１．○○ちゃんは、ブランコのように揺らしたり、ひざの上で揺すっても喜ばない、と話されていました

が、今はどうでしょうか？

PASS

FAIL PASS

今は、喜ぶ 今も、喜ばない

ブランコのように揺らしたり、ひざの上で揺

すったりするとどのような反応をしますか？

・声をあげて笑う または にこにこする はい ・ いいえ ・しゃべる または 赤ちゃんことばをしゃべる はい ・ いいえ ・腕を伸ばして、「もっと」と要求する はい ・ いいえ ・その他 （記述せよ）

（ ）

身体を揺らすと喜ぶ

喜ぶ 喜ばない

全ての項目で

いいえの場合 いずれかの項目

ではいの場合 “その他”の回答が肯定的な

場合

今は、ブランコのように揺らし

たり、ひざの上で揺すったりす

ると喜ぶのですね？

FAIL ２．○○ちゃんは、他の子どもに興味がない、と話されていましたが、今はどうでしょうか?

１．

PASS

（すべて尋ねる）

全ての項目でいいえの場合

FAIL

いずれかの項目ではいの場合

FAIL

PASS

今は、興味がある 今も、興味がない

今は、他の子どもに興味があるのですね？

公園やスーパーマーケットで、他の子ども

を見かけると○○ちゃんは大体いつも反

応しますか？

興味がない 興味がある

○○ちゃんはどのように反応しますか？

○○ちゃんは他の子どもといる半分以上の時

間（上で該当した反応、例えば遊んだり、話

したり、笑ったり、見たり、声を出したりな

どの反応を）していますか？

①他の子どもと遊ぶ はい ・ いいえ ②他の子どもに話しかける はい ・ いいえ ③乱暴な行動をとる はい ・ いいえ ④声を出す はい ・ いいえ ⑤他の子どものほうを見ている はい ・ いいえ ⑥他の子どもに笑いかける はい ・ いいえ

○○ちゃんは、きょうだい以外の 子どもに興味がありますか？

興味がある 興味がない

他児への関心

はい いいえ

はい

いいえ

３． ○○ちゃんは、階段など、何かの上に這い上がることが好きではない、と話されていましたが、

今はどうでしょうか？

PASS

PASS FAIL

今は、好きである 今も、好きではない

今は、何かの上に這い上がるこ

とが好きなのですね？

好きでない 好き

○○ちゃんは、＊＊に這い上がることは好きですか？ ＊＊ 階段 はい ・ いいえ

椅子 はい ・ いいえ 家具 はい ・ いいえ 公園の遊具 はい ・ いいえ

いずれかの項目で

はいの場合 すべての項目で

いいえの場合

高所のぼり（＊好奇心の有無）

今は、何かの上に這い上がるこ

とが好きではないのですね？

４． ○○ちゃんは、イナイイナイバーをしても喜ばない、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS

PASSの例 FAILの例 ・ほほえむ・笑う はい ・ いいえ ・遊ぶのをいやがる はい ・ いいえ ・うれしそうな声を出す はい ・ いいえ ・泣き出す はい ・ いいえ ・ことばでもっとしてほしいと要求する はい ・ いいえ ・そういう遊びに興味がない はい ・ いいえ ・ことばでなく、ジェスチャーなどで ・お母さんがその遊びを始めるとその場から逃げるもっとしてほしいと要求する はい ・ いいえ はい ・ いいえ

PASS FAIL

今は、喜ぶ 今も、喜ばない

今は、イナイナイバーをすると喜ぶのですね？

○○ちゃんは、人とやりとりするよ

うな遊びが好きですか？

喜ばない 喜ぶ

○○ちゃんと一緒にお母さんがイナイナイバーや、せっせっせ

などの手遊びをしようとすると、○○ちゃんはどうしますか？

はい

いいえ

上の例に対してだけ はいの場合

やりとり遊び

上の例に対してだけ はいの場合

両方の例に対して、

はいと答えた場合

どちらがより多く見られますか？

FAIL例の場合 PASS例の場合

例をあげてください

・道路に見立てて車を押す （ ） ・○○ちゃんはオモチャのなべをコンロのうえにのせるふりをしたり、

食べ物に見立てて、かき混ぜたりしますか？ （ ） ・掃除機をかけるふりをする （ ） ・オモチャのスプーンや空のコップを持って自分が食べるふりをする （ ） ・本物の食べ物、または本物の食べ物がなくてもあるつもりになって、

人形に食べさせますか？ （ ） ・ロボット、飛行機、人形など何かお気に入りのキャラクターのふりをする （ ） ・アクション人形やお人形さんをオモチャの車やトラックに乗せる （ ） ・電話を使って話すふりをする （ ）

５．○○ちゃんは、簡単なごっこ遊び（例えば、電話の受話器を耳にあててしゃべるまねをしたり、ぬい

ぐるみ人形の世話、もしくはその他のごっこ遊び）をしない、と話されていましたが、今はどうでしょう

か？

PASS FAIL

今は、ごっこ遊びをする

今も、ごっこ遊びをしない

今は、簡単なごっこ遊びをするのですね？

今までにものを何かに見立てて遊ぶ

ことがありましたか？

例をあげてください（下記） しない

親が一つも例をあげなかった場合 親が一つでも例をあげた場合

ふり遊び

しない する

する

個々に例をあげてください お母さんが、以下の項目の例を

一つでもあげた場合はPASS

６．○○ちゃんは、ほしいものに手が届かないとき、要求するために、人差し指を使って指さしをしない、

と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS

PASSの例 FAILの例 ・指さす （ ） ・ほしいものに向けて、手のひら全体を使って手を伸ばす ・お母さんをほしいものの方へ引っぱっていく

・自分自身でほしいものを取ろうとする ・声だけ出す

PASS

FAIL

今は、指さしをする 今も、指さしをしない

今は、とってほしいものを示すのに、 指さしを用いるのですね？

いいえ はい

いいえ

あなたが、どれがほしいの？と言ったら ○○ちゃんはそれを指でさしますか？

はい

要求の指さし

ひとつでも該当した場合

ほしいものが手の届かないところにあるとき、 （たとえば、お菓子の袋がテーブルの上にあるなど）、 ○○ちゃんは、どのようにしてそれを手に入れますか？

７．○○ちゃんは、興味を持ったものを伝えるために、人差し指を使って指さしをしない、と話されてい

ましたが、今はどうでしょうか （＊具体例を尋ねて，要求の指さしと明確に区別すること）

PASS

FAIL

FAIL PASS

今は、指さしをする 今も、指さしをしない

今は興味を持っていることを示すために、

人差し指をつかうのですね？

使わない 使う

○○ちゃんはどのようにしてお母さ

んの注意をひこうとしますか？自分

の人差し指を使って伝えますか？

はいの場合

いいえ

○○ちゃんは、以下の例のような興味を持っているもの

をお母さんにも見てもらいたがることはありましたか？ ・空を飛んでいる飛行機 はい ・ いいえ ・道路を走っている大きなトラック はい ・ いいえ ・地面の上をはっている虫 はい ・ いいえ ・動物 はい ・ いいえ

興味の指さし

はい いいえ

手伝ってもらうためではなく、興味を持

っていることを示すためにですよね？

はい いいえ

８．○○ちゃんは、（クルマや積木など）オモチャを、オモチャに合った遊び方をしないで、口に入れた

り、さわったり、落としたりして遊ぶ、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS の例 FAILの例

・積み木をつむ （ ） ・オモチャを口に入れる （ ） ・簡単なパズルをする （ ） ・オモチャを放り投げる （ ） ・車やトラックのオモチャで遊ぶ （ ） ・オモチャでは遊ばない （ ） ・型はめのオモチャで遊ぶ （ ） ・小さなパズルピースを飲み込む （ ） ・輪を棒にひっかけて遊ぶ （ ） ・オモチャを１列に並べる （ ） ・大きさの違うコップを重ねて遊ぶ （ ） ・ひとつのオモチャをいつも持ち歩く （ ） ・オモチャをじっとながめる （ ）

PASS FAIL

今は、オモチャで適切に遊ぶ 今も、適切に遊ばない

○○ちゃんはオモチャを使ってどの

ように遊びますか？

分かっていない 分かっている 例をあげてください

機能的遊び

上の例に対してだけ

はいの場合 上の例のいずれかに

対してはいの場合 両方の例に対して

はいと答えた場合

どちらがより多く見られますか？

FAIL例の場合 PASS例の場合

今はオモチャにあった遊び

方を分かっているのですね？

９．○○ちゃんは、お母さんに見てほしいモノがあるとき、それを見せに持ってこない、と話されていま

したが、今はどうでしょうか

PASS

FAIL

PASS

訳注：例えば、本を読んでもらうために持ってくる、オモチャを直してもらう（動かしてもらう）ために持ってくる、

お菓子の袋を開けてもらうために持ってくる場合は FAILとなる。

今は、見せに来る 今も、見せない

今は、お母さんに見てもらうためにモ

ノを持ってくるのですね？

○○ちゃんは、時々お母さんに （見せるためだけの目的で）＊＊を持ってきますか？ 見せない 見せる

PASSの例 ＊＊ ・見せたい絵やオモチャ（ ）

・○○ちゃんが描いた絵 （ ） ・○○ちゃんが摘んだ花 （ ） ・○○ちゃんが花壇で見つけた虫 （ ）

親にモノを見せる

手伝ってもらうためではなく、

見せるためにですよね？

はい いいえ

いずれかの項目ではいの場合 いいえ

１０． ○○ちゃんは、１，２秒より長くお母さんの目を見ることはない、と話されていましたが、

今はどうでしょうか？

PASS

PASS FAIL

FAIL

PASS FAIL

今は、見つめる 今も、見つめない

今は、1,2秒より長くお母さんの目をみつめるのですね？

見つめない 見つめる

次の時、○○ちゃんはお母さんを見ますか？ ・何かを要求するとき （ ） ・お母さんと遊んでいる時 （ ） ・食事中 （ ） ・おむつを交換する時 （ ） ・お話を読んでもらっている時 （ ）

○○ちゃんは、毎日お母さん

の目を見ますか？

いいえ

一日中ずっと一緒に過ごしている

日には、○○ちゃんは少なくとも５

回以上、お母さんを見ますか？

いいえ

はい

合視

すべての項目で

いいえの場合 ２つ以上の項目で

はいの場合

１つの項目に対して

だけはいの場合

はい

１１． ○○ちゃんは、ある種の音に過敏に反応する、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

○○ちゃんは次の音を嫌がりますか？ PASS (大人も驚くほどの大きな音や突然の音は除外)

洗濯機の音 （ ） 赤ちゃんの泣き声 （ ） 赤ちゃんの金切り声 （ ） 掃除機の音 （ ）

サイレンの音 （ ） 車の騒音 （ ） バタンとしまるドアの音 （ ） 音量の大きい音楽 （ ） 電話や玄関のブザーの鳴る音 （ ） スーパーマーケットやレストランなどのにぎやかな場所 （ ）

その他 （記述せよ）：（ ）

PASS

PASS FAIL

今は、過敏ではない 今も、過敏である

今は、音に過敏ではないのですね？

過敏である 過敏でない

この例に対してだけ

はいの場合

PASSの例 ・黙って耳をふさぐ （ ） ・ことばで不快を訴える （ ）

FAILの例 ・叫ぶ （ ） ・泣く（ ） ・動揺して耳をふさぐ （ ）

１つの項目のみ、

はいの場合

２つ以上の項目で、

はいの場合に続けて

○○ちゃんはどのような反応をしますか？ （上記のリストで挙げられた嫌いな音の例を用いる）

音への過敏さ

両方の例ではい

と答えた場合

どちらがより多く見られますか？

FAIL例の場合 PASS例の場合

この例に対してだけ

はいの場合

１２． ○○ちゃんは、お母さんがお子さんの顔をみたり、笑いかけたりしても笑顔を返すことはない、

と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS PASS FAIL

今は、笑顔を返す 今も、笑顔を返さない

今は、お母さんが顔を見たり、 笑いかけると、笑顔を返すのですね？

どうすれば○○ちゃんは笑いますか？

はい

この例に対してだけ

はいの場合

PASSの例 ・お母さんが笑いかけると笑う （ ） ・お母さんが部屋に入ってくると笑う （ ） ・お母さんが○○ちゃんのところに

戻ってくると笑う （ ）

FAILの例 ・いつもほほえんでいる （ ） ・お気に入りのオモチャに向けて、あるい

は遊んでいるときに笑う （ ） ・気分によって、または特に何もないとき

に笑う （ ）

笑顔の応答

いいえ

両方の例ではいの場合

もしお母さんが何も例をあげなかった

場合、以下の例について尋ねる

この例に対してだけ

はいの場合

１３． ○○ちゃんは、ふだん、お母さんのすることをまねしない、と話されていましたが、

今はどうでしょうか？

PASS FAIL

今は、まねする 今も、まねしない

今は、お母さんのまねを するのですね？

お母さんが次のようなことをすれば

○○ちゃんはまねをしますか？

まねしない

まねする

・お母さんが舌をだしてみせると はい・いいえ ・変な音（プププ、ブブブなど）を出すと はい・いいえ ・バイバイをすると はい・いいえ ・手をたたくと はい・いいえ ・指をくちびるに当てて「シーッ」とすると はい・いいえ ・くちびるをとがらせて「チュー」（キス）とすると

はい・いいえ

親の模倣

2つ以上の項目で

はいの場合

１つの項目ではいの場合、 もしくは1つもはいがない場合

１４．○○ちゃんは、お母さんが名前を呼んでも反応しない、と話されていましたが、今はどうでしょう

か？

PASS

PASS

PASS FAIL

今は、反応する 今も、反応しない

今は、名前を呼ぶと、 反応するのですね？

○○ちゃんが、特に何かに夢中だったり、 楽しいことをしたりしていないときに、 名前を呼ばれると、たいてい反応しますか？ 反応する

PASSの例 ・顔をあげる （ ） ・しゃべる、または赤ちゃん言葉で何か言う （ ） ・していることをやめる （ ）

FAILの例 ・何の反応もない （ ） ・聞こえているようだが無視する（ ） ・顔の真正面から呼ばないと反応しない（ ） ・触れないと、反応しない（ ）

反応しない

反応する 反応しない

○○ちゃんはお母さんが名前を

呼ぶと、どんな反応をしますか？

呼名反応

この例に対してだけ はいの場合

両方の例ではい

と答えた場合

どちらがより多く見られますか？

FAIL例の場合 PASS例の場合

お母さんが特に反応をあげなかった

場合、以下の例について尋ねる

この例に対してだけ はいの場合

１５． ○○ちゃんは、お母さんが部屋の中で離れたところにあるオモチャを指でさしても、その方向を

見ない、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS

PASS FAIL

今は、見る 今も、見ない

今はお母さんが（モノの名前を言わなく

ても）指でさしたモノを見るのですね？

お母さんが何かを指でさすと ○○ちゃんはどうしますか？

見ない 見る

PASSの例 ・モノを見る （ ） ・（自分も）それを指さす （ ） ・それを見て、それについて何か言う（ ） ・お母さんがそれを指でさして 「見て！」と言えば見る （ ）

FAILの例 ・お母さんを無視する （ ） ・部屋中を見回す（ ） ・（モノではなく）お母さんの

指を見る （ ）

指さし追従

お母さんが特に反応をあげなかった

場合、以下の例について尋ねる

両方の例ではい

と答えた場合

どちらがより多く見られますか？

FAIL例の場合 PASS例の場合

この例に対してだけ はいの場合

この例に対してだけ はいの場合

１６． ○○ちゃんは歩かない、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

FAIL

PASS FAIL

今は、歩く 今も、歩かない

今は、○○ちゃんはつかまらなくても歩けるのですね？

歩かない 歩く

歩行

１７． ○○ちゃんは、お母さんが見ているモノを一緒に見ることはない、と話されていましたが、

今はどうでしょうか？

PASS

PASS FAIL

訳注： 指さしを用いたり、ことばや声で促さなくても、視線だけで追えないと PASSとならない。

テレビや本を一緒に見るのかということではなく、少し離れたものを母親の視線を手がかりに見るかを確認する

今は、一緒に見る 今も、一緒に見ない

今は、お母さんが何か見ていると、（その視

線の先を追って）一緒に見るのですね？

見ない 見る

PASSの例 ・お母さんが見ているモノを見る（ ） ・それを指でさす （ ） ・お母さんが見ているモノをきょろきょろして探す （ ）

FAILの例 ・無視する （ ） ・お母さんの顔を見る （ ）

視線追従

両方の例ではい

と答えた場合

どちらがより多く見られますか？

FAIL例の場合 PASS例の場合

この例に対してだけ はいの場合

お母さんが特に反応をあげなかった

場合、以下の例について尋ねる

この例に対してだけ はいの場合

お母さんが何かを見ていると ○○ちゃんはどうしますか？

１８． ○○ちゃんは、顔の近くで変わったやり方で指を動かす（ひらひらさせるなど）、と話されていま

したが、今はどうでしょうか？

PASS

PASS

FAIL

今は、変ったやり方で動かさない 今も、変わったやり方で動かす

今は、指を変わったやり方で 動かすことはしないのですね？

それらの動きの詳細を説明してください。

する しない

はい

それは週に２回以上見られますか？

FAIL の例のいずれかに対してはいの場合

PASSの例 ・手を見る （ ） ・イナイナイバーをするとき

に指を動かす（ ）

FAILの例 ・○○ちゃんの目の近くで指をひらひら動かす（ ） ・手を目に近づけてかざす （ ） ・手を○○ちゃんの目の端でかざす （ ） ・手を顔の近くでひらひらさせる （ ） ・その他 (記述せよ) （ ）

いいえ

常同行動

お母さんが特に反応をあげなかった場合、

以下の例について尋ねる

１９． ○○ちゃんは、お母さんの注意を、自分のしていることにひこうとしない、と話されていましたが、

今はどうでしょうか？

PASS

PASS FAIL

今は、注意をひこうとする 今も、注意をひこうとしない

○○ちゃんは、（お母さんが家事や掃除など 別のことをしている時に）お母さんの注意を 自分のしていることにひこうとするのですね？

する

○○ちゃんは次のことをしますか？ ・「ほら」や「見て」 と言う （ ） ・オモチャや自分が遊んでいるものを、お母さんに見せに持ってくる （ ） ・ほめてもらいたそうに、または何か言ってほしそうにお母さんを見る （ ） ・お母さんが（自分を）見ているかどうか、しょっちゅう確かめる （ ）

それぞれの項目について質問する

親の注意喚起

しない

いずれかの項目ではい、または 二つ以上の項目で時々あてはまる場合

ひとつもはいがない、または 一つの項目で時々あてはまる場合

２０． ○○ちゃんの耳が聞こえないのではないかと、心配されたことがありますか？

PASS PASS FAIL （全ての方にさらに質問する） ・○○ちゃんは、聴力検査を受けたことがありますか？ 受けたことがある場合 → 聴力に問題あり（ ） 聴力は正常範囲（ ）

聴力に問題がある場合 ⇒ PASS ・注１：健診の検査時のみ、○○ちゃんの聴力を心配したと答えた場合 ⇒PASS ・注２：聴覚検査の如何に関わらず、子どもが音または人を無視する場合 ⇒FAIL

心配したことはない 心配したことがある（注１）

①と②の項目で いいえの場合

どんな時に心配したのですか？ （ ） ①○○ちゃんは、よく音を無視しましたか？（ ） ②○○ちゃんは、よく人を無視しましたか？（ ）（注２）

聴覚反応

○○ちゃんの耳が聞こえないのではない

かと心配したことはないのですね？

心配したこ

とはない 心配したこ

とがある

①と②の項目のいずれか

ではいの場合

２１．○○ちゃんは人の言うことを分かっていない、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS

FAIL

FAIL PASS

今は、分かっている 今も、分かっていない

今は、（言葉だけで）人の言

うことが分かるのですね？

場面が理解の手がかりとなるとき、言うことをきけますか？ 例えば、お母さんが外出のしたくをしているときに、○○ちゃん

にくつを持ってくるように言うと、そのようにできますか？

わからない わかる

はい

夕飯時、食卓に食事が並んでから、

お母さんが○○ちゃんに座るように

言うと、そのようにできますか？

場面が手がかりとならないとき、言うことをきけますか？ （例えば、ジェスチャーをつけずに、言葉だけで 「○○ちゃんくつはどれ？」と言った場合） 必要なら他の例をあげてきく 「その本を持ってきて」と言った場合 「鍵を持ってきて」と言った場合

言語理解

いいえ、または時々

できる場合

いいえ

はい

いいえ

はい

２２． ○○ちゃんは、ときどき、何もない宙を見つめたり、目的なくうろうろと歩くことがある、と話されて

いましたが、今はどうでしょうか？

PASS

PASS

FAIL

今は、そうではない 今も、そうする

今は、何もない宙を見つめたり、目的なく

うろうろと歩き回ることがないのですね？

その行動について、いくつか例をあげてください （ ） ない

○○ちゃんは飽きたときに

だけそうするのですか？

・週に少なくとも数回、このような行動をしますか？ （ ） ・週に少なくとも数回、（目が回ることを楽しむのではなくて） 円を描くように歩きますか？ （ ）

視覚反応

する

（お母さんが、特に例をあげなかった場合） ○○ちゃんはたびたび宙を見つめますか？

（お母さんが、特に例をあげなかった場合） ○○ちゃんは、座って何かをするのではなく、

部屋の端に沿って歩き回るのを好む

いずれかの例で、はい 両方の例で、いいえ

いずれかの項目ではいの場合 両方の項目でいいえの場合

はい

（お母さんが尋ねた場合のみ）

少なくても2,3分続く場合と説明する

いいえ

いいえ はい

23． ○○ちゃんは、いつもと違うことや少し怖いことがあったとき、お母さんの顔を見てその反応を確かめることはほとんどない、と話されていましたが、今はどうでしょうか？

PASS

PASS

PASS FAIL

訳注：自分の行動を決める際に，親の表情を手がかりにしているかどうかを尋ねる。 （たとえば、親が笑っていれば遊び続けるが、親が怒ったり、心配そうなら親の元に戻るなど。）

今は、見る 今も、見ない

今は何か怖いことがあると、お母さんの顔

を見て、その反応を確かめるのですね？

○○ちゃんは、変な物音や怖い物音が聞こえたら、 何か反応する前にお母さんの顔を見ますか？ はい

社会的参照

いいえ

見ない

見る

見ない

見る

○○ちゃんは、いつもと違うことや少し怖

いことがあると、どうしますか？

たぶんお母さんの反応を見ない ときどき、もしくはたぶん お母さんの反応を見る

○○ちゃんは、誰か知らない人が近づい

てきたら、お母さんを見ますか？

PASSPASS