epidemiología. hepatitis b
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HEPATITIS B
Generalidades
Hepatitis vírica: enfermedad inflamatoria causadas por virus hepatotrópos que comparten la característica de tener afinidad particular por el tejido hepático.
Existen 5 tipos de virus hepatotópos: A, B, C, D, E.
Inflamación hepática, fibrosis y necrosis variable del tejido hepático
Para establecer la etiología se requiere del estudio de marcadores serológicos específicos.
Importante problema de salud pública en todo el mundo, afecta a la población general, sin embargo es más frecuente en jóvenes, adultos y grupos con factores de riesgo.
Infecta en forma crónica 350 a 400 millones de personas en el mundo y es responsable de 1 000 000 000 de muertes anualmente por enfermedad hepática.
Hepatitis B
Hepatitis B es causada por el virus de la hepatitis B (VHB)
«HEPADNAVIRUS» molécula de DNA.
Mecanismo de transmisión: • Transmisión sexual• Transmisión perinatal e madre a hijo• Transmisión horizontal a través de
contacto interpersonal no sexual• Transmisión percutánea por sangre
y hemoderivados, materiales médicos, quirúrgicos contaminados o inyección de drogas por vía parenteral.
Factores de riesgo• Exposición nosocomial• Uso de drogas intravenosas• Promiscuidad sexual• Transfusión de sangre y hemoderivados contaminados• Receptor de órganos contaminados
La presentación puede variar desde formas asintomáticas hasta hepatitis fulminante.
Existen 2 presentaciones: Hepatitis Aguda y Hepatitis Crónica. La tasa de cronicidad es mayor en los pacientes infectados al nacer
95%, esté riesgo disminuye a medida que aumenta la edad de la infección y es <5% en los infectados en la vida adulta.
Infección crónica: persistencia de HBsAg durante más de 6 meses tras el episodio agudo puede conducir al desarrollo de cirrosis y/o carcinoma hepatocelular.
Historia
El primer registro que se tiene de una epidemia causada por el virus de la hepatitis B fue por Lurman en 1885, después de un brote de viruela en el que se vacunaron obreros en Alemania con linfa de otras personas. Después de varios meses desarrollaron ictericia y fueron diagnosticados como hepatitis.
En 1930 – 1940 se investigaron casos de hepatitis transmitida por la sangre, como consecuencia de la vacunación para el sarampión, paperas y fiebre amarilla ya que esas vacunas contenían suero o plasma como estabilizador infectado en el virus.
Se identificaron las transfusiones sanguíneas y el uso repetido de agujas no esterilizadas como causa de epidemias de hepatitis.
El virus fue finalmente descrito por Baruch Blumberg, después de descubrir el antígeno Australia ( antígeno de superficie hepatitis B «HBsAg»), lo cual lo hizo merecedor al Premio Nobel de Medicina en el año de 1976.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Hepatitis B
Historia Natural de la Enfermedad
Es un virus hepatótropo exclusivo El mecanismo fisiopatológico del
daño hepático no es citopático directo respuesta inmune celular contra hepatocitos infectados. Portadores asintomáticos con
niveles altos de replicación viral intrahepática y con PFH normales
Neonatos infectados con mínima lesión hepática y alta replicación viral
Tríada Ecológica
AGENTE• HVB:
Hepadnavirus de DNA de doble cadena con una cubierta que contiene HBeAg que rodea un núcleo DNA que tiene HBcAg y HBeAg
HUESPED• Se infecta
por transfusión, instrumentos médicos, contacto sexual,
• Cualquier edad y sexo
• Los portadores sanos no son transmisores
AMBIENTE• Enfermeda
d universal. Se han encontrado virus en chinches y mosquitos
Periodo patogénico
•Incubación 20- 180 días•Replicación de virus en hepatocito
•Respuesta inmunológica hacia la replicación viral
HORI
ZONT
E CLINICO
•Afectación de células hepáticas.
Periodo patogénico• Malestar general.
• Fatiga intensa
• Cefalea
• Anorexia
• Náuseas
• Urticaria
• Vómito
• Dolor periumbilical por gastroduodenitis
• Ictericia
• Escalofríos
• Acolia
• Hepatoesplenomegalia
• Oliguria
• Insuficiencia hepática
• muerte
Síntomas
Los síntomas más frecuentes incluyen: Fatiga
Náuseas Fiebre baja.
Pérdida del apetito. Dolor muscular y
estómago. Diarrea
Dolor de cabeza
Posteriormente, la mayoría de los pacientes desarrollan. Coluria Acolia Ictericia
Las consecuencias finales son la cirrosis hepática y sus complicaciones:
Ascitis Encefalopatía hepática Insuficiencia hepática Hipertensión portal Sangrado de varices esofágico Cáncer primario de hígado Muerte.
VHB
Diagnóstico de Hepatitis
Clínico + pruebas de laboratorio convencionales: BH, QS, PFH’s, TC, etc.
Marcadores serológicos:
Antígenos HBsAg HBcAg HBeAg
Anticuerpos• HBsAc (anti-
HBsAg)• HBcAc (anti-
HBcAg)
Marcadores serológicos
AGsHB: Infección presente y activa. >6 meses = CRONICIDAD. No te dice la infectividad viral.
ACsHB (anti-AGsHB): IgG contra antígeno de superficie. Se eleva cuando en AGsHB disminuye = INFECCIÓN
CURADA.
AGcHB: «core». Está en relación con DNA viral.
ACcHB: IgM o IgG: IgM aumenta en enfermedad aguda.
AGeHB: Se encuentra en nucleocápside. Indica replicación viral activa. Indica TRANSMISIBILIDAD.
ACeHB: Su presencia indica ausencia de AGeHB. Disminución de transmisibilidad.
DNA viral: Indica replicación viral activa. Se utiliza para tomar decisiones terapéuticas.
ESTUDIOS ACCESORIOS: Biopsia hepática:
Infiltración periportal por MN, inflamacion lobulillar, fibrosis, necrosis hepática.
Hepatocitos en «vidrio despulido». Decisiones terapéuticas.
Marcadores serológicos según fase
Estado de la infección
AGsHB Anti- AGsHB
IgM-HBc
IgG- HBc
AGeHB Anti- AGeHB
DNA viral
Infección aguda temprana
+ - + - + - +
Infección aguda resuelta
- + +/- + - + -
Estado de la infección
AGsHB Anti- AGsHB
IgM-HBc
IgG- HBc
AGeHB Anti- AGeHB
DNA viral
Infección crónica con baja infectividad
+ - - + - + -
Infección crónica con infectividad alta
+ - - + + - +
Resumen
Infección aguda activa: ALT + HBsAg y HBeAg + IgM anti-HBcAg +
Infección aguda en resolución: ALT +/- HBsAg y HBeAG – IgG anti HBsAg y HBcAG +
Infección crónica : ALT depende HBsAg + IgM anti HBsAg – IgG anti HBsAg + HBsAg + con anti HBsAg – HBeAg y anti- HbeAg +/- INFECTIVIDAD.
Marcadores serológicos
Estado de la infección
AGsHB Anti- AGsHB
IgM-HBc
IgG- HBc
AGeHB Anti- AGeHB
DNA viral
Inmunidad natural
- + - + - - -
Inmunidad por vacunación
- + - - - - -
Infección aguda
Periodo de incubación entre 30-180 días Primer marcador serológico en aparecer
HBsAg seguido por el anticuerpo anti-HBc (IgM).
También puede haber Hbe Ag Niveles de ADN VHB altísimos (200 millones
Ui/ml- 200 billones Ul/ml) capacidad de transmisión muy alta
Alaninoaminotransferasas (ALT) aumentan cuando se establece replicación viral (respuesta inmune)
La progresión de HB aguda a crónica esta determinada por :
Edad al momento de infección Edo inmune Inmunosupresores Alcohol
Infección crónica
Fase de tolerancia inmune
+ para HBeAg Niveles ALT normales DNA viral >20000 Ui/ml Tejido hepático normal, sin inflamación ni
fibrosis. Dura desde pocos años hasta mas de 30
años Genoma viral se integra al DNA del
hepatocito carcinoma hepatocelular.
Fase de hepatitis crónica (inmunológicamente activa)
Niveles altos de ALT Niveles de DNA VHB >2000 Ui/ml Inflamación hepática con o sin fibrosis HBeAg + o – Se presenta en personas que se infectan
después del parto o después de permanecer en fase de tolerancia inmune
Fase portador inactivo
HBeAg – Anti-HBe presente ALT normales DNA VHB <2000 Ui/ml Se mejora inflamación y fibrosis hepática Pronostico bueno, no desarrollan
enfermedad hepática progresiva, particularmente si es temprano.
Se debe hacer seguimiento de por vida HBsAg + y HBeAg -
NIVELES DE PREVENCIÓN
Prevención Primaria
A pesar de que en México existe baja endemicidad para el VHB, las personas infectadas pueden continuar transmitiendo el virus. Para evitar el contagio se requieren estrategias como:
Regulación de bancos de sangre Programa de vacunación Cumplimientos de normas y procedimientos sanitarios Métodos de esterilización en los hospitales y clínicas Informar sobre la magnitud y trascendencia del
problema de salud que representa la infección por el VHB.
El VHB se transmite via perinatal, percutánea y por contacto sexual, asi como contacto estrecho de persona a persona.
La transmisión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de madres HbeAg positivo y en cerca del 10% de las que tienen positivo el HBsAg, lo que hace fundamental informar a las mujeres infectadas en edad fértil sobre la transimión de la patología.
Prevención secundaria
Historia clínica y examen físico completo, dirigido especialmente a detección de síntomas y signos de hipertensión portal y falla hepática.
Pruebas de evidencia de replicación de VHB (HbeAg, antiHB)
Tamización para carcinoma hepatocelular con a-fetoproteina y ecografía hepática cada dos años.
Todas las personas con infección crónica por el VHB sin historia de hepatitis A deben recibir dos dosis de la vacuna contra VHA.
Prevención secundaria
El diagnóstico temprano brinda la mejor oportunidad para la intervención médica eficaz y para prevenir que la infección siga propagándose. También permite que las personas infectadas adopten las medidas necesarias para prevenir la transmisión de la enfermedad.
El diagnóstico temprano de la infección crónica también permite a las personas tomar precauciones para proteger el hígado de daños adicionales, específicamente abstenerse de tomar alcohol y evitar determinados medicamentos que se sabe que son hepatotóxicos.
Es fundamental un seguimiento de los pacientes de alto riesgo y evaluar la epidemiología de las infecciones adquiridas por transfusión de hemoderivados en los centros de atención.
Se debe aconsejar a todos los pacientes con infección crónica por VHB, modificar el estilo de vida, evitar actividades de riesgo, tomar medidas de prevención para limitar la transmisión e informarles sobre la importancia del seguimiento a largo plazo.
Es prioritario proporcionar una detallada explicación de la enfermedad, con énfasis en las complicaciones a largo plazo.
Se debe sugerir a los pacientes infectados no donar sangre.
La incidencia anual de cirrosis en pacientes con infección crónica por el VHB es de aproximadamente 6%, con una incidencia acumulada de 20% a los cinco años
Se deben evitar contactos sexuales sin protección con portadores positivos para antígeno de superficie (HBsAg).
Grupos de riesgo
Personas que nacieron en áreas endémicas Pacientes que serán o son hemodializados,
pacientes hemofílicos, pacientes que reciben transfusiones de forma frecuente.
Convivientes con personas portadoras del AgHBs Grupos de población cautiva (asilos, prisiones). Adolescentes y adultos con diagnóstico de ITS Usuarios de drogas intravenosas. Personas con enfermedad hepática crónica. Receptores de trasplante de órgano sólido. Las personas con infección por VIH. Inmunodeprimidos.
Se recomienda la aplicación de 500 UI de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBGI) posterior a un contacto sexual sin protección con un portador del VHB, o bien en caso de exposición con objetos punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB. La aplicación debe ser en las primeras 48 horas y no después de 7 días del contacto.
Esquema de vacunación
La vacuna contra la hepatitis B es el principal pilar de la prevención de esta enfermedad.
La OMS recomienda que se administre a
todos los lactantes.
Esquema de vacunación
RN •Al nacer•A los 2 meses•A los 6 meses
RN de menos de 2 kg
•Al nacer•A los 2 meses•A los 4 meses•A los 6 meses
Después de los 11 años•2 dosis de 20 mcg con 1 mes de intervalo•3 dosis de 10 mcg: dosis inicial, 1 y 6 meses después.
TRATAMIENTO
Tratamiento
Hepatitis B aguda No necesita tratamiento, si manifiestan
síntomas se pueden usar analgésicos de venta libre
Hepatitis B crónica Objetivo: Reducir carga viral del VHB a niveles
indetectables, restablecer enzimas hepáticas (eliminar HBeAg y HBsAg) y disminuir el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Se debe considerar tratamiento en aquellos pacientes con niveles de DNA CHB alrededor de 2000 UI/ml, niveles ALT por arriba del límite superior normal y evidencia en biopsia hepática o mediante marcadores no invasivos de actividad necroinflamatoria moderada o severa.
Pacientes con cirrosis hepática compensada y DNA VHB detectable, aunque las cifras de ALT sean normales o la carga viral sea menos de 2000 UL/ml
Los pacientes con cirrosis hepática descompensada requieren tratamiento antiviral urgente con análogos nucleótidos.
No requieren tratamiento los pacientes con elevación leve de ALT (<2 veces el límite superior normal) y lesiones histológicas leves. Seguimiento obligatorio.
Las indicaciones deben tener en cuenta la edad del paciente, estado de salud y la disponibilidad de los agentes antivirales.
Existen 2 tipos de fármacos:1. Interferón-alfa pegilado – SC, dosis de
180 microgramos una vez por semana por 48 semanas
Efectos Adversos: síntomas seudogripales, fatiga, anorexia, pérdida de peso y alopecia. Neutropenia, trombocitopenia, ansiedad, irritabilidad, depresión e ideas suicidas.
2. Análogos de nucleósidos (lamivudina, telbivudina, entecavir) y análogos de nucleótidos (adefovir y tenofovir) VO, una vez al día: 100 mg lamivudina, 600 mg telbivudina (miopatía), .5 mg entecavir, 10 mg adefovir (nefrotoxico) y 300 mg tenofovir (alteración renal y disminución en la densidad mineral ósea)
Considerar 2 estrategias terapéuticas:1. Pauta de administración durante 48
semanas de IFN-alfa pegilado. Debe reservarse para los pacientes que
tengan las mayores oportunidades de lograr una respuesta virológica sostenida por el tratamiento (pacientes HBeAg positivos con niveles basales de ALAT elevados 3 veces el límite superior y concentración de ADN del VHB inferior a 2 x 10⁶ UI/ml.
Contraindicado en pacientes con cirrosis avanzada y en inmunodeprimidos.
2.Tratamiento a largo plazo con análogos de nucleósidos/nucleótidos
Tenofovir o entecavir, los más potentes, recomendados como monoterapias de
primera línea.El ADN del VHB debe reducirse a
concentraciones indetectables (<10-15 UI/ml)
Cuando el paciente HbeAg positivos sufren seroconversión y se vuelven seronegativos o pierden HbsAg, se debe continuar tratamiento por 6 – 12 meses más.
Las recaídas virológicas (elevación de la concentración del ADN del VHB de 1 log o más sobre el valor mas bajo) en pacientes cumplidores son por resistencia del VHB al fármaco administrado.
• Resistencia a lamivudina, telbivudina o entecavir: administrar tenofovir
• Resistencia a adefovir: cambiar a tenofovir, lamivudina, telbivudina o entecavir
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-036-SSA2-2012,
PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES.
.
6.2 Vacuna antihepatitis B recombinante.
6.2.1 La vacuna Antihepatitis B recombinante es una preparación purificada de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgsHB) producida por técnica de ADN recombinante, expresando el gen que codifica para el AgsHB en levaduras o líneas celulares de mamífero.
Indicaciones
Inmunización activa contra la infección por el virus de la hepatitis B, para prevenir sus consecuencias potenciales (hepatitis aguda y crónica, insuficiencia o cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular); en especial para recién nacidos hijos de madres con AgsHb positivo.
Vía de administración
Intramuscular, en los menores de 18 meses de edad aplicar en la cara anterolateral externa del muslo izquierdo, en los mayores de 18 meses, en la región deltoidea del brazo derecho.
Grupos de edad
Se debe administrar a todos los recién nacidos en las primeras 12 horas de vida o antes del egreso hospitalario, máximo 7 días posteriores al nacimiento.
Grupos de riesgo
Trabajadores y estudiantes del área de la salud. Pacientes que son hemodializados, pacientes hemofílicos. Convivientes con personas portadoras del antígeno de superficie del
virus de la hepatitis B. Grupos de población cautiva (asilos, hospitales psiquiátricos, prisiones). Adolescentes y adultos con diagnóstico de infecciones de transmisión
sexual. Usuarios de drogas intravenosas. Prácticas sexuales de riesgo. Personas con enfermedad hepática crónica. Receptores de trasplante de órgano sólido. Los viajeros internacionales a las regiones endémicas con tasas de
actividad intermedia o alta de infección por VHB. Las personas con infección por VIH. Pacientes que reciben transfusiones de forma frecuente.
6.2.6 Esquema de vacunación infantil: La primera dosis se aplica durante las primeras 12 horas de nacimiento, la segunda a los 2 meses y la tercera a los 6 meses de edad.
En niños menores de 2 kg. aplicar la vacuna contra hepatitis B en las primeras 12 horas, segunda a los 2 meses, tercera dosis a los 4 meses y la cuarta dosis a los 6 meses. Los niños que por alguna razón no hayan recibido la vacuna dentro de los primeros 7 días del nacimiento, se utilizará el esquema de 2, 4 y 6 meses de edad.
6.2.7 Esquema de Vacunación a partir de los 11 años de edad: se aplican dos dosis de vacuna de 20 mcg, con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre cada dosis. Cuando se utilice la vacuna de 10 mcg se aplican tres dosis: dosis inicial, 1 y 6 meses después.
6.2.9 Contraindicaciones: personas con antecedentes de hipersensibilidad a uno o más componentes de la vacuna. Enfermedad moderada o grave con o sin fiebre.
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
HEPATITIS BAgente causal
Especifico
• Virus: Hepatitis B• Genero:
Orthohepadnavirus• Familia:
Hepadnaviridae
ReservorioHombre
Puerta de salida del agente
• Sangre• Semen• líquidos corporales
Infectados
Modo de transmisión del Agente• Contacto sexual• Transfusiones sanguíneas• Transmisión perinatal• Drogas inyectables• Tatuajes y perforaciones
Puerta de Entrada del agente
• Piel• Mucosas• vías sanguíneas
Huésped susceptible
• Consumidores de Drogas IV
• Personas promiscuas • Trabajadores de sector
salud
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL
Epidemiología a nivel mundial
Dos mil millones de personas tienen evidencia serológica de infección pasada o presente.
350 millones tienen infección crónica y corren el riesgo de desarrollar hepatopatía.
La infección por VHB es responsable de 500,000- 1,200,000 muertes por año.
Fuente: Guías prácticas de la Asociación Mundial de Gastroenterología. Hepatitis B. 2010
La prevalencia de VHB varía desde más de 10% en el sudeste Asiático, China, Brasil y África subsahariana a menos del 1% en Europa Occidental y América del Norte.
45% de la población vive en áreas de alta endemicidad.
Fuente: Guías prácticas de la Asociación Mundial de Gastroenterología. Hepatitis B. 2010
Fuente: Guías prácticas de la Asociación Mundial de Gastroenterología. Hepatitis B. 2010
Fuente: Guías prácticas de la Asociación Mundial de Gastroenterología. Hepatitis B. 2010
La tendencia de la VHB se mantuvo contaste en los últimos 10 años: el 2005 fue el año con menor número de casos, se reportaron 626, en contraparte el 2008 el que más casos reporto con 1,107.
Para el 2009 se notificaron 854 casos con una incidencia nacional de 0.8 por cada 100 000 habitantes donde los estados con mayor incidencia fueron Quintana Roo con 5.5, Yucatán con 4.1, Sinaloa 4.0, D.F 1.7 y Colima 1.
De acuerdo a la distribución por sexo, los hombres reportaron el 67.7% de los casos y las mujeres 32.3%.
Las tasas de prevalencia en México es muy variante, de 0.3-1.4% y se ha considerado como una zona de baja endemia; no obstante recientemente se ha demostrado que en el país existen zonas de alta endemia, principalmente en poblaciones indígenas, al igual que en Centro y Sudamérica.
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las Hepatitis Virales. 2012
2014 2013
Acumulado
Estado Semana 9
M F Acumulado
DF 1 20 2 25
Yucatán 0 7 4 5
Sinaloa 1 4 2 7
NL 2 2 0 1
Tamaulipas
2 3 1 4
Coahuila 0 1 1 3
Semana 9: del 23 de febrero al 1 de marzo del 2014