enuresis nocturna és kezelése - semmelweis egyetem · • pszichés zavarok • beidegzési...
TRANSCRIPT
Enuresis Nocturna és kezelése
Szabó László
Bókay délutánok,
2013. 04. 04.
HITEK
1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni!2. Biztos családi probléma van otthon, s ez
okozza!3. Rossz a gyerek, nem figyel oda!4. Este túl sok folyadékot iszik!5. Ha máskor nem az elsı menstruáció után
megszőnik!6. Amikor nappal is becsurgat, lusta felkelni
a videó elı! Nevelni, büntetni kell!7. Csak hormon készítményt nem kapjon!
Éjszaka sok vizelet
Csökkent hólyag kapacitás
Telt húgyhólyag
Ébredés
NemIgen
Éjszaka felkel vizelni
Éjszakai ágyba vizelı
Tryggve Nevéus: Nocturnal enuresis—theoretic background andpractical guidelines. Pediatr Nephrol (2011) 26:1207–1214
ENURESIS NOCTURNA GYAKORISÁGA
5 éves > 15%, 7-8 éves >10%
11.3 9.3 5.3 4.7
Teljes betegszám BNO szerint 4023 és összes kiváltott dobozszám 15636
186186186186 224224224224
823823823823
1300130013001300
353353353353
645645645645
127127127127150150150150 126126126126 89898989
0
500
1000
1500
> 5. 10. 15. 20. 25.
Leány Fiú
év
Átlag 3.5 doboz/beteg
Kezelt és kalkulált betegszám életkorok szerint
410410410410
15000150001500015000
2123212321232123
50000500005000050000
998998998998
25000250002500025000
277277277277
5000500050005000
215215215215
5000500050005000
0
10000
20000
30000
40000
50000
> 5. 10. 15. 20. 25.
Kezelt beteg Elvárt betegszám
év
Az enuresis nocturna családi halmozódása
75% mindkét szülı enuresise esetén
45% egy szülı enuresise esetén
15% ha egyik szülınél sem volt enuresis
40% testvér enuresise esetén
Az enuresis nocturna családi halmozódás
Az enuresis nocturna családi halmozódás
Eiberg H,Berendt I, Mohr J: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis to chromosome 13q.
Natural Genet 1995
Prax KinderpsycholKinderpsychiatr 1997Dec;46(10):709-26[Enuresis nocturna--neu studies of genetic,pathophysiologic andpsychiatriccorrelations].[Article in German]von Gontard A, et al8,12, 13 kromoszómán
J. Urol. 2001. Dec.166: 2438-43. The genetics of enuresis. Von Gontard, Eiberg.
Enuresis nocturna kivizsgálásamielıtt belépnea rendelıbe
1. Folyadék forgalom mérése
2. Reggeli elsı vizelet mennyiségének és
3. Fajsúlyának mérése
széklet
• Anamnézis
• Bevitt-ürített folyadékforgalom
• Fizikális vizsgálat (vizelés megtekintése)
• Laboratóriumi vizelet (vér) vizsgálata
• UH + Uroflow + UH
• Videocystometria (MCUG+CM)
• Dinamikus Izotóp vizsgálat
• CT, MRI
ENURESIS NOCTURNA VIZSGÁLATA A RENDELİBEN
Enuresis nocturna Alapfogalmak
1. Anamnaesis:
•születése óta - primer enuresis
•fél éves szárazság után - secunder enuresis
•panasz:
csak alvás alatti bevizelés - monoszimptómás
nappali panaszok - nem monoszimptómás
húgyúti fertızések - nem monoszimptómás
székrekedés - nem monoszimptómás
Enuresis nocturna kivizsgálásaa rendelıben2. Fizikális vizsgálat:
•húgycsı és környéke
•hólyag, vese tapintása
•sacralis terület
•érzıkör
•alsóvégtagok mozgása
•adenoid vegetatio
•vizelés megtekintése
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése
• Fokozott vizelet kiválasztás
• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok
• Fokozott folyadékfogyasztás
• ADH napszaki kiválasztás zavara
• Diabetes insipidus• Diabetes mellitus• Veseelégtelenség
Enuresis nocturna aetiologiája, vizelet mennyisége
Enuresis nocturna ADH kezelése
Vasopressin analog (Minirin, Nocutil)
1-3 befúvás
Minirin orrspray (2.5, 5 ml)
1 puff =10ug, tbl(0,1;0,2mg)
1ug x kg v.8ug x kg/év Eggert P et al.
Klin Padiatr 2001, 213: 317-20
tbl 5ug/kg
Dózis titráció
3-7 naponta 1,2,3,puff
Tauris LHet al.Århus: Reduced anti-diuretic response to desmopressin during wet nights in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis.J Pediatr Urol.2011 Apr 20.
Desmopressin kifejezetten csökkentette az éjszakai vizelet kiválasztást szemben a
kezelés elıttivel.64 - desmopressin non-responder
A nedves éjszakákon a vizelet mennyisége szignifikánsan nagyobb volt.
(243 ± 9.32 vs 176 ± 5.31 ml, P < 0.001).
De Guchtenaere Aet al. Ghent: Oral lyophylizate formulation of desmopressin: superior pharmacodynamics compared to tablet due to low food interaction.J Urol.2011;185:2308-13.
Olvadó ostya forma kifejezetten jobb pharmacodynamiás hatású a tablettához
képest. És kifejezetten jobb a fiatal életkorúakban.
Hoffmann F et al. (Bremen): Did the removal of the indication of nocturnal enuresis for intranasal desmopressin change prescribing practice? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:105-9.
Törlés 2007 május. Gmünder ErsatzKasse (GEK) 2004-2008. Dg Vizelet inkontinencia.6308-7207 beteg évente. átlag:8 év (63% fiú)
14 746 csomag desmopressint értékeltek. 49.9% orrcsepp; 50.1% tbl; 0.01% inj.
A desmopressint használók aránya kissécsökkent 13.9% (2004) - 12.6% (2008)2004 Január (39.1%) és 2006 December (41.3%), a tbl aránya állandó volt, s ezután megduplázódott, néhány hónap alatt 80%-ra
Gyógyszer fıııı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben
4%11%
39%46%
Oxybutinine Vasopressin Melipramin Anafranil
Ditropan 77%
Uroxal 23%
30%69%
1%0%
Minirin 0,1 mg tbl Nocutil 0,1 mg tblMinirin orrspray Nocutil orrspray
1734 (39%) Vasopressin analog megoszlása 2011-ben
• Fokozott vizelet kiválasztás
• Húgyhólyag eltérései
• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok
• Instabil hólyagmőködés– Idiopathias, Infekció– Hypercalciuria, kı
• Kis hólyagkapacitás– Idiopathias– Instabilitás– Obstipáció– Allergia
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése
Ultrahang:
vastag hólyagfal
Uroflow:
csúcsos áramlásgörbe
Instabil hólyag mőködés
Idı (min)
9 éves fiú.VUD Indikáció: Enuresis noct.Urgens Incont.Recurráló HI.
E:Detrusor Instabilitás, VUR l.s. st II.
Instabil hólyag mőködés
Anticholinerg kezelés.
Nijman JM: Paediatric voiding dysfunction and enuresis.
Curr Opin Urol 10:365-370, 2000.
OKA KEZELÉSE
IDIOPATIÁS INSTABIL DETRUSOR Oxybutinin (Ditropan, Uroxal 0,05-0,1 mg/kg 2-3x/nap), Tofisopam (Grandaxin 0,5-1,5 mg/kg, 2-3x/nap) Imipramin (Melipramin 1 mg/kg 1-2x/nap) Tolterodinium (Detrusitor 2x1/4-1 mg)
Gyógyszer fıııı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben
4%11%
39%46%
Oxybutinine Vasopressin Melipramin Anafranil
Ditropan 77%
Uroxal 23%
• Fokozott vizelet kiválasztás
• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése
• Mélyalvás• Felületes alvás
A Desmopresinnel vagy alarm módszerrel eredménytelenül kezelt betegek 44%-ban - nappali normál hólyagmőködés mellett -instabil hólyagmőködést mutatott ki. Egyiküknek sem volt éjszaka polyuriája, de a funkcionális hólyagkapacitásuk csökkent.
Yeung CK, Chiu HN, Sit FKY: Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with
treatment failure: fact or fiction?
Scand J Urol Nephrol 202:20-23, 1999.
Su MS: Nocturnal enuresis in children: prevalence, correlates, and relationship with obstructive sleep apnea. J Pediatr. 2011;159:238-42.
6-11 évesek. 6147 kérdıív. >1 nedves éjszaka/hét á:4.6%, F:6.7%, L:2.5%
Kettı csoport. Magas és alacsony rizikójú OAS
Egész éjszakai polysomnographiás vizsgálat 597.
Enuresis nem volt gyakoribb OAS-ban, csak a súlyosabb fokú OAS lányoknál fokozta az enuresist.
Fiúknak hosszabb mély alvási periódusuk volt.
• Fokozott vizelet kiválasztás
• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok
• Családi• Közösségi• Egyéni
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése
Can G (Trabzon): Child abuse as a result of enuresis
Pediatr Int 2004, 46:64-6.
Cél: gyermekbántalmazás enuresis kapcsán.
Módszer: 889 anyával szemtıl szemben érdeklıdtek az enuresis gyakoriságáról, rizikótényezıkrıl, és a szülıi reakciókról.
Eredmény: Az enuresis gyakorisága 17.9% (5-17é)
154 enuresisben érintett anya 86.4 %-a (133) büntet. 40% nem volt orvosnál, 42% kézzel veri (paskolja), 13% üti.
Assessment of domestic violence against children and adolescents with enuresis.Sapi MC et al Rio de Janeiro, J Pediatr (Rio J). 2009;85:433-7.
Bántalmazás verbalis agressio, fizikális agresszió fizikális kontaktus nélkül, és fizikális kontaktussal. 89% (n = 132) szenvedett bántalmazástól. Fizikális büntetés kontaktus nélkül 50.8% Fizikális kontaktussal 48.5%. A fı bántalmazó az anya volt 87.9%.Egy beteg súlyos genitalis sérülést szenvedett, rekonstruktív sebészeti ellátást igényelt. Szignifikáns összefüggés volt a bántalmazó iskolai végzettsége és a bántalmazás súlyossága között.
• Fokozott vizelet kiválasztás
• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok
• Maturáció késése• Detrusor-Sphyncter-
Dyssynergia• Sacralis agenesia• Spina bifida• Neurogén
hólyagmőködés
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése
Int Urol Nephrol2001;32(3):389-91Bone age in children withnocturnal enuresis.Dundaroz MR, et alAnkara, Turkey.
Enuresis nocturna aetiologiája, maturáció késése
Scand J Urol Nephrol 2001Jun;35(3):184-5Primary nocturnal enuresisand left-handedness.Ferrara P, Caione P. Rome,Italy.
Psychiatry Res 2001Mar 25;101(2):115-29Low birth weight,developmentalmilestones, andbehavioral problems inChinese children andadolescents.Liu X, et al Jinan, PRChina.
Urology 2001 nov, 58:772-6 Fejkörfogat, beszéd, járás megtanulás. Kawauchi Kyoto
Figyelem zavar/hyperaktivitás sy. gyakran társul enuresissel, nappali inkontinenciával és széklet inkontinenciával.Iskolába belépéskor szülıi kérdıív - 1,379
Figyelem zavar/Hyperaktivitás a vizelet inkontinensek között 16.8% Nem bevizelı 3.4%
von Gontard Aet al. Homburg: Association of attention deficit and elimination disorders at school entry: a population based study.J Urol.2011;186:2027-32.
Esposito M.(Nápoly):Primary nocturnal enuresis and learning disability. Minerva Pediatr.2011;63:99-104.
Enyhe olvasási problémák nagyobb gyakorisággal fordultak elı
enuretikus gyermekek között.
ÖSSZEFOGLALVA
Csak alvás alatt Ébren is
Soha nem volt száraz Legalább fél évig száraz volt
Csak alvás alatt Ébren is
Hormon 65%
Hólyag 10%
Pszichés 10%
Fertızés, kı5%
Érési késés 10%
dDAVPNem oki alarm
anticholinerg Psychologiai Antibiotikum/oki
HITEK
1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni!
2. Biztos családi probléma van otthon!
3. Rossz a gyerek, nem figyel oda!
4. Este túl sok folyadékot iszik!
TÉVHIT
TÉVHIT
TÉVHIT
TÉVHIT
5. Ha máskor nem az elsımenstruáció után megszőnik!
6. Amikor nappal is becsurgat, lusta
felkelni a videó elı!
Nevelni, büntetni kell!7. Csak hormon készítményt nem
kapjon!
TÉVHIT
TÉVHIT
TÉVHIT