EPILEPSIJAEPILEPSIJA

DefinicijaDefinicijaEpilepsije su hronične bolesti mozga, različite

etiologije, obeležene ponavljanjem epileptičnih napada i po pravilu praćene elektroencefalografskim abnormalnostima.

U praksi se pod epilepsijom po pravilu podrazumeva stanje posle 2 ili više spontanih epileptičnih napada.

Epilepsija nije jedinstven nozološki entitet, već skup poremećaja moždane funkcije različite etiologije, s različitim kliničkim manifestacijama, a verovatno sličnim patofiziološkim mehanizmima.

Reč »epilepsija« je grčkog porekla (epileptika), i znači »biti savladan, napadnut, ugrabljen«.

Antički Grci su je nazivali Antički Grci su je nazivali »»sveta bolestsveta bolest«« ( (»»samo bogovi samo bogovi znaju uzrok epilepsije i sredstvo kojim se lečiznaju uzrok epilepsije i sredstvo kojim se leči««))

sredina 19. veka J. H. Jackson - sredina 19. veka J. H. Jackson - posledica povremenih, posledica povremenih, naglo nastalih, brzih, lokalnih pražnjenja sive moždane naglo nastalih, brzih, lokalnih pražnjenja sive moždane masemase

KliničkiKlinički se ispoljava kao se ispoljava kao epileptički napadepileptički napad sa sa motornim, senzitivnim, autonomnim ili psihičkim motornim, senzitivnim, autonomnim ili psihičkim simptomima, a često je praćen i poremećajima svestisimptomima, a često je praćen i poremećajima svesti

ETIOLOGIJAETIOLOGIJA Idiopatske epilepsijeIdiopatske epilepsije one kod kojih se dijagnostičkim postupcima ne može utvrditi postojanje

organske bolesti, oštećenja mozga ili metaboličkih poremećaja češče u prve dve decenije života najvažniju ulogu imaju nasledna predispozicija ili genske mutacije

Simptomatske epilepsije napadi su posledica strukturnog oštećenja mozga ili utvrđene moždane

disfunkcije različitog tipa češće kod bolesnika kod kojih se prvi napad javio > 30. god. života

(‘epilepsia tarda’ – kasna epilepsija)

Kriptogene (verovatno simptomatske) uzrok ostaje nepoznat iako je po svim kliničkim i EEG karakteristikama u

pitanju simptomatska epilepsija

Simptomatske epilepsijeSimptomatske epilepsijeNajčešći uzroci epilepsije su sledećiNajčešći uzroci epilepsije su sledeći:: TRAUME MOZGATRAUME MOZGA TUMORI MOZGATUMORI MOZGA ( (najčešći uzrok između 35 i 55god.najčešći uzrok između 35 i 55god.)) CEREBROVASKULARNE BOLESTICEREBROVASKULARNE BOLESTI (najčešći uzrok u (najčešći uzrok u

starijem životnom dobu)starijem životnom dobu) INFEKCIJA CNS-aINFEKCIJA CNS-a: encefalitisi, purulentni i tuberkulozni : encefalitisi, purulentni i tuberkulozni

meningitisi, abscesi mozgameningitisi, abscesi mozga ALKOHOLALKOHOL ENDOKRINI I METABOLIENDOKRINI I METABOLIČKI POREMEĆAJIČKI POREMEĆAJI: hiponatrijemija : hiponatrijemija

i hipernatrijemija, hipokalcijemija, miksedem, hipoglikemija, i hipernatrijemija, hipokalcijemija, miksedem, hipoglikemija, hipoparatireoidizam, hipovitaminoza B6hipoparatireoidizam, hipovitaminoza B6

DEGENERATIVNE BOLESTI CNS-aDEGENERATIVNE BOLESTI CNS-a (Alzheimerova bolest) (Alzheimerova bolest)

Žarišne (fokalne) epilepsije su najčešće simptomatske, dok su primarno Žarišne (fokalne) epilepsije su najčešće simptomatske, dok su primarno generalizovane idiopatske (ima izuzetaka npr. alkoholna epilepsija je generalizovane idiopatske (ima izuzetaka npr. alkoholna epilepsija je generalizovana)generalizovana)

Genetski uzroci epilepsijeGenetski uzroci epilepsije

Epilepsija se kao bolest ne nasleđujeEpilepsija se kao bolest ne nasleđuje Verovatno je da se prenosi predispozicija za epileptički način Verovatno je da se prenosi predispozicija za epileptički način

reagovanja na različite nadražaje, reagovanja na različite nadražaje, »»nasleđuje se nizak nasleđuje se nizak konvulzivni prag, a ne epilepsijakonvulzivni prag, a ne epilepsija««

Ako jedan od jednojajčanih blizanaca boluje od epilepsije, verovatnost epilepsije u drugog blizanca je 80%

Patološki geni su lokalizovani kod nekih oblika epilepsija (npr. Patološki geni su lokalizovani kod nekih oblika epilepsija (npr. mutacije gena CLCN2 – chloride channel 2)mutacije gena CLCN2 – chloride channel 2)

Klasifikacija epileptičnih napadaKlasifikacija epileptičnih napada

I Parcijalni napadi (napadi koji počinju lokalno)A.Prosti parcijalni napadi (svest nije oštećena)-sa motornim, senzornim, autonomnim ili psihičkim simptomimaB.Kompleksni parcijalni napadi (sa oštećenjem svesti)1. početak kao prosti parcijalni napadi i progresija u poremećaj svesti2. sa oštećenjem svesti od početkaC.Parcijalni napadi sekundarno generalizovani

II Generalizovani napadi (bilateralno simetrični i bez lokalnog početka)A.apsansi: -jednostavni (petit mal)-atipični (kompleksni)B.tonično-klonični (grand-mal)C.miokloničniD.kloničniE.tonični F.atonični

III Neklasifikovani epileptični napadi

Internacionalna klasifikacija epileptičnih napada 1981

Patogeneza epilepsijePatogeneza epilepsije

Patogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su suštinski različite.

Fokalne epilepsijeFokalne epilepsije – postoji fokus u ograničenom delu mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnih neurona. Fokalni napad se tu rađa i odatle se širi.

Generalizovane epilepsijeGeneralizovane epilepsije – od samog početka ceo ili najveći deo mozga učestvuje u napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, već hipersinhroni, tj. svi su istovremeno aktivni u istoj fazi, što dovodi do ukupno prekomerne funkcije mozga, bez pojačane aktivnosti pojedinačnih neurona

EPILEPTOGENEZAEPILEPTOGENEZA

Poremećaj talamo-kortikalne interakcije dovodi do produžene i pojačane ekscitacije neurona (praćeno pražnjenjem, a manifestuje se na EEG-u u vidu šiljaka), posle čega sledi pojačana inhibicija neurona (u vidu hiperpolarizacije, na EEG-u u vidu sporog talasa)

Generalizovani napadiKod primarno generalizovane epilepsije tipa apsansa reč je o maksimalnoj hipersinhronizaciji mreže talamo-kortikalnih neurona i smeni pražnjenja i inhibicije.

Sl. EEG u toku apsans napada. Šiljak-spori talas kompleksi.U toku ovakvog napada pacijent gleda u jednu tačku i ne reaguje.

EPILEPTOGENEZAEPILEPTOGENEZA

Fokalni napadiOsnovna promena u nastanku epileptogenog

fokusa je transformacija zdravih neurona u epileptične neurone.

Epileptično izmenjen neuron pokazuje specifičan fenomen »paroksizmalnog depolarizacionog pomaka« (PDP): naglo povećanje apsolutne vrednosti potencijala mirovanja iznad pragovne vrednosti u trajanju 150 ms i duže. Ova nagla promena membranskog potencijala praćena je visokofrekventnim salvama akcionih potencijala. Sinhrona pojava PDP u velikom broju neurona manifestuje se u EEG-u šiljkom.

Paroksizmalni depolarizacioni pomak (PDP) nastaje kao posledica poremećaja:

1. balansa izmedju koncentracije ekscitatornih (glutamat i asparat) i inhibitornih (GABA) neurotransmitera

2. kao posledica poremećaja na nivou voltažno zavisnih jonskih kanala (povećanog provodjenja za Na+ i Ca + +, uz smanjenu propustljivost K +)

Membrana tela epileptičnih neurona je i u normalnim uslovima propustljiva za jone Na+ i stoga samonadraživa. Joni Na+ spontanim ulaskom depolarizuju neuron u predelu tela i stvaraju ekscitatorne postsinaptičke potencijale koji se zahvaljujući dugom trajanju i velikoj površini tela neurona prostorno i vremenski sabiraju i formiraju paroksizmalni depolarizujući pomak. Dobijeni akcioni potencijali putuju asinhrono duž bliskih i udaljenih aksona i prenose se haotično na ostale neurone. Da bi se razvio epileptični napad neophodna je njihova sinhronizacija. Dva osnovna mehanizma sinaptičke sinhronizacije su:

smanjenje ili gubitak sinaptičke inhibicije (GABA-ergički mehanizmi) ili

pojačanje sinaptičke ekscitacije (glutamatergički mehanizmi)

Pozitivni naboji u početku prolaze kroz kroz Na-kanale da bi se kasnije otvorili i Ca-kanali.

Joni Ca koji uđu za vreme PDP brzo se vezuju za kalcijum vezujući protein (primarno za kalmodulin) i mitohondrije.

Povećanje koncentracije Ca ispod toksičnog praga dovodi do otvaranja K-kanala tj. do prekida iznenadnog talasa depolarizacije i pojave naknadne hiperpolarizacije

Epileptični napad koji se generiše u jednom regionu može u njemu i da se završi aktivacijom snažnih inhibitornih mehanizama u okolnom, napadom nezahvaćenom tkivu mozga. Ako je ova inhibicija nedovoljna, napad se širi lokalnim sinaptičkim putevima i konačno može da dovede do kliničke slike generalizovanog tonično-kloničnog napada.

Generalizovani napadiGeneralizovani napadiGeneralizovani tonično-klonični napadi

Najčešće počinju naglo, retko uz prodromne simptome i znakove koji se mogu javiti više sati ili dana pre pojave napada.

Aura: javlja se u fokalnim napadima sa sekundarnom generalizacijom neposredni uvod u napad izraz je fokalnog pražnjenja automatske radnje, bljesak svetla, parestezije, halucinacije, strah

Tonična faza Klonična faza Postiktalna faza

Tonična faza (10-20s) – počinje gubitkom svesti i naglim padom uz toničku kontrakciju mišića celog tela. Inicijalni krik je posledica forsiranog ekspirijuma kroz stisnuti larinks. Usled prestanka disanja i asistolije bolesnik postaje cijanotičan. ↑↑SY tonusa dovodi do porasta krvnog pritiska, tahikardije, midrijaze. Prisutna je i hipersalivacija i može doći do ugriza jezika..

Klonična faza (20-30s) – Nastupaju ritmičke i sinhrone kontrakcije (20-30s) – Nastupaju ritmičke i sinhrone kontrakcije svih mišića tela. Cijanoza, povišeni krvni pritisak i midrijaza se održavaju. svih mišića tela. Cijanoza, povišeni krvni pritisak i midrijaza se održavaju. Ugriz jezika, kao i pojava pene na usnama posledica je hipersalivacije i kloničkih kontrakcija mišića žvakača.

Postiktalna faza – Bolesnik postepeno prestaje da se grči i počinje čujno da diše , dobija boju i budi se. Bolesnik je umoran, malaksao i ima amneziju za napad.

Apsansni napadi (franc. absence: odsutnost) javljaju se prvenstveno u

detinjstvu, ili pre puberteta, a samo izuzetno u odrasloj dobi. .

Bolesnik na kratko izgubi kontakt s okolinom, kao da se zagleda u neku tačku, da bi nakon toga normalno nastavio započetu aktivnost. Napadi nastaju iznenada i traju 5 – 15 sekundi.

Ponekad su ovi napadi praćeni motornim fenomenima (treptanje).

Napadi se mogu isprovocirati hiperventilacijom i fotostimulacijom.

EEG je nalaz vrlo tipičan tzv. šiljak-spori talas kompleksi frekvencije 3 Hz

Parcijalni napadiParcijalni napadi

Posledica su abnormalnih električnih izbijanja u lokalizovanom području mozga.

Kliničke karakteristike ovih napada su varijabilne, zavisno od moždane regije u kojoj se izbijanje javlja.

Širenjem abnormalnih izbijanja na susedna područja manifestacije napada se menjaju, a u slučaju da se patološka aktivnost proširi na celi mozak, napad poprima karakteristike velikog epileptičkog napada. Tada govorimo o sekundarno generalizovanom epileptičkom napadu.

Parcijalni napadiParcijalni napadi Prosti parcijalni napadi manifestuju se najčešće u vidu

motornih ili senzornih ataka Najčešće se javljaju izolovani grčevi

(klonizmi) neke mišićne grupe, ili ponavljane senzacije (trnjenje, bol) u nekom delu tela.

Svest je očuvana, a pacijent je u stanju da detaljno opiše manifestacije proživljenog napada

ponekad se napad postepeno širi dalje npr. klonizmi prstiju šire se na celu šaku, zatim zahvataju celu ruku, čitavu stranu tela, itd. Tada govorimo o Jacksonovom hodu žarišnog epileptičkog napada, a takav napad nazivamo Jacksonov napad.

Kompleksni parcijalni napadi

danas postoji podela na napade poreklom iz temporalnog režnja i napade poreklom iz frontalnog režnja

simptomi mogu biti raznovrsni: psihički simptomi (»dreamy states«), iluzije i halucinacije, poznatije kao "jamais vu" (nikad viđeno) i "deja vu" (već viđeno), zatim fenomeni prisilnog mišljenja, amnezija, afektivne promene ili promene ponašanja.

Prisutan kvalitativni poremećaj svesti - uvijek postoji izvestan poremećaj svesti. Međutim, svest nije nikad u celosti izgubljena, već je delimično sužena i/ili izmenjena.

automatizmi – nesvrsishodne radnje (žvakanje, mljackanje usnama, – nesvrsishodne radnje (žvakanje, mljackanje usnama, ponavljano hvatanje nekog predmeta, gužvanje ili uvijanje dela odeće)ponavljano hvatanje nekog predmeta, gužvanje ili uvijanje dela odeće)

Lečenje epilepsijeLečenje epilepsijeAntiepileptički lekoviAntiepileptički lekovi suprimiraju epileptička izbijanja i/ili suprimiraju epileptička izbijanja i/ili

sprečavaju širenje epileptičkih pražnjenja. sprečavaju širenje epileptičkih pražnjenja. Medikamentozna terapija je efikasna kod 70-80% pacijenata.Medikamentozna terapija je efikasna kod 70-80% pacijenata.

Mehanizmi delovanja antiepileptikaMehanizmi delovanja antiepileptika:: PojaPojačavanje delovanja GABAčavanje delovanja GABA::

Pojačanje aktivacije GABAA receptora, te otvaranje hloridnih kanala i hiperpolarizacija membrane neurona (fenobarbiton I benzodiazepini)

Inhibicija GABA – transaminaze pod čijim dejstvom se GABA razgrađuje (vigabatrin, valproinska kiselina)

Sprečavanje preuzimanja GABA (tiagabin)

Inhibicija funkcije Na+ kanala (fenitoin, karbamazepin, valproat, lamotrigin)

Inhibicija funkcije Ca++ kanala (etosuksimid - specifično blokira Ca kanale T-tipa koji učestvuju u procesu generisanja ritmičkih kortikalnih pražnjenja u ‘absence’ napadima)