Epidemiología de la Hipertensión Arterial (PDF)

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<ul><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 1</p><p>EPIDEMIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Prof. Dr. Horacio Carbajal </p><p>Dr. Martn Salazar Prof. Dr. Ral Echeverra </p><p>PREVALENCIA </p><p>La presin arterial (PA) y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular estn asociados, </p><p>como una relacin dosis-respuesta1, de manera fuerte, continua e independiente, aun en el </p><p>rango de los valores considerados normales u ptimos (menores de 120/80 mm Hg). Es por </p><p>ello que los valores de 140/90 mm Hg utilizados para definir hipertensin arterial (HA) deben </p><p>considerarse arbitrarios y slo operacionales. En EEUU, para el grupo de 18-74 aos, en el </p><p>NHANES III fase 1 (1988-1991)2 se estim la prevalencia de HA en 20,4% mediante el </p><p>promedio de tres mediciones en dos ocasiones. Esta cifra es menor que la obtenida en los </p><p>restantes NHANES en los que la PA se midi en una ocasin, hecho que puede sobrestimar la </p><p>prevalencia en un tercio; as, en un estudio recientemente publicado3 la prevalencia de HA, con </p><p>ajuste por la edad, se estim en 29,6% (2003-2004). En la tabla 1 se muestran los resultados </p><p>en nuestro pas, sobre muestras aleatorias de poblacin no seleccionada de ms de 15 aos, </p><p>destacndose las altas prevalencias de HA similares a las de los EEUU antes de la </p><p>intensificacin de sus campaas de educacin y de prevencin primaria (PP). </p><p> Tabla 1. Prevalencia* de hipertensin arterial en estudios argentinos </p><p>Estudio n Edad registros ocasiones prevalencia </p><p>Ciudad de La Plata (4) 6.386 15-75 2 1 32,7 </p><p>Gral. Belgrano (5) 1.080 15-75 3 1 39,8 </p><p>Rosario (FAROS) (6) 2.071 21-65 2 1 34,7 </p><p>Rauch (Pcia. Bs. As.) (7) 1.523 15-75 4 2 35,8 </p><p>Ciudad de Crdoba (8) 6.875 15-85 2 1 29,9 </p><p> *por 100 habitantes </p><p>La PA sistlica (PAS), la diastlica (PAD) y la prevalencia de HA son mayores en los varones </p><p>pero esta relacin se ve afectada por la edad y, luego de la sexta dcada de la vida, la </p><p>prevalencia es igual o mayor en las mujeres; esta diferencia puede expresar una supervivencia </p><p>selectiva pero este hecho no explica la totalidad del fenmeno. Los aumentos de la PA y de la </p><p>prevalencia de HA contribuyen al incremento de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular </p><p>de la mujer luego de la menopausia. </p><p>La mayora de los hipertensos se encuentra en los estadios ms bajos de HA. As, en el </p><p>Programa de deteccin y seguimiento de la HA4, entre los 30-69 aos y de acuerdo con la </p><p>PAD, 67% se hallaba en estadio 1, 22% en estadio 2 y 11% en estadio 3. Por eso la mayor </p><p>parte del exceso del riesgo cardiovascular de una poblacin se circunscribe a los sujetos </p></li><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 2</p><p>ubicados en los estadios ms bajos de HA. </p><p> Incremento de la presin arterial con la edad </p><p>En las comunidades desarrolladas y en vas de desarrollo la PAS es ms alta cuanto mayor es </p><p>la edad, mientras que la PAD se incrementa hasta los 60 aos y luego se mantiene estable o </p><p>desciende levemente. Este comportamiento de las presiones provoca en los ancianos </p><p>aumentos de la prevalencia de HA5 y de la presin diferencial o presin del pulso (PP) y </p><p>predominio de HA sistlica aislada. As, en el NHANES III entre los grupos de 18-29 y 60-74 </p><p>aos, la prevalencia de HA en los varones de raza blanca aument de 3,3 a 51,1% y en las </p><p>mujeres blancas de 1,0 a 50,0%2. En nuestro pas se describen incrementos similares5-9 y en un </p><p>estudio se asociaron con obesidad central8. El aumento de la expectativa de vida observado en </p><p>las ltimas dcadas y este progresivo incremento de la PA con la edad ha provocado una </p><p>epidemia de HA en el anciano y constituye uno de los grandes desafos para la salud pblica. </p><p>La prevalencia de HA en los ancianos en nuestro medio generalmente supera 50% (tabla 2). </p><p>Sin embargo, la elevacin de PA con la edad no es un hecho inexorable dado que es mnima o </p><p>no existe en ciertas comunidades. En el estudio INTERSALT10, en ms de 10.000 individuos de </p><p>32 pases, se confirm que la ingestin de sodio (estimada mediante la eliminacin de sodio </p><p>urinario en 24 hs.) se relaciona positivamente con el incremento que sufre la PA a travs del </p><p>tiempo. Las eliminaciones de sodio muy bajas, observadas en comunidades primitivas, se </p><p>acompaaron de mnimos incrementos de la PAS y PAD ( 0,1 mm Hg anual) y las ms altas se </p><p>asociaron con elevaciones de 0,5-0,6 mm Hg por ao. Es necesario destacar que las </p><p>comunidades con un muy bajo consumo de sodio diferan de las restantes tambin en otros </p><p>aspectos, que pueden influir sobre la PA, tales como el menor ndice de masa corporal (IMC), la </p><p>ausencia de tabaquismo y el muy bajo o nulo consumo de alcohol. En Argentina, en un estudio </p><p>de cohortes de una poblacin intervenida con estrategias comunitarias, no se observaron </p><p>incrementos de la presin sino descensos significativos a los 6 aos de la PAS y de la PAD (-</p><p>5,49 y -6,86 mm Hg, respectivamente)11. Tabla 2. Prevalencia* de hipertensin arterial a los 65-74 aos </p><p>Estudio Prevalencia </p><p>Ciudad de La Plata 72,6 </p><p>Gral. Belgrano (Pcia. Bs. As.) 45,9 </p><p>Rauch (Pcia. Bs. As.) 81,7 </p><p>Ciudad de Crdoba 74,0 </p><p> *por 100 habitantes </p><p>En un estudio de cohortes realizado en nuestro medio en no hipertensos12 se hall que el </p><p>aumento absoluto de la PA en 10 aos fue mayor en aquellos que al inicio tenan menor PA. </p><p>Este hecho enfatiza la necesidad de implementar medidas de PP sobre la comunidad entera y </p><p>no solamente sobre los normales altos. </p></li><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 3</p><p> PRESIN Y RIESGO CARDIOVASCULAR </p><p>La evidencia del efecto que tiene la PA sobre el riesgo cardiovascular proviene de: 1- estudios </p><p>prospectivos poblacionales sobre morbilidad y mortalidad por infarto de miocardio (IAM), </p><p>accidente vascular cerebral (ACV), insuficiencia cardaca e insuficiencia renal terminal; 2- </p><p>estudios, con asignacin al azar, sobre la eficacia de la teraputica antihipertensiva para reducir </p><p>esta morbilidad y mortalidad. Cabe diferenciar el riesgo relativo (RR) del riesgo atribuible (RA); </p><p>el riesgo de un individuo (o grupo) comparado con otro depende de sus valores absolutos de </p><p>PA, es decir que a mayor presin mayor RR. En cambio el riesgo de una poblacin (RA) </p><p>depende de los valores de PA y de la prevalencia de los distintos estadios de HA. Por lo tanto, </p><p>como slo una minora de la poblacin tiene la PA muy alta, la mayor parte del riesgo atribuible </p><p>a la presin lo explican valores normales o levemente elevados de la PA. </p><p> Accidente vascular cerebral (ACV) y enfermedad coronaria (EC). Demencia vascular. </p><p>En el estudio MRFIT13, del que participaron ms de 300 mil varones de 35-57 aos, se observ </p><p>relacin de la PAS con la mortalidad por enfermedad cardiovascular y por causas generales. </p><p>Los individuos con PAS entre 130-139 mm Hg tuvieron un RR de morir por cualquier causa que </p><p>en 10 aos fue 40% mayor que el de aquellos con menos de 110 mm Hg y el RR de morir por </p><p>enfermedad cardiovascular fue 90% mayor durante el mismo lapso. El RR para EC de los </p><p>hipertensos, comparado con el de los que tenan PA ptima, fue 2,3, 3,2, 4,6 y 6,9 para los </p><p>estadios 1, 2, 3 y 4 de HA (JNC V)14, respectivamente. Con respecto al ACV los RR fueron 3,6, </p><p>6,9, 9,7 y 19,2. As, tanto para EC como para ACV los RR se incrementaron con los estadios de </p><p>HA. Sin embargo, dado que en este estudio la prevalencia de los estadios 1 y 2 fue mucho </p><p>mayor que la de los estadios 3 y 4, el impacto del RA por EC se concentr en los estadios 1 y 2 </p><p>(25,6 y 13,5%), en comparacin con los estadios 3 y 4 (5,8 y 2,3%). Con respecto al ACV la </p><p>situacin es similar, con RA de 40%, 29,5%, 12,8% y 6,8% para los estadios 1, 2, 3 y 4, </p><p>respectivamente. Cabe destacar que una parte sustancial del exceso del riesgo cardiovascular se encuentra atribuido a valores de la PA ubicados por debajo de los umbrales que definen a la </p><p>HA (PA normal y normal alta). </p><p>En mltiples estudios prospectivos se demostr la reduccin del riesgo cardiovascular con el </p><p>tratamiento antihipertensivo. En un meta anlisis de estudios con diurticos y beta bloqueantes </p><p>que incluy 47.000 hipertensos, con grupo control y asignacin al azar, se encontr al cabo de </p><p>5 aos que una reduccin en la PAD de 5-6 mm Hg se asociaba con disminuciones de los </p><p>riesgos de ACV de 38% y de EC de 16%. Este beneficio, desde un punto de vista </p><p>epidemiolgico, slo se aproxima al esperado en lo que respecta al ACV15. El mayor beneficio </p><p>en la reduccin del ACV puede deberse a que est ms directamente relacionado con los </p><p>valores de PA, mientras que el desarrollo de la EC est tambin influenciado por otros factores </p></li><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 4</p><p>de ndole metablico. Por otro lado es probable que sean necesarios estudios ms prolongados </p><p>para demostrar mayores beneficios en la EC. </p><p>La relacin entre PA y deterioro cognitivo ha sido difcil de observar en los estudios </p><p>transversales, fundamentalmente porque con el desarrollo de demencia la PA tiende a bajar17. </p><p>Sin embargo numerosos estudios longitudinales han demostrado, en distintos grupos tnicos, la </p><p>relacin que existe entre los valores de la PA en la edad media de la vida y el desarrollo </p><p>dcadas despus de deterioro cognitivo y demencia 17-23. Esta relacin no se limita a la </p><p>demencia vascular sino que se observa tambin con otras formas de deterioro cognitivo, </p><p>incluyendo a la enfermedad de Alzheimer24. </p><p> Insuficiencia cardaca (IC) </p><p>La mitad de los pacientes con IC tiene antecedentes de HA. En el Estudio del Corazn de </p><p>Framingham, durante un seguimiento de 34 aos, el riesgo de IC fue 2,3 tres veces mayor en </p><p>los varones y 3 veces mayor en las mujeres que se encontraban en el quintil ms alto de la PAS </p><p>comparado con los del quintil inferior25. </p><p> Enfermedad renal crnica (ERC) </p><p>El 80% de los pacientes que ingresan en dilisis tiene HA. La HA es una de las causas ms </p><p>frecuentes de ERC junto con la diabetes y las enfermedades primarias de los glomrulos. Los </p><p>varones del MRFIT con HA en estadios 1, 2, 3 y 4 tuvieron un RR de desarrollar insuficiencia </p><p>renal luego de 10 aos de seguimiento, de 2,8, 5,0, 8,4 y 12,4, respectivamente, comparados </p><p>con los no hipertensos. Recientemente un seguimiento en Japn de casi 100.000 sujetos </p><p>durante 17 aos ha comunicado que esta relacin entre PA y ERC se extiende tambin a los </p><p>individuos con PA normal alta26. Presin diferencial o presin del pulso (PP) y riesgo cardiovascular </p><p>Un anlisis del Framingham mostr que el riesgo de EC tuvo una asociacin positiva con la PP </p><p>en los mayores de 50 aos27. En Francia, en un seguimiento de 19 aos de casi 20.000 sujetos </p><p>sanos, se demostr relacin directa entre la PP y la mortalidad cardiovascular28. Tambin en </p><p>ancianos con HA sistlica aislada, que formaban parte del estudio SHEP, se hall 11% de </p><p>aumento del riesgo de ACV por cada 10 mm Hg de incremento de la PP29. Estos datos sugieren </p><p>que, al menos por encima de los 50 aos, la PP predice en forma independiente el riesgo </p><p>cardiovascular quiz porque indica un aumento de la rigidez de los vasos de conductancia. </p><p> INCIDENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL </p></li><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 5</p><p>El incremento de la PA con la edad paulatinamente transforma a muchos individuos en </p><p>hipertensos. La informacin sobre incidencia de HA a largo plazo es escasa dado que para </p><p>determinarla se requiere el seguimiento de poblaciones durante perodos prolongados. Cornoni </p><p>y cols.30, dependiendo del grupo etreo, hallaron incidencias de 1,19-4,18% por ao en los </p><p>varones y de 0,8-4,3% por ao en las mujeres y Seccareccia y cols.31 hallaron 5,34% por ao </p><p>en los varones de 40-59 aos. Como se mencion la incidencia de HA es mayor en los </p><p>normales altos. As, considerando como HA los valores de PAD de 95 mm Hg o ms, en el </p><p>estudio Framingham se observ una progresin de 15-20% luego de 4 aos32; esta mayor </p><p>incidencia en normales altos tambin fue encontrada en nuestro medio12 (tabla 3). </p><p> Tabla 3. Incidencia y riesgo relativo (RR) de HA en 10 aos segn sexo y categora de PA </p><p> Varones Mujeres </p><p> ptima Normal Normal alta ptima Normal Normal alta</p><p>Incidencia (%) 20,9 32,7 64,1 11,3 32,2 33,3 </p><p>RR 1 1,6 3,1* 1 2,8* 2,9* </p><p> *p </p></li><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 6</p><p>PRESIN PTIMA (Normal para el JNC VII) </p><p>Aunque en la comunidad predominan los no hipertensos slo una minora tiene PA ptima. En </p><p>EEUU se estima que no ms de 18% de los habitantes posee PA menor de 120/80 mm Hg; en </p><p>La Plata la prevalencia de esta categora de PA fue 32% entre los 15-75 aos y slo fue 15% en </p><p>los varones de 30-54 aos, disminuyendo en ambos sexos a medida que se increment la </p><p>edad35. Como sntesis puede afirmarse que la prevalencia de PA ptima es baja en la poblacin </p><p>general, ms aun en los varones y por encima de los 45 aos. </p><p> PRESIN NORMAL ALTA </p><p>Su prevalencia en La Plata en 1985 fue 6,6%35. Sobre este grupo se concentra gran inters </p><p>epidemiolgico porque, adems de que su riesgo cardiovascular supera al de los que tienen la </p><p>PA ms baja, posee una probabilidad al menos dos veces mayor de progresar hacia HA. Este riesgo mayor tambin se ha observado en los nios con PA entre los percentilos 90-95 para su </p><p>grupo de edad y peso, siendo la probabilidad aun mayor si cuentan con antecedentes familiares </p><p>de HA y con un IMC elevado36. </p><p> HIPERTENSIN Y OBESIDAD. SNDROME METABLICO. </p><p>EL exceso de peso se ha transformado en una epidemia en nuestros das y el problema parece </p><p>mayor en los pases desarrollados. La prevalencia de obesidad (IMC 30 Kg/m2) en adultos de </p><p>20 o ms aos aument en EEUU desde el NHANES I (1971-74) a un reciente informe (1999-</p><p>00) de 14,5 a 30,5%37. Entre el NHANES III (1988-94) y el mencionado reciente informe la </p><p>prevalencia de obesidad subi de 22,9 a 30,5% y la de sobrepeso ms obesidad (IMC 25 </p><p>Kg/m2) de 55,9 a 64,5%. Este fenmeno comienza a temprana edad ya que el sobrepeso en </p><p>1999-2000 fue 10,4% a los 2-5 aos 15,3% a los 6-11 aos y 15,5% a los 12-19 aos, </p><p>comparado con 7,2%, 10,5% y 11,3%, respectivamente, del NHANES III38. La obesidad est </p><p>asociada con incrementos de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total y con aumentos </p><p>de la prevalencia de HA. En una muestra de un milln de individuos la prevalencia de HA en </p><p>sujetos con sobrepeso fue 50-300% mayor que en los de peso normal o bajo39 y en el estudio </p><p>Framingham la prevalencia se increment con el peso40 y se estim que 70% de los nuevos </p><p>casos podan atribuirse a la obesidad o al aumento de peso41. Por otra parte existen claras </p><p>evidencias que adelgazar reduce la PA en los obesos sean o no hipertensos42. As, en el </p><p>estudio Prevencin de la Hipertensin (TOHP) fase 1, la disminucin de 3,9 kg de peso en los </p><p>normales altos redujo 2,9 y 2,3 mm Hg la PAS y PAD, respectivamente, y 34% la incidencia de </p><p>HA43. </p></li><li><p>SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Captulo 1: Epidemiologa 7</p><p>El IMC se correlaciona significativamente con la grasa corporal. En el estudio INTERSALT se </p><p>encontr una fuerte asociacin entre IMC y PA44. La relacin entre PA y obesidad central es particularmente fuerte. La circunferencia de la cintura (CC) se correlaciona posit...</p></li></ul>

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