Entwicklung und Implementierung eines Risikomanagementsystems in der Hämatologie/Onkologie

Dr. G. Wunderle*, Chefarzt Prof. W.E. Aulitzky**, Oberarzt Dr. M. Kaufmann**, Chefapotheker Dr. S. Klumpp*, Pflegedienstleitung C. Idler**

Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, *Apotheke; **Abteilung für Hämatologie/Onkologie

Hintergrund:Die Veröffentlichung des Berichts „To Err is human“ (1) im Jahr 1999 durch das Institute of Medicine (USA) war wegweisend für die Diskussion des Themas „Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit“ in Fach-kreisen und der breiten Öffentlichkeit.Nach diesem Bericht und vielen nachfolgenden Untersuchungen kommt es bei einer beträchtlichen Zahl stationärer Patienten zu behandlungs-assoziierten, zum großen Teil vermeidbaren unerwünschten Ereignissen, die nicht selten den Patienten gefährden oder schädigen.Risikomanagement (RM) ist ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der Versorgungs- und Ergebnisqualität und Sicherheit von Patienten und ist somit ein wesentlicher Bestandteil eines Qualitätssicherungssystems.RM ist „eine Prozessanalyse im Behandlungsumfeld mit dem Ziel, Risikosituationen mit möglichen haftungsrechtlichen Konsequenzen aufzudecken, bzw. eine Managementmethode, die das Ziel hat, in einer systematischen Form Fehler und ihre Folgen zu erkennen, zu analysieren und zu vermeiden“ (2).Eine wichtige Quelle zur Erkennung von Risiken in der Patientenversor-gung ist die retrospektive Analyse von Berichten über kritische Vorfälle und Umstände.

Ziele:Entwicklung und Implementierung eines formalisierten und strukturierten Risikomanagementsystems auf der Basis einer SOP.Informationsgewinn über Ereignisarten, Häufigkeiten, mögliche Folgen für den Patienten (Schweregrad), mögliche Ursachen, künftige Vermeidbarkeit.Erfassung eingeleiteter Maßnahmen, Beobachtung von deren Wirksamkeit.Festlegung des Verfahrensablaufs, der Zuständigkeiten und Verantwortlich-keiten.Einfach und mit wenig Zeitaufwand durchführbar.

Material und Methoden:Von Mitte 2003 bis Oktober 2005 auf 2 Stationen der Abt. Hämatologie/ Onkologie (ca. 45 Betten) jeweils ein Buch verfügbar Möglichkeit für jeden Mitarbeiter, freiwillig, anonym und sanktionsfrei Auffälligkeiten und Fehler im Versorgungsgeschehen (eigene und solche anderer) zu dokumentieren.Analyse der vorliegenden Berichte nach Ereignisarten sowie Schweregrad (gemäß der NCC MERP-Taxonomie) (3).

Ergebnisse:

Phase 1:Datenbasis: 303 Berichte in ca. 27 Monaten (ca. 11/ Monat).Analyse nach Ereignisarten (Tab. 1): Entwicklung einer thematisch sortierten Taxonomie: derzeit 2-3 Ebenen mit 51 Typen in 4 Hauptgruppen.Etwa 68% medizinische Risikosituationen (Hygiene 7%), daneben Risiken im administrativen (22%) und kommunikativen (10%) Bereich.Medizinische Risiken: Schwerpunkt Medikationsprozess (41%), hauptsäch-lich Verabreichungs-, daneben Anordnungsfehler (30% bzw. 10%).Analyse nach Schweregrad (Tab. 2): Etwa 62% der Vorfälle erreichten den Patienten (Kategorien C/D/E), meist ohne Schadens-/Gefährdungsfolge (C=46%).Etwa 16% Gefährdung (D; davon 10% Verabreichung von Medikationen).Auf der Basis der Daten aus Phase 1 Entwicklung eines strukturierten Berichtsformulars im Fragestil zur Erfassung 1) des Problems, 2) der ergriffe-nen Maßnahmen und der Folgen für den Patienten, 3) möglicher Ursachen und 4) von VerbesserungsvorschlägenAusarbeitung einer SOP zur Implementierung des RM-Systems (Verfahrens-ablauf siehe Abb.).Phase 2: Erste Ergebnisse des Verfahrens gemäß SOP (11/05 – 01/06):Datenbasis: 75 Berichte in ca. 3 Monaten (ca. 25/Monat). Bspe Tab. 3.Ereignisarten: Deutliche Zunahme von Berichten zu Medikationsfehlern (61%: Verabreichung 38%, Anordnung 23%).Ursachenanalyse: Meist verminderte Aufmerksamkeit (36%), an 2. Stelle Kommunikationsprobleme (19%) und Abweichung von vorgegebenen Regeln (18%).

Diskussion:Die Erfassung von Risiken in strukturierter Form erbringt differenziertere Informationen sachgerechtere Bewertung.Erste Ergebnisse aus Phase 2 deuten auf Praktikabilität und Akzeptanz des Verfahrens gemäß SOP.Schwerpunkt i.R. der gesamten Patientenversorgung: Medikationsprozess, insbesondere Verabreichung.Die NCC MERP-Taxonomie – primär für Medikationsfehler entwickelt – erwies sich als brauchbar zur Bewertung des Schweregrads von Risiken/Fehlern im gesamten Versorgungsprozess (4).Die Methode ist prinzipiell geeignet für ein krankenhausweites RM-System (5).

Abb.: Verfahrensablauf gemäß SOP:

Bericht Ablage im Ordner RM Analyse durch RMV (Abstand max.14 d), ggf. Abstimmung, Einleitung und Dokumentation von Maßnahmen

Analyse durch RMB und Apotheker (Abstand 4 Wo.) nach: Risikoart, Schweregrad, Ursachen, Vermeidbarkeit

EDV-Erfassung (einschl. Maßnahmen) durch Apotheker; Auswertung fürJahresbericht

RMV = RM-Verantw. (Oberarzt, Pflegedienstleitg); RMB = RM-Beauftr. (ein Oberarzt)

Tab. 1: Ereignisarten (Auszug)

n % 1. Verwaltung, Organisation, Dokumentation 66 21,8

1.3 Patientenfluß 37 12,2

2. Untersuchungen, Behandlungen, sonstige Eingriffe/Maßnahmen, klinische Auffälligkeiten

186 61,4

2.2 Labordiagnostik 32 10,6

2.5 Medikationen 125 41,3

3. Hygiene 21 6,9 3.1 Gewinnung von Untersuchungsmaterial 5 1,7

3.4 Legen / Versorgung von ZV- / PV-Zugängen 6 2,0

4. Kommunikation 30 9,9

4.3 Kommunikation mit Patient 17 5,6

Summe Einträge: 303 100

Literatur:(3) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Taxonomy of Medication Errors (siehe www.nccmerp.org)(4) Beyer M et al.: Das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem – Struktur und erste Ergebnisse. Z Allg Med 2005; 81: 147-153(5) Rose N, Germann D: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS). Das St. Galler CIRS-Konzept. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2005; 10: 83-89

Literatur:(1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds): To err is human – Building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. National Academy Press. Washington, D.C. 1999(2) Palm S et al.: Risk Management: Konzepte und Chancen für das Gesundheitswesen. Med Klin 2002; 97: 46-51

Fazit:Die Einführung eines sanktionsfreien Erfassungssystems für Risikosituationen führte zu einer deutlich stärkeren Erkennung von Fehlern und möglichen Fehlerquellen.Auch Zunahme der Bereitschaft, eigene und Fehler anderer als Chance zur Verbesserung von Prozessen wahrzunehmen.Nutzen für die Apotheke:Tieferer Einblick in vorhandene und mögliche Risikosituationen im Versorgungs-geschehen, besonders in den Schwerpunktbereich Medikationsprozess.Einbindung in die Qualitätssicherung. Rolle als relativ neutraler Partner.

Tab. 2: Schweregrade gemäß NCC MERP (3)

n % 1. Kein Fehler 33 10,9 A Umstände oder Ereignisse, die Fehler verursachen können. 33 10,9

2. Fehler, kein Schaden 1) 269 88,8 B Fehler erreichte den Patienten nicht. 81 26,7 C Fehler erreichte den Patienten, jedoch kein Schaden / keine Gefährdung. 139 45,9 D Fehler erreichte den Patienten Gefährdung (Monitoring 2) und / oder

Intervention 3) ) 49 16,2

3. Fehler, Schaden 1) 1 0,3 E Fehler, vorübergehender Patientenschaden Intervention 3) 1 0,3 F Fehler, vorübergehender Patientenschaden verlängerte Hospitalisation --- --- G Fehler, dauerhafter Patientenschaden --- --- H Fehler, der lebensrettende Maßnahmen4) erforderte. 4. Fehler, Tod --- --- I Fehler, der zum Tod des Patienten beigetragen oder ihn verursacht haben

könnte. --- ---

Summe Einträge: 303 100

1) – 4) Definitionen siehe NCC MERP

Tab. 3: Beispiele aus Phase 2:

Bericht RA (Code) SG Urs Maßnahmen Heparin (s.c.) Anordnung vergessen (Pat. nach allog. KMT) Arzt informiert wurde angeordnet.

Medikation / Anordnung (251)

B 1

Alexan®-Perfusor war ausgeschaltet, wurde erst am späten Nachmittag bemerkt Folgetherapie verspätet.

Medikation / Verabreichung (254)

C 1,4

Allopurinol nicht angesetzt trotz beginnender Tumorlyse. Bei Visite übersehen. Latente Niereninsuffizienz Gabe von Fasturtec®.

Medikation / Anordnung (251)

D 1 Erarbeitung einer SOP zum Vorgehen bei Tumorlyse

RA = Risikoart; SG = Schweregrad; Urs = Ursachen Urs 1: Verminderte Aufmerksamkeit / Urs 4: Hohe Arbeitsbelastung