Institut für TherapieforschungMünchen

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie

Epidemiologie, Ätiologie und Prävention abhängigen Verhaltens

Münchner Public Health Forum, 24.01.2011

Gerhard Bühringer

Gliederung

1. Public Health und Substanzstörungen

2. Definitionen

3. Epidemiologie

4. Ätiologie

5. Prävention

6. Schlussfolgerungen

7. Literatur

2

1. Public Health und Substanzstörungen

(1) Analyse der bevölkerungsbezogenen Grundlagen

a) Von Gesundheit, Gesundheitsförderung und gesundheitlicher Lebensqualität sowie

b) Von Krankheit, Behandlung und Krankheitsbewältigung

→ Einflussfaktoren auf Art und Ausmaß von Substanzkonsum und Substanzstörungen

→ Einflussfaktoren auf Spontanremission und Behandlungsergebnisse

(2) Förderung und Erhaltung von Gesundheit unter besonderer Berücksichtigung bevölkerungsbezogener Einflussfaktoren

→ Substanzbezogene Gesundheitsförderung in Erziehungseinrichtungen

→ Veränderung der Werbung zu Substanzkonsum

3

1. Public Health und Substanzstörungen (II)

(3) Prävention, Früherkennung und Behandlung von Erkrankungen unter besonderer Berücksichtigung bevölkerungsbezogener Einflussfaktoren

→ Gestaltung der sozialen Umwelt mit dem Ziel eines frühzeitigen Behandlungsbeginn und einer Aufrechterhaltung des Behandlungserfolgs

→ Besondere Förderung bzw. frühzeitige Behandlung von Kindern alkohol- und drogenabhängiger Eltern

(4) Gestaltung von Gesundheitspolitik und Versorgungssystemen mit dem Ziel einer effektiven und effizienten Gesundheitsförderung, Behandlung und Förderung der gesundheitlichen Lebensqualität

→ Öffnungszeiten von Gaststätten, Verkaufskontrollen, Steuer und Preisgestaltung

→ Einbeziehung und Verbesserung primärer medizinischer und psychosozialer Dienste in die Früherkennung und Behandlung von Substanzstörungen

4

2. Definitionen

(1) Schädlicher Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit

2.1 Beispiel Alkohol

5

DSM-IV ICD-10

Missbrauch Schädlicher Gebrauch

• Wiederholter Gebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Pflichten führt

• Wiederholter Gebrauch in Situationen, in der es zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann

• Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Gebrauch

• Fortgesetzter Gebrauch trotz sozialer Probleme

• Nachweis, dass Substanzgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychischen Schäden

• Art der Schädigung kann klar festgestellt und bezeichnet werden

• Gebrauchsmuster besteht seit mind. einem Monat oder trat wiederholt in den letzten 12 Monaten auf

• Auf die Störung treffen Kriterien für andere Störungen bedingt durch dieselbe Substanz nicht zu

2. Definitionen

(1) Schädlicher Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit

2.1 Beispiel Alkohol

6

DSM-IV ICD-10

Abhängigkeit Abhängigkeitssyndrom

3 oder mehr der folgenden Kriterien innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums:

3 oder mehr der folgenden Kriterien innerhalb des letzten Jahres:

• Toleranzentwicklung

• Entzugssymptome

• Gebrauch in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt

• Anhaltender Wunsch / erfolglose Versuche, den Gerbrauch zu vermindern

• Viel Zeit für Beschaffung, Gebrauch und Erholung von den Wirkungen

• Einschränkung wichtiger sozialer, beruflicher oder Freizeitaktivitäten

• Fortgesetzter Gebrauch trotz Kenntnis der persönlichen Schädigung

• Starker Wunsch/Zwang, Alkohol zu konsumieren

• Verminderte Kontrollfähigkeit und Menge des Konsums

• Körperliches Entzugssyndrom

• Nachweis einer Toleranz

• Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten des Konsums

• Konsum trotz schädlicher Folgen

2. Definitionen

(2) Riskanter Konsum

2.1 Beispiel Alkohol

7

(2) Konsummenge je Situation (Rauschtrinken)

5 und mehr alkoholische Getränke bei einer Gelegenheit

Frauen

≈ 15 g

1,5 x 0,125 l Wein

oder

1,5 x 0,25 l Bier

(1) Konsummenge pro Tag

Männer

≈ 25 g

2,5 x 0,125 l Wein

oder

2,5 x 0,25 l Bier

2. Definitionen2.1 Beispiel Alkohol (Forts.)

8

+ Krankheit

+ Medikamenteneinnahme

+ Schwangerschaft

+ Straßenverkehr

+ Arbeitsplatz

+ Gefährliche Sportarten

(3) Konsum in kritischen Situationen (Punktnüchternheit)

(4) Kritische Konsumfunktionen

+ Zur Belastungsverarbeitung

+ Zur Entspannung

+ Zum Aufbau sozialer Kontakte

2. Definitionen

(3) Übersicht über alkoholbezogene Risiken und Störungen

1) Einschließlich möglicher negativer Auswirkungen

2) Teilweise mit ICF klassifizierbar bzw. auf den Achsen IV und V von DSM-IV

2.1 Beispiel Alkohol

9

3. Epidemiologie

(1) Personengruppen mit problematischen Konsummustern (Kraus & Bühringer, 2010)

3.1 Überblick: riskanter Konsum

10

3. Epidemiologie3.2 Alkoholkonsum und Altersgruppen (Bezug: 2006 bzw. 2008)

11

BZgA ESA

12-17 18-64 18-20 21-29 30-39 40-49 50-59 60-64

Gesamt --- 5) 7.573 898 1778 1259 1391 1412 835

Lebenslang abstinent54,76)

3,1 5,5 3,8 2,5 3,2 2,6 3,1

Nur letzte 12 Monate abstinent 8,0 5,8 5,9 6,7 7,6 11,1 9,5

Nur letzte 30 Tage abstinent 14,1 14,5 16,1 14,3 14,1 13,0 12,2

Risikoarmer Konsum 1) 37,1 57,7 55,7 58,9 62,8 57,6 53,5 53,4

Riskanter Konsum 2) 6,2 14,4 15,3 13,5 12,0 14,4 16,4 17,8

Gefährlicher Konsum 3)

2,02,4 2,9 1,6 1,2 2,9 3,1 3,4

Hochkonsum 4) 0,4 0,4 0,3 0,5 0,3 0,3 0,6

3. Epidemiologie3.3 Tabakkonsum, Geschlecht und Altersgruppen (Bezug: 2009; Pabst et

al., 2010

12

Geschlecht Altersgruppen

Gesamt Männer Frauen 18-20 21-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-64

Konsumprävalenz (30T)1) 7.983

Nichtraucher 44,8 38,8 51,0 67,9 51,7 45,5 46,4 42,2 38,0 45,4

Exraucher 26,0 28,5 23,6 4,9 9,8 15,5 22,8 28,7 36,2 38,2

Raucher 29,2 32,8 25,5 27,3 38,5 39,0 30,8 29,1 25,8 16,4

Konsumfrequenz (30T)2) 2.238

Nicht täglich 29,6 28,4 31,0 38,1 35,5 35,3 34,3 25,7 21,3 24,0

Täglich bis 10 21,7 17,4 27,1 34,6 27,8 20,1 19,7 18,7 23,5 18,7

Täglich 11-19 23,5 25,7 20,9 19,2 27,0 25,6 22,3 26,0 20,4 18,2

Täglich 20 und mehr 25,2 28,5 21,1 8,1 9,7 19,0 23,8 29,6 34,9 39,2

3. Epidemiologie3.4 Riskanter Alkoholkonsum: Trends (Bezug: 1995 – 2009, Kraus &

Bühringer, 2010)

13

3. Epidemiologie3.4 Riskanter Alkoholkonsum: Trends (Bezug: 1995 – 2009, Kraus &

Bühringer, 2010)

14

3. Epidemiologie3.5 Überblick: Missbrauch und Abhängigkeit (Stand 2006 – 2008; Kraus &

Bühringer, 2008)

15

3. Epidemiologie3.6 Folgen

16

(1) Überblick: Mortalität und Kosten (2006 – 2008; Kraus & Bühringer, 2008)

3. Epidemiologie

17

Art der Folge Indikation

Mortalität Todesfälle und verlorene Lebensjahre

• 49.000 Todesfälle durch Alkoholkonsum pro Jahr in 20021

• 970.000 YPLL (verlorene Lebensjahre)1

1Konnopka u. König 2007; 2Statistisches Bundesamt 2008; 3Pabst u. Kraus 2008; 4BZgA 2001; 5Bloomfield et al. 2008; 6Bühringer et al. 2000; 7Merzenich u. Lang 2002; 8Löser 1999; 9Spohr 1997; 10Bundeskriminalamt 2008; 11Klein 2009; 12Hanke u. John 2003; 13Statistisches Bundesamt 2007

3.6 Folgen

(2) Folgen problematischen Alkoholkonsums (Bühringer & Kraus, 2010)

Morbidität Somatische Erkrankungen • 333.804 stationäre Behandlungsfälle wegen alkoholbezogener Störungen (F10.x) in 2008 (1,9%)2

• 25.700 stationäre Behandlungsfälle wegen akuter Alkoholintoxikation im Alter von 10 – 19 Jahren2

Missbrauch/schädlicher Gebrauch

• 3,8% der 18- bis 64-Jährigen in 20053

Alkoholabhängigkeit • 2,4% der 18- bis 64-Jährigen in 20053

Soziale Folgen Straftaten • 350.000 Straftaten unter Alkoholeinfluss (10%)4

• 103.727 Straftaten im Straßenverkehr wegen Trunkenheit in 2005 (55%)5

Führerscheinentzug • 99.346 Führerscheinentzüge wegen Trunkenheit in 2004 (90%)5

Arbeitskapazität/ Arbeitsplatzverlust

• 92.000 Fälle von Arbeitsunfähigkeit und Invalidität pro Jahr wegen Alkoholabhängigkeit/-psychosen13

Frühberentung • 6.500 Fälle pro Jahr wegen Alkoholabhängigkeit/-psychosen13

3. Epidemiologie

3.6 Folgen

18

Art der Folge Indikation

Folgen für Dritte Unfallopfer • 33.000 Verkehrsunfälle mit Personenschaden unter Alkoholeinfluss (9%)6

• 603 Verkehrsunfälle mit Todesfolge unter Alkoholeinfluss in 2005 (11,2%)4

Pränatale Erkrankungen3• jährlich 2.200 Kinder mit schweren Entwicklungsstörungen aufgrund von

Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft 7-9

• jährlich 10.000 Kinder schon bei ihrer Geburt alkoholgeschädigt10

Folgen von Straftaten3• 33% der Gewaltdelikte (40% der Totschlagsfälle, 25% der Morde) unter

Alkoholeinfluss in 200610

• 33% der schweren Körperverletzungen, 38,5% der Körperverletzungen mit Todesfolge unter Alkoholeinfluss in 20064

Familiäre Probleme3• 2 - 5 Mio. Angehörige von Alkoholabhängigen6

• 2,65 Mio. Kinder11

1Konnopka u. König 2007; 2Statistisches Bundesamt 2008; 3Pabst u. Kraus 2008; 4BZgA 2001; 5Bloomfield et al. 2008; 6Bühringer et al. 2000; 7Merzenich u. Lang 2002; 8Löser 1999; 9Spohr 1997; 10Bundeskriminalamt 2008; 11Klein 2009; 12Hanke u. John 2003; 13Statistisches Bundesamt 2007

(2) Folgen problematischen Alkoholkonsums (Bühringer & Kraus, 2010) (Forts.)

Ökonomische Folgen

Stationäre Behandlung • 2,7Mrd € alkoholbedingte Kosten in 200312

Direkte und indirekte gesellschaftliche Gesamtkosten

• ca. 24,4 Mrd. € in 20021

+ 8,4 Mrd. € direkte Kosten (z.B. Behandlungskosten, vorbeugende Maßnahmen) in 20021

+ 16 Mrd. € indirekte Kosten, 68,8% wegen Ausfall der Arbeitsleistung, 17% aufgrund von Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit, 14,2% aufgrund von Frühberentung in 20021

3. Epidemiologie

3.6 Folgen

19Ezzati et al., 2001, The Lancet, Vol. 360, November 2

(3) Burden of disease due to leading risk factors in developed regions by disease type

3. Epidemiologie

(1) Methodenabhängigkeit der Ergebnisse

− Stichprobenauswahl

− Stichprobenziehung

− Instrumente

� Probleme der Vergleichbarkeit

(2) Unterdurchschnittliche Erreichbarkeit von Problemgruppen

(3) Zunehmende Verweigerungsrate

(4) Missklassifikationen bei schriftlicher / telefonischer Erhebung

(5) Underreporting (etwa 60% Angabe bei Alkohol)

3.7 Probleme epidemiologischer Forschung

20

4. Ätiologie4.1 Risiko- und Schutzfaktoren

21

11. Risikowahrnehmung12. Stressbewältigung

Widerstandsfähigkeit13. Optimismus14. Kommunikations-

fertigkeiten

10. Selbstwirksam-keitserwartung

15. Verhaltenskompeten-zen im Umgang mit psychoaktiven Substanzen

9. Internale Kontrollüberzeugung16. Soziale Unterstützung

Protektive Faktoren

8. Substanz- und Ein-nahmecharakteristika

1. Disposition

7. Verfügbarkeit von psychoaktiven Sub-stanzen

2. Missbrauchs-verhalten in der Familie

6. Einfluss der Peer Gruppe

5. Frühes deviantes und delinquentes Verhalten

4. Frühe psychische Störungen (Komorbidität)

3. Erziehungsstile

Risikofaktoren

Erstkonsum/

experimentellVerlauf

Remission/ Aufhören/

(

//

Alter

/

( //

, ,

regelmäßiger

Konsum

abhängiger Konsum

+

4. Ätiologie

4.2 Vulnerabilitäts-Stressmodell (Bühringer et al., 2008)

22

Vulnerabilität (angeboren oder erworben)• Geschlechte• genetische Faktoren • perinatale Faktoren• Entwicklungsfaktoren• ungünstige soziale Erfahrungen/ Bedingungen • Temperament, Persönlichkeit• frühkindliche Erfahrungen • neuropsychologische Faktoren

Faktoren, die den Verlauf beeinflussenFaktoren, die den Erstkonsum

beeinflussen

Progression in erhöhten Konsums, Missbrauch, Abhängigkeit, Polysubstanzgebrauch

fluktuierender

Gebrauch

ständiger Gebrauch

kumulative

Risiken für Beginn

von SUD

spätere/ proximale Risikofaktoren• Psychopathologie • familiäres Klima• Selbstachtung/ Selbstwirksamkeit/ Selbstkontrolle• kogn./ neuropsychologische Funktion• Lebensereignisse und ungünstige soz. Bedingungen • Drogenverfügbarkeit/ gleichzeitiger Gebrauch• soziale Unterstützung/ peer group

Beispiele für Vulnerabilitäts-

und Risikofaktoren

5. Prävention

5.1 Überblick

23

1. Preisgestaltung, Besteuerung

I. Reduktion des Angebotes (Verhältnisprävention)

II. Reduktion der Nachfrage (Verhaltens- und Verhältnisprävention)

2. ZugangsbeschränkungenTechnische Regelungen

(Partielle) ProhibitionMonopoleRationierungVersorgungsdichteRegulierung nach dem Risiko (z. B. hochprozentige Getränke)Öffnungszeiten

Personale RegelungenJugendschutzVerantwortungsbereitschaft desVerkaufspersonals

3. Kontrolle öffentlicher SicherheitVerkehrMassenveranstaltungen

5. Adäquate Rahmenbedingungen für die Bewältigung entwicklungspsychologischer Aufgaben

FamilieKindergartenSchule

4. Wissen, Einstellungen und Kompetenzen aufbauen

FamilieKindergartenSchuleFreizeiteinrichtungenGemeindeArbeitsplatzMedizinische Versorgung

6. Rahmenbedingungen für Werbung

III. Problembewusstsein in der Bevölkerung fördern

5. Prävention5.2 Effektivität alkoholpolitischer Maßnahmen (Bühringer & Kraus, 2010

nach Babor et al., 2009)

24

Maßnahmen Effektivität 1)

Einschränkung der Verfügbarkeit Gesetzliches Mindestalter für den Kauf und Konsum von Alkohol

+++

Öffnungszeiten von Geschäften und Sperrzeiten gastronomischer Betriebe

++

Befristetes Alkoholverbot ?

Weitere Maßnahmen: Garantenpflicht ?

Verringerung der Nachfrage Steuerliche Maßnahmen +++

Grenzwerte der Blutalkoholkonzentration im Verkehr

+++

Führerscheinentzug ++

Fahrerlaubnis auf Probe ++

Primärprävention Aufklärung -

Erziehung -

Sekundärprävention Kurzintervention im Betrieb ++

Kurzintervention in der Primärversorgung ++

Tertiärprävention Behandlung +

1) Effektivität: +++ = hohe Effektivität; ++ = moderate Effektivität; + = begrenzte Effektivität; - = keine Effektivität;

6. Schlussfolgerungen

(1) Substanzstörungen sind paradigmatisch für eine Public Health Ansatz geeignet:

● Es gibt ein erhöhtes genetisches Risiko, aber keinen Automatismus der Störungsentwicklung

● Zahlreiche Entwicklungsfaktoren und -prozesse in Kindheit und Jugend beeinflussen das Risiko für eine Störungsentwicklung

● Kulturelle, politische und psychosoziale Faktoren beeinflussen Muster und Ausmaß von Substanzkonsum und Substanzstörungen

● Zahlreiche Umgebungsvariablen wirken auf Spontanremissionen und professionelle Remissionen (neben professioneller Behandlung) ein

(2) Die umfassende Modifikation der Einflussfaktoren auf Substanzstörungen, auf Prävention und Remission wird viel zu wenig genutzt

25

7. Literatur zu Substanzstörungen unter Public Health Gesichtspunkten

Bühringer, G. & Kraus, L. (2010). Alkohol und öffentliche Gesundheit: Zahlen und Fakten. In M. V. Singer, A. Batra & K. Mann (Eds.), Alkohol

und Tabak - Grundlagen und Folgeerkrankungen (pp. 25-35). Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

Bühringer, G. & Behrendt, S. (2010). Begriffsbestimmungen. In M. V. Singer, A. Batra & K. Mann (Eds.), Alkohol und Tabak - Grundlagen und

Folgeerkrankungen (pp. 65-72). Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

Bühringer, G. & Bühler, A. (2010). Prävention von Suchterkrankungen. In K. Hurrelmann, T. Klotz & J. Haisch (Eds.), Lehrbuch Prävention und

Gesundheitsförderung (3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, pp. 249-258). Bern: Verlag Hans Huber.

Kraus, L. & Pabst, A. (2010). Epidemiologischer Suchtsurvey 2009. Sucht, 56 (5), 309-384.

Kraus, L., Bloomfield, K., Bühringer, G., Demmel, R., John, U., Mann, K., Rist, F., Rumpf, H.-J. & Seitz, H. K. (2005). Alkoholpolitische Maßnahmen in Deutschland - Wirklichkeit und Möglichkeiten. In T. Babor, R. Caetano, S. Casswell, G. Edwards, N. Giesbrecht, K. Graham, J. Grube, P. Gruenewald, L. Hill, H. Holder, R. Homel, E. Österberg, J. Rehm, R. Room & I. Rossow (Eds.), Alkohol: kein

gewöhnliches Konsumgut (pp. 297-312). Göttingen: Hogrefe.

Kraus, L. & Bühringer, G. (2010). Monitoring: Gebrauch psychoaktiver Substanzen und substanzbezogene Störungen in Deutschland. München: IFT Institut für Therapieforschung (http://www.ift.de/index.php?id=90, zuletzt aktualisiert: 26.01.2010).

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (2010). Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik Deutschland 2008. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.

Singer, M. V., Batra, A. & Mann, K. (2010). Alkohol und Tabak - Grundlagen und Folgeerkrankungen. Stuttgart: Thieme.

Seitz, H. K., Bühringer, G. & Mann, K. (2008). Grenzwerte für den Konsum alkoholischer Getränke . In Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (Eds.), Jahrbuch Sucht 2008 (pp. 205-208). Geesthacht: Neuland.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (2010). Jahrbuch Sucht 2010. Geesthacht: Neuland.

26

Babor, T. F., Caulkins, J. P., Edwards, G., Fischer, B., Foxcroft, D. R., Humphreys, K., Obot, I. S., Rehm, J., Reuter, P., Room, R., Rossow, I. & Strang, J. (2010). Drug Policy and the Public Good. Oxford: University Press.

Room, R., Fischer, B., Hall, W., Lenton, S. & Reuter, P. (2010). Cannabis Policy - Moving Beyond Stalemate. Oxford: Oxford University Press.

Babor, T., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., Grube, J., Gruenewald, P., Hill, L., Holder, H., Homel, R., Österberg, E., Rehm, J., Room, R. & Rossow, I. (2003). Alcohol: no ordinary commodity. Oxford: Oxford University Press.