epistaksis(fazlası için )

EPİSTAKSİS

DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA

1. KBB KLİNİĞİ

DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON

SUNUMU

Epistaksis kulak-burun-boğaz ve acil hekiminin sık karşılaştığı durumlardan biridir.

Olguların %10’undan azı bu sorun için hekime gelmekte ve bunlarında sadece onda biri hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir.

Epistaksisin ölüme kadar giden, aspirasyon, hipotansiyon, hipoksi ve devamında miyokardiyal enfarktüs gibi sonuçları olabilir.


04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU

EPİDEMİYOLOJİ

Burun kanaması infantlarda çok nadir iken yaş artıkça görülme ihtimali artar.

Anterior epistaksis çocuk ve genç erişkinlerde

Posterior epistaksis daha çok yaşlı erişkinlerde(hipertansiyon ve aterosklerozlu erkeklerde)görülür.

Düşük nemli ,sıcak ve kuru iklimlerde daha sık görülür.


SUNUMU

Allerji,nazal enflamasyon ve sinüs hastalıkları olan kişilerde nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim artar.


SUNUMU

Nazal mukoza hem eksternal hem de internal karotisten kanlanır.

Mukozada çok fazla sayıda anastomoz bulunur.

Damarların çevresinde kas dokusu yoktur.

VASKÜLER ANATOMİ


SUNUMU

Eksternal karotid arter

Nazal mukozayı kanlandıran esas arteryel yapıdır.

Burnu kanlandıran 2 dalı:

1. İnternal maksiller arter

- sfenopalatin arter

- greater palatin arter

2.Fasyal(eksternal maksiller)arter

- süperior labial arter



İnternal karotid arter

Oftalmik arter

-Anterior etmoid arter

-Posterior etmoid arter


SUNUMU

Anterior kaudal septumda;

Sfenopalatin,major palatin,anterior etmoid ve süperior labial arterin anastomoz yaptığı Little alanı veya Kisselbach pleksusu olarak bilinen bölgedir.

Posterior bölgede;

Orta konkanın arkasındaki bölgedir.

Epistaksise eğilimli bölgeler;


SUNUMU


SUNUMU

Vakaların %10 unda etyoloji belli değildir.

Geri kalanında ise etyolojik faktörler iki büyük grupta toplanır: Lokal ve Sistemik faktörler

ETYOLOJİ


SUNUMU

Lokal faktörler:

Travma

Burun karıştırma alışkanlığı

Geçirilmiş burun veya sinüs cerrahisinde yapılan mukozal insizyonlar ve nadiren de damar kesileri ve sonradan oluşan septal perforasyonlar

Paranazal sinüs kaviteleri içine kanama

Burun içindeki anatomik veya yapısal deformiteler



Burun içindeki enflamatuar durum (Üst solunum yolu enfeksiyonları, allerjik rinit, sinüzit, nazal polipozis, çevredeki irritan maddeler toksik kimyasal maddeler)

Nazal kavitede, nazofarenkste, sinüslerdeki benign ve malign tümörler

Burunda yabancı cisim

Septumun kanayan polibi

Nazofarinks anjiofibromu



Sistemik faktörler:

Hipertansiyon ve ateroskleroz

Kanda pıhtılaşma faktörlerini ve/veya trombosit sayısını düşüren hastalıklar

Aspirin,NSAID, kumadin gibi ilaç kullanımı

Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı)

Alkol kullanımı, koagulasyon faktör yapımı eksikliği, kemik iliği supresyonu, trombosit inhibisyonu ve vitamin eksikliği


SUNUMU

Tedavi:

Kanamanın derecesi, yeri, klinik durum ve etiyoloji ilk müdahalenin şeklini belirler.


SUNUMU

Ağır olan kanamalarda ilk müdahalenin amacı hemorajinin kontrolü ve hipovoleminin düzeltilmesidir.

Solunumu sağlama, dolaşımı kontrol altına alma ve ilk resussitasyon sonrası kanamanın tahmini miktarına göre replasman yapılır.


SUNUMU

Hasta stabil hale getirildikten sonra veya orta şiddette bir epistaksiste anamnez ve fizik muayeneye geçilir.


SUNUMU

Anamnez ;

Etyoloji ve kanama yeri hakkında bilgi vermesi yönünden önemlidir.

(kanayan taraf, kanamanın süresi, kanamanın şiddeti, yaklaşık kan kaybı miktarı, travma veya geçirilmiş operasyon öyküsü, hipovolemi semptomları, daha önceki epistaksis öyküsü ve müdahaleleri, özgeçmişteki hastalıklar, ilaç kullanımı (özellikle asprin, NSAID, kumadin), kanama yönünden aile öyküsü.)



İlk fizik bakıda ise solunum yolunun yeterliliği, dolaşım sistem stabilitesi, deri veya mukozalardaki vasküler hastalık belirtileri, nazal kavitede kanamanın yeri, nazal kavitelerdeki yapısal ve anatomik özelliklere bakılmalıdır.


SUNUMU

Kanama yerinin saptanmasında yapılması gereken en önemli hareket öncelikle burun içindeki pıhtıların ortadan kaldırılmasıdır.


SUNUMU

Tam kan sayımı

Protrombin zamanı,parsiyel tromboplastin zamanı,INR

Gerekli ise kc fonksiyon testleri

İhtiyaç varsa kan grubu ve cross

Laboratuar;


SUNUMU


SUNUMU

Hasta sakin bir şekilde oturtulur.

Posteriora kan gitmesini önlemek için öne doğru eğilir.

Burun kanatları iki parmak arasında sıkılarak baskı uygulanır.

Cerrahi olmayan tedavi yaklaşımı:


SUNUMU

Kanama yeri tam olarak belirlenir.

Kimyasal veya elektriksel koterizasyonla durdurmaya çalışılır.

Burun hala kanıyorsa;


SUNUMU

Tüm anterior kanamalarda ilk olarak gümüş nitrat kullanılır, kanayan bölgeye tatbik edilir.

Burada kanayan damarın etrafındaki mukozanın çevresel olarak koterizasyonu ve en son kanama odağının koterizasyonu doğru uygulamadır.

Direkt kanama odağının gümüş nitrat ile koterizasyonu kanamayı tetikler veya arttırabilir.



Nazal septumun her iki tarafında aşırı koterizasyon septumun perforasyonuna neden olabilir.

Kimyasal koterizasyon ile aktif kanama durdurulamazsa elektrokoter kullanılabilir, ancak bunun septal perforasyona yol açma riski daha fazladır.



Gümüş nitrat ve elektrokoter ile koterizasyonda hasta acı duyabileceğinden topikal anestetik uygulaması uygun olacaktır.

Koterize edilen bölgenin üzerine iyileşme olana kadar antibiyotikli pomatlı pansuman uygulanması gerekir.



Endoskopik muayene ile görülen posterior kanamalarda da öncelikle koterizasyon yolu denenir.


SUNUMU

Bütün bu yöntemlerle durdurulamayan epistaksislerde burun tamponlamasına başvurulur.


SUNUMU

Anterior kanamalarda anterior tampon konulur. Burun önce lokal anestezik maddelerle hazırlanır.

Bayonet penset ile uzun şeritler halindeki gaz tamponlar buruna dikkatlice yerleştirilir.



Öncelikle alt konka ile burun tabanı arasındaki bölge doldurulur. Daha sonra üste doğru tamponlar sıkışacak şekilde yerleştirilir.


SUNUMU


SUNUMU

Anterior tampon kanamanın ciddiyeti ve

lokalizasyonuna göre genellikle 48-72 saat burunda kalır.

Sinüs ostiumlarının kapanıp sinusit gelişme riski ve toksik şok sendromu nedeniyle nazal flora bakterileri ve stafilokokus aureusa karşı profilaktik antibiyotik verilir.


SUNUMU

Nazal gaz tamponlar

Merocel süngerler

Gel-foam sünger, Surgicel, Oxycel, Spongostan vb…

Bu hemostatik maddeler antibiyotikli merhemlerle kullanıldığında oldukça etkilidir. 2-3 haftada erirler.



Düzgün ve etkili bir şekilde yapılan anterior tampona rağmen veya endoskopik bakı ve sonrasında koterizasyona rağmen olan refrakter posterior kanamalarda posterior tampon yerleştirme endikasyonu doğar.


SUNUMU

Posterior tampon ortada bir gazlı bez yumağı şeklinde tampon ve ona bağlı iki adet uzun extrafor ve yine ondan çıkan bir uzun ipek iplikten oluşur.


SUNUMU


SUNUMU

Piyasada bu klasik tampon dışında özel şişirilebilen nazofarenks kateterleri de bulunur.

Posterior epistaksiste 12-16 fr foley katater yerleştirilip balonu şişirilebilir,ancak mukozada nekroz oluşturma riski vardır.

Piyasada hem anterior hem de posterior tampon yerine geçen çift şişme lümenli kateterlerde vardır.


SUNUMU


SUNUMU

Posterior tampon konulan hasta muhakkak hastaneye yatırılır ve gözleme alınır, monitorize edilir.

Nazofarenksin tamponlanması ile kişilerde kan gazı değişiklikleri olur.

Hipoventilasyon, hipoksemi, kardiak aritmi ve kardiyak arrest gelişebilir.


SUNUMU

Tampon konulan her hastaya toksik şok sendromu ve sinüzit komplikasyonları açısından antibiyoterapi başlanmalıdır.


SUNUMU

Epistaksisli çoğu hastada tamponlama ve koter ile kanama kontrolü saglanır.Medikal tedaviye cevapsız şiddetli ve rekürren kanamalarda çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur.

Cerrahi tedaviler:


SUNUMU

Genel anestezi altında muayene ve septoplasti

Arter ligasyonu

Embolizasyon


SUNUMU

Ortamın nemlendirilmesi,

Buruna tuzlu su spreyi uygulanması,

Ikınmadan kaçınılması,

Hapşırırken ağzın açık tutulması,

Burun karıştırma alışkanlığından vazgeçilmesi,

Aspirin ve antikoagulan tedavinin kesilmesi önerilir.

Tekrarlayan kanamalara engel

olmak için;


SUNUMU

teşekkürler


SUNUMU

epistaksis(fazlası için )

Documents