EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA EAP: HTA Y LÍPIDOS

Dra. E González Cañas

Corporació Sanitària Parc Taulí

Societat Catalana d´Angiologia i Cirurgia Vascular

PROFESOR EMILIO VIVER MANRESA

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ModificablesTabaquismo

DislipemiaLDL-C

HDL-C

TG

TA

Diabetes mellitus

Obesidad

Factores dietéticos

Factores trombogénicos

Falta de ejercicio

Exceso de consumo alcohol

No-modificablesHistoria personal de CVD

Historia familiar de CVD

Edad

Sexo

Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

NIVELES DE RIESGO ASOCIADOS CON TABAQUISMO, HIPERTENSIÓN I

HIPERCOLESTEROLEMIA

x1.6 x4

x3

x6x16

x4.5 x9

Hipertensión(PAS 195 mmHg)

Colesterol Plasmático(8.5 mmol/L, 330 mg/dL)

Tabaquismo

Poulter N et al., 1993

PATOGÉNESIS

Factores riesgo

Estrés Oxidativo

Disfunción endotelial

NO Mediadores locales Tej ACE-Ang II

PAI-1 VCAM

ICAM cytokines

Endothelium Growth factors matrix

Proteolisis

LDL-C BP ICCTabacoDiabetes

Vasoconstricción Lesion vascular Ruptura PlacaInflamaciónTrombosis

Clínica

Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330;1431-1438.

DEFINICIÓN HTA

Media de TA en 2 o más mediciones CORRECTAS a lo largo de 2 o más visitas tras su diagnóstico inicial:

TA NORMAL: PAS<120 / PAD<80 mm de HgPRE HTA: PAS 120-139 / PAD 80-89 mm de HgEstadio 1 HTA: PAS 140-159 / PAD 90-99 mm HgEstadio 2 HTA: PAS ≥160 / PAD ≥ 100 mm HgHTA Maligna: HTA severa con hrr retiniana con o sin HTA encefalopáticaUrgencia HTA: PAD > 120 mm Hg asintomática

Objetivo tensional

Poblacióngeneral

< 130/85

IRenalalbuminuria

<140/90

<130/80

<120/75

Actualización Guías HTA 2003

DiabetesLesión orgánica

PATOGÉNESIS

PRIMARIA O ESENCIAL(DESCONOCIDA)

ACTIVIDAD NEURAL SIMPATICA

RESPUESTA BETA ADRENÉRGICA

ACTIVIDAD ANGIOTENSINA II

Y MINERALOCORTICOIDE

HTA SECUNDARIA

ENFERMEDAD RENAL PRIMARIAACOAINESANTIDEPRESIVOSCONSUMO ALCOHOLFEOCROMOCITOMAALDOSTERONISMO PRIMARIOSINDROME DE CUSHINGHIPO-HIPER TIROIDISMO, HIPERPARATIROIDISMOSD SLEEP APNEACOARTACION AORTAENFERMEDAD RENOVASCULAR

22.7

9.5

3.3 2.45.0

2.0 3.5 2.1

45.4

21.3

12.4

6.29.9

7.3

13.9

6.3

0

10

20

30

40

50

♂2.0

♀2.2

♂3.8

♀2.6

♂2.0

♀3.7

♂4.0

Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576.

NormotensosHipertensos

CAD Ictus PAD ICC

Age-adjustedbiannualIndex per

1000 individuals

♀3.0

HIPERTENSIÓN CÓMO FACTOR DE RIESGO CV- Estudio Framingham -

REDUCCIÓN DE PAD Y EVENTOS CV (prevención primaria)

Cook NR et al. Arch Intern Med. 1995;155:701-709.

-21-16

-6

-46

-38

-15

-50

-40

-30

-20

-10

07.5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg

CADIctus

Reducción riesgo (%)

Reducción de PAD

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

“ESTILO DE VIDA”

DISMINUCIÓN INGESTA DE SAL

PERDIDA DE PESO ( PS 0,5-2 mm Hg/1Kg perdido)

FRUTAS Y VERDURAS ( DASH DIET)

EJERCICIO

CONSUMO ALCOHOLICO RESTRINGIDO

PROGRAMAS EDUCACIONALES

ABSTINENCIA TABACO

USO LIMITADO AINES

¿Y CUANDO NO FUNCIONA?

Desarrollo de Antihipertensivos

ARA II

Alfa-1-Bloqueant.

1950

1960

1970

1980

19902000

Diuréticos

Beta Bloqueant.

Reserpina (1949)

Captopril (1981)

Losartan (1995)

Verapamil (1963)

Calcio AntagonistasNifedipino (1975)

IECAs

Propranolol (1965)

Furosemida (1964)

Prazosin (1977)

HCTZ (1958)

2007AntiR.Antiald.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

RIESGO CARDIOVASCULAR DEPENDE EXCLUSIVAMENTE DE LA DISMINUCION DE LA PA Y NO DEL FÁRMACO UTILIZADO

TRATAMIENTO HTA: 3 GRUPOS FÁRMACOLÓGICOS

DIURÉTICOS TIAZÍDICOSBLOQUEADORES DE LARGA ACCIÓN DE LOS CANALES DE CALCIO: ANTAGONISTAS (DIHIDROPIRIDONA)INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA ANGIOTENSINA(IECAS)/BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES ANGIOTENSINA II (ARA II)

TRATAMIENTO HTA: MONOTERAPIA

MONOTERAPIA . ESTUDIOS CONTROLADOS

CALCIO ANTAGONISTAS: AMLODIPINO (MEJORES RESULTADOS)DIURETICOS TIAZÍDICOS: MAYOR ASOCIACIÓN A DISFUNCIÓN ERECTILJOVENES RAZA BLANCA < 50 AÑOS: IECAMAYORES Y RAZA NEGRA: CALCIO ANATAGONISTAS O DIURÉTICOS

MONOTERAPIABETA BLOQUEANTES: ATENOLOL, BISOPROLOL (MONODOSIS)IECA: LISINOPRIL, QUINOPRIL Y RAMIPRIL(MONODOSIS) Y ENALAPRIL/12HARA II: IBERSARTAN,TELMISARTAN (MONODOSIS) Y LOSARTAN/VALSARTAN/12HCALCIO ANTAGONISTAS: AMLODIPINO Y NIFEDIPINO (MONODOSIS).

DILTIAZEM: POCO HIPOTENSOR. ACxFA. DISMINUYE FCPROTEINURIA O NEFROP DM: IECA O ARAIIICTUS: CALCIO ANTAGONISTA

TRATAMIENTO CON IECAs

• Indicaciones IECA• HTA; HTA con HVI• Cardiopatía isquémica• DM tipo 2 con/sin EC o nefropatía• Resistencia Insulina con PAs >130 mmHg• ICC y/o Disfunción VI• Ictus, arteriopatía periférica

• Contraindicaciones IECA• PAS <100 (principalmente si Hipot. sintomática)• Angioedema por IECA o tos intolerable

• Indicaciones ARA II• HTA; HTA con HVI• EC (postInfarto) intolerantes a IECAs• DM tipo 2 con nefropatía; DM tipo 2 intolerantes a

IECAs• ICC y/o Disfunción VI intolerantes a IECAs, +IECAs

• Contraindicaciones ARA II• PAS <100 (principalmente si Hipot. sintomática)

TRATAMIENTO CON ARA II

EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA DE LOS ARA II vs IEACAs

0

5

10

15

Zanchetti(1997) Holwerda(1996) Tikkanen (1995) Smith (1998) Coca(2000)

P=NSP=NS

P=NS P=NS P=NS

Candesartán 4-8 mg (n=79)

Enalapril 10-20 mg

(n=8)

Valsartán80 mg

(n=136)

Enalapril 10-20 mg

(n=78)

Losartán50 mg

(n=142)

Enalapril 20 mg

(n=133)

Telmisartán40 mg

(n=72)

Enalapril 20 mg (n=71)

Irbesartán150-300 mg

(n=121)

Enalapril 10-20 mg (n=117)

COMBINACIONES TERAPÉUTICAS

COMBINACIONES >>>>> UNICO FÁRMACO

LOS DUOS SON MEJORES

COMBINACIÓN GANADORA

IECA O ARA II+DIURÉTICOS

COLESTEROL: FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE

Cholesterols >200 mg/dL causan 4.4 millones muerte anuales1

Incidencia colesterol >200 mg/dL:51% (107 millones) adultos en USA2

58% pacientes con coronariopatia EUROASPIRE II3

10% reducción en colesterol plasmático implica:15% reducción en eventos coronarios (p<0.001)

11% reducción en mortalidad (p<0.001)4

LDL-C es el principal objetivo1. International CVD Statistics 2005 AHA;

2. Heart and Stroke Statistical Update 2004 AHA; 3. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554-572;

4. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952.

CLASIFICACIÓN DE DISLIPEMIAS: Fredrickson (OMS)

LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very low-density lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not consideredin the Fredrickson classification.)

Phenotype

I

IIa

IIb

III

IV

V

Lipoproteinelevated

Chylomicrons

LDL

LDL and VLDL

IDL

VLDL

VLDL and chylomicrons

Atherogenicity

None seen

+++

+++

+++

+

+

Prevalence

Rare

Common

Common

Intermediate

Common

Rare

Serumcholesterol

mean to

mean to

mean to

SerumTG

mean

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

Alteration genética más frecuente en Europa y EUACausada por la mutación del receptor LDL FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULARDos tipos de HF:

HETEROCIGOTOSUn gen LDL-receptor afectadoIncidencia 1 de cada 500TC 9.0-14.0 mmol/L (360-560 mg/dL) en adultos

HOMOCIGOTOSAmbos genes LDL-receptor afectadosRara : 1 de cada 1,000,000 habitantesTC 15.0-30.0 mmol/L (600-1200 mg/dL) en adultos

RELACIÓN ENTRE COLESTEROL Y RIESGO

CORONARIO: Estudio Framingham

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

0

25

50

75

100

125

150

<204(<5.3)

205-234(5.3-6.1)

235-264(6.1-6.8)

265-294(6.8-7.6)

>295(>7.6)

CH

D i

nci

den

ce p

er

10

00

Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)

NUEVO PARADIGMA

Sano Subclinico Sintomatico

Umbral

Decadas Años-Meses Meses-Dias

Intima

Media

Placa

Trombo

Lumen

PARED ARTERIAL NORMAL

Luz

Media:

Células musculares lisas

Matriz proteica

Membrana elástica interna

Endotelio

Intima:

Membrana elástica externa

Disregulación endotelial

Aumento permeabilidad endotelial

Migración leucocitaria

Adhesión leucocitaria

Infiltracion lipoproteinas

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN ARTERIOESCLEROSIS

Formación de células espumosas

Adherencia y entrada de leucocitos

Activacion células T

Migración de células musculares lisas

Adherencia y agregación plaquetaria

ESTRÍA GRASA

Formación capa fibrosa

Acumulación demacrófagos

Core necrótico

PLACA COMPLICADA ARTERIOESCLEROSA

Hemorragia

Ruptura capa fibrosa

Adelgazamiento de la capa fibrosa

PLACA INESTABLE

Trombo intraluminal

Trombo intraplaca

Lipidos

RUPTURA DE PLACA Y FORMACIÓN DEL TROMBO

ESTRUCTURA DE LAS LIPOPROTEINAS

Colesterol Libre

Fosfolípido

TG

Ester de colesterolApolipoproteina

TIPOS DE LIPOPROTEINAS

Lipoproteinas ricas en TGQuilomicrones Very low-density lipoprotein (VLDL)

Lipoproteinas ricas en ColesterolLow-density lipoprotein (LDL)High-density lipoprotein (HDL)

LDL COLESTEROLAssociation directa entre niveles LDL y arteriosclerosis Aumento del 10% implica un 20% más de riesgo de evento coronario Riesgo asociado con LDL-C con otros FR:

Bajo HDL-CTabaquismoHTADM y Sd Metabólico

COLESTEROL HDLHDL-C : efecto protector para arterioesclerosis y eventos coronarios

Estudios epidemiológicos muestran a menor HDL, mayor riesgo de arterioesclerosis y de eventos coronariosNiveles bajos (<40 mg/dL, 1 mmol/L) aumentan riesgo

HDL-C suele ser bajos cuando TG son elevados

HDL-C disminuye con tabaco , obesidad y sedentarismo

ApoA-I es la mayor apolipoproteina HDL y cuanto más elevada menor riesgo cardiovascular

TRIGLICÉRIDOS

Avocados a riesgo cardiovascular aumentadoAsociación compleja y desconocida

Efecto directoRelacionado con:

Bajos niveles de HDL Formas muy aterogénicas de LDLhiperinsulinemia/resistencia insulínicaEstado procoagulanteHipertensiónObesidad abdominal

APOLIPOPROTEINAS

Contenido proteico de las lipoproteínas

ApoB asociadas a LDL

ApoA-I asociadas a HDL

BENEFICIOS REDUCCIÓN COLESTEROL

Meta-analisis de 38 estudios primarios y secundarios

% in cholesterol reduction

Mortalidad total (p=0.004)

Mortalidad coronaria (p=0.012)

Mo

rtali

ty lo

g o

dd

s ra

tio

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

-0.0

40

Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952.

¿Es mejor cuanto más bajo?

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl

ASCOT - PlAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

6

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapyPl – PlaceboPra – pravastatinAtv - atorvastatin

200(5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10

TNT – Atv80

RELACIÓN ENTRE LDL-C y HDL-C Y

EVENTOS CORONARIOS

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

Descenso 1% enLDL-C disminuye evento coronario

en1%

Aumento del 1% en HDL-C disminuye

evento coronario en 3%

ESTUDIO ACCESS : Pacientes que no alcanzan los niveles LDL-C

Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269.

At week 54, n=2543 CHD patients

0

20

40

60

80 atorvastatina10–80 mg

Simvastatina 10–40 mgLovastatina 20–80 mg

Fluvastatina 20–80 mg

pravastatina 10–40 mg

72%

52%

44%

30%25%

n=1286 n322n=303 n=332 n=300

NCEP ATP III: Objetivos LDL-Co

*Therapeutic option

70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Alto riesgo

CHD or CHD risk equivalents

(10a riesgo >20%)

LD

L-C

level

100 -

160 -

130 -

190 -

Bajo riesgo

< 2 factores riesgo

Alto-moderado

riesgo

≥ 2 factores riesgo

(10a riesgo 10-20%)

Objetivo

160mg/dL

Objetivo

130mg/dL

70 -

Objetivo

100 mg/dL

Opcional

70 mg/dL*

Riesgo moderado

≥ 2 factores riesgo

(10a riesgo <10%)

Objetivo

130 mg/dL

Opcional

100 mg/dL*

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

Existing LDL-C goals

Proposed LDL-C goals

EFECTO TERAPÉUTICO EN NIVELES

LIPÍDICOS

Terapia

Bile acidsequestrants

Ácido Nicotínico

Fibratos

Probucol

Estatinas*

Ezetimibe

TC–total cholesterol, LDL–low density lipoprotein, HDL–high density lipoprotein, TG–triglyceride. *Daily dose of 40 mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin.

TC

Down 20%

Down 25%

Down 15%

Down 25%

Down 19–37%

-

LDL

Down 15–30%

Down 25%

Down 5–15%

Down 10–15%

Down 25–50%

Down18%

HDL

Up 3–5%

Up 15–30%

Up 20%

Down20–30%

Up 4–12%

Up1%

TG

Neutral or up

Down 20–50%

Down 20–50%

Neutral

Down 14-29%

Down 8%

Tolerancia

Poor

Poor toreasonable

Good

Reasonable

Good

Good

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

EFECTOS DE ESTATINAS EN LÍPIDOS

Estatina

Rosuvastatina (10 mg)

Atorvastatina (10 mg)

Simvastatina (20 mg)

Pravastatina (20 mg)

Fluvastatina (20 mg)

LDL-C% cambio

-52

-39

-33

-32

-22

HDL-C% cambio

TG% cambio

+14

+6

+8

+2

+3

-10

-19

-19

-11

-12

US Product Data Sheets.

PRINCIPALES EFECTOS DE LAS ESTATINAS

Efectos lipídicos:

Disminución LDL-C, TC y TG

Aumento HDL-C

Efectos Pleiotrópicos:

Mejora y restaura la función endotelial

Estabiliza las placas arterioesclerosas

Disminuye el estres oxidativo

Disminuye la inflamación vascular

Efectos antitrombóticos

Takemoto M, Liao JK. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-1719.

EFECTOS BENEFICIOSOS DE ESTATINAS EN PACIENTES CON NIVELES BAJOS DE LDL-C: HPS

RRR - relative risk reduction vs. placebo

0

10

20

30

40

All-causemortality

Major vascularevents

All stroke

Inci

den

ce %

placebo (n=10,267)

simvastatin(n=10,269)

-13% RRR

P=0.0003

-24% RRR

p<0.0001

-25% RRp<0.0001

HPS Collaborative Group, Lancet 2002;360:7-22.

Cannon C et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.

0 3 18 21 24 27 306 9 12 15

Months of follow-up

pravastatin 40 mg

Median LDL-C reduction 10%LDL-C achieved 95 mg/dL

Event rate 26.3%

atorvastatin 80 mg

Median LDL-C reduction 42%LDL-C achieved 62 mg/dL

Event rate 22.4%

16% RR (p=0.005)

30

25

20

15

10

5

0

PROVE-IT

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

0 3 4 5 61 2

Years

atorvastatin 10 mg

Mean LDL-C 101 mg/dL (2.6 mmol/L)

Event rate 10.9%

atorvastatin 80 mg

Mean LDL-C 77 mg/dL (2.0 mmol/L)

Event rate 8.7%

22% RRR (p<0.001)

0.15

0.10

0.05

0

RRR relative risk reduction

ESTUDIO TNT

SINDROME METABÓLICO

NCEP ATP III: DEFINICIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO

<40 mg/dL (1.0 mmol/L)<50 mg/dL (1.3 mmol/L)

HombresMujeres

>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)

HombresMujeres

≥110 mg/dL (6.0 mmol/L)Glucosa

≥130/≥85 mm HgTensión arterial

HDL-C

≥150 mg/dL (1.7 mmol/L)TG

Obesidad abdominal (Perímetro abdominal)

NivelesFactor Riesgo

Diagnóstico ≥3 factores de riesgo presentes

NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486-2497.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION