EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL

ALUMNO:CARLOS GABRIEL AMAVIZCA DÁVILA

UNIVERSIDAD DE SONORADIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Definición

• Desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello femoral.

• Etiología: “MECÁNICA” – Fuerzas de cizallamiento > Resistencia de la fisis

• Epidemiologia:– Sexo: 2-3 V / 1 M.– Edad: adolescencia 13-15 varones; 11-13

mujeres.– Raza: negra más frecuente.

25% bilateral.OBESIDAD.

TRAUMATISMOS

ANILLO PERICONDRAL

COLÁGENO TRANSFISARIO

ALTURA DE LA FISIS

ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE LA FISIS

Cuadro Clínico:

• PRESENTACIONES:

– Agudo (<3 semanas). – Crónico (>3 semanas). – Agudo sobre crónico.

• Estable (deambulación [+] asistida o no).

• Inestable (deambulación [-] asistida o no).

ESTABLE• Inicio lento. • Dolor referido a la rodilla o la ingle. • Marcha antálgica, con la actividad

física. • Incapacidad para caminar. • Rotación externa. • Limitación de rotación interna y de

abducción. • Signo de Howorth (rotación externa

a la flexión pasiva). • Atrofia del muslo. • Discrepancia en la longitud de la

extremidad. • Rigidez en flexión.

INESTABLE• Inicio súbito. • Dolor intenso, incapacitante. • Imposibilidad para el movimiento

activo o pasivo. • Articulación en rotación externa,

flexión y abducción.

Tratamiento

• Fijación "in situ": – Con clavos de Knowles (tres) o con tornillos canulados (uno en

crónicas y subagudas, y dos en agudas).

• Epifisiodesis abierta: – Por incisión anterolateral, se abre una ventana antero-superior

en el cuello femoral y se extrae un cilindro óseo. Curetaje de la fisis e introducción de injertos cortico-esponjosos de hueso ilíaco.

Actualizaciones

• Estudio retrospectivo de 108 casos de EFS, de los cuales 94 fueron intervenidos en el SCOT del hospital universitario central de Asturias entre los años de 1976-2002.

• Criterios de inclusión: solo se revisaron los casos con un tiempo de seguimiento mayor al año y medio con documentación clínica y radiológica suficiente para valorar su evolución.

• Criterios de exclusión: pacientes en quienes se desaconsejó el Tx quirúrgico.

Resultados

• Tx mas aceptado para la EFS “estable” es la fijación “in situ” con uno o mas tornillos centrales.

• En EFS agudas se debe intentar reducción previa en mesa de tracción (suave y progresiva).

• Agujas de Kirschner son menos agresivas para la fisis pero se necesitan en mayor cantidad para mejor estabilidad.

• Tornillos de esponjosa con rosca extracorta 15mm son mejores en pacientes con fisis cercanas al cierre para prevenir dismetrias.

Actualizaciones

• “El consenso general en la literatura anglosajona para el Tx de epifiosiolisis subagudas es la utilización de “un solo tornillo canulado” introducido percutaneamente a traves de un portal anterolateral”.

Caso recibido en Mayo del 2000.

• Paciente masculino de 11 años de edad de raza blanca, obeso (45kg).

• Sometido a cirugia debido a EFS femoral de grado III.

• Se realizó una mínima reducción mediante tracción y rotación interna.

• Se fijo la cadera mediante tornillo de tipo AO de esponjosa

• 2 semanas mas tarde fue revisado para retirada de puntos y Rx, las cuales fueron satisfactorias y el paciente se encontraba asintomático.

• Se le dio cita en 6 semanas y se le aconsejó seguir usando muletas.

• A los 2 meses seguía asintomático y se le permitió deambular sin muletas, nadar, montar bicicleta pero no correr o practicar deportes de contacto.

• 5 meses después fue revisado y esta vez cojeaba pero afirmaba no tener dolor.

• Se le realizó una Rx la cual mostraba que el material se había roto y la epífisis se encontraba mas desplazada que al inicio.

Conclusión

• “Para casos de pacientes obesos, el cirujano habrá de valorar la posibilidad de utilizar más de un tornillo”.

Bibliografía

• D. Bertrand-Alvarez, J. Pena-Vázquez, A. Solís-Gomez “Epifisiólisis femoral proximal”. Rev Ortop Traumatol. 2005;49:334-40.

• Rodriguez Casals, J., y Mateos Duran, L. “Nota clínica: rotura de un tornillo AO de esponjosa canulado tras fijación de una epifisiolisis femoral”, Rev Ortop Traumatol 2002;3:263-266.

• http://Db.doyma.es/

• www.secot.es (sociedad española de cirugía ortopédica y traumatológica).

ARTROSIS DE CADERA Clasificación y Tratamiento

Jessica D. Carranza Coronado

Dr Gustavo Azcona Arteaga

ORTOPEDIA

Artrosis • OA, Enfermedad articular deg.• Artropatía crónica no

inflamatoria, degenerativa• Alteraciones destructivas de

cartílagos y fibrocartílagos, osteoesclerosis subcondral, osteofitos

• Relacionada con la edad (> 40)• Mas frecuente en mujeres

Clasificación de artrosis

Primaria (idiopática)GeneralizadaLocalizada

SecundariaAlteración del desarrolloTraumaInflamatoriaMetabólicaEndocrinaNecrosis ósea avascularNeuropáticaOtras

• Afecta a 3 ó más artics.• Cadera: excéntrica (superior ),

concéntrica, difusa • Luxación congénita de cadera• Agudos o crónicos• Artritis reumatoides• Enf. De Gaucher• Obesidad, acromegalia,

hipotiroidismo

• Diabetes mellitus

Clasificación de Archivek

Factores de Riesgo asociados con Artrosis Generales

Riesgo fuerte positivo- Aumento de la edad - Historia familiar positiva - Obesidad

Riesgo débil positivo- Menopausia precoz- Post ooforectomía- Diabetes- Hipertensión

Riesgo negativo- Osteoporosis- Cigarro

Locales- Inestabilidad articular / hipermovilidad- Forma articular anormal (congénita o adquirida)- Trauma- Actividades físicas especiales

Fisiopatología

Agresión inicial (ej mecánica)

liberación de enzimas condrocitarias (IL-1, colagenasas)

Actúan degradando matriz cartilaginosa

Intento reparador proliferación de condrocitos y síntesis de matriz

Resulta insuficiente y defectuoso, y se inicia la lesión cartilaginosa

A pesar de la hiperactividad del cartílago, el proceso degradador supera al reparador

Manifestaciones clínicas

Dolor síntoma inicial. Al principio de inicio insidioso, mejora con el reposo y empeora con el ejercicio; aunque en estadíos finales puede ser persistente y aparecer en reposo o

durante el sueño

Rigidez matutina, inferior

a 30 minutos, remite con

movilización

Disminución del arco de movimiento

Contractura muscular secundariaAtrofia muscular por

inmovilización

Hallazgos radiológicos

Hallazgos Radiológicos de Artrosis

Columna - Disminución del espacio del

articular - Esclerosis subcondral - Osteofitos anteriores y

laterales (espondilosis)- Cambios en las articulaciones facetarias (diartrodiales)

- Subluxación (espondilolistesis)- Calcificaciones ligamentosas

Tratamiento

• Paracetamol, AINE´s, opioides

• Obesidad, ortesis, ejercicios

• Aliviar el dolor • Educar al paciente • Restablecer la

funcionalidad • Prevenir incapacidad• Mejorar la deformidad • Disminuir la

progresión

Artroplastía

• Material de estudio: Rx de articulación de cadera antes y después de intervención de 836 pacientes operados entre 1991 y 1999. Se seleccionaron solo 75 paciente. Entre 35 a 84 años. 35 artrosis displásica y 40 artrosis primaria. Se utilizó el método modificado de Legal para evaluar la biomecánica de la articulación.

• Conclusión la carga media en las articulaciones no oepradas fue un 23.6% mayor que en los pacientes con artrosis primaria. Sin embargo, en pacientes con artrosis displásica de la articulación la carga disminuyo en un 15.6% . En el posoperatorio la presión en las superficies de la articulación fue muy similar en ambos grupos.

Terapia génica: reparación de lesión del cartílago articular

• En la actualidad no existe un tratamiento médico o quirúrgico eficaz que permita regenerar el cartílago articular

• Una opción terapéutica en experimentación es la extracción de tejido articular y la separación de condrocitos para su reproducción in vitro y su reimplantación quirúrgica.

• Una de las técnicas y desarrolladas recientemente con cierto grado de éxito es la administración combinada de una plataforma tisular compuesta por una matriz de ac poliglicólico, células progenitoras de condrocitos modificadas genéticamente para expresar hBMP-7; permitió la regeneración del cartílago tanto macroscópica e histologicamente

Bibliografía

• Diccionario de medicina, Espasa, 1999• Etiopatogenia de la artrosis: papel de las pruebas de imagen

y de los marcadores biológicos. E Calvo Crespo. C de la Cruz. O Sánchez Pernuate. G Herrero-Beaumont. Rev Ortp Traumatol. 2002;46:409-16.

• Artrosis: patogenia y desarrollo. J Paz Jiménez. I González-Busto Múgica. J Paz Aparicio. Rev Ortp Traumatol. 2002;46:401-8.

• Análisis biomecánico de la cadera antes y después de la artroplastia total en casos de artrosis idiopática y displásica. G Kvederas. N Porvaneckas. Rev Ortp Traumatol. 2002;46:12-9.

• Posibilidad de la terapia génica en el sistema musculoesquelético. G. Mazzolini. J Ruiz. J Prieto. Rev Ortp Traumatol. 2003

• Panorama Actual del Medicamento 2000, Vol.24, nº238

Tratamiento Quirúrgico De Una Luxación Congénita De Cadera En El Adulto Mediante Fijación

Externa Y Prótesis Total De Cadera

Pavel Iván Chúa Quijada

Caso Clínico

• Mujer de 39 años que consulta por dolor en ambas caderas de larga evolución con marcha en trendelernburg bilateral y perímetro de marcha de20 minutos. No presenta otros antecedentes de interés. En la exploración clínica destacan unos ejes de las extremidades alineados, si estabilidades articulares. La radiografía evidencia una LCC del adulto tipo III ( luxación alta) según la clasificación de hartofilakidis

• El TAC de pelvis muestra un acetábulo original con paredes continentes, aunque delgadas. La altura de la luxación, medida según la técnica de crowe es de 6.1 cm.

Indicaciones

• Sustitución protésica en 2 tiempos ( cada cadera)

• Osteotomía del cuello femoral, localización y fresado del acetábulo original, tenotomía de psoas y musculatura aductora además de la colocación de un fijador externo de alargamiento, realizándose una distracción intraoperatoria inicial de 2 cm y alargamiento progresivo a ritmo de 0.25 mm/6h

• Segundo tiempo, se procedió a la retirada del fijador y la colocación de la prótesis.

• Se asoció un injerto esponjoso del metafisario y cerclaje de Dall-Milles (uno en cadera derecha y 2 en izquierda) tras una fisura del calcar femoral a la introducción del vástago

POSOPERATORIO

• Inicia rehabilitación y de ambulación en carga con bastones

• 13 meses después de sustitución protésica de cadera derecha, se realizo la intervención de la cadera contra lateral utilizando misma técnica

• No existieron complicaciones• Al seguimiento de 28 meses la paciente mejoró

según la escala de Merle d´aubigne y Postel de 5 preoperatorio a 14 pos operatorios, realizando deambulación con carga sin ayuda

Discusión

• Técnicas de alargamiento precisan de 2 intervenciones, permiten una distracción progresiva

• Disminuyendo riesgo de lesiones neuro vasculares

• Sin agresiones al fémur

• Se consiguió un alargamiento de 5.8 cm der. y 5.6 en izq.

• En la posición original del acetábulo se colocó un cotilo atornillado sin injerto asociado( buena cobertura y estabilidad)

• Se asoció con un injerto esponjoso en la metáfisis femoral y cerclajes de Dall-Miles por fisura en el calcar del vástago

Bibliografía

• Guillén, V., Froufe, M.A. y González, R.. Tratamiento Quirúrgico de la Luxación Congénita de Cadera en el Adulto Mediante Fijación Externa y Prótesis Total de Cadera.