una de las principales causas de muertes en recién

nacidos se produce a partir del desarrollo de Encefalopatías Hipóxico- Isquémicas (EHI)

(daño producido al encéfalo) como consecuencia de la asfixia perinatal. La relevancia

expuesta en el conocimiento de situaciones clínicas como éstas, no únicamente provienen

de la necesidad del hombre en revertir situaciones que comprometan la calidad de vida y la

vida misma del bebé; sino también, por significarse como padecimientos con alta tasa de

mortalidad. Actualmente, se conoce por medio de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) que alrededor del 60 % de neonatos que lleguen a presentar EHI mueren y casi un

25% de los sobrevivientes presentará daños cerebrales irreversibles.

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La utilización de Terapias Hipotérmicas ocupará un lugar importante en el tratamiento

temprano de las Encefalopatías Hipóxico – Isquémicas, debido a que las terapias

hipotérmicas representan innovaciones tanto tecnológicas como procedimentales dentro del

cuidado de la salud. Es por ello, que a partir de la consideración de éste tema se busca

ampliar el conocimiento actual que se tiene en tales metodologías dentro de las ciencias de

la salud.

Abstract:

Throughout history in medicine, one of the principal causes of deaths in newborns are

produced by the development of Hypoxic-ischaemic encephalopathies as a consequence for

perinatal asphyxia. The relevance exposed in acknowledging clinical situations like these

ones, not only come from human necessity to reverse situations that compromise the

quality of life and the life itself of the baby; but also, because it represents diseases with a

high mortality rate. Nowadays, throughout the World Health Organization it is known that

almost 60% of the newborns that present Hypoxic-ischaemic encephalopathies die, and the

25% of the survivors will present irreversible brain damage

Palabras Clave:

Encefalopatía Hipóxico–Isquémica, Hipotermia, asfixia perinatal, discapacidades

neurológicas.

Key Words: Hypoxic-ischaemic encephalopathy, Hypothermia, Perinatal asphyxia, Neurological Disability

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Introducción: Definiciones

La Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI) se define como el Síndrome Neurológico que

aparece en el recién nacido tras un episodio de hipoxia y/o isquemia ocurrido durante el

periodo perinatal. El fenómeno Hipóxico - Isquémico afecta la circulación crítica

correspondiente a la región cortical y subcortical cerebral1.

El término de asfixia, no es sinónimo al de Encefalopatía Hipóxico-Isquémica, puesto que,

aunque están íntimamente relacionados, no se consideran similares. La asfixia es la causa,

mientras la EHI es el efecto. Los fenómenos hipoxico-isquémicos pueden causar trastornos

de la función pulmonar, cardiovascular, digestiva, renal, hematológica y metabólica

constituyendo en su conjunto el síndrome post-asfíctico; que en otras palabras, se refiere al

compromiso multisistémico causado por la falta de oxigenación.

Monitorización y Vigilancia Perinatal

La morbilidad neurológica del recién nacido está determinada en muchas ocasiones por

fenómenos que ocurren durante el periodo intrauterino. Existen una serie de métodos que

permiten una valoración neurológica fetal pre y perinatal, cuya finalidad es poder detectar

situaciones patológicas.

1. Valoración fetal en el periodo intrauterino

2. Valoración Fetal Intraparto

Dentro de los estudios que se pueden realizar en ambas valoraciones se encuentran:

• Movimientos del feto (percepciones maternas, Ecografías. Respuesta fetal a

estímulos externos específicos)

1Las áreas corticales, son lugares de la corteza cerebral con determinadas funciones designadas.

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• Frecuencia Cardiaca Fetal (Monitorización Cardio- Toco gráfica)

• Volumen de Líquido Amniótico, entre otros.

La Encefalopatía Hipóxico – Isquémica (EHI), es una de la de las causas de muerte más

importantes durante la etapa postnatal y de déficit neurológico permanente en todo el

mundo. La incidencia de EHI en los países desarrollados es de aproximadamente 1-2 casos

por cada 1 000 nacidos vivos.

Desarrollo:

¿Qué es la Hipotermia terapéutica? La Hipotermia Terapéutica es el procedimiento con el cual el profesional de la salud

disminuye la temperatura corporal del paciente. En otras palabras, enfría el cuerpo para

disminuir la respuesta inflamatoria causada por la asfixia. El médico logrará disminuir la

temperatura corporal con ayuda de compresas frías, toallas húmedas heladas, ventiladores.

• Mecanismo de acción de la hipotermia:

Durante la hipotermia, la actividad de la capsasa-3, enzima esencial en la ejecución de la

apoptosis, es inhibida; disminuyendo la formación de radicales libres de oxígeno, lo que

mantiene el potencial de membrana mitocondrial en cultivo de miocitos, dando como

resultado la disminución de la apoptosis, que es la principal forma de muerte neuronal en el

cerebro inmaduro. Esto es, porque cuando existe la EHI ocurre una muerte neuronal parcial

debido a la falta de oxigenación y al disminuir la temperatura corporla obliga a la enzima a

inhibir la apoptosis de la células neuronales, de manera que las repercusiones no sean tan

graves o en dado caso no sean mortales.

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Recomendaciones para la reanimación de neonatos con riesgo de encefalopatía hipóxico isquémica

Monitorización de temperatura y saturación de oxígeno Iniciar reanimación con FiO2 ambiente Colocar oxímetro en muñeca derecha para controlar saturación de oxígeno y pulso Apagar el calor radiante al conseguir ventilación y frecuencia cardiaca <100 Evitar hiperventilación, administrar bolo de bicarbonato y calcio y expansiones bruscas de volumen Apagar incubadora de transporte

Grandes ensayos clínicos han demostrado los beneficios de la hipotermia terapéutica. La

ILCOR (Comité Internacional de Coordinaciones en Resucitación) recomienda la

hipotermia como un estándar de cuidado como terapia beneficiosa. El objetivo principal es

desarrollar una “guía” práctica de recomendación para el manejo de la terapia de rescate y

de neuroprotección a todos los centros de salud y a nivel nacional.

La EHI es una importante causa de muerte neonatal y de discapacidad permanente del

desarrollo neurológico, evidenciado por diferentes grados de parálisis cerebral. Se ha

demostrado que la hipotermia terapéutica iniciada antes de las 6 horas de vida mejora el

resultado a los 18 meses de seguimiento en los natos que presentan EHI; mejorando la

función neurológica normal en un 12%, en otras palabras, reduce la discapacidad grave en

los sobrevivientes. Esta evidencia ha llevado a la incorporación de la hipotermia en la

práctica clínica como terapia clínica reconocida.

Para utilizar este método, se deben considerar los siguientes criterios:

Recién nacidos de 35- 36 semanas de gestación, con peso de por lo menos 1800g, con

menos de 6 horas de vida con evidencia de evento agudo perinatal:

• APGAR < 5 a los 10 minutos.

• Necesidad de asistencia ventilatoria por lo menos 10 minutos.

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• Acidosis severa pH <7

• Necesidad de maniobras de resucitación durante 10 minutos después del

nacimiento.

• Evidencia de crisis convulsivas.

• Electroencefalograma ampliado con moderada o severa amplitud o actividad

convulsiva.

Evidencia de Encefalopatía moderada o severa (Dos o más de los siguientes signos).

Presente No presente

Letargia ✔

Estupor ✔

Coma ✔

Tono o Postura anormales ✔

Reflejos Anormales ✔

Hipoactividad ✔

Disfunción autonómica ✔

Leve Moderado Severo Nivel de conciencia Irritable Letargia Estupor o coma Tono muscular Normal Hipotonía Flecidez Postura Ligera flexión distal Fuerte flexión distal Descerebración Reflejo de Moro Hiperreactivo Débil o incompleto Ausente Reflejo de succión Débil Débil o ausente Ausente Función autonómica Simpática Parasimpática Disminuida Pupilas Midriasis Miosis Posición media Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras EEG Normal Alterado Anormal

Tabla 1. Grados en los que se puede presentar las Encefalopatías Hipóxico- Isquémicas Neonatales.

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La importancia de conocer adecuadamente la categorización de la Encefalopatía Hipóxico

Isquémica surge de la necesidad por parte del especialista, para proporcionar el tratamiento

adecuado. Esto quiere decir, que es a partir del grado de la situación en que se puede

valorar y apreciar la practicidad y confiabilidad del tratamiento con hipotermia.

El tratamiento con hipotermia corporal moderada por 72 horas no reduce significativamente

la tasa de muerte, sin embargo, en los sobrevivientes reduce a grandes rasgos la tasa de

discapacidad, por lo que es un tratamiento útil y seguro. Por otro lado, la hipotermia

selectiva de cabeza combinada con una sistémica moderada por 72 horas disminuye la

discapacidad severa y la muerte.

Esta recomendación sobre Manejo Integral del neonato con Encefalopatía Hipóxico –

Isquémica se realiza incluyendo de igual forma: terapia de rescate, terapia de

neuroprotección, traslado, neuroimágenes y seguimiento.

Terapia de Rescate

Se debe considerar en la etapa de reanimación y estabilización inicial del neonato asfixiado,

la reposición de volumen amniótico inicialmente con solución fisiológica. La hipovolemia

se presenta debido a una condición de vasoconstricción fetal como fenómeno

compensatorio a la hipoxia intrauterina, a lo que se suma la frecuente ligadura precoz de

cordón determinada por la condición de nacimiento, por lo que es fundamental corregir

precozmente la volemia. Es objeto fundamental de la terapia establecer medidas para

mantener presión arterial en rango normal.

Terapia de Neuroprotección (Hipotermia Moderada):

Se deben de considerar ciertos criterios de inclusión para hipotermia a neonatos:

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1) Evento perinatal agudo hipóxico, como bradicardia fetal, prolapso de cordón,

desprendimiento de placenta, un rango normal de mayor o igual a 35 semanas de gestación

con acidosis dentro de los primeros 60 minutos de vida (definida como presencia en sangre

de cordón umbilical, arterial, venosa o capilar de pH de7,00 o déficit de base)

2) Criterio B: signos de encefalopatía de moderada a severa, que consiste en estado alterado

de conciencia (letargia, estupor o coma)

Técnica de hipotermia:

La temperatura debe ser controlada en forma continua con transductor esofágico, ubicado

en su tercio medio comprobado por radiografía de tórax o en su defecto, medición de

temperatura rectal. La hipotermia debe ser iniciada dentro de las 6 h del nacimiento,

idealmente antes de las 3 h de vida y la duración debe ser de 72 h. Al término de las 72 h de

hipotermia, la temperatura debe ir aumentando lentamente a no más de 0,5 ºC por hora,

hasta los 36,5ºC (normo termia). Una vez alcanzada la normotermia, la temperatura debe

ser cuidadosamente monitoreada por lo menos durante 6 h para evitar hipertermia de

rebote, ya que esto podría ser perjudicial. No hay evidencia para apoyar la seguridad y el

beneficio de un recalentamiento excesivamente lento, durante más de 12 horas, por lo que

debe ser evitado.

Grupo Latencia Amplitud II III V I-III III-

VI-V I III V

SANOS MEDIAD.E.

1.880.14

2.520.25

4.090.32

5.150.18

2.400.18

2.040.24

4.450.27

2.321.08

2.56.81

2.55.81

EHI MODAD.E.

1.840.29

4.260.33

4.260.33

6.450.39

2.390.22

2.190.22

4.580.27

2.341.35

3.121.40

3.501.29

P+ Grupos 0.004 0.003 0.02 0.0006 0.78 0.01 0.05 0.94 0.04 0.0003

Tabla 2. Valores de media y desviación estándar de latencias, intervalos y amplitudes de los PEATC en niños sanos y con EHI neonatal (PEATC= Audiometría del Tallo Cerebral / D. E.= Desviación Estándar)

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El PEATC se utilizará como método para registrar los Potenciales Evocados Auditivos del

Tallo Cerebral; en otras palabras, lesiones en la parte del encéfalo provocadas por la

Encefalopatía Hipóxico-Isquémica en el neonato. Pues no únicamente ayuda al diagnóstico

temprano en los problemas auditivos y de desarrollo lingüístico del neonato o niño, pero

también, se aplican para el estudio del trauma craneal y diagnóstico de muerte cerebral.

Seguimiento :

A pesar de que la hipotermia ha demostrado ser eficaz, sólo determina mejoría en un 20-

25% de los niños en situación de riesgo. El número de pacientes necesario a tratar para

prevenir la muerte o déficit neurológico grave a los 18 meses de edad es de 9, bajo el

protocolo estándar actual. El grupo de niños con indicación de hipotermia sigue

presentando muy alto riesgo de secuelas neurológicas, incluso después del tratamiento. La

atención multidisciplinaria con la participación de pediatras generales de atención

secundaria, neonatólogos, neurólogos, terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, fisiatras y

psicólogos es fundamental para el seguimiento a largo plazo.

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Bibliografía:

1) Tierney M, McPhee SJ, Papadakis MA. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 34ª ed.

México: El Manual Moderno, S.A. de C.V.; 2000

2) Cotran RS, Kumar MD, Robbins SL. Patología Estructural y Funcional. 5 ª ed.

México: Mc Graw Hill Interamericana; 1995.

3) Romero EG, Méndez RI, Tello VA. Daño Neurológico Secundario a Hipoxia

Isquémica Perinatal. Archivos de Neurociencias (México, D.F.); Scielo, 2004

(Consulta el 2 de octubre de 2015); Disponible en:

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0187-

47052004000900005&script=sci_arttext

4) Salinas LM, Estrada FJ. Guía de Práctica Clínica (México, D.F.); 2010 (Consulta el

5 de octubre de 2015), Disponible en:

www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/37110_Ebcefalopatiahi

poxicoisquemica/IMSS-371-10_GER_Encefalopatxa_Hipxxico_Isquxmica.pdf

5) Morató T, Hugo. Asfixia neonatal [Internet]. Revista de la Sociedad Boliviana de

Pediatría. Sociedad Boliviana de Pediatría; 2007 [cited 2015 Oct 23]. p. 145–50.

Available from: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-

06752007000200012&script=sci_arttext

6) Gaynor M. Hospital Market Concentration, 1985 - 2000. Chart. Journal of Health

Politics, Policy & Law [serial on the Internet]. (2006, June), [cited December 14,

2007]; 31(3): 499. Available from: Academic Search Premier.