Epidemiologi är:

Studier av fördelning (I) och orsaker (II) till hälsotillstånd eller händelser i specifika populationer och användandet av dessa studier för att kontrollera hälsoproblem (III)

I. Deskriptiv epidemiologiGer svar på Vad, Vem, Var och När

• Beskriv sjuklighet, mortalitet eller symptom på ohälsa i populationen – geografisk fördelning - social fördelning - yrkesmässig fördelning – tidstrender

• identifiera riskgrupper

• för planering av hälso-och sjukvård

• för riktade preventiva åtgärder

• Övervakning =alarmsystem

PREVALENSRAT (PR) =

ANTAL FALL VID EN TIDPUNKTANTAL INDIVIDER I STUDIEPOP. VID SAMMA TIDPUNKT

Mäter förekomst av sjuklighet

Sjuka

Totala populationen

IncidensraterSjukligheten under en tidsperiod

Kumulativ incidensrat = Nya fall under en tidsperiod Antal (friska) individer vid periodens början

Uttrycker sannorlikheten för en individ i studiepopulationen att under en viss tidsperiod utveckla sjukdom = risk

 Kan anta värden mellan 0 och 1

Incidensrat = Nya fall under en tidsperiod Summan av studiepopulationens risktid, (personår)

Uttrycker ett ”flöde” från ett friskt till ett sjukt tillstånd

 Kan anta värden mellan 0 och oändligheten   

II.Analytisk (etiologisk) epidemiologi

Ger svar på Hur, Varför

Utvärdera orsakssamband=kausalitet

Exponering ----------------->UtfallKemikalie Cancer

Bilavgaser Luftvägsbesvär Arbetslöshet Hjärtkärlbesvär

Mammografi Ökad överlevnad Medicin Tillfrisknande

Rehabilitering Ökad livskvalitet Uppväxtvillkor Kriminalitet

Studiepopulation=exponerade + oexponerade individer (fria från sjukdom vid studiens början)

R1 = Sjukdomsrat för de exponeradeR0 = Sjukdomsrat för de oexponerade

Ratdifferens (RD) = R1 - R0 Absolut mått (”basläget”=0)Relativ Risk (RR) = R1/R0 Relativt mått (”basläget”=1)

EPIDEMIOLOGISK STUDIEDESIGN

TVÄRSNITTSSTUDIE: I princip att betrakta som kohortstudie, men utan tidsutdräkt avseende studieperioden; prevalens och deras kvot eller differens

TVÄRSNITTSSTUDIE

Dator Ej dator PR

Ryggbesvär 15 5 20

Population 100 100 200

Prevalenskvot = 15/100 = 3 5/100

EPIDEMIOLOGISK STUDIEDESIGN

KOHORTSTUDIE: Exponerade och oexponerade följs över studieperioden; kumulativ incidens eller incidens och deras kvoter eller differenser utgör riskmått

TVÄRSNITTSSTUDIE: I princip att betrakta som kohortstudie, men utan tidsutdräkt avseende studieperioden; prevalens och deras kvot eller differens

Ordet kohort betyder:

“A group of subjects selected according to one or more common characteristic(s) and followed over time in order to identify, describe or quantify an event.”

Bernard Bégaud. Dictionary of Pharmacoepidemiology. 2000

Genomförandet av en KOHORTSTUDIE

• Välj kohortmedlemmar (de exponerade)

2. Välj en jämförelsegrupp (de oexponerade)

3. Uppföljning av kohorten (follow-up)

4. Jämförelse av sjukdomsrater mellan den exponerade kohorten och jämförelsegruppen

DEFINIERA EXPONERINGENSÅ EXAKT SOM MÖJLIGT

1. ALLA BOENDE I ETT FÖRORENAT GEOGRAFISKT OMRÅDE

2. ALLA BOENDE INOM 3KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN

3. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR

4. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR OCH SOM HAR FÖRHÖJDA BLODVÄRDEN AV DEN TOXISKA FÖRORENINGEN

MÅLSÄTTNINGEN ÄR ATT SKAPA KONTRAST MED AVSEENDE PÅ EXPONERING

DEFINIERA EXPONERINGENSÅ EXAKT SOM MÖJLIGT

1. ALLA BOENDE I ETT FÖRORENAT GEOGRAFISKT OMRÅDE

2. ALLA BOENDE INOM 3KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN

3. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR

4. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR OCH SOM HAR FÖRHÖJDA BLODVÄRDEN AV DEN TOXISKA FÖRORENINGEN

MÅLSÄTTNINGEN ÄR ATT SKAPA KONTRAST MED AVSEENDE PÅ EXPONERING

Genomförandet av en KOHORTSTUDIE

1. Välj kohortmedlemmar (de exponerade)

2. Välj en jämförelsegrupp (de oexponerade)

3. Uppföljning av kohorten (follow-up)

4. Jämförelse av sjukdomsrater mellan den exponerade kohorten och jämförelsegruppen

DEN OEXPONERADE JÄMFÖRELSEGRUPPEN KAN BESTÅ AV:

1/ INDIVIDER FRÅN EN SPECIFIK POPULATION SOM ÄR SÅ LIK DEN EXPONERADE KOHORTEN SOM MÖJLIGT, I ALLA AVSEENDEN FÖRUTOM EXPONERINGEN

3/ ALLMÄN BEFOLKNING (NATIONELL ELLER REGIONAL)

Genomförandet av en KOHORTSTUDIE

1. Välj kohortmedlemmar (de exponerade)

2. Välj en jämförelsegrupp (de oexponerade)

3. Uppföljning av kohorten (follow-up)

4. Jämförelse av sjukdomsrater mellan den exponerade kohorten och jämförelsegruppen

Exponerade Oexponerade

Fall a b

Population* M1 M0

Ratkvot/Relativ risk (RR) = a/M1 b/M0

Principiell datauppställning, kohort- och tvärsnittsstudie

Informationskällor för utfallet:

• Register data över mortalitet eller morbiditet

• Sjukvårdsjournaler

• Försäkringskassan

• Frågeformulär/intervjuer (bör verifieras mot objektiv källa om möjligt)

FÖRDELAR MED EN KOHORT STUDIE

Effektivt vid sällsynt exponering och vid sjukdomar med lång induktions- och latens-period

Kan koppla en exponering till flera utfall

Om prospektiv, bra information om exponeringen, mindre risk för confounding och tydlig temporalitet

mellan exponering och utfall

EPIDEMIOLOGISK STUDIEDESIGN

KOHORTSTUDIE: Exponerade och oexponerade följs över studieperioden; kumulativ incidens eller incidens och deras kvoter eller differenser utgör riskmått

TVÄRSNITTSSTUDIE: I princip att betrakta som kohortstudie, men utan tidsutdräkt avseende studieperioden; prevalens och deras kvot eller differens

FALLKONTOLLSTUDIE: Exponeringsfrekvensen jämförs mellan fall och kontroller; endast oddskvot/odds ratio/ kan beräknas och motsvarar incidensratkvot

Genomförandet av en FALL-KONTROLL studie

1. Välj fallen

2.Definiera studiebasen

3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)

4. Insamling av exponeringsdata

5. Analys

DEFINIERA UTFALLET• MED HJÄLP AV KLINISKA FYND: ENHETLIGA

DIAGNOSKRITERIER: SJUKDOMSSYMPTOM, VARAKTIGHET, MEDICINERING, VEM STÄLLER DIAGNOSEN?

• MED HJÄLP AV LABORATORIEFYND: LIKARTAD PROVTAGNING, FÖRVARING, ANALYSFÖRFARANDE, UTVÄRDERING AV LAB-SVAREN

• MED HJÄLP AV INTERVJUSVAR: VÄLFORMULERADE FRÅGOR, VEM FRÅGAR?

Genomförandet av en FALL-KONTROLL studie

1. Välj fallen

2. Definiera studiebasen

3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)

4. Insamling av exponeringsdata

5. Analys

Studiebasen ska bestå av:De personer, som om de fick sjukdomen (blev fall) skulle ingå som fall i vår studie

Ur denna studiebas hämtas kontrollerna

Kontrollerna ska vara ett representativt urval ur studiebasen

D v s kontrollerna ska spegla exponeringssituationen i studiepopulationen under studieperioden

Det innebär att ingen association ska finnas till exponeringen bland kontrollerna

Genomförandet av en FALL-KONTROLL studie

1. Välj fallen

2.Definiera studiebasen

3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)

4. Insamling av exponeringsdata

5. Analys

OLIKA TYPER AV KONTROLLER:

1. SLUMPADE POPULATIONSKONTROLLER.

2. SJUKHUSKONTROLLER MED EN ELLER FLERA ANDRA SJUKDOMAR.

Genomförandet av en FALL-KONTROLL studie

1. Välj fallen

2.Definiera studiebasen

3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)

4. Insamling av exponeringsdata

5. Analys

Samla in information om tidigare exponering via:

1. Register (Folk-och Bostadsräkningen, Journaluppgifter etc.)

2. Fråga- via muntlig intervju eller utskick av frågeformulär

Genomförandet av en FALL-KONTROLL studie

1. Välj fallen

2.Definiera studiebasen

3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)

4. Insamling av exponeringsdata

5. Analys

Fall-kontrollstudie

Exponerade Oexponerade

Fall a b N1Kontroller* c d N0

(Kohort M1 M0 )

* Fristående kontrollpopulation som inte inkluderar fall

Odds ratio (OR) = a/b = a/c = ad c/d b/d bc

En odds ratio approximerar en rate ratio om c och d är

ett representativt urval ur M1 och M0

Fall-kontrollstudie

EXPONERING = RÖKNING

UTFALL = LUNGCANCER

Rökare Icke rökareLungcancer 33 15

Hjärtkärl-sjukdom 60 40

Odds ratio = 33x40 = 1,47 15x60

Andelen rökare i bakgrundspopulationen (befolkningen som genererade fallen) är 30 %

Fall-kontrollstudie

EXPONERING = RÖKNING

UTFALL = LUNGCANCER

Rökare Icke rökareLungcancer 33 15

Slumpade befolknings- 30 70kontroller

Odds ratio = 33x70 = 5,13 15x30

FÖRDELAR MED EN FALL-KONTROLL STUDIE

Effektivt vid sällsynt sjukdomsutfall

Kan koppla ett utfall till flera exponeringar

Oftast snabb och billig (i jämförelse med kohortstudie).

Urval

Bakgrundspopulation

Urval

Selektionsbias

Slutsatser

Informationsbias Confounding Slumpen

Intern validitet

Extern validitet(generaliserbarhet)

?

Studiers informationsvärde beror av:

-studiens precision (frihet från slumpmässiga fel)

-studiens interna validitet (frihet från systematiska fel)

- studiens externa validitet (generaliserbarhet)

Studiens precision (frihet från slumpmässiga fel):

PRECISION=RELIABILITET=REPRODUCERBARHET= I vilken utsträckning upprepade mätningar (studier) av ett stabilt fenomen ger samma värden.

• Påverkas av slumpens (chansens) inverkan = felkällor som påverkar data så att de avviker på ett slumpmässigt sätt från det sanna värdet.

• Låg precision ökar spridningen av mätdata vilket syns i standardavvikelse och konfidensintervall.

• Hög precision fås genom att öka studiestorleken (i stora material får slumpens inverkan mindre genomslag)

INTERN VALIDITET= I vilken utsträckning mina data mäter vad dom avsåg att mäta.

Påverkas av förekomst av bias = felkällor som påverkar dataså att de avviker på ett systematiskt sätt från det sanna värdet.

Ökas genom en genomtänkt studiedesign.

Exempel på systematiska fel

• Urvals-/Selektionsfel

• Informations-/Observations-/Mätfel

• Confounding

Systematiska fel

Urvals(selektions)fel = "fel" individer i de studerade grupperna

Ex. ÖverlevarbiasAtt studera patienter i ett sent skede (stage) av sjukdom innebär att

studera en överlevar (motståndskraftigare) population.Ex. Healthy worker effectEx. Självselektion Vem väljer att delta i forskningsstudie?Ex. Berkson bias

Urvals(selektions)fel uppstår när orsakssambandet är annorlunda bland de individer som ingår i studien än bland de som borde ha ingått i studien

Systematiska fel Informations-/Mät-/Observations-fel

Sjukligheten inte fastställd lika för exp resp oexp i kohortEx. Oroad företagsläkare undersöker anställda oftareEx. Kvinnor med tidigare spontanaborter följs upp

noggrannare under följande graviditeter

Exponeringen inte fastställd lika för fall resp kontrollerEx. Recall biasEx. Systematiskt bortfall

Confounding

Exponering Utfall

Tredje variabel

För att en faktor ska vara en confounder skall två saker vara uppfyllda:

Skall vara associerad med exponeringen - utan att vara en konsekvens av exponeringen

Skall, i sig själv, påverka utfallet - även i frånvaro av exponeringen

CONFOUNDING KAN UNDVIKAS VID STUDIEDESIGNEN GENOM:

• RANDOMISERING• RESTRIKTIONER• MATCHNING CONFOUNDING KAN KONTROLLERAS

FÖR I ANALYSEN GENOM:

• STRATIFIERADE ANALYSER• MULTIVARIATA ANALYSER

Stratifierad fall-kontrollstudie

Exponering = Kaffedrickande Utfall = hjärtkärl-sjukdom

Misstänkt confoundingfaktor = rökning

> 5 koppar/dag < 5 koppar/dag

Rökare

Fall 31 10

Kontroller 100 35

Ej rökare

Fall 2 5

Kontroller 50 210

Totalt

Fall 33 15

Kontroller 150 245

Crude OR = 33 x 245/15 x 150 = 3,59

Standardiserat riskmått (SMR) =a/a* = 31 + 2 = 33 = 1.11 (100x10/35)+(50x5/210) 28,6+1,19

Hills kriterier för kausalt sambandSambandets styrka

Samstämmighet med tidigare resultat

Exponering tidsmässigt före utfallet

Dos-respons

Biologisk trovärdighet

Samstämmighet med experimentella studier