epistaksis (fazlası için )

36
EPİSTAKSİS Dr. İbrahim Ketenci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kayseri

Upload: wwwtipfakultesi-org

Post on 29-Jul-2015

1.508 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

EPİSTAKSİSEPİSTAKSİS

Dr. İbrahim Ketenci

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kayseri

Dr. İbrahim Ketenci

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kayseri

TarihçeTarihçe

Attila Hipokrat: Bası yöntemi Ali İbn Rabban Al-Tabiri

(850) C Michel, JL Little, W

Kiessselbach Pilz (1869) : Carotis

Com lig Hyde (1925): Carotis

Ext lig Sokoloff (1974) : Angio

Attila Hipokrat: Bası yöntemi Ali İbn Rabban Al-Tabiri

(850) C Michel, JL Little, W

Kiessselbach Pilz (1869) : Carotis

Com lig Hyde (1925): Carotis

Ext lig Sokoloff (1974) : Angio

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

Erkeklerde fazla, 10 yaş altında anterior 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür.

Erişkinlerin % 60’ı en az bir defa epistaksis geçirir. Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. Hemoptizi veya hematemez ile karışabilir.

Erkeklerde fazla, 10 yaş altında anterior 50 yaş üstünde posterior kanama sık görülür.

Erişkinlerin % 60’ı en az bir defa epistaksis geçirir. Ancak % 10’una tıbbi müdahale gerekir. Hemoptizi veya hematemez ile karışabilir.

Burun DamarlarıBurun Damarları

Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır

Travmalardan kolayca etkilenir Atmosferik değişiklikler direkt etkiler İki ana arterin son ucu olup, yüksek

basınçta kan taşırlar Arterial ve venöz anostomozlar vardır

Burun damarları mukozanın hemen altında kıkırdak veya kemik üzerinde olduğu için kontraksiyon kabiliyeti azdır

Travmalardan kolayca etkilenir Atmosferik değişiklikler direkt etkiler İki ana arterin son ucu olup, yüksek

basınçta kan taşırlar Arterial ve venöz anostomozlar vardır

A. Karotis İnternaA. Karotis İnterna

A. Oftalmika(Sup orb fissürden girerken)

A. Ethmoidalis Anterior(Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girer)

A. Ethmoidalis Posterior(Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda)

A. Oftalmika(Sup orb fissürden girerken)

A. Ethmoidalis Anterior(Etmoid sinüse fovea eth. seviyesinde girer)

A. Ethmoidalis Posterior(Optik sinir aynı seviyede ve 1 cm posteriorda)

A. Karotis EksternaA. Karotis Eksternaİnt. Maxiller Arter A. Sphenopalatina

Lateral Posterior Nazal arter Septal Posterior Nazal arter

Desendan Palatin Arter Major Palatin arter (Uveid)

İMAX Faringeal Dalı

Fasiyal Arter Süperior Labial Arter

Septal dal Alar dal

İnt. Maxiller Arter A. Sphenopalatina

Lateral Posterior Nazal arter Septal Posterior Nazal arter

Desendan Palatin Arter Major Palatin arter (Uveid)

İMAX Faringeal Dalı

Fasiyal Arter Süperior Labial Arter

Septal dal Alar dal

Kanama bölgeleriKanama bölgeleri

ANTERİOR EPİSTAKSİS

(% 80 – 90)

Kiesselbach Pleksusu

( Little Bölgesi )1. Sfenopalatin arter

2. Major palatin arter

3. Anterior etmoid arter Superior labial arter

ANTERİOR EPİSTAKSİS

(% 80 – 90)

Kiesselbach Pleksusu

( Little Bölgesi )1. Sfenopalatin arter

2. Major palatin arter

3. Anterior etmoid arter Superior labial arter

Septum

Kanama bölgeleriKanama bölgeleri

POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu

1. Posterior nazal arter

2. Sfenopalatin arter

3. Asendan faringeal arter

SÜPERİOR EPİSTAKSİS Anterior etmoid arter Posterior etmoid arter

POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu

1. Posterior nazal arter

2. Sfenopalatin arter

3. Asendan faringeal arter

SÜPERİOR EPİSTAKSİS Anterior etmoid arter Posterior etmoid arter

Lateral Duvar

Mikroskopik Kan DolaşımıMikroskopik Kan Dolaşımı

Küçük arterioller:1. Doğrudan mukoza altında,

2. Müköz bezlerle birlikte,

3. Kemik-kıkırdak desteğe komşu

Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır.

Küçük arterioller:1. Doğrudan mukoza altında,

2. Müköz bezlerle birlikte,

3. Kemik-kıkırdak desteğe komşu

Konkaların kan dolaşımı: Arteriyoller, subepiteliyal ve beze ait kapillerleri besler. Sinüzoidlere ve venöz pleksusa boşalır.

LOKAL SEBEPLERLOKAL SEBEPLER

Travma Parmakla kurcalama MFT İyatrojenik

Yabancı Cisimler İlaçlar vs

Nazal spreyler Kokain, eroin

Yapısal bozukluklar Septal deviasyon Septal perforasyon

Travma Parmakla kurcalama MFT İyatrojenik

Yabancı Cisimler İlaçlar vs

Nazal spreyler Kokain, eroin

Yapısal bozukluklar Septal deviasyon Septal perforasyon

Enflamatuar olaylar Enfeksiyonlar Allerjik rinit Granülamatoz hast. Tbc, sifiliz, sark, Weg Tümörler Benign tümörler Angiofibrom, angiom, polip,

papillom, ensef Malign Tümörler Epid Ca, Adeno Ca, Olf.

Nöroblastom

Enflamatuar olaylar Enfeksiyonlar Allerjik rinit Granülamatoz hast. Tbc, sifiliz, sark, Weg Tümörler Benign tümörler Angiofibrom, angiom, polip,

papillom, ensef Malign Tümörler Epid Ca, Adeno Ca, Olf.

Nöroblastom

SİSTEMİK SEBEPLERSİSTEMİK SEBEPLER

Koagülasyon Boz. Kong ve akkiz boz Antikoagülan ilaçlar Vit eks (A,D,C,E ve K) KC hastalığı Böbrek hastalığı Alkol alımı Beslenme bozukluğu

Koagülasyon Boz. Kong ve akkiz boz Antikoagülan ilaçlar Vit eks (A,D,C,E ve K) KC hastalığı Böbrek hastalığı Alkol alımı Beslenme bozukluğu

Kardiovasküler Hast. Herediter Hem Telenj Anevrizmalar Venöz basıncı artıranlar Kalp yetmezliği Mitral stenozu Aort koarktasyonu Hipertansiyon Hormonal Sebepler Çevresel Etkenler Isı, nem, basınç İdyopatik

Kardiovasküler Hast. Herediter Hem Telenj Anevrizmalar Venöz basıncı artıranlar Kalp yetmezliği Mitral stenozu Aort koarktasyonu Hipertansiyon Hormonal Sebepler Çevresel Etkenler Isı, nem, basınç İdyopatik

Etyoloji ve YaşEtyoloji ve Yaş

Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, (Kronik kanamaların 1/3’ü koagülasyon bozukluğu)

Erişkin : Travma, idiyopatikOrta yaş : Tümörler İleri yaş : Hipertansiyon

Çocuk : Yabancı cisim, burun karıştırma, (Kronik kanamaların 1/3’ü koagülasyon bozukluğu)

Erişkin : Travma, idiyopatikOrta yaş : Tümörler İleri yaş : Hipertansiyon

NeoplazmNeoplazm

TEDAVİTEDAVİ

TEDAVİ YAKLAŞIMI - ITEDAVİ YAKLAŞIMI - I

Pozisyon (Trotter poz) Sakinleştirme Sümkürtme, VK sprey Bası (5-10 dk) Buz tatbiki

Kan basıncı ve nabız Yüksek: Antihipertansif Düşük:

Damaryolu CBC, kan replasmanı

Pozisyon (Trotter poz) Sakinleştirme Sümkürtme, VK sprey Bası (5-10 dk) Buz tatbiki

Kan basıncı ve nabız Yüksek: Antihipertansif Düşük:

Damaryolu CBC, kan replasmanı

Anamnez Kanama diyatezi

antikoagülan Trombosit, PZ, PTZ Anterior Tampon Hipertansiyon Hospitalizasyon Kardiyoloji konsültasyonu

Anamnez Kanama diyatezi

antikoagülan Trombosit, PZ, PTZ Anterior Tampon Hipertansiyon Hospitalizasyon Kardiyoloji konsültasyonu

TEDAVİ YAKLAŞIMI - IITEDAVİ YAKLAŞIMI - II

Tanısal YaklaşımlarAnterior rinoskopi

Kılavuz tampon

Aspirasyon-Odak arama

ANTERİOR EPİSTAKSİS

Kanama durmuş, odak belli AgNO3 ile koterizasyon

Kan durmamış, odak belli Elektrokoterizasyon

Kan durmamış, odak belirsiz Anterior Tampon

Tanısal YaklaşımlarAnterior rinoskopi

Kılavuz tampon

Aspirasyon-Odak arama

ANTERİOR EPİSTAKSİS

Kanama durmuş, odak belli AgNO3 ile koterizasyon

Kan durmamış, odak belli Elektrokoterizasyon

Kan durmamış, odak belirsiz Anterior Tampon

POSTERİOR EPİSTAKSİS Post + Ant tampon Foley veya balonlu

tampon Endoskopik

elektrokoterizasyonİNATÇI EPİSTAKSİS Arter ligasyonu Embolizasyon

POSTERİOR EPİSTAKSİS Post + Ant tampon Foley veya balonlu

tampon Endoskopik

elektrokoterizasyonİNATÇI EPİSTAKSİS Arter ligasyonu Embolizasyon

AnesteziAnestezi Sedatif Hipnotikler

Benzodiazepinler Diazepam Midazolam

Nöroleptik ilaçlar Haloperidol Dehidro

Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir

Sedatif Hipnotikler Benzodiazepinler

Diazepam Midazolam

Nöroleptik ilaçlar Haloperidol Dehidro

Anestezi : 5-10 cm. pamuğa % 2 Pantocain, % 4 Cocain veya % 4 Xylocain damlatılır. HT yoksa % 0.1 Adrenalin eklenerek kılavuz tampon buruna yerleştirilir

KoterizasyonKoterizasyon

Kimyasal (% 25

AgNO3 , Fenol, TCA) TermikElektrokoterle

Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır.

Kimyasal (% 25

AgNO3 , Fenol, TCA) TermikElektrokoterle

Not: Mukozal enf. ve HT olmamalı. Koterizasyon yaygın ve karşılıklı yapılmamalı ve konkaya dokunmamalıdır.

TEDAVİTEDAVİ

BURUN TAMPONU ANTERİOR TAMPON

Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir.

Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir.

Anterior tampon 24-48 saat bırakılır.

BURUN TAMPONU ANTERİOR TAMPON

Steril vazelinli ekstrafor veya antibiotikli pamuk tampon arkadan öne akordion tarzında iki tarafa da yerleştirilir.

Surgicell (ITP, Lösemi vb), İntranazal balon veya Merocell ile de tampon yapılabilir.

Anterior tampon 24-48 saat bırakılır.

TEDAVİTEDAVİ

POSTERİOR TAMPON Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan

geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir.

Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. Posterior tampon 72 saat bırakılır.

POSTERİOR TAMPON Rulo gazlı beze 3 ip bağlanır. Burundan

geçirilen nelaton sondalarla çekilerek parmak yardımıyla NF’ e yerleştirilir. 3. İp ağız kenarına tesbit edilir.

Bilateral anterior tampon da yapılmalıdır. Posterior tampon 72 saat bırakılır.

Post. ve Ant. TamponPost. ve Ant. Tampon

Foley SondaFoley Sonda

Tampon ÇeşitleriTampon Çeşitleri

Şerit ve gazlı bez: Kolay, enf riski

Eldiven parmağı: Pudra? Pamuk tampon: Sarkma Selüloz tampon: Bitkisel

polisakkarit Surgicel(1) Surgicel Nu-Knit(2):

Bakterisid Rapid rhino(3): Kolay

tatbik

Şerit ve gazlı bez: Kolay, enf riski

Eldiven parmağı: Pudra? Pamuk tampon: Sarkma Selüloz tampon: Bitkisel

polisakkarit Surgicel(1) Surgicel Nu-Knit(2):

Bakterisid Rapid rhino(3): Kolay

tatbik

1

2

3

Tampon ÇeşitleriTampon Çeşitleri

Köpük tamponlar: Hacim x 6. polivinilasetal, polivinilalkol ve poliüretan Merocel(4) İvalon(5) Rhinocell (6) Hidropore(7): 7 gün Silk-Pak(8), Turbo-Pak,

Venti-Pak, Rhino-Rocket Expandacell(9) Hyrocell

Köpük tamponlar: Hacim x 6. polivinilasetal, polivinilalkol ve poliüretan Merocel(4) İvalon(5) Rhinocell (6) Hidropore(7): 7 gün Silk-Pak(8), Turbo-Pak,

Venti-Pak, Rhino-Rocket Expandacell(9) Hyrocell

4 5

6

7

8 9

Tampon ÇeşitleriTampon Çeşitleri

Kollajen içerenler: Gelfoam(10): Domuz

jelatini Flosea(11): Jel

kollajen+sığır trombini(6-8 hf)

Balonlu kateterler Nazal kateter(12) Foley sonda(13)

Kollajen içerenler: Gelfoam(10): Domuz

jelatini Flosea(11): Jel

kollajen+sığır trombini(6-8 hf)

Balonlu kateterler Nazal kateter(12) Foley sonda(13)

10 11

1213

Tampon BakımıTampon Bakımı

Antibiotik Nemli ve loş oda Sulu gıdalar Sedasyon Etyolojik araştırma ve tedavi

Antibiotik Nemli ve loş oda Sulu gıdalar Sedasyon Etyolojik araştırma ve tedavi

Arter EmbolizasyonuArter Embolizasyonu

Ameliyathanede Angiografi A.Maksillaris interna

jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır.

A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz.

Ameliyathanede Angiografi A.Maksillaris interna

jelfoam veya polivinil alkol parçacıkları ile tıkanır.

A. Ethm. Ant ve Post.’da kullanılmaz.

Endoskopik KoterizasyonEndoskopik Koterizasyon

% 100 etkili Lokal ve infilt.

Anestezi Dekonjesyon

yapmadan Aspiratör koter Konka mediyalize

veya lateralize Komp. Dikkat!

% 100 etkili Lokal ve infilt.

Anestezi Dekonjesyon

yapmadan Aspiratör koter Konka mediyalize

veya lateralize Komp. Dikkat!

Arter LigasyonuArter Ligasyonu

A. Karotis Komunis 1869 Pilz Komplikasyon riski

yüksek

A. Karotis Komunis 1869 Pilz Komplikasyon riski

yüksek

A. Karotis Eksterna 1925 Hyde Hyoid ve tiroid

kıkırdak arasından girilir.

SKM ve İJV ekarte edilir

Sup. Tiroid arterin distali, Asendan faringeal arterin proksimalinden bağlanır.

A. Karotis Eksterna 1925 Hyde Hyoid ve tiroid

kıkırdak arasından girilir.

SKM ve İJV ekarte edilir

Sup. Tiroid arterin distali, Asendan faringeal arterin proksimalinden bağlanır.

İ.Maksiller Arter Ligasyonuİ.Maksiller Arter Ligasyonu

TRANSANTRAL Caldwell-Luc Mikroskopla Antrumun arka

duvarı açılır Periost ve damarlar

eleve edilir İMA, Sfenopalatin

arter ve Desendan palatin arter klipslenir

TRANSANTRAL Caldwell-Luc Mikroskopla Antrumun arka

duvarı açılır Periost ve damarlar

eleve edilir İMA, Sfenopalatin

arter ve Desendan palatin arter klipslenir

İNTRAORAL 3.molar diş hizası Temporal kas

bulunur Medial mandibuler

yüzden parsiyel diseksiyon

Hook ile klips Zor bir teknik

İNTRAORAL 3.molar diş hizası Temporal kas

bulunur Medial mandibuler

yüzden parsiyel diseksiyon

Hook ile klips Zor bir teknik

Etmoid Arter LigasyonuEtmoid Arter Ligasyonu

Lynch insizyonu Anguler veni bağla Periost altından Ant. Lakrimal krestin

15-20 mm arkasında A. Etmoid, onun da 10 mm arkasında P. Etmoid arter bulunur

P Etmoid arter optik sinire 5-7 mm!

Lynch insizyonu Anguler veni bağla Periost altından Ant. Lakrimal krestin

15-20 mm arkasında A. Etmoid, onun da 10 mm arkasında P. Etmoid arter bulunur

P Etmoid arter optik sinire 5-7 mm!

Sfenopalatin A. LigasyonuSfenopalatin A. Ligasyonu

1982 Simpson Caldwell-Luc Median pos-inf

maksiller duvar çıkarılır

Sfenopalatin arter ve Vidian sinir görülür

1982 Simpson Caldwell-Luc Median pos-inf

maksiller duvar çıkarılır

Sfenopalatin arter ve Vidian sinir görülür

Endoskopik Yöntem Unsinektomi Orta konkanın

arka kısmındaki krista etmoidalis çıkarılır

Sfenopalatin foramen bulunur

Endoskopik Yöntem Unsinektomi Orta konkanın

arka kısmındaki krista etmoidalis çıkarılır

Sfenopalatin foramen bulunur

DİĞER TEDAVİLERDİĞER TEDAVİLER Septoplasti, SMR Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. Lazer : Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı.

Aminokaproik asit. Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide

septuma graft konur. C ve K vitaminleri : Etkisiz? Kan transfüzyonu : Hct takibi ve yerine koyma.

(Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,...

Septoplasti, SMR Kriyoterapi : Burun tek tarafına 20-60 sn. Lazer : Hemostatik madde enjeksiyonu : Yararı tartışmalı.

Aminokaproik asit. Kanama yerinin çıkarılması : Multiple telenjiektazide

septuma graft konur. C ve K vitaminleri : Etkisiz? Kan transfüzyonu : Hct takibi ve yerine koyma.

(Hemofilide faktör VIII, Christmas hast.’da faktör IX eksiktir. Von Willebrand hast.’da kapiller kontraksiyon ve pıhtılaşma bozuktur) Plazma, taze kan, donmuş veya insan antihemofilik globülini,...

KomplikasyonKomplikasyon

Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir Allerji Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu Ostiumları kapatarak sinüzit Östaki ağzını kapatarak otitis media Toksik şok sendromu Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon Uyku apnesi, hipoksemi Hemotimpanum, kanlı gözyaşı

Ağrı:Tamponlar çok rahatsız edicidir Allerji Mukoza hasarı, kıkırdak nekrozu Ostiumları kapatarak sinüzit Östaki ağzını kapatarak otitis media Toksik şok sendromu Tamponun yer değiştirmesi ve Aspirasyon Uyku apnesi, hipoksemi Hemotimpanum, kanlı gözyaşı

KaynaklarKaynaklar

Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006.

Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582.

Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e-

pub) Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 Burton et al. Cochrane Collaboration 2004,

Epistaxis in Children

Byron J. Bailey, Otolaryngology. 4. ed. Lippincott 2006.

Klotz et al. Laryngoscope Vol 112. 2002. 1577- 1582.

Umapathy et al. Rhinology 44, 2005, 305-308 Feusi et al. Rhinology 44, 2005, 300-304 M Abelkander et al. J of Lar and Otol. 2007.(e-

pub) Moshaver et al. J Of Otol. vol 33, 2004 Burton et al. Cochrane Collaboration 2004,

Epistaxis in Children