Anatomophysiologie et examen clinique de l ’épaule du sportif

Anatomophysiologie et Anatomophysiologie et examen clinique de examen clinique de ll ’épaule du sportif’épaule du sportif

Christian Christian MansatMansat, Pierre , Pierre MansatMansatToulouseToulouse

IntroductionIntroductionIntroduction

Sollicitation de l’épaule (sports de Sollicitation de l’épaule (sports de lancer)lancer)Secteurs extrêmes de mobilité, Secteurs extrêmes de mobilité, rapidité, forcerapidité, forceMusclesMuscles --> force propulsive + > force propulsive + protection des structures passivesprotection des structures passivesPathologiePathologie --> objectifs sportifs > objectifs sportifs excèdent la tolérance physiologiqueexcèdent la tolérance physiologique

Biomécanique de l’épauleBiomécanique de l’épaule

Complexe articulaire de l’épauleComplexe articulaire de l’épaule

ScapuloScapulo--huméralehumérale

AcromioAcromio et et sternosterno--claviculaireclaviculaire

ScapuloScapulo--thoraciquethoracique

SousSous--acromioacromio--deltoïdiennedeltoïdienne

Articulation Articulation scapuloscapulo--huméralehuméraleMobilité prime sur la stabilitéMobilité prime sur la stabilitéMusculature doit assurer stabilité et Musculature doit assurer stabilité et mobilitémobilitéMuscles stabilisateurs et Muscles stabilisateurs et mobilisateursmobilisateursSangle fonctionnelle antérieure de Sangle fonctionnelle antérieure de l’épaule l’épaule --> centrage de la tête > centrage de la tête huméralehuméraleCavité glénoïde et bourreletCavité glénoïde et bourrelet

Démembrement pathologie épauleDémembrement pathologie épaule

FracturesFracturesLuxation Luxation scapuloscapulo--huméralehumérale

InstabilitéInstabilitéLuxation récidivante de l’épauleLuxation récidivante de l’épaule

TendinopathiesTendinopathiesCoiffeCoiffeLong bicepsLong biceps

Pathologie Pathologie neuroneuro--vasculairesvasculaires

Epaule surmenée du sportif de lancerEpaule surmenée du sportif de lancer

Principe du décentrage dynamiquePrincipe du décentrage dynamique

Traumatisme / Traumatisme / MicrotraumatiqueMicrotraumatique

Dégénératif / CoiffeDégénératif / Coiffe

Congénital / Congénital / Hyperlaxité Hyperlaxité

constitutionnelleconstitutionnelle

Epaule douloureuse et Epaule douloureuse et conflictuelleconflictuelle

PostPost--supsup•• bourrelet postbourrelet post--supsup•• coiffe coiffe sup sup et postet post

InfInf--supsup•• capsule postcapsule post--infinf••BennettBennett

AntAnt--supsup•• bicepsbiceps•• bourrelet bourrelet antant--supsup••Intervalle des Intervalle des rotateursrotateurs•• coiffe coiffe antant

AntAnt--infinf•• bourrelet A/Ibourrelet A/I•• complexe GHIcomplexe GHI

Epaule instable ± douloureuseEpaule instable ± douloureusePostPost--supsup•• Bourrelet postBourrelet post--supsup•• Coiffe Coiffe sup sup et postet post

PostPost--infinf•• Capsule postCapsule post--infinf•• BennettBennett

AntAnt--supsup•• BicepsBiceps•• Bourrelet Bourrelet antant--supsup•• Intervalle des Intervalle des rotateursrotateurs•• Coiffe Coiffe antant

AntAnt--infinf•• Bourrelet A/IBourrelet A/I•• Complexe GHIComplexe GHI

Lésions anatomiques observéesLésions anatomiques observées(I ou II)(I ou II)

Bourrelet glénoïdien et Bourrelet glénoïdien et glénogléno--bicepsbicepsCapsuleCapsuleTendons périTendons péri--articulairesarticulairesCartilageCartilageLésions ostéophytiques (Bennett)Lésions ostéophytiques (Bennett)

Piège diagnosticPiège diagnostic

Conflit IConflit I Conflit IIConflit II≠≠> 35 ans> 35 ans < 35 ans< 35 ans

Geste du lancéGeste du lancé

5 phases5 phasesPréparationPréparationArméArméAccélérationAccélérationPassagePassageDécélérationDécélération

Geste du lancéGeste du lancéGeste du lancé

Sol, Membres inf, Tronc Sol, Membres inf, Tronc --> > Génération de la forceGénération de la force

Epaule Epaule --> > Régulation de la forceRégulation de la force

BrasBras--ABAB--poignet poignet --> > Libération de la forceLibération de la force

Chaîne cinétiqueChaîne cinétique

OmoplateOmoplate

Position/mobilité corrélée à la position de la THPosition/mobilité corrélée à la position de la THStabilisation de la glène / rotation de la THStabilisation de la glène / rotation de la THInsertion stable pour M Insertion stable pour M extrinsextrins. et . et intrinsintrins..

Transfert des forces tronc Transfert des forces tronc --> Bras> Bras

Evite hyperEvite hyper--angulation TH / glèneangulation TH / glène

Mouvement du Lancer : Mouvement du Lancer :

Mouvement en Rotation interne + adduction Mouvement en Rotation interne + adduction contrôlé par la coiffe postérieurecontrôlé par la coiffe postérieure

Sportifs de lancersSportifs de lancers

Hypertrophie des rotateurs internesHypertrophie des rotateurs internes

Lancers répétésLancers répétés

Ce déséquilibre entre RI >> RECe déséquilibre entre RI >> RE

Translation anormale tête huméraleTranslation anormale tête humérale

Pathologie carrefour antéro-inférieur

Pathologie carrefour Pathologie carrefour antéroantéro--inférieurinférieur

Perte du centrage de la THPerte du centrage de la TH

DistensionDistension capsulocapsulo--ligamentaire ligamentaire antant/inf /inf

(élastique (élastique --> plastique)> plastique)

Développement dDéveloppement d ’une symptomatologie ’une symptomatologie dd ’instabilité’instabilité

Lésion capsule post/infLésion capsule post/infMicroMicro--lesions lesions --> rétraction capsulaire > rétraction capsulaire --> > limitation excursion post.�/inf TH et limitation excursion post.�/inf TH et limitation de la RIlimitation de la RI

Lésion de BennettLésion de BennettHypersollicitation Hypersollicitation capsule post et capsule post et insertion triceps insertion triceps Traction sur le fx post du LGHITraction sur le fx post du LGHI

Pathologie carrefour postéro-inférieur

Pathologie carrefour postéroPathologie carrefour postéro--inférieurinférieur

Déplacement postéroDéplacement postéro--sup sup de la THde la TH

Pathologie carrefour postéro-supérieur

Pathologie carrefour postéroPathologie carrefour postéro--supérieursupérieur

Translation anormale de la THTranslation anormale de la THRétraction capsule postéroRétraction capsule postéro--inférieureinférieure

Contraintes en torsion bourrelet postéroContraintes en torsion bourrelet postéro--supérieursupérieur

Pathologie carrefour postéro-supérieur

Pathologie carrefour postéroPathologie carrefour postéro--supérieursupérieur

«« Peel back Peel back signsign » » ((Burkhart Burkhart et Morganet Morgan--1998)1998)

Emoussement, puis désinsertion Emoussement, puis désinsertion bourrelet post qui se luxe en bourrelet post qui se luxe en arrière de la glène en position arrière de la glène en position dd ’armé’armé

Lésion de la face profonde de la coiffeLésion de la face profonde de la coiffeTendiniteTendiniteLésion face profondeLésion face profondeLésion Lésion transfixiantetransfixiante

Conflit postéro-supérieur Conflit postéroConflit postéro--supérieur supérieur

Conflit entre le bord postéroConflit entre le bord postéro--supérieur de la glène et supérieur de la glène et la partie postérieure du suprala partie postérieure du supra--épineux et antérieure épineux et antérieure de l’infrade l’infra--épineux en position d’arméépineux en position d’armé

Lésion du Lésion du labrumlabrumRupture partielle de la Rupture partielle de la coiffecoiffe

Conflit postéro-supérieurConflit postéroConflit postéro--supérieursupérieur

Walch Walch -- 19921992Sans rapport avec une Sans rapport avec une instabilité antérieureinstabilité antérieureAnomalie de la rétroversion Anomalie de la rétroversion huméralehumérale

Jobe Jobe -- 19921992Spectre lésionnelSpectre lésionnelAssociée à une Associée à une microinstabilité microinstabilité antérieureantérieureTranslation anormale de la tête humérale vers Translation anormale de la tête humérale vers

Lésions du biceps à son origine Lésions du biceps à son origine Macrotraumatisme Macrotraumatisme ou ou microtraumatismes répétitifs microtraumatismes répétitifs --> désinsertion bourrelet> désinsertion bourrelet supsup= SLAP = SLAP antant

ConflitConflit antéroantéro--supérieursupérieurConflit entre le bordConflit entre le bord antéroantéro--supérieur de la glène, le LGHM, et supérieur de la glène, le LGHM, et la face profonde du la face profonde du subsub--scapulairescapulaire

Pathologie carrefour antéro-supérieur

Pathologie carrefour Pathologie carrefour antéroantéro--supérieursupérieur

Lésions du bicepsLésions du bicepsLésions du biceps

Contraintes considérables Contraintes considérables lors lors des mouvements d’élévation des mouvements d’élévation associés à une rotation externe associés à une rotation externe ou interne (lancer)ou interne (lancer)Répétition du geste Répétition du geste --> > inflammation, dégénérescence, inflammation, dégénérescence, usure, ruptureusure, rupture

Superior Labrum Antero-Post lesionSuperior Labrum Antero-Post lesion

Présentation cliniquePrésentation clinique

Rarement: symptomatologie dRarement: symptomatologie d ’instabilité’instabilité

Parfois: syndrome du bras mortParfois: syndrome du bras mort

Le + Le + svtsvt: : DouleurDouleur

Examen cliniqueExamen clinique

Inspection Inspection --> Atrophie musculaire> Atrophie musculaireDouleur spontanée ou provoquée Douleur spontanée ou provoquée --> geste ?> geste ?MobilitéMobilité

ActiveActivePassivePassive

Tests isométriques: contraction contreTests isométriques: contraction contre--résistancerésistance

Nombreux tests (supraNombreux tests (supra--épineux; infraépineux; infra--épineux; épineux; subsub--scapulaire; biceps)scapulaire; biceps)

Evaluation fonctionnelleEvaluation fonctionnelle

DouleurDouleurDouleur

Mode de débutMode de débutAigu ou insidieuxAigu ou insidieux

SiègeSiègeAntéroAntéro--latérale latérale --> supra> supra--épineuxépineuxPostérieure Postérieure --> bourrelet postérieur, infra> bourrelet postérieur, infra--épineuxépineuxAntérieur Antérieur --> complexe GH inf, biceps, > complexe GH inf, biceps, subscapulairesubscapulaire

Facteurs modifiant l’intensitéFacteurs modifiant l’intensitéA lA l ’armé +++, phase de décélération’armé +++, phase de décélération

InspectionInspectionInspection

Amyotrophie fosses sus et sousAmyotrophie fosses sus et sous--épineusesépineuses

Attitude anormaleAttitude anormale

Décollement bd médial omoplateDécollement bd médial omoplate

Active, passive et contre résistanceActive, passive et contre résistance

RE1RE1

Evaluation de la mobilitéEvaluation de la mobilitéEAEA RIRI

↑ ↓

Test de Test de recentragerecentrage

AppréhensionAppréhension

Instabilité Instabilité antérieure ?antérieure ?

Tiroir post.Tiroir post. Ressaut post.Ressaut post.

Instabilité Instabilité postérieure ?postérieure ?

RE1 > 85°RE1 > 85°

Hyperlaxité Hyperlaxité constitutionnelleconstitutionnelle

SulcusSulcusIndex : 0 cmIndex : 0 cm

Conflit ?Conflit ?Signe et test deSigne et test de NeerNeer

Test de HawkinsTest de HawkinsTest deTest de YocumYocum

Coiffe antérieureCoiffe antérieure

RE passive augmentéeRE passive augmentée

“Lift off test” “Lift off test”

Charnière en RICharnière en RI

““Press Belly Press Belly test”test”

Coiffe AntérieureCoiffe Antérieure

BellyBelly--press press testtest

Coiffe postérieureCoiffe postérieure

Force en REForce en RE11

Charnière en RECharnière en RE11

RE coude au corps RE en abduction RE nulle s. du clairon

Coiffe postérieureCoiffe postérieure

Longue Portion du Longue Portion du BicepsBiceps

Flexion contrariéeFlexion contrariée

Palm up Test,Palm up Test,YergasonYergason

Recherche dyskinésie omoplateRecherche dyskinésie omoplate

Symétrie repos / élévation (armé)Symétrie repos / élévation (armé)Proéminence / Décollement bd infProéminence / Décollement bd inf--int int omoplateomoplate

Dyskinésie omoplateDyskinésie omoplateFaiblesse Trapèze et RhomboïdeContracture Grd et Ptt Pectoral

Faiblesse Trapèze et RhomboïdeContracture Grd et Ptt Pectoral

ReposReposAntépulsion Antépulsion excessiveexcessive

ArméArméDéfaut de Défaut de

rétropulsionrétropulsionTension Tension ant ant excessiveexcessiveCompression post Compression post ↑↑↑↑ angulation GH angulation GH --> > ↑↑RE et conflit post/RE et conflit post/supsup↓↓ rréétropulsion tropulsion -->> ↓↓ rrôôle stabilisateur omoplate le stabilisateur omoplate --> > ↓↓ force musculaireforce musculaire↓↓ éélléévation acromion vation acromion --> > ↑↑ conflitconflit

Evaluation clinique dyskinésie Evaluation clinique dyskinésie omoplateomoplate

Test aide omoplateTest aide omoplate((Scapular Scapular assistance assistance test)test)

Stabilisation bord Stabilisation bord interne omoplate + interne omoplate + élévationélévation

Insuffisance trapèze / rhomboïdeInsuffisance trapèze / rhomboïde

++ : disparition des symptômes: disparition des symptômes

Evaluation clinique dyskinésie omoplate

Evaluation clinique dyskinésie Evaluation clinique dyskinésie omoplateomoplate

Test Test rétropulsion rétropulsion omoplateomoplate((Scapular retraction Scapular retraction test)test)

Stabilisation et Stabilisation et rétropulsion rétropulsion omoplate + élévationomoplate + élévation

++ : disparition des symptômes conflit: disparition des symptômes conflitaugmentation forceaugmentation force

Insuffisance trapèze / rhomboïdeInsuffisance trapèze / rhomboïde

Déséquilibre musculaire Déséquilibre musculaire ??

Tableaux cliniquesTableaux cliniquesTableaux cliniques

Instabilité ± douloureuseInstabilité ± douloureuse Douleur sansDouleur sans instabilitéinstabilité

MicroMicro--instabilitéinstabilité Epaule conflictuelleEpaule conflictuelle

AntAnt--infinf PostPost--infinf

Conflit II (<35 ans)Conflit II (<35 ans)

PostPost--supsup AntAnt--supsup

Conflit I (>35 ans)Conflit I (>35 ans)

SupSup

Bilan complémentaire

Bilan Bilan complémentairecomplémentaire

Bilan radiographique standardBilan radiographique standard

Profil glénoïdienProfil glénoïdien Face en double obliquité Face en double obliquité 3 rotations3 rotations

Face en double Face en double obliquitéobliquité

Profil deProfil de NeerNeer

TendiniteTendinite

BursiteBursite

EchographieEchographieExamens spécialisésExamens spécialisés

ArthroscannerArthroscannerExamens spécialisésExamens spécialisés

CoiffeCoiffe antérosupantérosup. . et Bicepset Biceps

Lésion Lésion d’instabilitéd’instabilité

Examens spécialisésExamens spécialisés

SupraspinatusSupraspinatus

TendonTendon

Absence de ruptureAbsence de rupture

IRMIRM

Examens spécialisésExamens spécialisés

CoiffeCoiffe

lésion partiellelésion partielle

ArthroIRMArthroIRM

BourreletBourrelet

lésion partiellelésion partielle

ArthroscopieArthroscopieExamen sous Examen sous

anesthésieanesthésie

Bilan lésionnelBilan lésionnel

Bilan dynamiqueBilan dynamique

± Réparation± Réparation

DécollementDécollement capsulocapsulo--labrallabral

ConservateurConservateur

But: But: Rétablir une mécanique Rétablir une mécanique articulaire normalearticulaire normale

Etirement capsulaire postéroEtirement capsulaire postéro--infinfEquilibre musculaire au niveau de la Equilibre musculaire au niveau de la ceinture scapulaireceinture scapulaire

ConservateurConservateurPhase AiguëPhase Aiguë

Arrêt des activités auArrêt des activités au--dessus de 90°dessus de 90°Lutte contre douleur et Lutte contre douleur et inflamminflamm..(cryothérapie, chaleur, massage, stimulation (cryothérapie, chaleur, massage, stimulation

électrique, ultrasons, électrique, ultrasons, ionophorèseionophorèse))Récupération de la mobilitéRécupération de la mobilité

Étirements passifs et actifs aidés, Étirements passifs et actifs aidés, mvt mvt pendulairependulaireTravail couchéTravail couché

ConservateurConservateur

Phase aiguë :Phase aiguë : Assouplissement et Assouplissement et Récupération de la mobilitéRécupération de la mobilité

Exercice isométrique (coiffe, deltoïde, M. Exercice isométrique (coiffe, deltoïde, M. scapulaire)scapulaire)Stabilisateur de la Stabilisateur de la scapula scapula +++ (chaîne +++ (chaîne cinétique fermée)cinétique fermée)

Indolence Indolence -- 75% de la mobilité75% de la mobilité

ConservateurConservateurPhase de récupérationPhase de récupération

But:But: mobilité normale; renforcement mobilité normale; renforcement musculaire; cinétique articulaire; contrôle musculaire; cinétique articulaire; contrôle de l’omoplatede l’omoplateIdentification et tt déséquilibre RE/RIIdentification et tt déséquilibre RE/RI

Ratio: 0.65 0° Ratio: 0.65 0° Abd Abd et 0.78 à 90° et 0.78 à 90° AbdAbdExercices isométriques, isotoniques en chaîne Exercices isométriques, isotoniques en chaîne ouverte, léger poidsouverte, léger poidsTravail excentriqueTravail excentrique

Stabilisateurs de l’omoplateStabilisateurs de l’omoplateAbd Abd plan omoplate, rameur, pompe, presseplan omoplate, rameur, pompe, presse

ConservateurConservateurPhase de récupérationPhase de récupération

Restauration cinétique articulaire Restauration cinétique articulaire (disparition raideur, ratio (disparition raideur, ratio agonagon//antagantag))Proprioceptif (chaîne cinétique Proprioceptif (chaîne cinétique fermée, fermée, isokinétismeisokinétisme))Réapprentissage du geste (sans Réapprentissage du geste (sans poids; face au miroir)poids; face au miroir)

ConservateurConservateurPhase de reprise activitéPhase de reprise activité

Mobilité 90% normaleMobilité 90% normaleMobilité omoplate non douloureuseMobilité omoplate non douloureuseForce coiffe normaleForce coiffe normaleChaîne cinétique normaleChaîne cinétique normale

Améliorer puissance, endurance, contrôle Améliorer puissance, endurance, contrôle musculairemusculaireTravail du geste sportifTravail du geste sportif

Echec du tt conservateurBilan complémentaire +

Echec du tt conservateurBilan complémentaire +

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Thrower’s shoulder paradoxThrower’s shoulder paradox

Eliminer translation pathologiqueEliminer translation pathologiquesans altérer la mobilité fonctionnellesans altérer la mobilité fonctionnelle

Conflit postéro-supérieur

Conflit postéro-supérieur

Conflit postéroConflit postéro--sup sup sans instabilitésans instabilité--> débridement> débridement

Conflit Conflit postéopostéo--sup sup avec microavec micro--instabilitéinstabilité--> débridement + > débridement + capsuloplastie capsuloplastie sélectivesélective

Conflit postéroConflit postéro--sup sup associé à d’autres pathologiesassocié à d’autres pathologies

--> fixation SLAP postérieure > fixation SLAP postérieure --> ostéotomie de > ostéotomie de dérotation dérotation ? (? (WalchWalch))

Conflit antéro-supérieurConflit antéro-supérieur

Repos; AINS; rééducationRepos; AINS; rééducationModification geste Modification geste --> éviter> éviterrétropulsion rétropulsion horizontale horizontale épauleépauleDébridementDébridement arthroscopiquearthroscopique: : subsub--scapulaire et bourrelet ± scapulaire et bourrelet ± réinsertion SLAPréinsertion SLAP

Echec d’une rééducation bien Echec d’une rééducation bien conduite sur épaule conduite sur épaule “souple” “souple” Conflit mécanique I +++Conflit mécanique I +++

Âge du patient (> 35 ans)Âge du patient (> 35 ans)

Place de la chirurgiePlace de la chirurgie

Tendinopathie primitiveTendinopathie primitive

“In“In my experiencemy experience,,most most patients ofpatients of this this typetype will recover will recover spontaneously spontaneously ifif given given time...”time...”

Quand opérer uneQuand opérer unetendinopathietendinopathie

CS CS Neer Neer IIII

-- Acromioplastie Acromioplastie (endoscopique)(endoscopique)

-- Exploration articulaireExploration articulaire

Comment ?Comment ?

ConclusionsConclusions

Echec du traitement fonctionnel Echec du traitement fonctionnel Erreur diagnostique ?Erreur diagnostique ?Rééducation adaptée ?Rééducation adaptée ?

Acromioplastie Acromioplastie ne traite que le ne traite que le conflit ...conflit ...

{{

ChirurgicalChirurgicalMicroinstabilité Microinstabilité -- SLAP post SLAP post -- Conflit IIConflit II

Pas Pas acromioplastieacromioplastie

Réinsertion Réinsertion bourrelet bourrelet antant/inf/inf

Réinsertion arthroscopique d’une SLAP lésion

Réinsertion arthroscopique d’une SLAP lésion

RééducationRééducation

> J > J 22 : mobilisation: mobilisation scapulothoscapulotho..élévation antérieure autoélévation antérieure auto--passivepassive

> J > J 3030 : Actif protégé en rotation externe: Actif protégé en rotation externe

RééducationRééducation>> J J 4545 : Rotations externe > 30°: Rotations externe > 30°

-- renforcement isométrique renforcement isométrique

> J > J 6060 : Travail en excentrique : Travail en excentrique (RE)(RE)

> J > J 9090 : Proprioception: Proprioception ++++++

Neer Neer : 96% (>100 patients): 96% (>100 patients)Bigliani Bigliani etet coll coll : 94% (68 sportifs): 94% (68 sportifs)Altchek Altchek && Warren : 95% (42 sportifs)Warren : 95% (42 sportifs)Cooper Cooper && Brems Brems : 91% (43 épaules): 91% (43 épaules)Matsen Matsen : 87% (39 épaules): 87% (39 épaules)Mansat Mansat && Bellumore Bellumore : 89% (45 épaules) : 89% (45 épaules)

Résultats satisfaisants...Résultats satisfaisants...

ChirurgicalChirurgicalSLAP SLAP ant ant -- Conflit I (> 35 ans)Conflit I (> 35 ans)

SLAP SLAP antant--> réinsertion> réinsertionConflit IConflit I--> > acromioplastieacromioplastie--> ± débridement ou > ± débridement ou réparation de la coifferéparation de la coiffe

Assouplissement / Assouplissement / ÉtirementÉtirementRenforcement musculaireRenforcement musculaire

Epaule à risqueLoi des 180°

Epaule à risqueLoi des 180°

Secteur de rotation = 180°Secteur de rotation = 180°Si <180° Si <180° --> risque de lésion> risque de lésion

RéférencesRéférences

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