11/18/2008

1

Penyakit-Penyakit Infeksi Enterovirus

Termasuk POLIOMYELITIS

Epidemiologi, Patogenesis & Gambaran-gambaran Klinis

Enterovirus

Banyak jenis & serotipe

Poliovirus

Coxsackievirus

Echovirus

Sering menyebab penyakit pada bayi dan anak.

11/18/2008

2

Epidemiologi Enterovirus• Pada daerah subtropis & temperaris (Amerika

Utara, Eropa dll), Enterovirus muncul pada musim panas, maka disebut “summer viruses”.

• Di daerah tropis enterovirus muncul sewaktu-waktu.

• Transmisi melalui • jalur “fecal-oral” biasanya. • juga jalur “oral-oral” & • melalui titik-titik pernafasan

Paling rentang: anak balita

Pathogenesis Entervirus

• Masa inkubasi: 3 – 10 hari

• Virus masuk melalui mulut atau jalur pernafasan. Kemudian replikasi di kelenjar kelenjar limp.

• Lalu ada viremia minor dengan gejala-gejala umum. Ada replikasi di jaringan jantung, hati,

kulit dll

• Ahirnya ada viremia mayor dengan virus disebar terkadang sampai ke SSP.

• Dua ombak viremia (minor & mayor) menjelaskan gambaran klinis “bifasik” atau “saddleback curve”

11/18/2008

3

Pathogenesis Entervirus

• Kadar IgM timbul pada hari 7 – 10.

• Kemudian antibodi-antibodi IgA dari usus

kecil mulai menutralisasi virusnya.

• Kekebalan/imunitas terhadap

serotipe tertentu tidak selalu

sempurna tetapi bila ada infeksi lagi dari

serotipe itu, gejala-gejalanya ringan atau

subklinis.

Sindroma-sindroma Klinis dari Enterovirus(Mungkin sampai 50% kasus tidak bergejala)

• Meningitis

• Herpangina

• Konjunktivitis

• Pleuodynia

• Myo-perikarditis

• Poliomyelitis

• Exanthema

• Meningoenkefalitis & Sepsis pada neonatus

11/18/2008

4

Sindroma Klinis Enterovirus Penyakit Febris Umum

Panas badan akut tanpa prodroma 38,5 - 40 C berlangsung 3 - 4 hari

Terkadang ada gambaran febris bifasikdengan total 7 hari.

Lesu, myalgia, nyeri kepala, nyeri tenggorakan, mual/muntah

Terkadang ada mencret ringan, perut sakit ringan, konjunktivitis ringan

Sindroma Klinis Enterovirus Meningitis Aseptik

• (Echovirus dan Coxsackievirus Gol B)

Febris naik serta gejala umum kemudian agak turun 1–3 hari. (Viremia minor)

Lalu febris naik lagi (Viremia major) dengan gejala-gejala tekanan intrakranial tinggi (nyeri kepala, fotofobia, diplopia dll)

Tanda Kernig &/atau Brudzinski positif hanyapada 33%. Kaku kuduk hanya pada 50%.

Bayi <1 tahun sering hanya iritibel/menangis rewel, tanpa tanda meningeal.

11/18/2008

5

Tanda Keradangan Meninges

Tanda Brudzinski Tanda Kernig

Sindroma Klinis Enterovirus Meningitis Aseptik

• Liquor Spinalis: Pleositosis, biasanya <500, limfosit

lebih banyak. (Tetapi pada hari ke 1–2PMN/segmen mungkin bisa >50%)

Glukos & protien biasanya normal. (Tetapi glukos bisa turun sedikit & protien terkadang sampai 80-100).

• Sembuh total pada anak. (Tetapi pada bayi < 3 bulan, 10% mengalami retardasi perkembanan berbicara & berbahasa.)

11/18/2008

6

Sindroma Klinis Enterovirus Herpangina

• Enanthema pada selaput lendir mulut dari Coxsackievirus A.

• Nyeri, sakit telan, febris biasanya akut & ringan

• Penderita 3 tahun, mungkin febris tinggi.

• Sering pada anak 3 – 10 tahun

• Anak kecil mungkin dihidrasi

karena nyeri telan

• Berlangsung 1 minggu tanpa komplikasi

Herpangina

11/18/2008

7

Sindroma Klinis EnterovirusPenyakit Tangan-Kaki-Mulut (Hand-Foot-Mouth Disease)

• Inkubasi: 2 – 7 hari

• Febris 38 - 39 C

• Vesikel-vesikel pd mulut di mukosa bucca (pipi) dan pada/dibawa lidah

• Gingivostajmatitis dari Herpes simplex biasanya lebih parah

Sindroma Klinis Enterovirus Penyakit Tangan-Kaki-Mulut

(Hand-Foot-Mouth Disease)

• Telapak tangan dan kaki, & diantara jari (interdigital)

• Vesikel ini hilang dengan reabsorsi serumnya, tidak seperti varicella atau impetigo

11/18/2008

8

Sindroma Klinis Enterovirus Pleurodynia

• Coxsackievirus B tidak sering terjadi, epidemik

• Febris tinggi

• Nyeri otot sangat, berlangsung 15 – 30 menit. Terkadang nyeri dada sampai sulit bernafas & pucat.

• Terkadang nyeri abdomen mirip dengan appendicitis atau intussusception serta mual/muntah, nyeri kepala.

• Lebih sering terjadi pada remaja berlangsung 2 hari namun bisa kambu (bifasik) beberapa minggu kemudian

Sindroma Klinis Enterovirus Konjunktivitis Hemoragika Akut

• Enterovirus serotipe 70 & Coxsackievirus, epidemik, • Kelopak mata bengkak,

perdarahan subkonjunktiva, • Nyeri mata, fotofobia, melihat kabur, • Kotoran mata. • Sering kali muncul infeksi bakteri sekunder. • Biasanya kena dewasa tetapi kena anak sekolah. • Berlansung 7 – 10 hari. • Menular melalui jalur kotoran mata-tangan-fomit.

11/18/2008

9

Sindroma Klinis Enterovirus

Gambaran Sepsis Neonatus• Bayi baru lahir mudah sekali kena enterovirus

& bisa sangat sakit dengan sindroma sepsis: lemah, iritibel, tidak mau mengisap, febris, hipothermia, kembung, jaundis, pucat.

• Sindroma ini mirip sekali dengan penyakit sepsis bakteri, maka penyelidikian bakteri wajib dilakukan.

• Virus menular dari ibu yang sedang atau baru sakit virus. Lebih berat sakit ibunya lebih parah bayinya, apa lagi kalau bayi < 10 hari

• Komplikasi: pneumonitis, hepatitis, DIC, meningoencephalitis sampai fatal atau dengan komplikasi mentalis lanjutan

POLIOMYELITIS

• 3 Serotipe, Tipe 1 biasanya berperan pada epidemik

• Hanya 5% kasus bergejala

• Masa infektiviti:

Virus di tenggorakan selama 1 minggu sesudah onset (permulaan) gejala &

Virus di feces selama 4 minggu.

11/18/2008

10

Tiga Gambaran Klinis:POLIOMYELITIS

• Poliomyelitis Abortif: Penyakit Febris Umum, 2-3 hari.

• Poliomyelitis Meningitis Aseptik/Nonparalytik

• Poliomyelitis Paralytik:Mulai febris ringan selama 2-3 hari, lalu mereda. Tiba-tiba ada paralysis total (flaccid) tanpa kehilangan

sensoris pada anggota badan. Pada anak biasanya paralysis ini asymetris Pada remaja & dewasa bisa symetris. Terkadang disertai hypertensi & kejang.

LAB: Likor Spinalis: ada limfositosis moderat dan protien meningkat moderat.

POLIOMYELITISEmpat Bentuk Paralysis

• Spinal: Leher, extremitas, tubuh, abdomen paralysis asimentris (pada anak) atau

simetris (pada remaja & >)

• Bulbar: Syaraf-Syaraf Motorik Otak dan syaraf pusat vital: pernafasan & circulatory, menyebab apne

• Spino-Bulbar: kombinasi 1 & 2.

• Enkefalitis Akut: Kejang-kejang, delirium, paralysis, paresis simetris atau asimetris

11/18/2008

11

POLIOMYELITIS? WASPADALAH!

• Rangsangan/trauma pada penderita Poliomyelitis Nonparalytik dapat menyebab terjadinya paralysis: Contoh trauma:SUNTIKAN, cabut gigi, tonsilektomi, trauma olah raga, dll.

• Seringkali keluarga melapor bahwa sesudah anaknya disuntik karena “panas”, besok menjadi lumpuh.

3 Tes Klasik untuk Poliomyelitis

• Tanda Tripod

• Tes Cium Lutut (kiss-the-knee)

• Tes Kepala Lemah (Head-drop)

11/18/2008

12

Poliomyelitis Diagnosa Banding

Sindroma Guillain Barre: Paralysis Ascendens Akut

• Biasanya pada remaja sesudah penyakit virus umum (auto-imun) Tidak ada tanda meningeal

• Lab: Lukor Spinalis: Protien naik sesudah minggu ke 1, Tidak ada pleositosis (SDP<10)

• Paralysis semetris mulai dari jari kaki & dapat naik sampai leher dgn gangguan pernafasan.

• Ada gangguan sensoris dan kehilangan reflex tendon.

• Dengan pelan-pelan paralysis berkurang mulai dari atas sampai ke jari kaki.

• Kelemahan otot tetap & kelemahan reflex tendon selama beberapa bulan. Biasanya remaja sembuh total ahkirnya.

Poliomyelitis Diagnosa Banding

• Meningitis aseptik (virus)

• Enkefalitis enterovirus lain

• “Paralysis Palsu” biasanya karena nyeri: Trauma, Demam Rheumatik, Osteomyelitis, Arthritis

• Botulisme

11/18/2008

13

Poliomyelitis: Laborat

• Serologi Virus pada darah, Liquor Spinalis, urin

• Biakan Virus dari feces, darah, farinks, Liquor Spinalis

• Polymerase Chain Reaction (PCR) biasanya

pada Likor Spinalis: 5 jam selesai, 90% sensitif

dan 97% specifik, lebih efektif daripada

biakan.

• Likor Spinalis: ada limfositosis moderat dan protien meningkat moderat.

Poliomyelitis: Komplikasi

• Aspirasi & pneumonia sekunder

• Ulcera decubitas karena penekanan pd kulit dibawa anggota yang tidak bergerak

• Hypertensi arterial pada status akut tetapi bisa berlanjutan (serta hyperkalsemia) sampai konvulsi

11/18/2008

14

Poliomyelitis: Komplikasi

• Kelumpuhan, Kelemasan & Atrofi pada otot yang diserang

• Kontraktur yang mengakibatkan terjadi talipes quino varus atau skoliosis

• Subluxatio disebab kelumpuah seluruh otot sekitar sendi

Poliomyelitis: Natalaksana• Suportif dan istirahat sampai

radang otot mulai mereda

Kemudian mulai senam pasif.

• Kebanyakan kekuatan yang akan kembali akan nyata dalam 6 bulan pertama.

• Sesudah fase radang berlalu, otot-otot yang lemah perlu senam aktif. Senam di kolam air efektif sekali.

11/18/2008

15

Tragedi yang mesti tidak pernah terjadi

Poliomyelitis: Pencegahan

• Vaksin harus melawan 3 serotipe (trivalent)

• Vaksin diberi 4 kali pada umur 2 bulan,

4 bulan, 6 - 18 bulan, lalu 4 - 6 tahun (booster)

Kalau “terlambat”, tidak perlu mulai lagi.

Hanya teruskan jadwal.

• OPV (oral) & eIPV (intramuscular)

Dibiakkan pada sel-sel ginjal monyet (Vero).

Mengandung neomycin & streptomycin

11/18/2008

16

Poliomyelitis: Pencegahan OPV

Oral polio vaccine, trivalent: Sabin 1962, vaksin hidup

Harus disimpan dingin 2° – 8° C atau dibeku (frozen) -15°

KONTRAINDIKASI: reseptor yang lemah imun atau anakyang tinggal serumah dengan orang yang immuno-compromised, Contoh:

• Pasien diobati dengan steroid (Nephrosis, Asma dll), • Pasien kanker• Penderita HIV.

KOMPLIKASI: VAPP (Vaccine-Associated Paralytic Polio) Insidens 4 per 10 juta reseptor (31% dari keluarga!)

Poliomyelitis: Pencegahan OPV

• Keuntungan: 20% anak yang tidak menerima vaksin, menerima “infeksi” ini dari reseptor dan menimbulkan cukup antibodi sendiri (Herd immunity).

• Bukan kontraindikasi memberi OPV Diarrhea virus (non-mukus/darah) ISPA dengan febris <38 Ibu menyusui reseptor

11/18/2008

17

Poliomyelitis: Pencegahan eIPV• Enhanced inactivated poliovirus vaccine 1980. tidak

hidup, diberi intramuscular, 99% efektif

• Tidak memberi herd immunity

• Tidak menyebab VAPP

• Aman diberi kepada pasien yang “immuno-compromised” dan anak serumah mereka.

• Biasanya dewasa diberi eIVP karena resiko VAPP lebih tinggi pada dewasa yang diberi OPV.

• Pediatrix: eIPV, DTaP & Hepatitis B untuk 3 dosis pertama (belum untuk “booster”)

11/18/2008

18

Internet sites for Poliomyelitis

• http://www.emedicine.com/pmr/topic6.htm

• http://www.nd.edu/~sheridan/Polio.ppt.htm

• http://www.cdc.gov/nip/ed/slides/polio8p.ppt

• http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global

• http://www.emedicine.com/neuro/topic598.htm(Guillain Barre Syndrome)