EPATITI VIRALI

DEFINIZIONECon il termine “EPATITE VIRALE” si intende un

processo flogistico a carico del fegato, secondario ad infezione virale,caratterizzato da due elementi:

1.Infiammazione, cioè afflusso nel fegato di una elevata quantità di cellule infiammatorie (leucociti di vario tipo) richiamate da un agente nocivo che deve essere combattuto ed eliminato; come risultato di tale afflusso si ha una tumefazione del fegato;2.Necrosi (cioè morte) di una elevata quantità di epatociti (cellule del fegato); come conseguenza varie sostanze contenute nelle cellule epatiche, ed in particolare le transaminasi (che sono degli enzimi), vengono riversate nel sangue dove possono essere dosate; perciò se noi troviamo le transaminasi aumentate nel sangue possiamo dire che è in corso una epatite.

Numerosi sono i virus in grado di provocare danni alivello epatico, ma i virus epatitici hanno un tropismoelettivo per il fegato,e li suddividiamo in:

1.virus epatitici atrasmissione oro-

fecale:• EPATITE A (HAV)• EPATITE E (HEV)

2.virus epatitici a trasmissione parenterale:

•EPATITE B (HBV)•EPATITE C (HCV)•EPATITE delta (HDV)

VIRUS EPATITICI

VIRUS Durata di incubazione

Epatite Acuta Epatite Cronica

HAV

Virus Epatite A

10-50

Giorni

Non grave,

spesso asintomatica

NO

HBV

Virus Epatite B

60-90

Giorni

Quasi sempre evidente

SI(5-10%dei casi)

HCV

Virus Epatite C

Variabile

(2-25sett.)

Quasi mai evidente(<10%)

Frequente(>7%)

Cirrosi(10%)

HDV

Virus Epatite

“delta”

---

Solo insieme ad HBV

(Virus difettivo)

Come HBV

HEV

Virus Epatite E

6sett. circa Si,solo pericolosa in gravidanza

NO

TIPI DI EPATITE VIRALE

EPATITI E CONSEGUENZE

EPATITE ACUTA:malattia che guariscein meno di 6 mesi,ma puó evolvere a:

EP. CR. PERSISTENTE(ECP): malattia con dannoepatico NON progressivo

EPATITE CRONICA:malattia che dura oltre 6mesi (anche per sempre)

EP. CR. ATTIVA (ECA):malattia con danno epaticoPROGRESSIVO, a rischio

per:

CIRROSI EPATICAED

EPATOCARCINOMA

SINTOMI DI EPATITE ACUTAPuò essere distinta dal punto di vista clinico in 4 fasi:

1.PERIODO DI INCUBAZIONE: varia secondo l’eziologia ed è asintomatico

2.PERIODO PRE-ITTERICO (dura circa 7 giorni):astenia (stanchezza generale), anoressia (inappetenza),nausea, dolori addominali (ipocondrio dx) e febbre.

3. PERIODO ITTERICO (dura 15-30 giorni):Ittero variabile,talvolta appena percettibile(subittero o ittero sclerale) ed in altri casi assai evidente(ittero franco).Feci ipocoliche ,urine scure color “marsala”.Epatomegalia.

4. GUARIGIONE

DIAGNOSI DELLE EPATITI

Esami di laboratorio :

• Esame Emocromocitometrico (non presenta modificazioni)

• Formula Leucocitaria (si riscontra leucopenia)• Indici di colestasi: Gamma GT, Fosfatasi Alcalina

(modico incremento)• Indici di Citolisi: ALT, AST (La prima aumenta in

maniera più rilevante rispetto alla seconda)• ↑ VES ; ↓ PT ; Bilirubina (è di tipo misto ed

aumenta nelle forme itteriche)• Esame delle urine• Markers sierologici epatitici (differenti a seconda

del virus)

EPATITE AL’agente eziologico e’ un virus (HAV) a RNA che penetra per via orale, raggiunge l’intestino e per via portale il fegato.La malattia acuta si risolve in 4-6 settimane, ma :

•Nel 5-10% dei casi è a durata protratta (2-4 mesi).•Nel 2-5% dei casi è recidivante.•Nello 0,1% dei casi è ad insorgenza fulminante con esito letale.

E’ una malattia diffusa in tutto il mondo, sporadica conepisodi di epidemia, specie in popolazioni ad alta densitá e basse condizioni socio-economiche.

In Italia costituisce il 40% di tutte le epatiti acute ed édiffusa nelle regioni del sud (specie Campania e Puglia).

L’unica sorgente di infezione é l’uomo malato che elimina il virus con le feci.

EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE A

CONTAGIO DELL’EPATITE A

L’infezione avviene per:

• Contatto diretto interumano

• Contatto indiretto veicoli quali acqua ed alimenti (frutti di mare e verdure)contaminate da feci umane.

MARKER SIEROLOGICI DELL’EPATITE A

L’infezione provoca la formazione di anticorpi specifici:

Anti-HAV di classe IgM Compaiono sin dall’esordio raggiungendo titoli elevati durante la fase acuta della malattia poi si riducono fino a scomparire nei mesi successivi (4-5)

Anti-HAV di classe IgG Compaiono piu’ tardivamente e persistono per tutta la vita.

PROFILASSI DELL’EPATITE A•Denuncia obbligatoria•Isolamento del malato per 7 giorni dalla diagnosi •Disinfezione degli indumenti/stoviglie e delle feci del malato

•Vaccinazione: ATTIVA vaccino a virus inattivato,consigliato a soggetti a rischio di contagio(viaggiatori,operatori del settore alimentare,sanitari di reparti a rischio)PASSIVA gammaglobuline umane,consigliato ai soggetti esposti a rischio immediato(familiari,conviventi)

EPATITE BL’agente causale é un virus a DNA (HBV), resistente agli agenti fisici e chimici e persiste per 6 mesi a temperatura ambiente.La malattia acuta differisce con l’epatite A ed E per:•Trasmissione parenterale;•Periodo di incubazione più lungo;•Decorso più protratto (>intensità e durata dell’ittero);•Tendenza alla cronicizzazione;•Prognosi meno favorevole;•Episodi di riacutizzazione.

La sorgente di infezione è l’uomo malato(periodo di incubazione e nella fase acuta della malattia) e il portatore cronico della malattia.

L’infezione é diffusa in tutto il mondo, specie nelle zonetropicali e subtropicali con notevole variabilità nelle diverse aree geografiche in correlazione con: -professioni e abitudini ad alto rischio (dentisti, chirurghi,politrasfusi, tossicodipendenti, omosessuali, personale di laboratorio e di centri emodialitici);-sovraffollamento;-ampiezza dei nuclei familiari;-convivenza con malati e portatori.

In Italia la malattia rappresenta circa il 40% delle epatitinotificate ma l’incidenza è in diminuzione.

EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE B

Percento di portatori cronici di HBsAg :

<2% - basso

2-7% - Intermedio

>8% - alto

Source: U.S. Centers for Disease Control

Prevalenza di portatori cronici di HBV

Trasfusioni(sangue,

emoderivati)

Trasmissione sessuale(sangue, sperma)

Trapianti diorgani e tessuti

Siringhecontaminate

Materno-fetale (transplacentale,

verticale)

Tatuaggi e piercing

EPATITE BEPATITE B

Trasmissione del Virus HBV

Rasoi, lamette, pettini(via parenterale inapparente)

HBSAg Anti HBS Anti HBC HB e Ag Anti Hbe HBVDNA + - + + + - +

Replicazione virale in atto (Wild)

+ - + + - +/- + Replicazione virale in atto (mutante)

+ - + + - -

Epatite acuta in fase risolutiva

+ - - + - + -Portatore sano

+ - - + +/- - +Epatite cronica

- + - + - - -Sieroconversione Immunizzazione Post-Infezione

- + - - - - -Immunizzazione Post-Vaccinale

MARKER SIEROLOGICI DELL’EPATITE B

PROFILASSI DELL’EPATITE BL’isolamento del malato non è necessario, ma occorre una massima attenzione a strumenti o oggetti contaminati(aghi, siringhe) con sangue ed altri liquidi biologici del malato(saliva, urina, lacrime, sudore, sperma).

Conviventi e partner sessuali vanno informati sulle precauzioni da adottare e vanno sottoposti alla ricerca dei marker sierologici di avvenuta infezione, in caso di negatività devono essere vaccinati.

Controlli costanti ed accurati del personale sanitario e dei ricoverati nei centri trasfusionali e di emodialisi.

VACCINAZIONE(IMMUNOPROFILASSI ATTIVA)

1. Vaccini plasma-derivati,costituiti da HBsAg purificato;2. Vaccini ricombinanti,contengono HBsAg ottenuto da cellule

di Saccharomyces.

-Efficacia >95%;-Protezione di almeno 5-10 anni;-Vie di somministrazione im o sc in sede deltoidea nell’adulto e nella parte

anterolaterale della coscia nel neonato(3 somministrazioni al tempo 0, dopo 1 mese e dopo 6 mesi; richiami dopo 1 anno).

Dal 1991 la vaccinazione è obbligatoria per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e per tutti i soggetti nel corso del 12° anno di età.

E’ consigliata a tutte le categorie di cittadini che per motivi sociali, professionali o abitudini di vita siano considerati ad alto rischio di infezione(politrasfusi, emofilici, emodializzati, omosessuali, personale sanitario, operatori ecologici, persone che si recano nelle zone endemiche).

IMMUNOPROFILASSI PASSIVA

Si attua mediante la somministrazione pre o postesposizione( entro 24h) di Ig umane normali o di Ig umane specifiche im.

Nei soggetti sieronegativi accidentalmente esposti al virus queste Ig devono essere somministrate subito e dopo 1 mese; per i neonati da madre HBsAg positiva entro 48h dalla nascita e dopo 1,3,6, mesi.

EPATITE CL’agente causale e’ un virus a RNA (HCV) che ha un notevole grado di variabilitá strutturale, e, probabilmente, in questo modo elude la risposta immune dell’ospite.

La malattia acuta si presenta con sintomi solo nel 10%dei casi.La forma fulminante é rara.Quasi il 70% delle infezioni evolve in forma cronica, e nel 20% circa dei casi evolve in cirrosi(2-12 anni);esiste un rischio di epatocarcinoma anche senza cirrosi,a 20-35 anni dall’infezione.

Evoluzione dell’epatite cronica HCV

Generalmente andamento favorevole, tuttavia

a seconda dell’attività e sviluppo di fibrosi,Approssimativamente:

• 20 % in 10 – 20 aa sviluppo di cirrosi

• Dopo 20 – 40 aa cirrosi cancronel 5 – 10 % dei casi.

EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE CLa malattia é diffusa in tutto il mondo: il tasso tra lapopolazione varia da 0.15% (Scandinavia) a >44%(Egitto e Camerun).

In Italia la malattia da HCV rappresenta il 15-18%di tutte le epatiti, sono a rischio:1. i tossicodipendenti per via e.v.,2. i politrasfusi, gli emodializzati3. gli operatori sanitari.La trasmissione è parenterale(>post-trasfusionale), la sorgente di infezione è l’uomo malato o portatore cronico.Una alta quota di casi mostra modalitá di contagiosconosciuta.

MARKER SIEROLOGICI DELL’EPATITE C

Anti-HCV nel siero (Elisa, Ria, Riba), persistono per alcuni anni (4-5 anni) dopo la guarigione, mentre nei pazienti in cui la malattia evolve verso la cronicizzazione restano determinabili a titolo elevato per un tempo indefinito.

HCV-RNA nel fegato e nel siero (va sottolineato che in alcuni casi di infezione cronica può essere presente solo HCV-RNA senza che sia possibile determinare l’anti-HCV in circolo).

PROFILASSI DELL’EPATITE C

Denuncia obbligatoria.

NON ESISTE VACCINO!!!

La sola possibilitá di prevenzione sta nelle misure di profilassi, che sono le stesse dell’epatite B.

Terapia HCV• Interferone α ricombinante• da linfociti normali / linfoblastoide

3 Mu a dì alterni per anno3/6 Mu al dì per 6 mesi

• Ribavirina (analogo nucleoside con interferenza nella sintesi virale):- da solo poco efficace- con interferone: sensibile aumento della risposta

terapeutica

EPATITE DELTA (δ)L’agente causale e’ un virus difettivo denominato HDV, che ha bisogno del virus HBV per replicarsi.Il virus HDV, tuttavia, é altamente patogeno.

L’infezione da HDV puó essere:

•contemporanea a quella da HBV (COINFEZIONE): In questo caso HDV scompare assieme ad HBV, tipicamente per un’epatite acuta senza postumi;

•successiva al contagio HBV (SOVRAINFEZIONE): In questo caso si ha un’epatite acuta fulminante oppure una ECA ad evoluzione sfavorevole.

EPATITE E

L’agente eziologico e’ un virus (HEV) a RNA che ha lo stesso meccanismo dell’HAV.La malattia ha le stesse caratteristiche del virus dell’epatite A, con una quota maggiore di forme fulminanti ed un maggior rischio per le donne in gravidanza (III° trimestre).E’ diffusa nei paesi in via di sviluppo( Sud-Est Asiatico)con manifestazioni epidemiche di origine idrica: attenzione per viaggi in tali aree, perché non esiste ancora un vaccino, astenersi da acqua ed alimenti del luogo.